1

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

INDIVIDU

Nama Nasabah :____________________________________________ Kode Nasabah :____________________________________________ Agen / Tenaga Pemasaran :____________________________________________

2

INFORMASI PRIBADI

Nama Lengkap :

(sesuai KTP/Passport):……………………………………………………………………………………………….……………………… Pria Wanita

No. KTP/Passport ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No.NPWP (lampirkan surat pernyataan apabila belum memiliki NPWP) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No.SID (mohon cantumkan bila telah memiliki SID)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tempat/ Tanggal Lahir ……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Satus Perkawinan : Menikah Lajang Janda / Duda

Kewarganegaraan : WNI WNA…………………………………………… Alamat sesuai KTP: Kota: Kode Pos: ……………………………………………………………………….……………………… ………………………………… …………………………………….

Alamat Domisili : Kota: Kode Pos: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………

Status tempat tinggal : Milik sendiri Keluarga Sewa Lainnya……..

Telp Rumah: Ponsel Email

…………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………

Alamat korespondensi : email (dianjurkan) Alamat sesuai KTP Alamat Domisili

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lainnya…………………

Pendidikan : SMA D3 S1 S2 Lainnya………………… Nama Gadis Ibu Kandung: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor yang dapat dihubungi saat darurat/Atas nama Jumlah Tanggungan: ……………………………………………… /……………………………………… …………………………………………………………………………………….. orang

Nama Ahli Waris: 1.……………………………………………………………………………………….………… 2……………………………………………………………………………………………………

Hubungan Ahli Waris: 1…………………………………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………………………………

INFORMASI PEKERJAAN

Pekerjaan : Karyawan Swasta PNS/BUMN Wiraswasta TNI/POLRI Pengajar Pensiunan Pelajar Ibu Rumah Tangga Lainnya Nama Perusahaan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Perusahaan: Kota: Kode Pos: …………………………………………………………………………….. ……….………………………………..………… ………………………………………….……………….

Telepon: Email: Fax: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………. ………………………………………………………….

Jabatan : Komisaris Direksi Manajer Staf Pemilik Pengawas Pelajar Lainnya…………………………… Jenis Usaha:………………………………………………………………………….. Lama Bekerja: ……………………………………………tahun……………………bulan

Penghasilan kotor per tahun : < Rp. 10 juta > Rp. 10 juta – Rp. 50 juta > Rp. 50 juta – Rp. 100 juta

< Rp. 100 juta – Rp. 500.juta > Rp. 500 juta – Rp. 1 Miliar >Rp 1 Miliar

Sumber penghasilan : Gaji Hasil Usaha Warisan Orang Tua /Anak Hibah

Suami/Istri Hasil Investasi Lainnya………………….

Paraf/Sign

3

Personal

Formulir Pembukaan Rekening Penghasilan Lainnya/tahun (Rp juta) Other Income/years (IDR Million) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sumber Penghasilan Lain: Gaji Hasil Usaha Warisan Orang Tua/Anak Hibah

Suami/ Istri Hasil Investasi Lainnya………………………………….

INSTRUKSI PEMBAYARAN

Harap transfer setiap hasil penjualan ke rekening berikut: Atas Nama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.Nama Bank 2. Nama Bank ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Cabang Cabang ………………………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………….………..........

No. Rekening No Rekening …………………………………………………………………………………………………. ………….……………….………………………………………………………………………

TUJUAN PEMBUKAAN REKENING Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi Mendapatkan Penghasilan Lainnya………………………

DATA PASANGAN/ ORANG TUA

Nama Pasangan/Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan : Suami Istri Orang Tua Lainnya………………………………………………….

Alamat tempat tinggal: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telp Rumah: Ponsel: ……………………………………………………………………………… ………..……………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : Karyawan Swasta PNS/BUMN Wiraswasta Pensiunan Ibu Rumah Tangga

Pengajar TNI/POLRI Lainnya………………………………………………………………………………………… Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Perusahaan: Kota: Kode Pos: …………………………………..…………………………………………………………… …..………………………………… …………….…………………………………… Telepon: Email: Fax: ………….…………………………………………………………………………………… ………………………………………. ..…………………………………………………

Jabatan: Komisaris Direksi Manajer Staf Pemilik Pengawas

Penghasilan kotor per tahun : < Rp. 10 juta > Rp. 10 juta – Rp. 50 juta > Rp. 50 juta – Rp. 100 juta

< Rp. 100 juta – Rp. 500.juta > Rp. 500 juta – Rp. 1 Miliar >Rp 1 Miliar

Sumber Penghasilan : Gaji Hasil Usaha Warisan Orang Tua /Anak Hibah

Suami/Istri Hasil Investasi Lainnya………………….

Sumber Penghasilan Utama : Gaji Hasil Usaha Warisan Orang Tua/Anak Hibah

Suami/Istri Hasil Investasi Lainnya…………………………………. Penghasilan Lainnya/ tahun (Rp juta) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sumber Penghasilan Lainnya ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Paraf/ Sign

PROFIL INVESTASI

Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan fakta yang sebenarnya dengan memberi tanda () dan mengisi pada tempat yang telah disediakan

1. Pilihlah rentang waktu di bawah ini yang paling mendekati jangka

waktu investasi anda :

Kurang dari 1 (satu) tahun

Jangka pendek, 1 (satu) tahun s/d 3 (tiga) tahun

Jangka menengah, 3 (tiga) tahun s/d 5 (lima) tahun

Jangka panjang, lebih dari 5 (lima) tahun

2. Tujuan dan harapan Anda dalam berinvestasi :

Keamanan dana investasi

Memperoleh pendapatan investasi jangka panjang

Memperoleh pendapatan investasi jangka menengah

Memperoleh pendapatan investasi jangka pendek

3. Tingkat risiko kerugian yang sanggup Anda tanggung dari modal

investasi Anda :

< 5 % (kurang dari lima persen)

6% hingga 10% (enam persen hingga sepuluh persen)

11% hingga 20% (sebelas persen hingga dua puluh persen)

>lebih dari 20% (lebih dari dua puluh persen)

4. Persentasi investasi Anda di Reksa Dana terhadap

keseluruhan harta (kas) yang Anda miliki :

<25% (kurang dari dua puluh lima persen) 1

25% hingga 50% (dua puluh lima persen hingga lima 2

puluh persen)

51% hingga 75% (lima puluh satu persen hingga tujuh

3

4

puluh lima persen)

> 75% (lebih dari tujuh puluh lima persen)

5.

Pada saat ini, seberapa jauh tingkat pengetahuan Anda

atas produk Investasi secara umum :

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

1

2

3

4

6.

Seberapa jauh pengetahuan Anda atas produk yang

dimiliki PT Narada Kapital Indonesia (Reksa Dana

dan/atau Produk lainnya:

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

1

2

3

4

Diisi oleh petugas

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

Profil Risiko Anda : A. Nilai antara 6 – 12 : Konservatif B. Nilai antara 13-18 : Moderat C. Nilai antara 19-24 : Agresif

Nama Nasabah : Nama Jelas : Tanggal :

TOTAL_________

5

POLITICALLY EXPOSED PERSON

Politically Exposed Person : Orang yang Populer Secara Politis (politically exposed person) adalah orang, baik yang berkewarganegaraan Indonesia maupun yang berkewarganegaraan asing, yang mendapatkan kepercayaan untuk memiliki atau menjalankan kewenangan publik sebagai pejabat penyelenggara negara yang menjalankan fungsi eksekutif, legislatif, atau yudikatif, pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyelenggaraan negara atau badan usaha milik negara, dan/atau orang yang tercatat sebagai anggota partai politik yang memiliki pengaruh terhadap kebijakan dan operasional partai politik .

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merupakan pengurus/pemegang saham/pejabat berwenang yang sebelumnya/sekarang memegang jabatan atau menduduki jabatan publik/politis yang penting?

Ya, sebutkan ______________ Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga dari Bapak/Ibu/Saudara hingga derajat kedua baik horisontal maupun vertikal yang merupakan pengurus/pemegang

saham/pejabat berwenang, pernah menjabat atau aktif menjajaki posisi atau sedang dipertimbangkan untuk sebuah jabatan publik/politis? Ya, sebutkan ______________ Tidak

KETERANGAN BENEFICIAL OWNER ATAU PENGENDALI AKHIR

Jika memiliki Beneficial Owner O Ya O Tidak Nama : Bisnis/Pekerjaan : Posisi : Hubungan dengan Pemilik Rekening : PERNYATAAN

1. Semua informasi dan dokumen yang saya/kami berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah benar dan sah serta tidak ada

yang disembunyikan. Saya/kami memberikan kuasa kepada PT. Narada Kapital Indonesia untuk memeriksa kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang saya/kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. Saya/kami akan selalu memberitahukan kepada PT. Narada Kapital Indonesia atas setiap perubahan data atau informasi dalam aplikasi ini.

2. Saya/kami telah menerima, membaca, dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan saya/kami investasikan. Saya/kami memiliki wewenang dan kemampuan hukum untuk membeli unit reksadana, memiliki cukup umur, dan yakin bahwa setiap investasi yang saya/kami lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi saya/kami.

3. Saya/kami mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana yang ditawarkan dan dijual berdasarkan KIK Reksa Dana antara PT. Narada Kapital Indonesia (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospectus.

4. Saya/kami setuju bahwa Reksa Dana atau Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos, atau biaya dalam

menjalankan instruksi yang diberikan kepadanya. 5. Saya/kami memahami bahwa semua penjabaran, wewenang, dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang

saya/kami lakukan ke dalam semua seri Reksa Dana, sampai saya/kami memberitahukan Manajer Investasi atas setiap adanya perubahan secara tertulis.

6. Saya/kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan hanya akan ditujukan ke nomor dan nama rekening bank

yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening. 7. Saya/kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, Manajer Investasi dapat meminta pernyataan tertulis dari saya/kami sebelum bertindak atas

instruksi yang diberikan. 8. Saya/kami mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak Manajer Investasi dan Manajer

Investasi berhak menolak aplikasi ini tanpa harus memberitahukan alasan apapun juga. 9. Dana yang saya/kami setorkan/pergunakan untuk investasi pada Manajer Investasi tidak berasal dari/untuk tujuan pidana pencucian

uang (money laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang dan peraturan tindak pidana pencucian uang yang berlaku di Indonesia.

10. Saya/kami menyetujui bahwa transaksi-transaksi yang saya /kami lakukan dengan Manajer Investasi, dapat dilaksanakan melalui fax

terlebih dahulu. Dokumen asli akan saya/kami kirimkan paling lambat keesokan harinya. Segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas akan menjadi tanggung jawab/resiko saya/ kami sepenuhnya dan membebaskan Manajer Investasi dari segala tuntutan/ gugatan perdata/pidana dari pihak saya/ kami maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini saya/kami buat dalam keadaan sehat dan sadar.

11. Saya/kami menyetujui bahwa formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia yang mana akan menjadi bahasa yang berlaku meskipun dilakukan

penerjemahan dalam bahasa lain.

……………………, ……………………………………………………

Materai Rp. 6000 Stamp duty IDR 6000

Investor

Nama………………………………………………

Paraf/ Sign

Docum

KELENGKAPAN DOKUMEN Diisi Oleh NAM

DAFTAR PEMERIKSAAN DOKUMEN Diisi oleh NAM

DOKUMEN INDIVIDU Company Document

Fotocopy KTP / Passport

Fotocopy NPWP atau Surat Pernyataan Belum Memiliki NPWP

Aplikasi Pembukaan Rekening

Formulir specimen/ contoh tanda tangan

Bukti setoran investasi awal

PERSETUJUAN Diisi Oleh NAM Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan dalam aplikasi ini adalah jujur dan benar sejauh pengetahuan kami :

Agen Penjual Reksadana (Nama Jelas/Tandatangan) Tanggal Mengetahui

Kepala Marketing (Nama Jelas/Tandatangan) Tanggal

Rekomendasi/Tidak Rekomendasi

Penanggung Jawab APU PPT Tanggal

PT. Narada Kapital Indonesia Equity Tower Lt. 45 Suite F&G

Jl. Jenderal Sudirman Kav 52-53 SCBD Jakarta 12190

Tel: +6221 514 000 23 Fax: +6221 514 000 26

Email : cs@naradakapital.com www.naradakapital.com