Penanganan Anuria[1]

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

1

PENANGANAN ANURIA PADA ANAK

M. P. Damanik

Sub Bagian Nefrologi Anak

IKA-FKUGM/SMF Anak RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta


2

Pendahuluan

• Oliguria : < 240 cc/24 jam produksi urin (<1cc/kg/jam)(<1cc/kg/jam)

• Anuria : tidak ditemukan produksi urin (<1cc/kg/hr.)(<1cc/kg/hr.)

(1) Gangguan filtrasi (2) Gangguan pada vesiko

di Glomerulus urinaria (O.U.E.)

V. U. (urin -). V. U. (Urin +)

GGA


3

Difinisi

Gagal ginjal akut ialah : suatu sindrom yang yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti, ureum dan kreatinin (Anderson dan Schrier, 1980, Bresis dkk, 1986).

Hal ini dapat terjadi dalam beberapa, jam sampai beberapa, hari, Fine (1987), mempertajam definisi ini dengan menambahkan peningkatan kreatinin darah 0,5 % hari sebagai kriteria diagnosis.


4

Secara klinis GGA dapat dibagi 2 golongan 1. GGA oligurik : Definisi oliguria pada anak adalah <240 ml/m2/hari

atau 8-10 ml/kgBB/hari, pada neonatus <1ml/kgBB/jam (James, 1986; Anand, 1982).

Penulis lain memberi batasan < 0,5 ml/kgBB/jam (Ingelfinger, 1985), sedangkan Gandio dan Siegel (1989) berpendapat bahwa pada setiap anak dapat dipakai definisi < 0,8 cc/kg BB/jam.

2. GGA non oligurik : Pada kondisi ini tidak dijumpai oliguria tetapi kadar ureum dan kreatinin meningkat, hal ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat-obat nefrotoksik.


5

Etiologi GGAA. GGA pra renal: Terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan hipoperfusi ginjal sbb : (1). kehilangan darah : trauma, perdarahan. (2). kehilangan plasma: luka bakar, peritonitis. (3). kehilangan air dan elektrolit : GEA. (4). hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik. (5). dekompensasi jantung : infark miokard. (6). pada neonatus akibat syok septik atau asfiksia berat.


6

B. GGA renal :

1. Kerusakan epitel tubulus : nekrosis tubuler akut (ATN)

1.1. Tipe iskemik : karena GGA pra renal

yang akut berlangsung lama.

1.2. Tipe nefrotoksik karena obat antara

lain : aminoglikosida, zat kontras

radiopak dan lain-lain.

2. Kerusakan glomerulus

2.1. Glomerulonefritis akut.

2.2. Sindrom hemolitik uremik.


7

3. Penyakit vaskuler : trombosis, hipertensi

4. Pada neonatus dapat terjadi karena

anomali ginjal yaitu polikistik infantil, ginjal

multikistik, displastik bilateral.

C. GGA pasca renal:

Obstruksi bisa disebabkan oleh :

1. Kelainan kongenital al. valvula uretrovesikal

2. Batu.

3. Bekuan darah.

4. Tumor.

5. Kristal (asam jenggol, asam urat).


8

Perbedaan pemeriksaan laboratorium pada GGA pra renal dan renal intrinsik

Pemeriksaan GGA pra renal GGA Renal intrinsikOsmolalitas urin > 400 m Osm/L < 400 m Osm/LNa Urin < 15 mEq/L > 40 mEq/LFraksi ekskresi < 1 % > 3 %U Ureum > 20 < 10PU kreatinin > 20 < 15PU Osmolalitas > 1,1 < 1,1PBJ > 1,020 1,012-1,018


9

PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL AKUTAKUTGagal ginjal pra renal :Jenis cairan yang diberikan tergantung etiologi hipovolemia: ◦ pada gastroenteritis dehidrasi diberikan Ringer Laktat atau Dextrose 1/2 salin sesuai protokol. ◦ pada syok hemoragik diberikan trannsfusi darah. ◦ pada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma. ◦ pada dehidrasi yang tak jelas etiologinya sebaiknya diberi Ringer Laktat 20 ml/kg BB dalam waktu 1 jam, biasanya terjadi diuresis setelah 2-4 jam pemberian terapi rehidrasi.


10

Gagal ginjal akut pasca renal :• Bila ditemukan GGA pasca renal pada USG

maka perlu ditentukan lokalisasi dengan pielografi antegrad atau retrograt.

• Tindakan bedah tergantung pada situasi, dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya.


11

Gagal ginjal renal :Tujuannya ialah : mempertahankan hemostasis tubuh sambil menunggu ginjal berfungsi kembali.Pemantauan yang perlu dilakukan ialah :(1). Tanda-tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung.(2). Pemeriksaan darah : Hb, Ht, Trombosit.

ureum & kreatinin.(3). Elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P dan asam urat.(4). Analisis gas darah.(5). Pengukuran diuresis.


12

Terapi GGA renal dapat dibagi dua yaitu :

A. Terapi konservatif (ingat patofosiologi)(ingat patofosiologi)

1. Terapi cairan dan kalori

Perhitungan IWL didasarkan pada caloric

expenditure (Trainin dan Spitzer, 1978) sbb :

Berat Badan - 0-10 kg : 100 kal/kg BB/hari

- 11-20 kg : 1000 kal + 50 kal/kg

BB/hr diatas 10 kg BB

- 20 kg : 1500 kal + 20 kal/kg

BB/hr diatas 20 kg BB

Jumlah IWL = 25 ml per 100 kal.


13

Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut : anak < 5 th = 30 ml/kg BB/harianak > 5 th = 20 ml/kg BB/hari

2. Asidosis

Bila hasil pemeriksaan gas darah menunjukan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah yaitu ekses basa x berat badan x 0,3 (mEq), atau kalau hal ini tidak memungkinan maka dapat diberikan koreksi buta 2-3 mEq/kg BB/hari


14

3. HiperkalemiaHiperkalemia perlu segera ditanggulani karena bisa membahayakan jiwa penderita. Bila kadar K serum 5,5-70 mEq/L perlu diberi Kayexalat yaitu kation exchange resin (Resonium A) 1 mg/kg BB per oral atau perektal 4 x sehari.

Bila kadar K > 7,0 mg/L atau ada kelainan EKG atau aritmia jantung perlu diberikan :- Glukonas kalsikus 10 % 0,5 ml/kg BB i.v.

dalam 5- 10 menit.- Natrium bikarbonat 7,5 % 2,5 mEq/kg BB i.v.

dalam 10-15 menit.


15

4. Hiponatremia

Hiponatremia < 30 mEq/L sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. Bila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan Na Cl hipertonik 3 % (0,5 mmol) = (140-Na darah) x 0,5 x 33

5. Tetani

Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsium 10 % i.v. 0,5 ml/kg BB pelan-pelan 5-10 menit dilanjutkan dengan dosis rumatan kalsium oral 1-4 gram/hari


16

6. Kejang

Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam 0,3-0,5 mg/kg BB I.v. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal 4-8 mg/kg BB/hari atau difenil hidantoin 8 mg/kg BB.

7. Anemia

Transfusi dilakukan bila kadar Hb < 6 g/dl atau Ht < 20 % sebaiknya diberikan packed red cel untuk mengurangi penambahan volume darah.


17

8. Hipertensi

Hipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan captopril 0,3 mg/kg BB/kali diberikan 2-3 kali sehari dinaikan secara bertahap sampai 2 mg/kg BB/kali. Pada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip 0,002 - 0,006 mg/kg BB.

9. Edema paru

Merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid I.v. 1 mg/kg BB.


18

Bila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif dalam waktu 20 menit maka dialisis harus segera dilakukan.

B. Tindakan Dialisis.Tindakan Dialisis.

Jenis dialisis pada anak biasanya

dilakukan :

Peritoneal Dialisis, anak yang lebih besar

dapat dilakukan Hemodilaisis.


19

Terima kasih

20

DIALISIS PERITONEALPADA BAYI & ANAK

DIALISIS PERITONEALPADA BAYI & ANAK

O L E H :

ROCHMANADJI WIDAJAT

21

GAGAL GINJAL (Akut / Kronik) GAGAL GINJAL (Akut / Kronik) GANGGUAN HOMEOSTASISGANGGUAN HOMEOSTASIS

• Gangguan Homeostasis : reversible & irreversible

• Terapi GH: medikamentosa & + tindakan medik

• Ada 2 pilihan tindakan medik : 1. Mengganti organ ginjal Cangkok 2. Mengganti fungsi ginjal Dialisis

• Ada 2 metode Dialisis :1. Hemodialisis, dan 2. Dialisis Peritoneal

22

PRINSIP DIALISISPRINSIP DIALISIS• Dialisis : Teknik pertukaran zat terlarut dlm

pemblh drh / kapiler dgn cairan dialisat hipertonik melalui proses difusi / ultra-filtrasi

• Hemodialisis : -idem- menggunakan alat Holofiber

• Dialisis Peritoneal : -idem- menggunakan Peritoneum

Adanya faktor perbedaan konsentrasi bahan osmotik (glukose) pada larutan dialisat dan sifat semi-permeabilitas kapiler peritoneum mengakibatkan ureum, kreatinin, toksin dan elektrolit (kalium) bergerak dari darah ke cairan dialisat, sementara glukose, kalsium dan laktat / bikarbonat bergerak dari cairan dialisat ke darah (proses difusi dan ultra-filtrasi scr. bersamaan)

23

DIALISIS DIALISIS PERITONEALPERITONEAL

(Akut & Kronik(Akut & Kronik // CAPD)CAPD)

HEMODIALISISHEMODIALISIS(Akut & Kronik)(Akut & Kronik)

1. Lbh disenangi oleh

pasien anak (tdk menyakiti anak)

2. Mencegah tjd perubahan yg mendadak cairan & sisa metabolit tubuh

3. CAPD : bisa dilakukan di rumah, waktu hari libur dan waktu sekolah

4. Tidak perlu pembatasan cairan dan diet scr ketat

5. Jadual 3-5 x per-hr, tidak m’ganggu kegiatan rutin

6. Teknis pelaksanaan lebih mudah pd anak

1. Dpt mengangkut zat molekul yg besar & lbh cpt.

2. Hanya dpt dilaksanakan di unit khusus hemodialisis

3. HD-kronik : butuh jadwal 3 x @ 3-5 jam per-mgg, tgt klinis/ukuran pasien

4. Membutuhkan lbh banyak pembatasan cairan & diet

5. Diawasi perwt Mngurangi stres & tnggung-jwb kelg.

6. Ukuran Holofiber harus sesuai dgn luas permukaan tbh pasien

24

INDIKASI D.P.:INDIKASI D.P.:• INDIKASI KLINIK : 1.

Gagal Ginjal Akut (Uremia, intox.air) 2. Gagal Ginjal Kronik 3. Intoksikasi Obat, zat kimia 4. Asidosis Metabolik berat & persisten 5. Inborn error of Metabolism

• INDIKASI BIOKIMIAW I 1. Kadar Ureum > 200 mg%, kreatinin > 15

mg% 2. Kadar Kalium > 7 mg% + prbh.EKG 3. Kadar Biknat plasma < 12,5 mg

%

25

INDIKASI KONTRA D.P.:INDIKASI KONTRA D.P.:• Indikasi kontra absolut secara praktis tidak ada,

namun beberapa kondisi tidak memungkinkan dilakukan DP, a.l. : volume rongga peritoneum tidak adekuat akibat tumor intra-abdominal, dan neonatus dengan omfalokel, hernia diafragmatika, gastroschisis.

• Indikasi kontra relatif : super obesitas, perlekatan dalam abdomen, peritonitis, paska operasi atau trauma abdomen (operasi besar) , “inflammatory bowel disease, infeksi pada dinding atau kulit abdomen, malnutrisi berat dan kelainan intra abdomen yang tidak jelas diagnosisnya

26

PROSEDUR D.P.:PROSEDUR D.P.:

1.1. PersiapanPersiapan : : (a). Alat, Obat & Cairan; (b). Pasien; (c)Tempat (steril);(d).Operator & informed consent

2.2. Pemasangan kateterPemasangan kateter : : desinfeksi, anest.lokal, insisi di lokasi + 5mm, masukkan stylet s/d msk peritoneum

3.3. Proses DialisisProses Dialisis : : mskkan cairan dialisat 20 ml/ kgBB/10mnt, dlm 3 siklus-I biasanya tanpa dwelling + heparin 500-1000U / 1000cc c.dialisat. Dosis naik s/d 30 – 40 ml/kgBB (anak >1thn) + dwelling time s/d 1-2 jam. Lama DP biasanya 3 – 5 hr.

4.4. PemantauanPemantauan : : st.hidrasi, balans cairan, c.dialisat

27

Pemantauan umumPemantauan umum selama selama DP / CAPD DP / CAPD

• Jangka PendekJangka Pendek :: adalah pemantauan terhadap komplikasi mekanik : perforasi (usus dan kandung kemih), perdarahan intra peritoneal, aliran dialisat macet atau tidak lancar dan kemungkinan ekstravasasi cairan dialisat ke jaringan subkutan dan omentum.

• Jangka PanjangJangka Panjang :: adalah pemantauan terhadap komplikasi metabolik (gangguan keseimbangan cairan, asam-basa, elektrolit, kehilangan protein) dan terhadap komplikasi infeksi (peritonitis sampai dengan sepsis).

28

KESIMPULAN (1)KESIMPULAN (1)

• Dialisis Peritoneal (akut / kronik) mrpk pilihan terapi p’ganti

fungsi ginjal pd GG-anak pahami anatomi & fisiologi organ ginjal, abdomen, peritoneum bayi / anak

• Pemeliharaan CAPD / PD pd balita (BB < 15kg) lbh sulit dp anak besar

29

KESIMPULAN (2)KESIMPULAN (2)

• Baik DP maupun HD ada karakteristik & +/- , namun PD pd bayi & anak lbh praktis

• KomplikasiKomplikasi terbanyakterbanyak DP DP : Infeksi s/d Peritonitis dan Mekanik

• Dlm jangka panjang hrs sll. waspada thd risiko serius : mekanik, metabolik dan infeksi

30

Documents

Penanganan Anuria[1]