Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan

1

Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan

Implant Failure (Femoral Nail)

SEBUAH LAPORAN KASUS

dr. Iman Dwi Winanto, SpOT NIP. 198302092008011008

DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2015

Universitas Sumatera Utara

2

DAFTAR ISI

Daftar Isi ..................................................................................................... i

Daftar Gambar ..................................................................................................... ii

PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

TEKNIK ..................................................................................................... 2

KASUS ..................................................................................................... 9

DISKUSI ..................................................................................................... 12

KESIMPULAN ..................................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 14


3

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran pendorongan nail ...................................................... 3

Gambar 2. Gambaran penarikan distal fragmen nail ...................................................... 4

Gambar 3. Gambaran fluoroscopic view ..................................................... 5

Gambar 4. Gambaran fragmen distal removal ...................................................... 5

Gambar 5. Gambaran Teknik removal nail ...................................................... 7

Gambar 6. Gambaran klinis tungkai bawah pasien ………………………............................. 9

Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan ...................................................... 10

Gambar 8. Closed wedge osteotomy ...................................................... 11

Gambar 9. Pengeboran nail ...................................................... 11

Gambar 10. Removal nail secara antegrad ...................................................... 11

Gambar 11. Reduksi fraktur femur ...................................................... 11

Gambar 12. Pemasangan broad plate ...................................................... 12

Gambar 13. Gambaran foto polos femur kanan post operasi ......................................... 13

Gambar 14. Gambaran foto polos femur kanan post operasi .......................................... 13


4

PENDAHULUAN

Fiksasi interna pada fraktur shaft femur menjadi popular setelah Perang Dunia II,

saat intramedullary nail diperkenalkan. Intramedullary nailing yang sukses menghasilkan

waktu rawat inap pasien yang relatif pendek, kembalinya pergerakan pada semua sendi

dengan cepat, kembali dapat berjalan dengan segera, dan waktu disability yang relatif

pendek. Fraktur pada proksimal atau sepertiga distal pada shaft, atau fraktur dengan

kominutif berat tidak begitu cocok dengan jenis fiksasi interna ini. Infeksi atau nonunion

setelah intramedulary nailing, dapat menjadi komplikasi yang serius. 1

Intramedullary nail tidak begitu popler di Amerika Utara sampai dengan tahun 1970

walaupun Kuntscher memperkenalkan intramedullary nailing tertutup pada tahun 1940.

Dengan perkembangan pada teknik dan adanya image intensifier, nailing tertutup hampir

menggantikan terapi dengan teknik terbuka. Fraktur dengan kominutif berat dan fraktur

pada proksimal atau sepertiga distal lebih baik di terapi dengan modifikasi intramedullary

nail, seperti interlocking intramedullary nail dan “rekonstruksi” atau cephalomedullary nail,

yang mempunyai transfixation screw untuk mengontrol alignment panjang dan rotasi. 1

Penggunaan Intramedullary nail merupakan pilihan tindakan yang paling umum

digunakan pada fraktur shaft femur, terutama pada fraktur femur dengan displaced dan

kominutif pada diafisis.2,3 Metode ini memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan

dengan fiksasi interna menggunakan plat dan screw, insisi yang kecil, reduksi yang stabil

tanpa membuka fraktur dengan beban dibawa secara fisiologis oleh sumbu mekanik dari

tulang dan konsolidasi terjadi pada 97-100% kasus. Mobilisasi dan rehabilitasi yang segera

dapat dilakukan setelah operasi termasuk didalam keuntungan dari penggunaaan

intramedullary nail. Penggunaan nail pada fraktur femur memungkinkan ahli bedah untuk

menghindari kerusakan pada jaringan lunak sekitarnya (pendekatan biologis). Teknik

penggunaan intramedullary nail juga sederhana dan memilki hasil yang baik. 3,4,5

Dikarenakan indikasi penggunaan intramedullary nail yang meluas, tingkat kegagalan

mekanik pada metode ini juga meningkat. Fatigue failure dapat terjadi pada Intramedullary

nail yang mendapat stress yang berulang dan stress tersebut melebihi daya tahan dari nail

tersebut. Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ketidakstabilan dari


5

fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union atau delayed union), program

rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik dari nail, ataupun teknik dari

pembedahan. Hasil yang didapat adalah nail yang patah, dan pengeluaran dari fragmen nail

tersebut bukanlah suatu prosedur yang sederhana. 3,4,6

Apabila intramedullary nail patah, bagian distal dari nail sangat sulit untuk

dikeluarkan, pengeluaran dari fragmen distal dari intramedullary nail menimbulkan

tantangan teknik yang penting. Literatur kebanyakan menjelaskan teknik retrograde

removal dari fragmen nail yang melibatkan hook, olive wire, atau intrumen spesial lainnya.

Metode ini membutuhkan penggunaan material yang biasanya tidak tersedia pada ahli

orthopaedi umum. Dikarenakan pengeluaran fragmen dengan pendekatan ini sangatlah

sulit, ahli orthopaedi yang ingin melakukan prosedur ini mungkin perlu membuka tempat

yang nonunion atau merusak jaringan disekitarnya.3,7

TEKNIK

Dilaporkan beberapa teknik operasi dalam kasus pemindahan K-nail yang rusak atau

patah pada pasien dengan fraktur femur.

Teknik pertama yang akan dijabarkan disini adalah, operasi dilakukan dengan pasien

pada posisi lateral dengan panduan image intensifier. Canal intramedullary dibuka pada

trokhanter mayor dan screw proksimal di pindahkan. Bagian proksimal dari nail kemudian di

pindahkan. Guide wire dimasukkan kedalam canal intramedullary sampai ke fragmen distal

pada nail yang patah/bengkok. Apabila memindahkan bagian proksimal dari nail sulit

dilakukan, segmen proksimal dilebarkan dua ukuran lebih besar dari nail yang akan

dipindahkan. Sebuah nail, yang diameternya lebih kecil 3 mm dibanding nail yang rusak,

melewati guide wire turun ke canal intramedullary dan ditempelkan pada bukaan fragmen

distal yang tersisa pada nail yang rusak (gbr.1).

Distal locking screw dipindahkan melalui insisi kecil. Kedua nail (nail distal yang rusak

dan nail yang lebih kecil) kemudian ditarik keluar. Pada sebuah kasus nail dihancurkan pada

dua tempat di sepertiga bawah femur. Disini tehnik yang sama digunakan untuk

memindahkan kedua fragmen distal nail.7


6

Gambar 1

Teknik kedua, pasien berada pada posisi supinasi diatas sebuah meja fraktur

dibawah image intensifier control. Fragmen proksimal nail dipindahkan menggunakan

tehnik standar melewati titik masuk original. Kedua bagian distal screw yang rusak

dipindahkan melalui insisi lateral dan medial menggunakan alat grasping. Sisi non-union

kemudian dibuka ke arah lateral, biopsi jaringan diambil untuk kultur dan mempersiapkan

tempat terjadinya fraktur untuk melakukan graft. Kavitas medular dipaparkan dan fragmen

bagian tengah nail dipindahkan dengan menggunakan sebuah cement rongeour dari

Moreland_cemented hip revision instrumentation (DePuy, Warsaw IN, USA), dengan

mengambil ujung proksimal dan memindahkannya melalui sisi non-union (gambar.2a).

Lalu gunakan curved thin hook, dan di insersikan kedalam canal dari nail dan

mengikat ujung dari nail, dan memindahkan fragmen terakhir dari nail melalui sisi non union

(Fig.2b&c). lalu cannulated femoral nail (Synthes_, Oberdorf, Switzerland) di insersikan

dengan dua distal locking screw. Bonegraft (allograft) digunakan untuk mengisi area yang

non union.4


7

Gambar 2

Teknik ketiga, Pasien pada posisi supine diatas meja radiolusen agar image intensifier

dapat digunakan. Femoral distraktor digunakan untuk menstabilkan fragmen. Incise

dilakukan pada sisi insersi dari nail femur sebelumnya. Apabila nail terkunci, prosimal dan

distal locking screw harus dibuka lebih dulu. Fragmen utama dari fraktur di reduksi dan

distabilkan sementara dengan distraktor. Guide wire dimasukkan melalui fragmen proksimal

dari nail dan, dilakukan reduksi dari pseudoarthrosis melalui fragmen distal. Langkah ini

tidak dilakukan bila fragmen yang patah solid. Fragmen proksimal kemudian dipindahkan

dengan ekstaktor yang sesuai dengan tipe dan ukuran dari pin yang digunakan sebelumnya.

Apabila jalan dari guide wire pada segmen distal sulit dilalui, framen proksimal dipindahkan

lebih dulu untuk memfasilitasi akses ke fragmen distal.

Insisi kecil pada medial parapatellar dilakukan, hal ini dilakukan dengan bantuan

image intensifier. apabila nail patah, guide wire didorong kedalam bukaan dari distal femur

ini. Nail femur dengan diameter 2mm lebih besar disbanding nail yang akan dikeluarkan di

insersikan secara anterograde sehingga nail dapat terdorong melalui bukaan yang sudah

dibuat pada intercondylar notch. Intramedullary nail yang baru kemudian di insersikan dan

pseudoarthrosis di perbaiki. Akhirnya, distraktor dilepas dan luka insisi di jahit.3


8

Gambar 3.Intramedullary nail dengan diameter 2mm lebih besar

dibanding nail yang rusak , menggerakkan fragmen distal

(fluoroscopic view)

Gambar 4.Fragmen distal dari nail dipindahkan melalui insisi medial

parapatellar


9

Teknik keempat, pasien berada pada posisi supinasi diatas meja radiolusen.

Digunakan image-intensifier control selama dilakukannya prosedur. Bagian proksimal nail,

ujung cap, dan semua locking screw dipindahkan dengan mengunakan tehnik standar (gbr

5.A). Untuk memindahkan lebih dalam segmen distal, insisi longitudinal sebesar 4 cm

dilakukan pada kondilus femoral lateral dan insisi lebih dalam pada pita iliotibial sampai

kondilus lateral. Dengan menggunakan image-intensifier control , sebuah guide wire

diletakkan pada korteks femoral lateral, sekitar dua cm proksimal ke permukaan lateral

artikular (anterior dari ligamen kolateral lateral), dan oblique kearah atas melalui tulang

cancellous kearah lubang screw paling distal.

Instrumen untuk membuka biasanya menggunakan sebuah nail tibial tanpa

memperlebar, kemudian melewati guide wire dan sebuah core cylinder dari tulang

corticocancellous dipindahkan, menciptakan sebuah lateral working channel (gbr. 5-B dan 5-

C). Cylinder tulang dipersiapkan untuk reimplantasi. Working channel kemudian diperluas

kearah proksimal dengan menggunakan sebuah kuret yang tajam, sampai nail dapat terlihat

(gbr 5-D). Sebuah spike diletakkan pada lubang screw yang paling distal dan fragmen nail

bekerja secara proksimal sampai retraktor curved narrow Hohmann dapat diletakkan

dibawah ujungnya (gbr 5-E dan 5-F). Nail femoral sembilan mm dirancang untuk dimasukkan

tanpa dilebarkan, kemudian dimasukkan melalui standard opening pada bagian proksimal

femur dan melewati segmen nail kearah distal (gbr. 5-G).

Retraktor Hohmann digunakan seperti shoe horn untuk memandu nail melewati

working channel lateral dan fragmen nail didorong keluar. Setelah fragmen dipindahkan,

cylinder tulang corticocancellous kemudian diganti. Nail femoral lainnya Ti-6AI-7Nb

(Synthes), dimasukkan tanpa dilebarkan, dengan perawatan yang dilakukan untuk mencatat

posisi lubang screw distal yang sebelumnya (gbr 5-H dan 5-I). Malalignment pada 20 derajat

rotasi internal juga dikoreksi. Durasi operasi selama 110 menit, dan durasi fluoroskopi

selama dua menit dan tiga puluh sembilan detik.6


10

5a 5b 5c

Gambar 5a. mengeluarkan semua locking screw

Gambar 5b & 5c. persiapan working channel, titik awal adalah anterior dari origo lateral

collateral ligament, tulang corticocancellous di potong keluar dari lateral femoral condyle

5d 5e 5f

Gambar 5d. lubang dibesaran dengan arah proksimal menggunakan kuret

Gambar 5e. spike di insersikan dari lateral lubang screw distal

Gambar 5f. retractor diinsersikan, ujung dari retractor diletakkan dibawah ujung dari fragmen

nail dan berfungsi sebagai guide (shoe horn)


11

5g 5h 5i

Gambar 5g. dengan tekanan yang gentle pada nail yang diinsersikan kedalam

bagian proksimal dari femur,fragmen didorong ke working channel

Gambar 5h & 5i. tulang silinder diganti, dan pemasangan nail kembali bisa

dilakukan


12

KASUS

Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan utama angulasi pada paha

kanan yang dialami sejak satu tahun sebelum pasien datang ke rumah sakit Cipto

Mangunkusumo Jakarta. Satu setengah tahun sebelumnya pasien mengalami kecelakaan

lalu lintas di Selangor, Malaysia, dan dilakukan pemasangan Kuntcher nail (K-nail). 8 bulan

setelah operasi pasien merasakan paha kanannya membengkok dan memendek yang

semakin memberat dalam 1 tahun ini. Pasien kemudian datang ke rumah sakit Cipto

Mangunkusumo Jakarta.

Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang

dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru. Pada regio

femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha kiri, dengan angulasi dari

paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip terbatas dimana kemampuan

flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300 endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.

Kanan Kiri

Apparent leg length 90.5 94.5 True leg length 86 90

Anatomical leg length 76 80

Gambar 6. Pemendekan dan angulasi pada femur kanan


13

Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis dan

anemia. Pada foto polos femur kanan proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial

dari tulang femur kanan dengan korteks yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail

mengalami angulasi ke medial.

Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan

Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan maka pasien didiagnosis dengan

malunion femur fracture post ORIF K-nail. Setelah proses diagnostik selesai, diputuskan

untuk dilakukan wedge osteotomy, removal implant dan reduksi dengan fiksasi eksterna

pada femur kanan.

Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan

closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk

mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut (gambar 8). Setelah osteotomy

selesai, dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail

dengan menggunakan mata bor khusus untuk logam (gambar 9), lalu nail diluruskan dan

kemudian dilakukan removal nail secara antegrad di fossa pisiformis (gambar 10). Setelah


14

nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi pada daerah osteotomy sebelumnya kemudian

fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan pemasangan 8

screw, empat screw pada proximal dan empat screw pada distal (gambar 11,12). Autograft

(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah

dilakukan osteotomy.

Post operasi angulasi pada femur telah terkoreksi dan diperoleh warna pedis kanan

kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang

dari dua detik, saturasi oksigen sebesar 98-100%, dan tidak dijumpai adanya defisit

neurologis post operasi. Dilakukan pengukuran panjang tungkai ,dan didapati adanya

perbaikan namun dengan pemendekan pada tungkai kanan masih dijumpai.

Kanan Kiri

Apparent leg length 91,5 94.5 True leg length 87 90

Anatomical leg length 77 80

Gambar 8. Closed wedge osteotomy Gambar 9. Pengeboran pada nail

Gambar 10. Removal nail secara antegrad Gambar 11. Reduksi fraktur femur


15

Gambar 12. Pemasangan broad plate

Dilakukan evaluasi radiologis foto polos femur kanan dengan proyeksi AP dan lateral

post operasi. Dari gambaran foto polos femur kanan tampak straight alignment dari tulang

femur, dengan fiksasi menggunaan DCP broad plate.

Gambar 13. foto polos femur kanan proyeksi AP post operasi


16

Gambar 14. foto polos femur kanan proyeksi Lateral post operasi


17

DISKUSI

Pasien adalah seorang wanita berusia 19 tahun dengan keluhan utama angulasi pada

paha kanan setelah sebelumnya mengalami kecelakaan dan telah menjalani operasi

pemasangan K-nail ± satu setengah tahun sebelum datang ke rumah sakit Cipto

Mangunkusumo.

Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang

dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru, jantung dan

organ lainnya. Pada regio femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha

kiri, dengan angulasi dari paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip

terbatas dimana kemampuan flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300

endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis

dan anemia, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada foto polos femur kanan

proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial dari tulang femur kanan dengan korteks

yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail mengalami angulasi ke medial. Dari

keseluruhan pemeriksaan tersebut diputuskan untuk dilakukan tindakan closed wedge

osteotomy untuk mengoreksi angulasi dan malunion pada femur, yang dilanjutkan dengan

pengeboran pada satu sisi dari nail agar nail dapat diluruskan kembali sehingga

memudahkan dalam proses removal dari K-nail secara antegrad, kemudian tulang femur

direncanakan reduksi dan di fiksasi interna menggunakan DCP broad plate.

Intra operatif dilakukan approach posterolateral pada femur kanan, lalu dilakukan

closed wedge osteotomy pada diafisis tulang femur kanan yang mengalami angulasi untuk

mengkoreksi angulasi dan malunion pada femur tersebut sekaligus membuka tulang

sehingga bagian nail yang membengkok dapat terekspos. Setelah osteotomy selesai,

dilakukan pengeboran pada satu sisi nail yang membengkok untuk melemahkan nail dengan

menggunakan mata bor khusus untuk logam, lalu nail diluruskan dan kemudian dilakukan

removal nail secara antegrad di fossa pisiformis. Removal secara antegrad dipilih

dikarenakan nail pada kasus ini tidak patah sehingga bisa dilakukan removal secara

antegrade, apabila dibandingkan dengan beberapa teknik operasi yang telah dilaporkan

dilakukan retrograde removal dikarenakan nail bagian distal yang patah sehingga tidak

memungkinkan dilakukan antegrade removal.


18

Setelah nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi kembali pada daerah osteotomy

sebelumnya. fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan

pemasangan 8 screw, empat screw pada proksimal dan empat screw pada distal. Autograft

(Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah

dilakukan osteotomy.

Post operasi angulasi pada femur terkoreksi kemudian dilakukan evaluasi ekstremitas

dengan menilai vitalitas pada daerah distal dari segmen fraktur. Diperoleh warna pedis

kanan kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang

dari dua detik dan saturasi oksigen sebesar 98-100% dan tidak ditemukan adanya defisit

neurologis post operasi. Pemendekan pada tungkai membaik tetapi dengan pemendekan

masih dijumpai. Angulasi pada tulang femur terkoreksi dengan straight alignment terlihat

pada ronsen tulang femur.

Evaluasi 7 hari post operasi, luka operasi tidak menunjukkan adanya infeksi, pasien

dalam kondisi umum baik, hemodinamik stabil dan dengan kepuasan psikologis dikarenakan

angulasi pada paha kanan sudah terkoreksi.


19

KESIMPULAN

Kasus malunion dengan K-nail pada fraktur femur tidak sering ditemukan di RSCM

Kegagalan dari implant K-nail pada fraktur femur dapat disebabkan beberapa faktor,

termasuk ketidakstabilan dari fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union

atau delayed union) , program rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik

dari nail, ataupun teknik dari pembedahan.

Teknik removal implant pada kasus intramedullary nail yang patah pada fraktur

femur sangat bervariasi

Pada kasus ini teknik yang dilakukan dengan membuka dari sisi yang mengalami

angulasi dan kemudian dilakukan pemindahan secara antegrad


20

DAFTAR PUSTAKA

1. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Elsevier; 2008.

2. Bombaci H, Gorgec M. Difficulty in Removal of a Femoral intramedullary Nail: The

Geometry of the Distal End of the Nail. 2003; 44(6):1083-1086.

3. Cabrita HABA, Malavolta EA, Teixeira OVR, Montenegro NB, Duarte FA, Mattar R.

Anterograde removal of broken femoral nails without opening the nonunion site: a

new technique. Clinical Science. 2010;65(3):279-83.

4. Mazzini JP, Martin JR, Erasun CR. Removal of a broken intramedullary femoral nail

with an unusual pattern of breakage: a case report. Strat Traum Limb Recon.

2009;4:151–155.

5. Hui C, Jorgensen I, Buckley R, Fick G. Incidence of intramedullary nail removal

after femoral shaft fracture healing. Can J Surg. 2007;50(1).

6. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Removal of a Broken Solid Femoral Nail: a

Simple Push-out Technique. The journal of bone & joint surgery. 1997;79:247-51.

7. Sivananthana K.S, Raveendrana K, Kumara T, Sivananthanb S. A simple method for

removal of a broken intramedullary nail. International journal of the cared of the

injured. 2000;31:433-434.


http://www.mdconsult.com/website/view?area=pf&URL=http://www.elsevier.com/

Documents

Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan