1

EKSTRAKSI, SPACE MAINTAINER DAN PERAWATAN ANTERIOR CROSSBITE

PADA GIGI ANAK

Gigi dan mulut memiliki peranan penting bagi anak pada masa pertumbuhan dan

perkembangan karena gigi dan mulut antara lain memiliki fungsi mastikasi, bicara,

estetika, ekspresi fasial dan pertumbuhan fasial. Beberapa kondisi pada gigi geligi seperti

karies yang sudah tidak bisa direstorasi dan persistensi sering kali memerlukan tindakan

ekstraksi. Akan tetapi, pada perawatan gigi anak rencana perawatan harus memberikan

nilai positif, bukan hanya saat perawatan namun juga di masa datang. Oleh karena itu,

sebelum melakukan ekstraksi perlu dipertimbangkan apakah perlu dibuatkan space

maintainer untuk mencegah maloklusi pasca ekstraksi. Selain itu, apabila sudah terdeteksi

adanya maloklusi seperti anterior crossbite, sebaiknya segera dikoreksi karena masa

tumbuh kembang merupakan saat yang tepat untuk melakukan tindakan pencegahan

maloklusi lebih lanjut.

I. Ekstraksi Pada Gigi Anak

Dalam tindakan pembedahan, prinsip yang diterapkan sama antara orang dewasa

dan anak. Akan tetapi, pada anak kita perlu memperhatikan aspek fisik dan

psikologis yang masih berkembang1. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam

pencabutan gigi anak1,2

:

1. Rongga mulut anak yang kecil, sehingga tingkat kesulitan yang dihadapi lebih

besar dalam hal mendapatkan akses operasi.

2. Tulang rahang anak sedang dalam proses tumbuh kembang dan gigi-geligi

sedang dalam tahap perubahan yang berkelanjutan. Adanya interfensi pada

pusat pertumbuhan pada rahang atau ekstraksi prematur gigi sulung dapat

memicu malformasi pada rahang, gigi tetap ataupun keduanya.

3. Struktur tulang anak terdiri dari material organik dengan konsentrasi yang lebih

besar, sehingga lebih mudah patah daripada tulang orang dewasa.

4. Mendapatkan riwayat medis pasien, melakukan evaluasi dental yang lengkap

(dengan pengambilan foto radiograf), mencegah serta mampu menangani jika

terjadi situasi darurat.

2

I.1 Indikasi Ekstraksi Gigi Sulung

Indikasi ekstraksi gigi sulung antara lain1,3

:

1. Jika gigi sulung berlubang dan tidak memungkinkan adanya perbaikan jika

dilakukan perawatan konservasi dan endodontik, misalnya gigi dengan karies

hingga mencapai bifurkasi.

2. Gigi yang mengalami fraktur mahkota atau fraktur akar yang tidak dapat

direstorasi.

3. Jika terjadi infeksi di periapikal atau area interradikuler

4. Jika terdapat abses dentoalveolar akut dengan selulitis

5. Persistensi gigi sulung yang mempengaruhi erupsi normal gigi tetap

6. Supernumerary teeth dan ankilosis

7. Pada kasus gigi impaksi atau terbenam

I.2 Kontraindikasi Ekstraksi Gigi Sulung

Beberapa kontraindikasi dilakukannya pencabutan gigi sulung antara lain1:

1. Anak dengan infeksi akut, misalnya stomatitis akut, infeksi Vincent akut atau

stomatitis herpetika. Infeksi harus dirawat dan dihilangkan terlebih dahulu

sebelum dilakukan tindakan ektraksi.

2. Anak dengan kelainan Blood dyscrasias. Sebelum dilakukan tindakan ekstraksi

sebaiknya lakukan konsultasi dengan hematologisnya.

3. Anak dengan rheumatic heart disease akut atau kronis, congenital heart disease

dan penyakit ginjal yang membutuhkan antibiotik khusus.

4. Anak dengan infeksi sistemik akut. Keadaan infeksi membuat tubuh menjadi

kurang resisten dan kemungkinan terjadi infeksi sekunder.

5. Anak yang menderita tumor ganas di rahang. Trauma dan ekstraksi cenderung

menambah kecepatan pertumbuhan dan penyebaran tumor.

6. Anak dengan diabetes melitus. Lakukan konsultasi dengan dokter penyakit

dalam yang merawatnya terlebih dahulu.

3

I.3 Anestesi Lokal

Anestesi lokal memegang peranan sangat penting dalam kontrol rasa sakit

dalam perawatan gigi. Anestesi lokal bekerja dengan cara menstabilkan permukaan

membran sel saraf melawan influks ion sodium. Efisiensi dari anestesi lokal

ditingkatkan dan diperpanjang, serta toksisitasnya diturunkan dengan penambahan

vasokonstriktor (epinephrine atau felypressin)5.

Kebanyakan anak dapat ditangani dibawah anestesi lokal. Anak sebaiknya

diberitahu tindakan apa yang akan dilakukan dengan bahasa yang sederhana, jangan

beritahukan sesuatu yang tidak benar karena akan membuat anak kecewa dan

akhirnya kepercayaan dirinya akan hilang untuk selamanya. Akan lebih aman

mengatakan pada anak bahwa dirinya akan merasa sedikit tidak nyaman seperti

digigit nyamuk daripada menjanjikan tidak akan ada rasa sakit sedikit pun1.

1.3.1 Indikasi Anestesi Lokal

Anestesi lokal pada kedokteran gigi digunakan pada perawatan yang akan

menimbulkan rasa sakit atau tidak nyaman. Selain itu bisa juga digunakan untuk

keperluan diagnostik untuk memastikan kemungkinan penyebab dari rasa sakit. Jika

anestesi lokal diinfiltasi ke area pembedahan, sakit dan edema pasca operasi dapat

dikurangi karena anestesi lokal menstabilkan semua membran sel sehingga

mengurangi respon inflamasi yang dimediasi oleh prostaglandin5.

1.3.2 Kontraindikasi Anestesi Lokal

Anestesi lokal menjadi kontraindikasi pada beberapa keadaan, antara lain:

(1) Pasien anak yang tidak punya keinginan atau tidak mampu untuk

bekerjasama.

(2) Durasi perawatan yang panjang, misalnya beberapa prosedur

pembedahan atau perawatan yang sulit dan tidak nyaman seperti biopsi

pada bagian posterior dari lidah.

(3) Kasus alergi terhadap agen anestesi.

(4) Pasien dengan kelainan perdarahan atau koagulasi, karena terdapat

resiko hematoma yang tidak terkontrol. Kondisi medis lain seperti

penyakit hati yang parah atau suplai darah yang kurang baik ke jaringan

juga merupakan kontraindikasi5.

4

1.3.3 Macam-macam Anestesi Lokal

Anestesi lokal yang digunakan dalam kedokteran gigi dikelompokkan

menjadi golongan ester dan amida. Kelompok amida paling sering digunakan

karena jarang menimbulkan reaksi alergi dan potensinya lebih besar pada

konsentrasi yang lebih rendah. Konsentrasi tiap obat anestesi bervariasi sehingga

harus berhati-hati dalam pemakaiannya pada anak untuk mencegah terjadinya

overdosis. Vasokonstriktor, contohnya epinephrine, digunakan untuk konstriksi

pembuluh darah, menghalangi efek vasodilatasi dari obat anestesi dan menambah

durasi kerja anestetikum. Anestesi lokal yang biasa digunakan antara lain Lidocaine

2% dengan atau tanpa epinephrine, Mepivacaine 2% dengan atau tanpa

epinephrine2.

1.3.4 Teknik Anestesi Lokal

Anestesi Topikal

Anestesi topikal dapat mengurangi sedikit rasa tidak nyaman saat

pemasukan jarum suntik pada injeksi anestesi lokal. Anestesi topikal

tersedia dalam bentuk gel, cair, ointment, dan spray. Akan tetapi, dokter gigi

lebih memilih cairan, gel, ataupun ointment yang mempunyai rasa yang

enak dan cepat bereaksi. Pemakaian sediaan tersebut dalam bidang

kedokteran gigi juga karena onsetnya yang cepat, durasi yang lebih lama

jika dibandingkan dengan agen anestesi topikal lainnya, dan tidak

menimbulkan keracunan sistemik walaupun terdapat sedikit reaksi alergi

lokal jika digunakan untuk pemakaian jangka panjang dan berulang.

Berbagai macam agen anestesi telah digunakan dalam anestesi topikal

termasuk ethyl aminobenzoate, butacaine sulfate, cocaine, dyclonine,

lidocaine, dan tetracaine6.

Selama pengaplikasian anestesi topikal, dokter gigi harus

mempersiapkan anak untuk menerima injeksi. Penjelasan cukup secara

sederhana untuk mengindikasikan bahwa giginya akan dibuat tidur sehingga

perawatan dapat dilakukan tanpa ada rasa tidak nyaman5.

5

Anestesi topikal juga dapat membantu memperkenalkan anestesi lokal

kepada anak-anak yang takut dengan injeksi5.

Yang perlu diperhatikan dalam melakukan anestesi topikal1,6

:

- Membran mukosa sebaiknya dikeringkan guna mencegah dilusi dari

larutan anestesi topikal.

- Anestesi topikal diaplikasikan menggunakan kapas pada daerah atau

permukaan yang akan menerima injeksi selama 2- 4 menit supaya

kerjanya maksimal.

Anestesi Injeksi (Suntikan)

a) Infiltrasi

Merupakan pengaplikasian cairan anestesi lokal di sekitar ujung

saraf. Tujuannya adalah untuk mendepositkan cairan anestesi

sedekat mungkin ke apeks gigi yang dituju. Infiltrasi bukal dari

anestesi lokal (0.5-1 ml) sering menghasilkan analgesia pulpa pada

gigi sulung bahkan pada gigi molar rahang bawah yang akan

dilakukan perawatan restoratif. Blok mandibula dapat menyebabkan

efek negatif pada perilaku anak usia 3-5 tahun. Sebelum injeksi pada

kanal insisif, tempatkan anestesi lokal pada aspek labial atau bukal

dan lakukan injeksi transpapila dari aspek bukal. Cara tersebut juga

dapat dilakukan untuk menganestesi mukosa palatal5.

Yang harus diperhatikan dalam anestesi suntikan yaitu1:

- Gunakan jarum yang tajam dan kecil dengan bevel pendek (27 G).

- Injeksi dilakukan pada daerah mukobukal fold (pada infiltrasi

bukal/labial) dengan bevel jarum menghadap ke tulang.

- Larutan anestesi dideposit secara perlahan. Injeksi yang terlalu

cepat cenderung merangsang rasa sakit.

- Gejala anestesi harus dijelaskan pada pasien anak, seperti adanya

rasa tebal dan baal.

- Sediakan waktu yang cukup sebelum memulai tindakan

pencabutan gigi. Jika setelah 5 menit dilakukan anestesi blok tidak

6

terasa tebal di bibir bawah menandakan anestesi tidak bekerja

(gagal) dan harus diulang.

- Teknik aspirasi selalu dilakukan sebelum deposit cairan

anestesikum, untuk menjaga agar cairan anestesikum tidak masuk

ke dalam intravaskular sehingga nantinya akan menimbulkan

reaksi toksik, reaksi alergi dan hipersensitifitas.

Gambar 1. Teknik infiltrasi labial dan bukal pada anestesi gigi sulung RA2

Pada infiltrasi palatal, biasanya akan terasa sakit sehingga harus hati-hati

dalam melakukannya. Injeksi tetap dilakukan secara sangat perlahan.

Cotton-tipped dipakai guna membantu mengurangi rasa tidak nyaman.

Jarum kemudian ditempatkan di antara gigi dan cotton-tipped dengan

bevel jarum paralel dengan tulang.

Gambar 2. Teknik infiltrasi palatal untuk pencabutan gigi molar sulung RA2

7

b) Blok

Blok yang paling sering digunakan adalah blok mandibula. Pasien

harus membuka mulut maksimal dan jarum dimasukkan ke lateral

dari bagian terdalam dari pterygoid mandibular fold (pterygoid

notch). Foramen dari saraf mandibula pada anak terletak di bawah

bidang oklusi. Palpasi pada daerah ramus dapat memberikan arahan

tempat dilakukannya injeksi, arah bidang horizontal dan vertikal

serta kedalamannya. Gunakan jarum yang sangat tipis (25 mm) dan

injeksikan sedikit cairan anestesi sebelum jarum mencapai jaringan

yang lebih dalam lagi (totalnya sekitar 1.2 - 1.5 ml)5.

Gambar 3. Blok Mandibula. A. Posisi jarum pada orang dewasa; B. Posisi jarum

pada anak-anak1

c) Injeksi Analgesia Ligamen Periodontal

Anestesi intraligamen dimulai dengan sedikit infiltrasi di bukal

untuk menganestesi mukosa. Jarum tipis (30 G) digunakan pada

ligamen periodontal samapi diperoleh kontak dengan tulang.

Selanjutnya, sejumlah kecil cairan anestesi, biasanya 0.2 ml

diinjeksikan dengan specific forcing syringe karena biasanya

terdapat resisten yang kuat dan harus diinjeksikan secara perlahan.

Setiap akar diinjeksikan sekitar dua kali dan injeksi pada aspek fasial

harus dihindari karena lapisan tulang alveolarnya tipis5.

8

d) Injeksi jet

Prinsip dari injeksi jet adalah infiltrasi dengan tekanan tinggi melalui

membran mukosa pada area terbatas. Akan tetapi, dilaporkan bahwa

menyebabkan pengalaman yang tidak menyenangkan bagi anak-anak

sehingga tidak digunakan pada kedokteran gigi anak5.

e) Analgesia intraoseus

Analgesia intraoseus melibatkan pencapaian akses melalui tulang

kortikal dan menginjeksi sedikit cairan anestesi ke spongeous core

dari tulang5.

1.3.5 Efek Samping dan Komplikasi dari Anestesi Lokal

Secara umum, terdapat beberapa efek samping dan komplikasi dari anestesi

lokal pada kedokteran gigi. Efek samping sistemik yang paling sering terjadi adalah

sinkop atau pingsan, hilangnya kesadaran yang terkait dengan berkurangnya suplai

aliran darah ke otak. Hal ini dapat disebabkan oleh tiga faktor:

1. Kolaps vasovagal karena rasa takut dan cemas yang berlebihan, rasa sakit yang

tiba-tiba atau temperatur tinggi.

2. Reaksi toksik terkait dengan cairan pada injeksi intravaskular atau terlalu

banyak menginjeksikan cairan pada satu waktu.

3. Hiperventilasi terkait dengan kecemasan yang berlebihan (karena konsentrasi

CO2 di dalam darah meningkat sehingga arteri di otak konstriksi).

Jika pasien pingsan, maka harus direbahkan dengan posisi kaki sedikit

dinaikkan. Jalur nafas harus dijaga dengan mengangkat kepala sedikit ke belakang

dan menekan mandibula ke depan. Alergi terhadap anestesi lokal jarang sekali

terjadi dan biasanya berupa erupsi kulit, selain itu hematoma juga mungkin terjadi

selama proses injeksi5.

1.4 Teknik Ekstraksi Gigi Sulung

Pada semua prosedur perawatan pada anak, termasuk ekstraksi, lakukan gerakan

yang lambat dan tenang. Hal tersebut selain baik untuk manajemen anak juga dapat

meminimalisir terjadinya fraktur akar gigi sulung yang relatif tipis dan rapuh4.

9

Pencabutan gigi sulung berbeda dibandingkan dengan pencabutan pada gigi

dewasa, hal ini disebabkan karena akar pada gigi sulung sudah mengalami resorpsi oleh

benih gigi permanen. Radiograf merupakan hal penting dan sebaiknya dipelajari secara

hati-hati sebelum ekstraksi dilakukan. Gigi sulung, khususnya gigi molar yang harus

diekstraksi sebelum waktunya (prematur) sudah mengalami resorpsi akar yang tidak

beraturan. Hal ini menyebabkan kesulitan saat prosedur ekstraksi dilakukan. Selain itu,

gigi molar sulung dengan morfologi akar yang menyebar juga mempersulit pencabutan

karena akar tersebut terjepit oleh mahkota benih gigi tetap1.

Gambar 4. Instrumentasi yang digunakan pada ekstraksi gigi sulung4

A B

Gambar 5. Tang anterior rahang atas (A) dan Tang posterior rahang atas (B)4

A B

Gambar 6. Tang anterior rahang bawah (A) dan tang posterior rahang bawah (B)4

10

1.4.1 Prosedur Ekstraksi Gigi Sulung

Ekstraksi gigi sulung anterior RA & RB

Gigi anterior RA & RB mempunyai akar satu dan bentuknya pipih. Hal

ini menyebabkan gigi tidak mudah fraktur dan lebih memungkinkan untuk

dilakukan gerakan rotasi dibandingkan pada gigi berakar ganda. Gerakan

pada pencabutan gigi sulung anterior baik rahang atas dan rahang bawah

adalah gerakan luksasi ke arah labiolingual/palatal, rotasi dan ekstraksi.

Pada umumnya, pencabutan gigi sulung anterior sangat mudah dan jarang

terjadi fraktur akar2,4

.

A B Gambar 7. A) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung anterior RA; B) Posisi operator saat

ekstraksi gigi sulung anterior RB4

11

A B

Gambar 8. A. Teknik ekstraksi gigi sulung anterior RA; B. Teknik ekstraksi gigi sulung

anterior RB4

Ekstraksi gigi sulung posterior RA & RB

Gigi molar sulung RA berbeda dengan gigi molar tetap, antara lain

bentuk akarnya yang lebih menyebar dan diameter yang lebih kecil sehingga

lebih sering terjadi fraktur akar. Pertimbangan lain adalah hubungan antara

akar gigi molar sulung dengan mahkota gigi premolar di bawahnya. Jika

akar gigi melingkari mahkota gigi tetap, gigi tersebut bisa dengan tidak

sengaja terambil dengan gigi molar sulung.

Gerakan pada pencabutan gigi molar sulung adalah gerakan luksasi

bukopalatal/lingual (palatal terlebih dahulu) dan penarikan gigi dari soket

dengan kekuatan ringan dan kontinyu. Pada pencabutan gigi molar sulung

RB, dokter gigi harus memperhatikan perlindungan terhadap mandibula

supaya TMJ tidak cidera. Selain itu, inklinasi gigi molar sulung yang lebih

ke lingual dan kesulitan anak untuk membuka mulut besar menyebabkan

timbul kesulitan dalam pencabutan gigi molar sulung RB. Instrumen yang

digunakan adalah straight elevator no. 301 dan tang No. 150 atau bayonet

untuk rahang atas dan tang No. 151 untuk rahang bawah1,2

.

12

A B

Gambar 9. A) Posisi operator saat ekstraksi gigi sulung posterior RA; B) Posisi operator

saat ekstraksi gigi sulung posterior RB4

A B

Gambar 10. A. Teknik ekstraksi gigi molar sulung RA, B. Teknik ekstraksi molar sulung RB4

1.5 Ekstraksi Gigi Molar Satu Tetap

Pertimbangan dalam menentukan ekstraksi gigi M1 antara lain1,7

:

Keputusan untuk ekstraksi harus dibuat berdasarkan kerjasama dengan

spesialis orthodonti.

13

Jika gigi tersebut tidak dapat direstorasi bagaimanapun oklusinya, maka gigi

tersebut harus dicabut. Walaupun perawatan saluran akar dapat dilakukan,

akan tetapi status mahkota merupakan yang paling penting.

Gigi belum matang dan non vital mempunyai prognosis yang buruk. Biasanya

perawatan saluran akar tidak diindikasikan terutama yang membutuhkan

prosedur apeksifikasi.

Jika molar permanen atasnya sudah erupsi, removable appliance seperti

Hawley harus digunakan untuk mencegah erupsi berlebihan sebelum gigi

molar 2 bawah erupsi.

Jika gigi molar satu permanen dicabut sebelum gigi molar dua permanen

erupsi lebih memungkinkan gigi molar dua tersebut bergerak ke mesial dan

menutupi ruang gigi molar satu permanent (waktu yang ideal).

Jika gigi molar dua permanen erupsi di saat hilangnya gigi molar satu, gigi

molar dua tersebut akan miring ke daerah molar satu, yang akhirnya akan

menimbulkan penyakit periodontal dan masalah orthodontik.

Jika gigi molar dua permanen belum mengalami kerusakan dan satu atau dua

gigi molar satu telah hancur dan tidak bisa dirawat sebaiknya dicabut. Tetapi,

jika tiga gigi molar satu sudah rusak, maka keempat gigi molar yang ada

sebaiknya dicabut untuk mendapatkan susunan gigi yang simetris.

Jika gigi molar dua permanen sudah erupsi, sangatlah penting untuk

mempertahankan gigi molar satu permanen. Jika gigi molar satu permanen

diindikasikan untuk pencabutan maka hanya gigi dengan kondisi yang tidak

lagi memungkinkan untuk dilakukan perawatan restoratif maupun perawatan

saluran akar saja. Setelah dilakukan pencabutan maka harus dipasang space

maintainer.

1.6 Komplikasi Pasca Ekstraksi

Beberapa kondisi yang biasa terjadi setelah ekstraksi pada pasien anak antara lain:

- Dry socket

Dry socket jarang ditemukan pada anak. Jika seorang anak yang berusia di

bawah 10 tahun mengalami dry socket, pada umumnya terkait dengan infeksi,

14

contohnya actinomycosis atau komplikasi kelainan sistemik (anemia, gangguan

nutrisi, dll)1.

- Terhisap/tertelannya elemen gigi atau akar gigi

Kejadian ini biasanya terjadi pada operasi dengan anestesi umum, walaupun

dapat pula terjadi saat ekstraksi dengan anestesi lokal. Ekstraksi dengan

kekuatan berlebihan menyebabkan gigi terlepas dari tang dan tertelan. Hal ini

dapat dicegah dengan mengontrol tekanan saat menggunakan tang dan

menempatkan kasa di belakang gigi yang akan diekstraksi1.

- Ulserasi

Komplikasi ini terjadi pasca anestesi. Pembentukan ulserasi di bibir bawah

disebabkan anak sering menggigit bagian bibir yang teranestesi. Orangtua

sebaiknya diingatkan untuk mengawasi anak mereka setelah injeksi blok

mandibula dilakukan sampai kerja anestesi hilang supaya anak tidak menggigit

bibirnya1.

Gambar 11. Ulserasi akibat menggigit bibir bawah yang teranestesi1

- Fraktur akar

Fraktur akar sering terjadi saat pencabutan gigi molar sulung. Pada kasus

dengan akar tertinggal pasca pencabutan, maka harus dievalusi apakah akar

tersebut harus diangkat dengan resiko trauma pada benih gigi tetapnya atau

diobservasi dengan pertimbangan bahwa akar tersebut akan diresorpsi oleh

benih gigi tetapnya. Kebanyakan kasus dengan akar tertinggal menunjukan hasil

akar tersebut diresorpsi atau akar tersebut naik ke permukaan karena adanya

dorongan erupsi gigi tetapnya. Namun pada beberapa kasus, akar gigi tersebut

15

dapat meningkatkan kemungkinan infeksi pasca operasi dan menghambat erupsi

gigi tetap, sehingga perlu untuk diangkat dengan pembedahan Dalam

mengatasinya, jika akar gigi yang tertinggal terlihat dengan jelas dan bisa

diambil menggunakan bein, fragmen akar tersebut sebaiknya diambil. Namun,

apabila akar gigi sangat kecil atau posisinya terlalu terbenam di alveolus, lebih

baik ditinggalkan hingga akhirnya akan teresorpsi seiring dengan erupsi gigi

tetapnya1,2

. Jika terjadi kesalahan pada pencabutan, seperti terangkatnya benih

gigi permanen pada saat pencabutan, maka yang harus dilakukan adalah

memasukan lagi benih tersebut ke dalam soket dengan hati-hati dan menutup

mukosa dengan satu atau dua jahitan. Lakukan tes pulpa setelah gigi tersebut

sudah erupsi1.

II. Anterior Crossbite

II.1 Definisi dan Etiologi

Anterior crossbite adalah kondisi gigitan silang dimana gigi insisif sulung

atau permanen rahang atas berada lebih lingual dari gigi insisif sulung atau

permanen rahang bawah saat oklusi8.

Gambar 12. Gambaran klinis gigi crossbite anterior

9

Diagnosis anterior crossbite (maloklusi kelas I tipe 3) terkadang sulit

dibedakan dengan maloklusi kelas III. Untuk mendiagnosis anterior crossbite,

pasien diminta untuk melakukan oklusi sentris yaitu memposisikan mandibula

pada posisi paling posterior saat beroklusi. Salah satu cara untuk mencapai oklusi

16

sentris adalah dengan menginstruksikan pasien untuk menyentuh bagian paling

belakang palatum dengan ujung lidah saat akan beroklusi. Apabila anterior

crossbite ditemukan pada pasien dengan gerakan menutup mulut yang terlihat

halus hingga posisi edge to edge dan kemudian mandibula sedikit bergerak ke

depan untuk mendapatkan posisi oklusi yang nyaman dan menutup sempurna,

maka gigitan ini termasuk anterior crossbite dental (maloklusi kelas I tipe 3).

Apabila gerakan menutup mulut terjadi dengan halus tanpa ada gerakan

mandibula ke depan saat oklusi, namun posisi gigi insisif mandibula lebih anterior

dari insisif maksila, maka kasus tersebut termasuk anterior crossbite skeletal

(maloklusi kelas III)1.

Anterior crossbite merupakan akibat dari beberapa kondisi, antara lain6:

1. Adanya persistensi gigi sulung rahang atas sehingga menyebabkan arah

pertumbuhan gigi tetap rahang atas lebih ke palatal

2. Adanya gigi lebih (supernumerary) yang terletak lebih ke labial dari gigi

insisif atas sehingga dapat menyebabkan gigi insisif tumbuh lebih ke lingual

atau mengalami rotasi sehingga akhirnya membentuk gigitan silang

(crossbite).

3. Trauma pada gigi sulung anterior dapat mengakibatkan posisi benih gigi

permanen berubah sehingga saat erupsi dapat membentuk crossbite. Apabila

eksfoliasi gigi sulung insisif terlambat karena nekrosis pulpa akibat trauma

atau karies, gigi tersebut dapat menjadi zat asing yang mengganggu

pertumbuhan benih gigi tetap. Gigi sulung yang tidak vital sering kali resorpsi

akarnya tidak normal sehingga dapat mengakibatkan komplikasi pada

perkembangan oklusi.

4. Kurangnya lengkung rahang dapat menyebabkan gigi insisif permanen

tumbuh lebih ke lingual saat erupsi, hal ini sering ditemukan pada gigi insisif

lateral maksila. Selain itu Erupsi prematur gigi kaninus permanen dapat

menyebabkan gigi insisif lateral terdorong ke lingual dan membentuk gigitan

silang (crossbite) saat erupsi.

Apabila ditemukan salah satu kondisi di atas, dapat dilakukan perawatan

sederhana untuk memperbaiki anterior crossbite tersebut bila:

17

- Tersedia ruang mesio-distal yang cukup untuk menggerakkan gigi yang

crossbite ke posisinya yang benar.

- Posisi apikal dari gigi yang crossbite masih berada pada posisi yang

hampir sama dengan posisi apikal gigi lain yang posisinya normal

sehingga tidak diperlukan bodily movement.

- Pasien memiliki oklusi normal pada daerah molar dan kaninus.

Perawatan dapat dilakukan setelah evaluasi beberapa faktor, seperti tingkat

kooperatif pasien, tingkat overbite yang diharapkan pasca perawatan, status

perkembangan oklusi dan urutan erupsi gigi pasien6.

II.2 Alat untuk Mengoreksi Crossbite Anterior

Terdapat beberapa alat yang dapat digunakan untuk memperbaiki crossbite

anterior, yaitu:

1. Tongue Blade

Terdapat berbagai cara untuk memperbaiki anterior crossbite. Pada kasus

insisif permanen maksila masih erupsi sebagian namun terlihat

hubungannya lebih ke palatal dari insisif mandibula, maka pada kasus ini

dapat digunakan Tongue Blade. Pasien anak dan orang tuanya

diinstruksikan menekankan tongue blade ke bawah dengan tangan untuk

mendorong gigi anterior maksila ke depan. Ujung tongue blade diletakan

pada gigi insisif atas yang cossbite, sementara ujung yang lainnya melalui

permukaan labial gigi insisif bawah yang berfungsi sebagai tumpuan.

Gerakan ini harus dilakukan 20 kali setiap sebelum makan dan pasien

menghitung hingga hitungan kelima setiap melakukan gerakan ini.

Keberhasilan perawatan ini sangat tergantung kedisiplinan pasien untuk

melakukannya secara teratur. Apabila dilakukan dengan baik, gigi

anterior yang crossbite akan bergerak ke depan dalam waktu 2-3 minggu.

Apabila perawatan ini tidak berhasil setelah dua minggu atau lebih, maka

perlu dilakukan perawatan dengan alat lain1,10

.

18

2. Acrylic Inclined Bite Plane

Acrylic bite plane dibuat pada model gigi menggunakan self-curing resin

yang menutupi seluruh insisif rahang bawah. Kemudian inclined plane

ditambahkan dengan panjang kurang lebih ¼ inchi dan miring ke lingual

45° dari garis aksis insisif rahang bawah. Acrylic inclined bite plane

disementasikan pada gigi-gigi insisif rahang bawah. Plane diharapkan

dapat membuat gerakan meluncur gigi atas yang crossbite. Hanya gigi

yang crossbite yang bersentuhan dengan plane, tidak boleh ada gigi lain

yang berkontak dengan plane dan plane tidak boleh menyentuh jaringan

lunak palatum. Selama penggunaan alat ini, gigi posterior tidak

beroklusi dengan jarak 2-3 mm. Erupsi gigi posterior akan terlihat dalam

10 hari, dan akan terjadi kecenderungan openbite pada gigi-gigi anterior.

Inclined plane dapat dilepas setelah gigi yang crossbite sudah

melampaui insisal edge gigi anterior rahang bawah. Namun apabila

crossbite tidak membaik dalam 2 minggu, perlu dipertimbangkan untuk

dipergunakan alat lain. Alat ini dapat dipakai untuk satu atau lebih gigi

anterior yang crossbite.

Gambar 13. Acrylic inclined bite plane untuk memperbaiki anterior crossbite1

3. Reversed Stainless Steel Crown

Alat ini digunakan untuk memperbaiki satu gigi insisif atas yang

crossbite dengan cara memasangkan stainless steel crown dengan posisi

terbalik pada gigi yang crossbite. Crown dipilih yang lebih panjang (1-

2mm) dari gigi asli supaya letak crown lebih ke depan dari gigi bawah

dan dapat mendorong gigi atas ke depan.

19

Gambar 14. Reversed Stainless Steel Crown10

4. Hawley Type Appliance

Penggunaan removable palatal appliances diindikasikan untuk kasus

dimana satu atau dua gigi (biasanya insisif lateral) mengalami gigitan

silang. Alat ini terbuat dari akrilik yang dipasang pada rahang atas dan

terdapat klamer aktif (simple spring) untuk mendorong gigi yang

crossbite ke labial. Selain untuk memperbaiki crossbite, palatal

appliances juga dapat digunakan sebagai space maintainer atau untuk

memperbaiki kelainan minor pada lengkung rahang. Pada alat ini

diperlukan retensi yang baik, oleh karena itu harus digunakan

cengkeram yang cukup atau jenis fixasi lain1.

Gambar 15. Removable palatal appliances dengan simple spring yang mendorong gigi

yang crossbite ke labial1

5. Bonded Resin-Composite Slopes

Alat ini menyerupai acrylic inclined bite plane namun dibuat langsung

di atas gigi insisif rahang bawah menggunakan resin komposit. Pertama

gigi insisif rahang bawah dietsa selama 15 detik lalu dibersihkan.

20

Kemudian diaplikasikan bonding agent dan disinar selama 20 detik.

Resin komposit dibentuk di atas bonding agent hingga membentuk

slope dengan ketebalan 3-4 mm dengan kemiringan 45 longitudinal dari

sumbu gigi insisif rahang bawah. Resin komposit disinar 20 detik hingga

mengeras kemudian dipoles. Bonded resin-composite slope ini dipakai

selama 2 minggu. Setelah crossbite sudah teratasi, resin-composite slope

di bersihkan dengan low-speed diamond bur, permukaan email dipoles

dengan aluminium oxide finishing disc, dan terakhir diaplikasikan

fluoride topikal pada permukaan gigi.

Gambar 16. A. gigi insisif sentral rahang atas yang crossbite; B. penggunaan bonded resin-composite slope;

C. hasil setelah perawatan11

III. Space Maintainer

Seiring dengan perkembangan oklusi dari periode gigi sulung ke periode

transisional (periode gigi bercampur) hingga ke periode gigi tetap, setiap kejadian timbul

secara berurutan sehinga menghasilkan oklusi yang fungsional, estetik, dan stabil. Akan

tetapi, jika urutan kejadian ini terganggu, maka akan timbul masalah yang dapat

mempengaruhi status oklusi dari gigi tetapnya. Saat terdapat gangguan, koreksi

dibutuhkan untuk mendapat proses perkembangan oklusi yang normal. Untuk mencegah

kelainan tersebut dibutuhkan beberapa tipe dari passive space maintenance, active tooth

guidance, atau kombinasi keduanya5.

Beberapa pertimbangan di bawah ini penting bagi dokter gigi saat dibutuhkan penjagaan

ruang setelah tanggal dininya gigi sulung

1. Waktu sejak hilangnya gigi sulung

Jika terjadi penutupan ruang, biasanya dilakukan selama enam bulan pertama

setelah ekstraksi. Saat gigi sulung diekstraksi dan semua faktor mengindikasikan

21

dibutuhkan penjagaan ruang, maka pemasangan alat dilakukan sedini mungkin

setelah ekstraksi. Bahkan jika memungkinkan lebih baik untuk dibuat sebelum

dilakukan ekstraksi.

2. Umur dental pasien

Waktu erupsi rata-rata tidak dapat digunakan dalam menentukan pilihan untuk

konstruksi space maintainer karena terlalu banyak variasi dalam waktu erupsi gigi.

Gigi erupsi saat tiga per empat dari akarnya telah terbentuk tidak tergantung dari

umur kronologi anak. Akan tetapi, saat terjadi tanggal dininya gigi sulung, maka

waktu erupsi dari gigi penggantinya dapat ikut terpengaruh.

3. Jumlah tulang yang menutupi gigi yang belum erupsi

Jika terdapat tulang yang menutupi mahkota gigi yang belum erupsi, maka dapat

diprediksi bahwa gigi tersebut tidak mungkin erupsi dalam waktu dekat sehingga

diperlukan space maintainer.

4. Urutan erupsi gigi

Dokter gigi harus mengobservasi hubungan perkembangan dan erupsi dari gigi

tetangga di sebelah ruang akibat hilangnya gigi, misalnya jika molar dua sulung

tanggal dini dan molar dua tetap akan lebih dulu erupsi dari premolar dua, maka

terdapat kemungkinan bahwa molar dua tetap akan memberikan tekanan kuat ke

molar satu tetap sehingga dapat menyebakan mesial drifting ke ruang untuk

premolar dua.

5. Keterlambatan erupsi gigi tetap

Setiap gigi permanen yang terlambat dalam perkembangannya, maka juga akan

mengalami keterlambatan dalam erupsinya. Akan tetapi, bisa juga terjadi karena

gigi tetapnya impaksi atau terjadi deviasi pada jalur erupsi sehingga pada kasus ini

dibutuhkan ekstraksi dari gigi sulungnya utnuk selanjutnya dikonstruksikan space

maintainer agar gigi tetap dapat tumbuh ke posisi normalnya.

6. Tidak adanya benih gigi tetap

Jika benih gigi permanen tidak ada, maka penting untuk berkonsultasi dengan

orthodontist karena jarang ada pergerakan gigi yang bodily movement untuk

menutup ruang sehingga mungkin diperlukan perawatan orhodonti.

22

7. Penjelasan masalah ke orangtua

Jelaskan kepada orangtua mengenai kondisi yang ada dan diskusikan kemungkinan

dari perkembangan oklusinya jika tidak dilakukan penjagaan ruang untuk menuntun

perkembangan oklusi. Selain itu, juga perlu dijelaskan bahwa pemasangan space

maintainer tidak akan mengoreksi maloklusi yang telah ada, namun dapat

mencegah kondisi yang lebih parah dan rumit.

III.1 Definisi

Space maintainer merupakan alat othodontik preventif yang digunakan

untuk menjaga ruangan pada lengkung rahang guna menghindari terjadinya

kelainan di masa yang akan datang1.

Tipe Space Maintainers dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara:

1. Berdasarkan cara pemakaiannya, yaitu removable, fixed, atau semi-fixed

2. Berdasarkan konstruksinya, yaitu dengan band atau tanpa band

3. Berdasarkan fungsinya, yaitu fungsional atau non-fungsional

4. Berdasarkan kegunaannya, yaitu aktif atau pasif

5. Kombinasi dari tipe-tipe di atas

III.2 Indikasi

1. Ketika gigi molar dua sulung hilang sebelum gigi premolar dua siap

menempati tempatnya. Banyaknya ruang diantara gigi molar satu dan

gigi premolar satu lebih besar dibandingkan lebar gigi premolar dua

berdasarkan gambaran radiograf. Hal ini akan menyebabkan gigi molar

satu permanen bergeser ke arah mesial sehingga perlu dipasangkan

space maintainer untuk menjaga ruangan tersebut1.

2. Pada kasus kehilangan gigi premolar dua atau gigi insisif lateral rahang

atas secara kongenital. Pada kondisi ini, mungkin lebih baik diobservasi

dan membiarkan gigi molar tetap bergeser dan mengisi ruangan secara

alami1.

3. Gigi anterior sulung yang tanggal dini dapat diperbaiki dengan

pemasangan space maintainer1.

23

4. Kebanyakan kasus kehilangan satu atau lebih gigi molar satu tetap

terjadi saat masih anak-anak. Jika gigi tersebut tanggal sebelum gigi

molar dua tetap erupsi, nantinya gigi molar dua akan erupsi pada oklusi

normal dan menempati ruang gigi molar satu. Sebaliknya, jika molar dua

permanen siap erupsi atau telah erupsi sebagian maka terdapat dua

pilihan. Menggerakkan molar dua secara orthodontik (ini mungkin

dilakukan oleh seorang orthodonti), atau menahan ruangan untuk

kemudian dibuatkan gigi tiruan jembatan (bridge)1.

III.3 Macam-macam Space Maintainer

Sebagian besar pemeliharaan ruang dapat dilakukan dengan space

maintainer removable. Misalnya dalam kasus kehilangan M2 sulung yang terlalu

cepat, baik satu maupun di kedua sisi.

III.3.1 Space Maintainer Removable (Lepasan)

Keuntungan penggunaan space maintainer lepasan:

1. Alat dapat dibersihkan dengan mudah

2. Gigi dapat dibersihkan

3. Dimensi vertikal dapat terjaga

4. Dapat dikombinasikan dengan alat preventive lainnya,

terutama pada kasus interseptik orthodontik

5. Dapat dilepas-lepas, sehingga sirkulasi darah jaringan

lunak dapat tetap lancar

6. Dapat dibuat dengan estetik yang baik

7. Dapat menfasilitasi fungsi pengunyahan dan berbicara

8. Menjaga lidah tetap pada posisinya

9. Dapat membantu merangsang erupsi gigi tetap

10. Tidak perlu pemasangan band pada gigi

11. Bila terjadi karies pada gigi geligi dapat mudah terlihat dan

ditanggulangi

24

12. Ruangan untuk erupsi gigi tetap dapat dibuat dengan

mengurangi plat pada bagian gigi yang akan erupsi tanpa

membuat alat baru.

Kekurangan penggunaan space maintainer lepasan:

1. Alat dapat hilang

2. Pasien tidak mau memakai alatnya

3. Dapat patah atau pecah

4. Dapat menghalangi pertumbuhan rahang ke lateral, bila

digunakan klamer

5. Dapat mengiritasi jaringan lunak

Untuk poin 1 sampai 3 lebih ditekankan kepada kesadaran

orangtua maupun anak tentang pentingnya penggunaan space

maintainer.

Konstruksi pasif fungsional removable space maintainer harus

dibuat sesimpel mungkin.

Beberapa konstruksi space maintainer lepasan antara lain:

1. Labial bow

Labial bow digunakan untuk retensi alat dalam mulut dan

mencegah gigi anterior bergerak ke depan. Labial bow lebih

sering digunakan untuk gigi atas karena majunya gigi bawah ke

arah depan terhalangi oleh permukaan lingual gigi anterior

atas. Labial bow digunakan untuk retensi (sebaiknya termasuk

insisif), maka sebaiknya diletakkan cukup jauh ke arah gingiva,

tetapi sebaiknya tidak mengenai papila interdental.

25

Gambar 17. Labial bow1

2. Occlusal rest

Occlusal rest dipasang sebagai retensi tambahan pada gigi

molar. Sebaiknya dipasang di rahang bawah walaupun labial

bow tidak digunakan.

Gambar 18. Occlusal Rest1

3. Interproksimal Spurs

Pada rahang bawah, untuk mendapatkan retensi bukan sebuah

masalah. Tetapi pada anak yang sering memainkan lidahnya

secara terus-menerus atau ketidakmampuan untuk menjaga alat

tetap berada di dalam mulut selama makan, penggunaan labial

bow dan interproksimal spurs sangat diperlukan, seperti halnya

oklusal rest.

26

Gambar 19. Spur Interproksimal1

4. Clasps

Untuk retensi, terdapat beberapa alasan clasp akan digunakan

atau tidak, salah satunya adalah hubungan bukal-lingual dari

gigi yang berlawanan. Adanya akrilik pada bagian lingual

seringkali mendorong gigi ke arah bukal. Clasp sederhana

contohnya interproksimal clasps atau wrap-around clasps.

Interproksimal clasps melintasi oklusal embrasure dari akrilik

lingual dan diakhiri oleh loop pada bagian bukal embrasure.

Karena kontur/permukaan gigi, the wrap-around clasp biasanya

berakhir pada permukaan mesial dengan ujung yang bebas.

Gambar 20. Wrap-around clasp pada gigi molar1

III.3.2 Space Maintainer Semifixed

Adalah space maintainer cekat yang memiliki pegangan pada salah

satu sisi diastema. Terutama digunakan pada beberapa kasus

dimana pasien kurang kooperatif sehingga memungkinkan

27

terjadinya kehilangan alat, kerusakan alat, atau malas untuk

memakai removable space maintainer.

Band/crown and loop

Indikasi pemakaian space maintainer dengan band antara lain pada

kehilangan gigi molar sulung unilateral sebelum atau sesudah

erupsi gigi molar satu tetap dan kehilangan gigi molar sulung

bilateral sebelun erupsi gigi insisif2. Pada kasus seperti ini, kedua

gigi di sebelah mesial dan distal ruangan , digunakan sebagai

abutment, dapat dipasangi band (atau crown jika gigi karies sudah

dipreparasi) dan sebuah bar disolderkan di antara kedua band

tersebut. Selain itu dapat juga digunakan kombinasi band dan loop.

Tahap awal pembuatan space maintainer band and loop adalah

pemilihan band pada gigi pegangan. Band pusher dan band biter

digunakan untuk mandapatkan posisi akhir oklusogingival. Jika

band tidak dapat menempati posisi yang benar, sebuah separator

orthodontik digunakan untuk mendapat ruang yang cukup bagi

band tersebut2.

Band disementasikan pada gigi penyangga yang kering dan bersih

menggunakan zinc phosphate atau GIC. Pasien dievaluasi setiap 6

bulan untuk memeriksa apakah band masih dalam posisi yang

seharusnya, apakah semen sudah larut. Alat dapat dilepas apabila

gigi tetapnya sudah erupsi.2

28

Gambar 21. Space maintainer band and bar1

Distal shoe

Distal shoe digunakan pada kasus kehilangan dini gigi molar kedua

sulung sedangkan gigi molar satu permanennya hampir bererupsi.

Kehilangan dini gigi molar dua sulung menyebabkan gigi molar

satu tetap yang belum erupsi tersebut bergeser ke mesial dalam

tulang alveolar.2 Cara pembuatannya adalah dengan melakukan

pencetakan model gigi sebelum atau sesudah pencabutan gigi

molar kedua sulung. Band kemudian diletakkan pada model gigi

molar satu sulung dan diberikan perpanjangan bar hingga ke distal

molar dua sulung setelah gigi molar dua sulungnya dikikir dari

model. Sebuah stainless steel kemudian disolder pada ujung distal

loop/bar dan ditempatkan pada area yang diekstraksi. Perpanjangan

stainless steel ini bertindak sebagai panduan gigi molar satu tetap

untuk erupsi pada posisi yang seharusnya dan ditempatkan 1 mm

di bawah mesial marginal ridge dari gigi molar yang belum

erupsi2. Harus dipastikan ujung bar distal tidak berlebih karena

dapat melukai benih gigi tetap, dan tidak terlalu pendek karena

jarak yang ada dapat membuat molar tipping. Setelah alat siap di

aplikasikan, lakukan ekstraksi gigi molar kedua sulung. Band &

29

bar dapat disementasikan ke molar satu sulung dengan posisi distal

bar masuk ke soket gigi molar kedua sulung.

Gambar 22. Space maintainer Distal shoe1

Lingual Arch Wire

Alat ini merupakan space maintainer fixed yang pasif dan

nonfungsional. Alat ini terdiri dari crown atau band pada sisi kiri

dan kanan rahang yang dihubungkan dengan kawat yang dibuat

melalui permukaan lingual dari gigi.

Gunanya :

- Untuk mempertahankan lengkung rahang

- Untuk mencegah gigi posterior ke arah anterior

- Untuk mencegah rotasi gigi-gigi insisif

Biasanya dibuatkan pada kehilangan dini gigi kaninus sulung. Alat

ini terdiri dari crown atau band yang disemenkan pada gigi

abutment, misalnya gigi-gigi molar satu sulung kiri dan kanan atau

gigi-gigi molar dua sulung kiri dan kanan, dan lingual arch wire

dibuat melalui pertengahan cingulum dan servikal gigi insisif.

Kemudian kedua ujung lingual arch wire dipatrikan pada crown

atau bandnya. Penggunaan lingual arch wire pada kasus tertentu

seperti pada kasus malposisi single dapat dikombinasikan dengan

30

klamer C atau lainnya yang disolderkan pada lingual arch wire

tersebut.

Gambar 23. Lingual arch1

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Finn. Clinical Pedodontics 4th

Ed. WB Saunders Co. 1973. Pp. 342-363;386-397.

2. Pinkham et all. Pediatric Dentistry:Infancy Through Adolescence 4th

Ed. Elsevier

Saunders. 2005. Pp. 447-459

3. Barber, K. Thomas, Larry S. Luke. Pediatric Dentistry. John Wright. 1982. Pp. 79.

4. Law B. David, Thompson, John. An Atlas Of Pedodontics. WB Saunders Co. Pp.209-

219.

5. Koch, goran and sven poulsen. Pediatric Dentistry : A Clinical Approach. Blackwell

Munksgaard. 2001.

6. Mc.Donald, Ralph E, David R.A. Managing Developing Occlusion. In: Dentistry for

the Child and Adolescent. 7th

ed. Mosby,inc : 2000.Pp. 707-710.

7. Cameron, Angus C, Richard P.Widmer. Handbook of Pediatric Dentistry. Mosby.

2003.

8. Mosby's Dental Dictionary. 2nd

Ed. Elsevier, Inc. 2008.

9. http://doctorohea.com/photos/anteriorcrossbite3.jpg

10. Mathewson, R.Primosch, RE. Fundamental of Pediatric Dentistry. 3th

Ed. Quintence

Publishing Co.Inc. Pp. 357.

11. Bayrak, Sule; Emine Sen Tunc. Treatment of Anterior Dental Crossbite Using

Bonded Resin-Composite Slopes: Case Reports. European Journal of Dentistry. 2008;

2: 303–306.

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2634787

32