Pendokumentasian Asuhan Post Partum

5/10/2018 Pendokumentasian Asuhan Post Partum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pendokumentasian-asuhan-post-partum 1/20

PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN POST PARTUM

By group 3



Pendokumentasian Asuhan Post Partum

Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara

Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010



1. Data Subyektif

A. Identitas/Biodata

Nama : Yuli Astuti

Umur : 22 tahun

Suku : Dayak Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Mawar I Cipinang Indah

Telepon : (021) 95227



Lanjutan

Nama Suami : Tn. Andika

Umur : 25 tahun

Suku : Melayu

Kebangsaan : IndonesiaAgama : Islam

Pendidikan : SI Ekonomi

Pekerjaan : Management

Alamat Rumah : Jl. Mawar I Cipinang IndahTelepon : (021) 5355967



B. Status Kesehatan

1. Datang pada tanggal : 28 Agustus 2010, Pukul : 11.302. Alasan Kunjungan ini : pertama

3. Keluhan-keluhan : sakit pada daerah payudara

4. Riwayat Mentstruasi

a. Haid Pertama : umur 15 tahunb. Siklus : 28 hari

c. Banyaknya : 5 kali ganti pembalut

d. Dismenorrhoe : 2 hari sebelum haid

e. Teratur/tidak : tidak

f. Lamanya : 4 hari

g. Sifat darah : cair

h. Keputihan : iya (bening)



Lanjutan

5. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

6. Riwayat Kehamilan Ini :a. HPHT : 5 November 2009

b.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010

c. Keluhan-keluhan

- Trimester pertama : mual-mual, pusing

No.Tgl/thn

persalinanTempat

pertolonganJenis

PersalinanUsia

KehamilanPenolong

Penyulitpada

persalinan

Anak

JK BB TB

1. 12-8-

2010

BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm



- Trimester kedua : nyeri pada panggul

- Trimester ketiga : kecapeand. Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu

e. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jamterakhir sebanyak < 10 kali

f. Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam denganfrekuensi sebanyak < 15 kali

g. Keluhan yang dirasakan :

- Ibu sering merasa lelah

- Mual dan muntah tidak lama- Ibu merasakan sering nyeri pada payudara



h. Pola sehari-hari :No. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum

1.

Pola Nutrisi

a. MakanFrekuensi

Jenis makananMakanan pantangan

b. Minum Jenis minumanFrekuensi

3x seharinasi dan lauk

tdk ada

air putih8 gelas/hari

2x seharinasi dan jengkol

ikan asin

susu dan airputih

3 gelas/hari

5x seharipetai dan sambal

durian

susu dan air putih3 gelas/hari

2.

Pola Eliminasi

a. BAK

FrekuensiWarnab. BABFrekuensiWarna

4x seharibening

3x seharikuning

5x seharikekuningan

3x seharikuning

4x seharikekuningan

3x sehariKuning

3.Pola Istirahat dan

Tidur 8 jam/hari 6 jam/hari 5 jam/hari



Lanjutan

4.

Personal hygiene

MandiGosok gigiKeramas

Perawatan payudaraPerawatan vulva

3x sehari3x sehari

5x seminggu

2x sehari2x sehari

3x sehari3x sehari

3x seminggu

3x sehari3x sehari

3x sehari3x sehari

2x seminggu

3x sehari3x sehari

5. Pola aktivitas Aktif Sedikit aktif Aktif

6. Pola seksual 6x seminggu 5x seminggu 4x seminggu



i. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah

j. Kontrasepsi : belum pernah

k. Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada

l. Riwayat penyakit : tidak ada

m. Riwayat sosia

- Perkawinan : pertama- Kehamilan : direncanakan

- Perasaan : gembira

- Status perkawinan : sah

- Kawin (1 kali) :

Umur : 21 tahun

Suami (umur) : 24 tahun



Lanjutan

7. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tempat melahirkan : klinik Restu BundaDitolong oleh : Bidan Zubaidah

b. Ibu

- Jenis persalinan : normal

- Komplikasi/kelainan : -

Partus lama : -

- Placenta : lengkap, berat 200g

- Tali pusat : 25 cm

- Kelainan : tidak ada

- Perineum : utuh- Perdarahan :

• kala I : 20 mL

• kala II : 50 mL

• kala III : 100 mL

• kala IV : 80 mL



- Tindakan lain : infus cairan

Catatan waktu :

– Kala I : 2 jam

– Kala II : 30 menit

– Kala III : 45 menit

– Kala IV : 30 menit

c. Bayi

- Lahir tanggal : 19 Agustus 2010, 06.00 WIB- BB : 3500g

- PB : 90 cm

- Nilai APGAR : 7

- Cacat bawaan : tidak ada- Masa gestasi : 36 minggu

- Komplikasi

• Kala I : 7 jam

• Kala II : 1 jam



2. Data Objektif

A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

- Kesadaran : normal

- TTV TD : 120/80 mmhg

Nadi : 70kali/menit

Respirasi : 13 kali/meint

Suhu : 36,5°C

TB : 150 cm

BB : 60 kg

BB sblm hamil : 49 kg



2. Kepala

Rambut : bersih dan tidak rontok

Muka (oedema) : tidak ada

Mata

- Konjungtiva : tidak pucat

- Sklera : tidak kuning

Telinga : bersih

Hidung : tidak ada polip

Mulut dan gigi : caries tidak ada

3. Leher

JVP : normal

Kelenjar getah bening : normal

Kelenjar tiroid : normal4. Dada dan payudara

a. Dada

- Jantung : normal (bunyi anguler)

- Paru : normal (bunyi bronchusvesikuler)



b. Payudara

- Bentuk : simetris

- Puting susu : menonjol

- Pengeluaran : colostrum (1 hari)- Rasa nyeri : ada

- Benjolan : tidak ada

- Striae, dll : tidak ada

5. Pemeriksaan kebidanan

a. Lien atau hepar : normal

b. Uterus

- TFU/involusi uteri : 2 jari di bawah pusat 2 jam- Diastasis Recti :

- Kontraksi uterus : baik

- Kandung kencing : kosong

c. Bising usus (frek.) : 5 kali/menit



6. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : normal

Pinggang : nyeri

7. Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas

- Kebersihan : baik

- Lila : 23,5 cm

- Refleks bisep/trisep : (+)

- Kekuatan otot : baik

- Pergerakan abduksi, adduksi : baik

b. Bawah

- Oedema : tidak ada

- Refleks patela : normal

- Pergerakan abduksi, adduksi : baik

- Kekuatan otot : mampu menahan kuat



8. Genetalia

a. Vulva/vagina

- Oedema : tidak ada

- Keadaan : normal- Pengeluaran/vagina : (lochea) ada

b. Kelenjar Bartolini

- Pembengkakan : tidak ada

- rasa nyeri : tidak adac. Perineum

- Luka parut (keadaan) : utuh

d. Kelainan lain : tidak ada

9. AnusHaemoroid : tidak ada

B. Data Penunjang

1. Laboratorium : Hb 8

2. Lain-lain : -



3. Assesment atau Analisa

A. Diagnosa :

Ny. Yuli umur 22 tahun, P 1A0 , 10 hari post partum dengan anemia.

Dasar :

Ny. Yuli berumur 22 tahun, persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8.

B. Masalah :Pola nutrisi ibu tidak seimbang, ada rasa nyeri di payudara, dan menderita anemia.

C. Kebutuhan :

Konseling asupan nutrisi, asuhan terapi payudara, asuhan personal

hygiene, dan pemberian suplemen penambah darah.D. Masalah Potensial :

Timbulnya tumor payudara dan pendarahan

E. Tindakan Segera :

Cek laboratorium lebih lanjut



4. Planning

1. Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang

2. Memberikan suplemen dan vitamin

3. Melakukan terapi pijat payudara 4. Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan

cek lab.



Thanks all...

Documents

Pendokumentasian Asuhan Post Partum