Pengetian Kehamilan EktopikAda beberapa buku yang menyebutkan bahwa kehamilan ektopik adalah :1. Kehamilan dimana setelah fertilisasi implantasi terjadi diluar endometrium kavum uteri. ( Sarwono : 2009 )2. Suatu kehamilan dimana janin terimplantasi diluar rongga rahim. ( Bobak, Loedermilk, Jensen : 2005 )3. Kehamilan yang terjadi dan berada diluar batas endometrium yang normal ( Manuaba : 2007 )Kebanyakan kehamilan ekstrauterin terjadi karena abnormalitas yang menghambat atau mencegah perjalanan ovum yang dibuahi melalui tuba fallopii ( mis : Adhesi perituba setelah suatu peradangan panggul ). Kira-kira satu dari 100 kehamilan di Amerika serikat adalah kehamilaan ektopik, dan sekurangnya seperempat dari kehamilan ini menimbulkan gejala dan terdiagnosis pada trimester pertama. Kehamilan ektopik merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas maternal, angka mortalitas meningkat 10 kali lebih untuk persalinan pervaginam dan 50 kali untuk suatu abortus yang diiduksi ( Cunnigham, dkk : 1993).B.Gambaran Umum1.KlasifikasiHampir 95% kehamilan ektopik terimplantasi berbagai segmen di tuba uterina. Dari kehamilan-kehamilan ini, sebagian besar terletak di ampula tuba, 5% tertanam di ovarium, rongga peritoneum, dan dilam serviks. Kehamilan di scar cesarea baru-baru ini dilaporkan lebih sering dari pada dahulu. Kadang-kadang dengan penggunaan assisted reproductive technology ( ART ) terjadi kehamilan multi janin yang berimplantasi ektopik keduanya atau satu ektopik dan satunya intrauterus.Gambar : kehamilan ektopik2.Faktor RisikoRiwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopik sebelumnya maupun karena pembedahan tuba untuk mengatasi infertilitas atau untuk sterilisasi, merupakan faktor resiko tertinggi untuk terjadinya kehamilan ektopik. Setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan kehamilan ektopik berikutnya adalah 10% ( Ankum dkk : 1996 ; Skjeldestad, dkk : 1998 ). Infertilitas itu sendiri serta pemakaian ART untuk mengatasinya, dilaporkan berkaitan dengan peningkatan substantif resiko kehamilan ektopik ( Clayton, 2006 ). Society foe assisted reproductive technology dan American soiety Reproductive Medicine ( 2007 ) melaporkan hasil akhir lebih dari 108.000 siklus yang dilakukan pada tahun 2001. Angka kehamilan ektopik adalah 4,3% setelahzygote intrafallopian transfer( ZIFT ) tetapi hanya 1,8% denganin vitro fertilization( IVF ). Implantasi atipikal kehamilan kornu, abdomen, servik, ovarium dan heterotopik lebih sering terjadi setelah prosedur ART. Riwayat infeksi tuba atau penyakit menular seksual lain juga merupakan faktor resiko umum. Demikan juga merokok yang mungkin jadi penanda infeksi-infeksi diatas karena merupakan perilaku resiko tinggi ( Saraiya dkk : 1998 ). Perlekatan perituba akibat salpingitis, infeksi pasca abortus atau masa nifas, apendisitis atau endometriosis mungkin meningkatkan faktor resiko kehamilan tuba. Satu kali serangan salpingitis dapat diikuti oleh kehamilan ektopik pada hampir 9% dari wanita ( Centers for Disease Control and prevention, 2007 ).Kegagalan KontrasepsiPada semua bentuk kontrasepsi, jumlah absolut kehamilan ektopik berkurang karena kehamilan menjadi lebih jarang. Namun, pada sebagian kegagalan kontrasepsi, jumlah relatif kehamilan ektopik meningkat. Contohnya antara lain : beberapa bentuk sterilisasi tuba, alat kontrasepsi dalam rahim, kontrasepsi darurat estrogen dosis tinggi dan minipil yang hanya mengandung progestin ( Ory : 1981 ; Sivin : 1991 ).TABEL: Beberapa faktor resiko untuk kehamilan ektopikFaktor ResikoRisiko Relatif

Riwayat kehamilan ektopikBedah Korektif tubaSterilisasi tubaAlat kontrsepsi dalam rahimPatologi tubaInfertilitasAssisted Reproductive TechnologyRiwayat infeksi genital Klamydia SalpingitisMerokokRiwayat AbortusBanyak mitra seksualRiwayat bedah caesar3-13491-4,23,8-212,5-32-82-421,5-61,7-40,6-31,6-3,51-2,1

Data dari bakken (2007) ; Barnhart (2006) ; Bouyer (2003) ; Gala (2008) ; Karaer (2006) ; Virk (2007) dkk.

3.EpidemiologiMenurut Centers for Disease Control And Prevention (1995), angka kehamilan ektopik terus meningkat di Amerika Serikat sepanjang tahun 1990-an. Setelah itu karena semakin luasnya terapi rawat jalan maka data pasti tentang jumlah kehamilan ektopik yang sebenarnya tidak lagi tersedia setelah tahun 1990. Dengan demikian angka 1,9% pada tahun 1992 serupa dengan angka 2,1% yang dilaporkan dari kaiser permanente of North Carolina pada lebih dari 125.000 kehamilan dari tahun 1997 sampai 2000 ( Van Den Eeden dkk, 2005).Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosioekonomi rendah dan tinggal didaerah prevalensi tuberculosa dan gonore yang tinggi. Pemakain antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi tetapi perlengketan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltik tuba terganggu sehingga menghambat perjalanan ovum yang dibuahi dari ampula ke rahim dan berimplantasi di tuba.Meningkatnya Angka Kehamilan EktopikSejumlah alasan dapat menjelaskan, paling tidak secara parsial meningkatnya angka kehamilan ektopik di Amerika Serikat dan banyak negara eropa, sebagian dari alasan tersebut adalah :a. Meningkatnya prevalensi infeksi menular seksual, terutama yang disebabkan oleh Clhamydia trachomatis (Centers for Disease Control And Prevention, 2007 ).b. Identifikasi lebih dini kehamilan ektopik bila tidak akan mengalami resorbsi secara spontan.c. Popularitas kontrasepsi yang mempermudah kegagalan kehamilan menjadi kehamilan ektopik.d. Teknik kegagalan sterilisasi tuba yang dengan kegagalan kontrasepsi akan meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik.e. Assisted Reproductive Technologyf. Bedah tuba , termasuk salpingotomi untk kehamilan tuba dan tuboplasti untuk infertilitas.4.EtiologiEtiologi kehamilan ektopik terganggu banyak diteliti, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di ampula tuba, dan dalam perjalanan telur ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih dituba.Fungsi tuba fallopii pada alat reproduksi wanita sangat penting yaitu :a. Proses Ovum pick up mechanismeb. Transportasi spermatozoa menuju ampula tuba sebagai tempat yang paling besar memberikan kesempatan untuk terjadinya konsepsi.c. Alat transportasi ovum menuju ampula tuba sehingga dapat terjadi konsepsi.d. Tempat tumbuh kembangnya hasil konsepsi dari bentuk zygot sampai blastula sehingga siap untk melakukan implantasi.e. Alat tempat transportasi hasil konsepsi, menuju uterus sebagai tempat akhir implantasi dan tumbuh kembang sampai menjadi aterm.Seperti diketahui sebagian besar kehamilan ektopik terjadi dituba fallopii. Setiap gangguan transporatasi hasil konsepsi mengakibatkan implantasi pada tuba fallopii yang merupakan penyebab utama kehamilan ektopik.Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah :a. Infeksi alat genetalia interna khususnya tubafallopii.1) Infeksi STD akibat makin bebasnya hubungan seksual pranikah.2) Infeksi asenden akibat pemakaian IUD.3) Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba fallopii adalah clamydia trachomatis menimbulkan penyempitan lumen tuba.b. Terdapat desakan dari luar tuba1) Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu pada lumen tuba fallopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang di tempat.2) Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan lumen pada tuba.c. Operasi pada tuba fallopii1) Operasi rekonstruksi pada tuba fallopii, tetapi lumennya tidak sebesar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang didalamnya.2) Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba dengan pembukaan lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi tersangkt dan menjadi kehamilan ektopikd. Kelainan kongenital alat reproduksi interna1) Tuba fallopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.2) Terdapat diventrikulum dalam tuba fallopii sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.e. Terjadinya migrasi intraperitoneal spermatozoa atau ovum .1) Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter2) Terjadi kehamilan pada ovarim.f. Kelambatan implantasiKelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi dibawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.5.PatofisiologiOvum yang sudah dibuahi berimplantasi ditempat lain selain di endometrium kavum uteri. Prinsip patofisiologi : gangguan/ interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam pejalanannya menuju kavum teri. Kejadian ini sering terjadi pada hal-hal berikut ini :a. Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (mis: salpingitis), menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.b. Riwayat operasi tuba, sterilisasi dan sebagainya.c. Riwayat penyakit radang panggul lainnya.d. Penggunaan IUD yang mencegah implantasi intrauteri.e. Ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro dsb. Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba.f. Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering dilakukan abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadinya salpingitis.g. Adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi misalnya apendisitis atau endometritis. Tuba dapat tertekuk atau menyempit.h. Pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya.Kerusakan tuba lebih lanjut yang disebabkan oleh invasif jaringan trofoblas. Oleh karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, maka terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi tumbuh. Pada suatu saat, kebutuhan embrio didalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vasklarisasi tuba tersebut.Kadang-kadang nidasi juga terjadi di fimbrie. Dari bentuk diatas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba abdominal, tuba ovarial atau kehamilan dalam ligamentum latum. Kehamilan yang paling sering terjadi di ampula tuba. Implantasi telur dapat bersifat kolumnar yaitu implantasi pada puncak lipatan selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir. Bila kehamilan pecah, akan pecah kedalam lumen tuba (abortus tuber).Telur juga dapat menembus epitel dan berimplantasi interkolumnar, terletak dalam lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk kedalam lapisan otot tuba karena tuba tidak mempunyai desidua. Bila kehamilan pecah, hasil konsepsi akan masuk kedalam rongga peritoneum ( Ruptur tuba ). Walaupun kehamilan terjadi diluar rahim, rahim juga akan ikut membesar karena hipertropi dari otot-ototnya yang disebabkan oleh pengaruh hormon-hormon yang dihasilkan trofoblas, begitu juga endometriumnya barubah menjadi desidua vera.Beberapa kemungkinan tempat terjadinya implantasi adalah tuba fallopii, servik, ovarium, abdomen ,dsb. Kejadian implantasi patologis paling sering terjadi di dinding lumen tuba karena merupakan jalur utama perjalanan ovum.6.MortalitasMenurut World Health Organization ( 2007 ), kehamilan ektopik ialah penyebab hampir 5% kematian ibu hamil dinegara maju. Namun, kematian akibat kehamilan ektopik di Amerika Serikat kini semakin jarang terjadi setelah tahun 1970-an. Penurunan ini kemungkinan disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan penatalaksanaan. Namun menurut Grimes (2006) dari tahun 1991 sampai tahun 1999 perkiraan angka kematian untuk kehamilan ektopik adalah 32 per 100.000 pelahiran hidup dibandingkan dengan angka kematian ibu hamil sebesar 7 per 100.000 kelahiran hidup. Masih terdapat kesenjangan yang nyata antara wanita kulit hitam dengan kulit putih baik dari insiden maupun angka kematian kasus kasus. Sebagai contoh Aderson dkk ( 2004 ) melaporkan bahwa rasio kematian terkait kehamilan ektopik pada wanita kulit hitam di Michigan adalah 18 kali lebih tinggi dibanding dengan wanita kulit putih.7.Tanda dan Gejala Kehamilan ektopikTidak ada tanda dan gejala diagnostik pada kehamilan ektpoik dini. Menstruasi yang terlambat, adneksa terasa penuh, dan nyeri tekan bisa menunjukkan kehamilan tuba utuh. Sebaliknya, keadan berikut ini dihubungkan dengan kehamilan ektrauterin dini yang ruptur dalam hampir 50% kasus : amenore atau waktu menstruasi yang abnormal diikuti dengan perdarahan rahim ringan, masa di adneksa atau kavum douglasi dan nyeri di velpis unulateral dimana terdapat masa. Pada kuret bisa ditemukan desidua tanpa vilus. Temuan tambahan akibat ruptur akut bisa terjadi syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar atau nyeri alihan pada bahu.Pada kehamilan tuba ruptur yang kronis, yang terjadi pada sedikit lebih banyak dari separuh jumlah kehamilan ektopik, perdarahan internal biasanya lambat dan gejala biasanya atipikal atau tidak konklusif. Selain perdarahan pervaginam ringan dengan darah bewarna gelap, panggul terasa penuh atau tertekan, nyeri tekan di abdomen bagian bawah, flatulen, tegang, nyeri tekan, semikistik, mungkin krepitan, masa di kavum douglasi teraba, demam, ringan leukositosis, dan hemotokrit atau kadar hemoglobin rendah bisa ditemukan. Suatu ekimosis kebiruan di umblkus ( tanda Cullen ), yang merupakan suatu tanda indikatif hemoperitoneum, bisa terjadi pada kehamilan ektopik intra abdomen ruptur yang tidak terobati.Penilaian klinik :a. Kehamilan ektopik belum terngangguPada kehamilan ini, juga ditemui gejala-gejala kehamilan muda atau abortus iminens ( amenore, mual dan muntah, pembesaran payudara, hiperpigmentasi areola dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, portio livide, pelunakan serviks, perdarahan bercak berulang ). Gejala-gejalanya sama seperti kehamilan muda biasa.Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemerikasaan bimanual pada tahapan ini adalah :1) Adanya masa lunak di adneksa ( hati-hati saat melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil ).2) Nyeri goyang portio.b. Kehamilan ektopik yang tergangguPada tahapan ini selain dari gejala kehamilan muda dan abortus imminens, pada umumnya juga ditemui keadaan gawat darurat adan abdominal akut sperti :1) Pucat/ anemis2) Kesadaran menurun dan lemah3) Syok ( hipovolemik ) sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi ( diatas 112x/ menit )4) Perut kembung ( adanya cairan bebas intraabdomen ) dan nyeri tekan5) Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan6) Nyeri goyang portioPenjabaran gambaran klinis kehamilan ektopik :Hamil ektopik intakHamil ektopik dengan ruptur

1. Amenore2. Rasa tidak nyaman di abdomen bawah3. Terdapat perdarahan ringan4. Pemeriksaan vaginal :a. Nyeri gerak serviksb. Adneksa tegang atau teraba masac. Masa adneksa terasa nyeri saat di palpasi5. Tanda perdarahan intra abdomen negatif6. Kesimpulan diagnosis sulit :a. Observasi gambaran darahb. Komfirmasi dengan pemeriksaan laparaskopi.Terapy nya :a. Laparaskopi untuk mengangkat hasil konsepsib. Suntikan khemoterapi agar hasil konsepsi mati dan di absorbsi.1. Terdapat trias ruptur hamil ektopik :a. Amenoreb. Nyeri abdomen mendadakc. Terdapat perdarahan2. Perdarahan pervagiman akibat :a. Deskuamasi endometriumb. Aliran darah melalui tuba fallopii3. Tanda perdarahan intra abdominal positif:a. Tanda cairan intraabdomenb. Collen sign mungkin positifc. Palpasi abdomen nyeri akibat iritasi peritomeum.4. Pemeriksaan dalama. Terdapat nyeri goyang serviksb. Kavum doglas menonjol dan nyeric. Perdarahan pervaginam5. Komfirmasi diagnosis : fungsi kavum douglas akan terdapat darah.Terapy nya :a. Laparotomi untuk menghentikan sumber perdarahanb. Menyelamatkan jiwa dari syok irreversibel.

Dinegara maju dengan sistem kesehatan yang telah mapan dan didukung oleh sistem asuransi yang baik, kemajuan diagnosis ditujukan untuk dapat menemukan kehamilan ektopik yang masih intak dengan pemeriksaan kombinasi antara lain :a. Pemeriksaan hormonal1) Konsentrasi progesteron dalam serum2) Konsentrasi atau kenaikan dari B hCGb. Pemeriksaan Ultrasonografi vaginal1) Menetapkan letak kantong gestasi2) Besarnya kantong gestasi3) Mencari janin dengan detak jantngnyac. Komfirmasi dengan laparoskopiDengan kemajuan operasi teknik laparoskopi, pada hamil ektopik intak, pertolongan dapat secara laparoskopi :a. Salpingostomi linierb. Salpingektomic. Suntikan lokal kemotrapiKeuntungan operasi laparoskopi adalah :a. Hospitalisasi lebih pendekb. Teknik operasi lebih mudah sehingga lebih disenangi untuk tindakan hamil ektopikc. Mobilisasinya cepatd. Luka operasi kecil dan tidak menimbulkan masalah kosmetikaAnalisis hormonal untuk membedakan apakah kehamilan intrauterin atau hamil ektopik berdasarkan :a. Kemampuan tumbuh kembang vili korialisb. Penambahan vaskularisasi yang memberikan kesempatan tmbuh kembang vili korialisc. Kemampuan untuk meningkatkan konsentrasi hormon progesteron dan hCG8.Dasar Diagmosis Kehamilan EktopikDiagnosis kehamilan ektopik ada 3 golongan/ bentuk :a. Kehamilan Ektopik intakDiagnosisnya berdasarkan pada kombinasi :a. Pemeriksaan hormon : progesteron dan hCGb. Ultra Sonografi transvaginalc. Laparoskopi untuk :1) Komfirmasi diagnostik2) Terapib. Kehamilan Ektopik SubakutDiagnosisnya didasarkan pada :1) Gejala kliniknyaa) Nyeri perut 90-100%b) Amenorea 75-95%c) Perdarahan pervaginam 50-80%d) Pusing 20-35%e) Gejala hamil muda 25-35%f) Pengeluaran masa 5-10%2) Hasil pemeriksaana) Nyeri tegang abdomen 80-95%b) Ketegangan Adneksa 75-90%c) Terdapat masa adneksa 50%d) Pembesaran uterus 20-30%e) Perubahan orthostatik 10-15%f) Badan panas dehidrasi 5-10%3) Komfirmasi diagnosis :a) Fungsi kavum douglas, terdapat darah encer dan tanpa bekuan darah.b) Laparoskopi diagnostik :(1) Terdapat darah dalam kavum abdomen(2) Dijumpai letak kehamilan ektopikTanda dan gejala hamil ektopik subakut sebagian besar dijumpai pada kehamilan isthmus sehingga perdarahannya terjadi secara perlahan.Perubahan ortostatik adalah :(1) Disebut tes hipotensi pustural(2) Penderita didudukkan dan bila hasilnya positif akan terjadi :(a) Kenaikan nadi 20-25 denyut permenit