Upload
bedahanakugm
View
242
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
1/63
Penggunaan klinik penandatumor (tumor marker) pada
tumor solid pediatri
Leecarlo Millano
Referat:
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
2/63
Pendahuluan
??
?
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
3/63
Jumlah penelitian klinis tumor padat anakyang terbatas
Penegakkan diagnosis dengan metode
standar sulit
Perlu tindakan akurat untukmemastikan jenis tumor dan deteksiadanya rekurensi
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
4/63
Suatu penanda tumor (Tumormarker) merupakan penanda
biologis, biasanya merupakan suatu
protein yang berhubungan dengan
suatu keganasan
Suatu penanda tumor dapatdihasilkan oleh tumor itu sendiri
sebagai suatu hasil produksi
perubahan keganasan sel atau suatu
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
5/63
Mereka dapat dideteksi
bersama dengan tumor itu sendiri,
sel-sel tumor yang beredar di darahtepi,
di pembuluh limfe,
sumsum tulang dan cairan tubuhlainnya, termasuk ascites, cairan
serebrospinal, urin dan feses
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
6/63
Penanda-penanda ini juga dapatdigunakan untuk metastasis tumor
yang tersembunyi, untukmemonitor respon terhadap
pengobatan, atau mendeteksi
adanya penyakit yang kambuhkembali
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
7/63
Kriteria Pemilihan Penanda
Tumor
Penanda tumor (tumor marker),digambarkan sebagai suatumolekul yang berbentuk kecil ataubesar, seperti peptida, protein,glikoprotein, enzim, hormon,immunoglobulin, musin,sitokeratin dan metabolit denganberat molekul yang rendah (tabel1)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
8/63
Contoh penanda tumor
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
9/63
Penanda tumor yang ideal, harussecara ekslusif dikeluarkan oleh
jaringan ganasnya, ataumeningkat jumlahnya pada suatu
jaringan yang dicurigai
berhubungan dengan progresifitaskeganasannya
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
10/63
Beberapa penanda tumor dapatmeningkat jumlahnya di dalam
darah, pada pasien-pasiendengan kanker tertentu. Penanda
tumor jenis ini dapat sangat
sensitif untuk mendeteksi stadiumawal dari keganasan
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
11/63
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
12/63
Neuroblastoma adalah tumorneuroblastik dari sel neural crest
primordial yang terdapat disepanjang
sistem saraf simpatis,
Merupakan tumor solid esktrakranial
yang paling sering terdapat pada masa
anak-anak, berkisar 10% pada
keseluruhan kanker pada anak, dan
insidensi 1 per 7.000 anak di US.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
13/63
Tumor ini dapat bersifat regresispontan, melakukan kegiatanapoptosis sendiri atauberdiferensiasi, atau tumor ini juga
dapat berubah sifat menjadiganas dengan rata-ratapenyembuhan yang sangat
rendah.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
14/63
Neuroblastoma ini merupakantumor yang paling sering pada
dekade awal kehidupan, sekitar80% pada anak-anak dibawah
usia 4 tahun; usia median adalah
22 bulan
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
15/63
Beberapa jumlah penanda tumor yangsubstansial/penting sudah digunakan, baik
untuk menentukan aktivitas dari
penyakitnya dan juga untuk memonitorrespon terhadap terapi.
Penanda substansial ini termasuk
katekolamin dan metabolitnya, lactate
dehydrogenase (LDH), ferritin, dan
neuron-specific enolase (NSE)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
16/63
Katekolamin dan metabolitnya
NEUROBLASTNEURALCRES
T NEOPLASTIK
Sintesis katekolamin dan prekursornya tidak sempurna, seperti:
epinefrin (E),
norepinefrin (NE),3,4-dihydroxyphenylalanine (DOPA) dan dopamin (DA),
dan juga metabolitnya seperti vanillyllmandellic acid(VMA),
homovanillic acid(HVA), methoxydopamine (MDA) dan
metanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3-methox t ramine 3MT
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
17/63
Neuroblastoma kekurangan enzimphenylethanolamine N-
methyltransferase, yang mengubah
norepinefrin menjadi epinefrin.
Sel-sel neuroblastoma tidak memiliki
kantong penyimpanan untuk
katekolamin, seperti sel-sel normal,
sehingga katekolamin ini dilepas ke
dalam sirkulasi, dengan cepat
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
18/63
HVA dan VMA dapat dinilai dariurin, dan keduanya sangat
berguna untuk diagnosis danmemonitor aktivitas penyakit
(gambar 1)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
19/63
Gambar 1
Jalur metabolisme katekolamin pada kondisi jaringan saraf
simpatis yang normal dan pada kelenjar adrenal. TH, Tyrosine
hydroxylase; DDC, DOPA decarboxylase; DBH, dopamine--
hydroxylase; PNMT, phenyletanolamine-N-methyltransferase;
DOPA, 3,4-dihydroxyphenylalanine; VMA, vanillyllmandelic
acid; HVA, homovanillic acid; VLA, vanilactic acid.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
20/63
Hasil metabolit katekolamin urinmeningkat 90-95% pada pasien-pasien dengan neuroblastoma.
Biasanya, nilai urin tampung 24jam dinilai, tetapi saat ini, urinsewaktu dengan menggunakansensitivitas assay dapat jugadigunakan dan memiliki
sensitivitas yang sejajar.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
21/63
Nilai normal untuk VMA dalamurin adalah 0,35 mmol/L/24 jam,sedangkan nilai normal untuk HVA
dalam urin adalah 0,40 mmol/L/24jam. Hasil penelitian terakhir,menunjukkan bahwa kombinasihasil dari NME dengan HVA atauVMA, memiliki angka sensitivitas100%
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
22/63
Neuron-Specific Enolase
Neuron-Specific Enolase (NSE),adalah suatu isoenzim spesifik darienzim enolase glikolitik dan terdapat
di dalam neuron pada jaringan sarafpusat dan perifer.
Pada neuroblastoma, NSE berasal
dari jaringan tumor dan nilai levelserum biasanya berhubungan eratdengan kondisi klinis pasien.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
23/63
Batas nilai teratas untuk serum NSEberkisar 14,6 ng/mL.
Kadar NSE paling tinggi terdapat pada
neuroblastoma yang meluas dan sudahmetastasis, dibandingkan pada yang
terlokalisir.
Nilai serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan
stadium lanjut dan yang memiliki prognosis
buruk
P d tik d bi l i
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
24/63
Penanda genetik dan biologis
pada Neuroblastoma
Sekitar 30% neuroblastoma menunjukkan
adanya amplifikasi pada gen N-myc.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa
penderita neuroblastoma stadium 4,
memiliki amplifikasi gen N-myc yang
progresif dalam 8 bulan.
Hal ini menunjukkan bahwa, adanya
amplifikasi gen N-myc, menentukan
progresifitas dari neuroblastoma ini
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
25/63
Deteksi imunohistokimia padaekspresi protein N-myc sebenarnya
menunjukkan indikasi prognosis
yang kurang menguntungkan,
karena ditenggarai, protein N-myc ini
merupakan faktor transkripsi dan
berhubungan dengan regulasi
pertumbuhan neuroblastoma
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
26/63
Penanda tumor untuktumor hepar
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
27/63
Karsinoma hepatoselular dan
hepatoblastoma, keduanya menghasilkan
AFP (Alpha Fetoprotein), suatu penanda
tumor yang berguna untuk diagnosis dan
juga evaluasi pada terapi pasien.
Tumor hati seperti hepatoblastoma, juga
dapat mensekresi human chorionic
gonadotropin (HCG), yang dapat terlacak
pada serum (tabel 2)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
28/63
Tabel 2. Penanda tumor untuk tumor-tumor hepar
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
29/63
Pada serum tumor-tumor hepatikmesenkimal, kadar AFP bisanya dalam
kisaran normal dan hanya serum penanda
tumor yang tidak spesifik seperti LDH,yang meningkat.
Dengan acuan nilai normal LDH menurun
sesuai dengan pertambahan usia, nilaipada anak-anak lebih tinggi daripada nilai
orang dewasa
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
30/63
Kadar serum LDH adalah434164 IU/liter (rata-rata 2SD)
pada bayi, 362118 IU/liter padaanak-anak usia 1-5 tahun,
312108 IU/liter pada anak
dengan usia 6-11 tahun dan27391 pada anak-anak diatas 12
tahun
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
31/63
Alpha-Fetoprotein
AFP, merupakan suatu protein plasmaterbesar yang terdapat pada masa
fetus, disintesis di dalam yolk sacdan di
dalam hati fetus pada awal-awal masaperkembangan.
Beberapa juga disintesis di saluran
pencernaan fetus.
AFP ini memiliki berat molekul 70.000
dan berisi rantai polipeptida tunggal.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
32/63
Strukturnya menyerupai albumin, pengangkutumum di dalam plasma dan
mempertahankan tekanan osmotik
Produksi AFP dimulai pada minggu ke-6gestasi dan menurun tajam setelah lahir.
Kadar AFP menurun secara bertahap,
dengan masa paruh sekitar 5 hari, dari kadar50.000 ng/mL menjadi kurang dari 20 ng/mL
saat usia bayi, 6-8 bulan.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
33/63
Bayi-bayi prematur memiliki kadarAFP yang lebih tinggi daripada bayi-
bayi cukup bulan setelah lahir.
Kadar AFP mencapai nilai yang
serupa dengan kadar orang dewasa
pada usia 12 bulan pada bayi
prematur (gambar 2)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
34/63
Gambar 2. Kadar AFP pascanatal (persentil 10 dan 90) pada
bayi-bayi prematur dan normal
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
35/63
Kadar AFP akan menurun secara bertahapsetelah reseksi komplit tumor, dan akan
bertahan dalam nilai normal (
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
36/63
Gambar 3. Kadar AFP pada pasien dengan hepatoblastoma
Kadar AFP menurun secara bertahap setelah reseksi komplit tumor,
tetapi bertahan tipis diatas nilai normal, sekitar 30-50 ng/mL (*), untuk
beberapa bulan.
H Ch i i G d t i
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
37/63
Human Chorionic Gonadotropin
(HCG)
HCG adalah suatu glikoprotein dengan berat
molekul sekitar 45.000 50.000, dan terdiri dari
dua subunit, alfa dan beta.
Struktur subunit alfa pada HCG, menyerupaisubunit alfa pada LH, FSH dan TSH, sedangkan
subunit beta dari HCG, berbeda dari subunit beta
pada hormon-hormon pituitari tersebut.
Masa paruh HCG adalah 24-36 jam dengankadar normal kurang dari 5 mIU/mL
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
38/63
Penanda tumor selgerminal
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
39/63
Tumor-tumor sel germinal, secara teoriberasal dari tertahannya atau tidakbermigrasinya sel-sel progenitor yang
umum. Secara normalnya, sel-sel primordial
ini berasal dari dekat alantois di lapisan
embrionik yolk sacdan bermigrasi kegenital ridge pada minggu keempatdan kelima masa gestasi.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
40/63
Deposisi yang tidak normal dapatmenimbulkan tumor yang berlokasi di
ekstragonadal, seperti pada susunan
saraf pusat, leher, mediastinum,retroperitoneum dan regio
sakrokoksigeal
Kebanyakan anak dengan tumor selgerminal adalah jinak, dan terdiri dari
teratoma matur dan imatur.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
41/63
Tumor-tumor sel germinal pada anak dapatberupa teratoma matur dan imatur, tumoryolk
sac, embryonal carcinoma, germinoma
(dysgerminoma), choriocarcinoma, dangonadoblastoma.
Ketika suatu tumor sel germinal termasuk di
dalam diagnosis banding pada suatukeganasan, maka serum AFP dan tingkatan
beta-hcg, harus diperiksa dalam memastikan
jenis tumornya
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
42/63
Alpha-Fetoprotein
AFP ini sendiri dibentuk untuk mengaturglikoprotein.
Fungsi biologisnya masih belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi AFP inimerepresentasikan bahan yang serupa
dengan albumin, bertindak sebagai
pembawa estrogen dan bilirubin,merangsang pertumbuhan dan berfungsi
sebagai imunosupresan
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
43/63
Lokasi utama produksinya adalah di hatifetus dan yolk sac.
Kadar AFP seperti sudah dijelaskan
pada bagian tumor hepar, sangat tinggi
pada masa neonatus dan secara
gradasi akan menurun pada usia 6
bulan, dan akan terus mencapai kadar
yang rendah pada masa dewasa
(gambar 4)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
44/63
Gambar 4
Grafik ilustrasi yang menggambarkan peningkatan kadar AFP
normal dan menurun perlahan sesuai dengan perkembangan
usia. Pada kira-kira usia 5-6 bulan, kadar nilai AFP mendekati
kadar nilai orang dewasa. Nilai normal pada dewasa adalah
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
45/63
Human Chorionic Gonadotropin
Sel-sel sinsitiotropoblas plasenta,merupakan sumber terbentuknya
human chorionic gonadotropin selama
kehamilan.
Sel-sel tumor germinal seperti
choriocarcinoma mensekresi HCG, dansubunit beta (-HCG) yang
dipergunakan untuk mengukur level
serum dari HCG
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
46/63
Penanda tumor untuk tumorWILM (nefroblastoma)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
47/63
Tumor Wilm merupakan jenis tumor ginjalyang paling umum pada usia anak. Angka
kejadiannya adalah 7,6 kasus per setiap satu
juta anak kurang dari 15 tahun atau 1 kasusper 10.000 anak (gambar 5).
Penanganan multidisiplin ilmu pada tumor ini
telah menghasilkan angka kesuksesan yangtinggi, dengan hampir 90% pasien memiliki
angka harapan hidup yang panjang
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
48/63
Gambar 5
Angka kejadian tumor Wilm yang berhubungan dengan usia dan
kejadian renal cell carcinoma, yang diambil dari data SEER(Surveillance, Epidemiology, and End-Results Program) sejak
tahun 1975 1995.
Tampak tumor Wilm mendominasi pada anak sampai dengan
usia 9 tahun. Hanya pada anak usia diatas 15 tahun, renal cellcarcinoma lebih serin revalensin a
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
49/63
Akibat adanyaperhentian nefrogenik(nephrogenic rests) (NR merupakanjaringan metanefrik yang menetappada ginjal setelah minggu ke-36gestasi), telah berhubungan dengankejadian tumor Wilm.
Perhentian nefrogenik ini dapat
berlokasi di perilobuler (PLNR) atauintralobuler (ILNR), dapat berupatunggal atau multipel.
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
50/63
Pada anak dengan aniridia ataudengan sindrom Denys-Drash,
lesinya terjadi pada lokasi ILNR,
sedangkan anak dengan
hemihipertrofi atau sindrom
Beckwith-Wiedemann, lokasidominan pada PLNR
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
51/63
Tumor Wilm ini sendiri memiliki 2buah sistem klasifikasi tumor(staging), yang pertama
berdasarkan NWTSG (NationalWilms Tumor Study Group),dimana informasi klasifikasi tumor
dinilai pada hasil pembedahansebelum terapi (pretreatmentsurgical) (tabel 1)
T b l 1 Si t kl ifik i k N ti l Wil
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
52/63
Tabel 1. Sistem klasifikasi menggunakan National Wilms
Tumor Study Group(NWTSG)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
53/63
Sistem yang kedua adalah SIOP(Societe Internationale
dOncologie Pediatrique), dimana
klasifikasi tumor ginjal
berdasarkan hasil pembedahan
setelah dilakukannya kemoterapipreoperasi) (tabel 2)
Tabel 2 Sistem klasifikasi menggunakan sistem Societe
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
54/63
Tabel 2. Sistem klasifikasi menggunakan sistem Societe
InternationaledOncologiePediatrique(SIOP)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
55/63
Tumor Wilm memiliki karakteristik yangdikenal sebagai trifase neoplasma
embrional, yaitu memiliki komponen
blastemal, stromal dan epitelial. Masing-masing komponen dapat menunjukkan
beberapa tanda pada hasil
diferensiasinya, yang ditentukan padahasil subgroup histologi (tabel 3)
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
56/63
Tabel 3
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
57/63
Penelitian pada genetik dan biologi molekuler telah
memperbaiki pengetahuan mengenai keganasan ini,
dan menghasilkan sumber-sumber penanda tumor
seperti NSE (Neuron-Specific Enolase), asamhialuronat, carcinoembryonic antigen (CEA), AFP, dan
bahkan adanya sindrom paraneoplastik yang
menyebabkan adanya sekresi hormonal dari
eritropoietin dan renin diproduksi pada tumor Wilm
Imunohistokimia pada tumor
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
58/63
Imunohistokimia pada tumor
Wilm
Nilai plasma total renin pada pasientumor Wilm, ditentukan dengan
menggunakan radioimmunoassay,
dengan nilai 547 +/- 298 pg/ml dan
secara signifikan lebih tinggi
daripada nilai kontrol, yaitu 166 +/-68 pg/ml
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
59/63
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
60/63
Nilai asam hialuronat pada urin,meningkat sebelum operasi pada
lebih dari 70% pasien dan segera
turun setelah dilakukan operasi.
Peningkatan kadar asam hialuronat
pada fase pascaoperasi,menandakan adanya relaps atau
kejadian berulang
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
61/63
Kesimpulan
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
62/63
Serum biomarker penanda tumor merupakanalat bantu yang sangat bermanfaat untuk
membedakan jenis tumor pada anak.
Banyak literatur mengenai serum biomarker ini,
namun pada review ini, penulis hanya
memusatkan pada jenis-jenis tumor yang paling
banyak terdapat pada RSUP dr. Sardjito, yang
diharapkan dapat bermanfaat untukmendapatkan informasi lebih sebagai
perencanaan terapi jenis-jenis tumor tersebut
7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker
63/63
Terima Kasih
Mohon Asupan