Pengkajian Keperawatan pada Lansia

By :Liya Novitasari, S.Kep.,Ns

Tujuan1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

PENDEKATAN PERAWATAN LANJUT USIA1. Komponen pendekatan fisikPernafasan, nutrisi,eliminasi, tidur, menjaga sikap tubuh waktu berjalan , tidur, menjaga sikap, duduk, merubah posisi tiduran , beristirahat, personal hygiene, memakai dan menukar pakaian, mempertahankan suhu badan, melindungi kulit dan kecelakaan

Lanjutan2. Pendekatan psikisMemegang prinsip " Triple S", yaitu sabar, simpatik dan service.3. Pendekatan sosialDiskusi, tukar pikiran,dan bercerita4. Pendekatan spiritual ketenagan dan kepuasan batin dalam hubungannya dengan Tuhan atau agama yang dianutnya dalam keadaan sakit atau mendeteksi kematian.

TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIAMempertahankan kesehatan serta kemampuan.Mempertahankan,membesarkan daya hidup atau semangat hidup(life support)Petugas kesehatan dapat mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepatMempertahankan / memelihara kemandirian secara maksimal

FOKUS KEPERAWATAN LANJUT USIAPeningkatan kesehatan (healthpromotion)Pencegahan penyakit (preventif)Mengoptimalkan fungsi mentalMengatasi gangguan kesehatan yang umum

PENGKAJIANMenentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiriMelengkapi dasar-dasar rencana perawatan individuMembantu menghindarkan bentuk dan pandangan klienMemberi waktu kepada klien untuk menjawab.

I. Identitas UmumIdentitas Umuma. Identitas klienb. Identitas penanggung jawabKeluhan utamaRiwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan dahuluRiwayat kesehatan keluarga

Lanjutan..6. Riwayat lingkungan hidup7. Riwayat rekeasi8. Sistem pendukung yang digunakana. Sumber pendapatanb. Sumber support sosial9. Deskripsi hari khusus

II. Keadaan UmumTingkat kesadaran GCS TTVBB & TB Bagaimana postur tulang belakang lansia:(1) Tegap (2) Skoliosis (3) Kifosis (4) Lordosis-Keluhan:.............................

Skoliosis

Kifosis dan Lordosis

Penilaian Tingkat Kesadaran (Kualitatif)Komposmentis.Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.Apatis.Pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.Delirium.Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur-bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi.

Somnolen(letargie). Keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.Sopor(Stupor). Keadaan mengantuk yang dalam. Bisa dibangunkan dengan rangsang kuat (rangsang nyeri), tapi pasien tidak bangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal dengan baik.

Semi Koma.Penurunan kesadaranyang tidak memberikan respon terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tapi reflex (kornea, pupil) masih baik. Respon nyeri tidak adekuat.Koma.Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak daa respon terhadap rangsang nyeri.

Penilaian Kuantitatif

Diukur melalui GCS (Glasgow Coma Scale)1. Membuka Mata/ Eye Movement (E)2. Respon Verbal (V)3. Respon Motorik(M)

Indeks Massa Tubuh

BMI : BeratBadan(Kg)TB (m) x TB (m)

Normal : Pria (20,1 25,0 )Wanita ( 18,7 23,8 )Klasifikasi Nilai:Kurang : 30

Head To ToeKepala Kebersihan: kotor/bersih Kerontokan rambut: ya/tidak Keluhan: ya/tidak jika ya, jelaskan:........................................

2. Mata

Konjungtiva: anemis/tidak Sklera: ikterik/tidakPenglihatan: kabur/tidakPeradangan: ya/tidakKatarak: ya/tidakPenggunaan kacamata: ya/tidakKeluhan:Ya/tidakJika ya, jelaskan:..........................................................................................

3. Hidung

Bentuk: Simetris/tidakPeradangan: ya/tidakPenciuman: terganggu/tidakKeluhan:Ya/tidakJika ya, jelaskan:.....................................................

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan: baik/tidakMukosa: kering/lembabPeradangan/stomatitis: ya/tidakGigi: karies/tidak, ompong/tidakRadang gusi: ya/tidakKesulitan mengunyah: ya/tidakKesulitan menelan: ya/tidak

5. Telinga

Kebersihan: bersih/tidakPeradangan: ya/tidakPendengaran: terganggu/tidakJika terganggu, jelaskan:..............................................................Keluhan lain: ya/tidakJika ya, jelaskan:...............................................................

6. Leher

Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidakKelenjar limfeKeluhan:

7. Dada

Bentuk dada: normal, chest/barrel, chest/pigeon chestRetraksi: ya/tidakSuara nafas: vesikuler/ tidakWheezing: ya/tidakRonchi: ya/tidakSuara jantung tambahan: ada/tidakIctus Cordis: ICS.........Keluhan: ya/tidakJika ya, jelaskan:..................................................

8. Abdomen

Bentuk: distended / flat/ lainnyaNyeri tekan: ya/ tidakKembung: ya/ tidakSupel: ya/ tidakBising usus: ada/tidak, frekwensi:.......kali/menitMassa: ya/tidak, regioKeluhan: ya/tidakJika Ya, jelaskan:.....................................................

9. Genetalia

Kebersihan: baik/tidakHaemoroid: ya/tidakHernia: ya/tidakKeluhan: ya/tidakJika ya, jelaskan:..............................................................

10. Ekstremitas

Kekuatan otot ( skala1-5 )1: Ada kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan 2: Ada kontraksi, ada gerakan tp tdk bisa melawan gravitasi3: melawan grafitasi tapi tidak melawan dorongan yg diberikan4: Melawan dorongan namun tidak maksimal5: Melawan grafitasi dan melawan tahanan dengan maksimal

Rentang gerak: Maksimal/terbatas Deformitas: Ya/tidak, jelaskan Tremor: ya/tidak Edema: ya/tidak, pitting edema/tidak Penggunaan alat bantu: ya/tidak, jenis......................... Nyeri persendian: ya/tidak Paralysis: ya/tidak

11. Refleks

KananKiriBicepsTricepsPatellaachiles

12. Integumen Kebersihan: Baik/tidak Warna: Pucat/tidak Kelembaban: kering/lembab Lesi/Luka: ya/tidak Perubahan tekstur: ya/tidak Gangguan pd kulit: ya/tidak, jelaskan.......................................................

III. Pengkajian psikososial, ekonomi dan spiritual1. PsikososialHubungan dengan orang lain : Tidak dikenal Mampu berinteraksi Sebatas kenal Mampu kerjasamaKebiasaan lansia berinteraksi dengan teman : Selalu Jarang Sering Tidak pernahStabilitas emosi : Labil Iritabel Stabil DatarHarapan klien :...Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri): 1 kali/bulan 2 kali /bulan > 3 kali/bulan Tidak pernahPertengkaran dengan teman:Curiga dengan teman:..Temuan / keluhan lainnya:

2. Sosial Ekonomi Pekerjaan : Penghasilan :.. Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan : Jumlah keluarga : Sumber bantuan :

Lanjutan.3. Identifikasi masalah emosionalPertanyaan tahap 1Mengalami kesulitan tidur? : Ya Tidak Merasa gelisah? : Ya TidakSering murung dan menangis sendiri? : Ya TidakSering khawatir? : Ya TidakLanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya

Pertanyaan tahap 2Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? : Ya TidakAda atau banyak pikiran? : Ya TidakAda gangguan atau masalah dengan keluarga lain? : Ya TidakMenggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? : Ya TidakCenderung mengurung diri? : Ya TidakInterpretasi hasil : Ada masalah emosional Tidak ada

IV. PENGKAJIAN LANSIA: PSIKOGERONTIKMELIPUTI :Pengkajian Status FungsionalPengkajian Status Kognitif / AfektifPengkajian Fungsi Sosial

A. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONALPengukuran kemampuan seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hariPenentuan kemandirian : mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien dan menciptakan pemilihan intervensi yang tepat.Meliputi : 1. Indeks Katz2. Barthel Indeks3. Skor Norton

1. INDEKS KATZAlat yg digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lanjut usia dan penyakit kronis.Meliputi keadekuatan 6 fungsi: mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen (BAK & BAB) dan makanUntuk mendeteksi tingkat fungsional klien(mandiri atau tergantung)Mandiri : dilakukan sendiri

INDEKS KATZA. Kemandiran dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandiB. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebutC. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahanD. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahanE. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL dan SATU fungsi tambahanF. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, KE KAMAR KECIL, BERPINDAH dan SATU fungsi tambahanG. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

Lanjutan.Lain-lainKeterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2. BARTHEL INDEKSTABEL ??????????

3. Skor Norton

Aspek yang Dikaji Score Kondisi fisik umum : Baik4 Lumayan3 Buruk 2 Sangat buruk 1 2.Kesadaran Komposmentis4 Apatis3 Sopor2 Koma13. Akivitas Ambulan4 Ambulan dengan bantuan3 Hanya bisa duduk2 Tiduran1

Lanjutan.4. Mobilitas Bergerak bebas4 Sedikit terbatas3 Sangat terbatas 2 Tidak bisa bergerak15. Inkontinensia Tidak ada4 Kadang-kadang3 Sering inkontinensia urin2 Inkontinensia urin dan alvi1Score Kategori skor :16-20: Kecil sekali/tak terjadi12-15: Kemungkinan kecil terjadi

B. Pengkajian Status Kognitif/ AfektifPemeriksaan status mental : memberikan sampel perilaku dan kemampuan mental dlm fungsi intelektual.Pemeriksaanstatusmental : pengkajian pd tingkat kesadaran, perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan interpretasi bahasa, keterampilan menghitung dan menulis, kemampuan konstruksionalPengujian status mental bisa digunakan klien yg beresiko delirium

MELIPUTI :

Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )Mini-Mental State Exam ( MMSE )Skala Depresi Geritrik Yesavage

1. Short Portable Mental StatusQuestionnaire ( SPMSQ )

Untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektualTerdiri dari 10 pertanyaan tentang: orientasi, riwayat pribadi, memori dlm hubungannya dg kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.Rusak/salah nilai 1Tidak rusak/benar nilai 0

Short Portable Mental StatusQuestionnaire ( SPMSQ )Interpretasi Hasil :Salah 0-2: Fungsi intelektual utuhSalah 3-4: Kerusakan intelektual ringanSalah 5-7: Kerusakan intelektual sedangSalah 8-10:Kerusakan intelektual berat

2. Mini-Mental State Exam ( MMSE )Menguji aspek kognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali dan bahasaPemeriksaan bertujuan untuk melengkapi dan nilai, tetapi tdk dapat digunakan untuk tujuan diagnostik.Berguna untuk mengkaji kemajuan klien

TABEL MMSE ??????

3. Skala Depresi Geritrik Yesavage (GDS)Instrumen yg disusun secara khusus untuk memeriksa depresiTerdiri atas 15 pertanyaan dengan jawaban YA atau TIDAKBeberapa nomor jawaban YA dicetak tebal, dan beberapa nomor yang lain jawaban TIDAK dicetak tebalSetiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1Keterangan :Score 5 -9 : Kemungkinan depresiScore 10 atau lebih : Depresi

TABEL DEPRESI .. ????????

IV. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATANTABEL ???????

Pengkajian Fungsi SosialHub. Lansia dengan keluarga sebagai peran sentralMenghasilkan informasi tentang jaringan pendukung.Perawatan jangka panjang : butuh dukungan fisik dan emosional keluargaMeliputi: APGAR Keluarga( Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve)Alat skrining singkat utk mengkaji fungsi sosial lanjut usia.

Instrumen APGARSaya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan masalah dengan saya (hubungan)Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai (afek)Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-samaPenilaian : Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0 )

PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Rontgen :CT SCAN:USG:EKGPemeriksaan Hasil Laboratorium : Pemeriksaan yang lain : .

PROGRAM TERAPI

No Nama obat Dosis 1.: