PENILAIAN LANSIA

8/19/2019 PENILAIAN LANSIA

http://slidepdf.com/reader/full/penilaian-lansia 1/7

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

NAMA KLIEN :........................ TANGGAL WAWANCARA .................................

UMUR : .................NAMA PEWAWANCARA: ......................................

TINGKAT PENDIDIKAN :.............

No Pertanyaan Benar Salah Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini?

2 ari apa !e"arang ini?

# Apa na$a %e$pa% ini?

& Di $ana ala$a% an'a?( )erapa *$*r an'a?

+ Kapan an'a lahir?

, -iapa pre!i'en In'ne!ia !e"arang?

/ -iapa pre!i'en !ebel*$n0a?

-iapa na$a "eil ib* an'a?

13 K*rang # 'ari 23 'an %e%ap peng*rangan # 'ari

!e%iap ang"a bar*4 !e$*a !eara $en*r*n 5

Julah

!e"#$ulan % ..........................................................................................................

!eteran&an %

Le6el I : Ri7a0a% pen'i'i"an %ing"a% -D8Ti'a" -e"lah8-e"lah Ra"0a%

Le6el II: Ri7a0a% pen'i'i"an %ing"a% -MP8-LTP 'an -LTA8-MA

Le6el III: Ri7a0a% pen'i'i"an %ing"a% %inggi 9Dipl$a I4 II4 III4 -14 -24 -#

Inter$reta"# Ha"#l SPMSQ (T#n&'at Pen##'an S*SR)%

-alah 3;# : <*ng!i In%ele"%*al U%*h

-alah &;( : Ker*!a"an In%ele"%*al Ringan

-alah +;/ : Ker*!a"an In%ele"%*al -e'ang

-alah ;13 : Ker*!a"an In%ele"%*al )era%



MINI MENTAL STATE E+AM (MMSE)

N#la#

Ma'"#u

S'or yan&

#a$at A"$e' Pen#la#an

(

=rien%a!i:

Tanggal berapa hari ini?

9%ah*n4 $*!i$4 %anggal4 b*lan4 hari

(

=rien%a!i:

Di$ana "i%a bera'a?

9negara4 pr6in!i4 "ab*pa%en8"%a4 R-8pan%i4 "a$ar

#

Regi!%ra!i:

Me$in%a "lien $en0eb*%"an # na$a b>e" 0ang

%i'a" !aling berh*b*ngan4 %iap b>e" 'i!eb*% 'engan

ren%ang 7a"%* 1 'e%i".

Me$in%a "lien *n%*" $en0eb*% "e%iga ben'a 0ang%elah !a0a !eb*%"an. Nilai 1 *n%*" !e%iap >a7aban

benar.

9ban%al4 !ab*n4 'a*n

(

Kn!en%ra!i 'an Kal"*la!i:

Me$in%a "lien $enghi%*ng $*n'*r 'ari 133 'engan

"elipa%an , !a$pai ( %ing"a%.

91334 #4 /+4 ,4 ,2

#

Menginga%:

Men0eb*%"an "e$bali # na$a b>e" pa'a lang"ah

"e;#.

9ban%al4 !ab*n4 'a*n

2

)aha!a:

Men*n>*"an !eb*ah ben'a "e$*'ian $e$in%a "lien

$en0eb*%"an na$a ben'a %er!eb*%.

Mena0a"an: Apa"ah ini? 9$en*n>*" pen!il

Apa"ah ini? 9$en*n>*" >a$ %angan

1

)aha!a:

Me$b*a% "ali$a% "e$*'ian $e$in%a "lien

$enir*"ann0a.

9An'i ber$ain !epe'a 'i hala$an

#

)aha!a:

Me$in%a "lien *n%*" $engi"*%i # lang"ah perin%ah

0ai%*:1. A$bil "er%a! ini 'engan %angan "iri

2. Lipa% !e%engahn0a

#. Le%a""an 'i lan%ai

1

)aha!a:

Me$in%a "lien *n%*" $e$baa 'an $engi"*%i

perin%ah 0ang an'a %*li!.

9%*li!: Pe>a$"an $a%a an'a

1

)aha!a:

Me$in%a "lien *n%*" $en*li! !eb*ah "ali$a%. @i"a

"lien %i'a" bere!pn4 $in%a "lien $en*li! %en%ang

*aa.



1

Min%a "lien *n%*" $engga$bar

T%al Nilai

Pen#la#an : 2&;#3 : %i'a" a'a gangg*an "gni%i

1/;2# : gangg*an "gni%i ringan

3;1, : gangg*an "gni%i bera%

!e"#$ulan% .................................................................................................



IN,ENTARIS EPRESI BE-!

-"r Uraian

A. Ke!e'ihan

# -a0a !anga% !e'ih8%i'a" bahagia 'i$ana !a0a %a" 'apa% $engha'apin0a

2 -a0a gala*8!e'ih !epan>ang 7a"%* 'an !a0a %i'a" 'apa% "el*ar 'arin0a

1 -a0a $era!a !e'ih a%a* gala*

3 -a0a %i'a" $era!a !e'ih

). Pe!i$i!$e

#-a0a $era!a bah7a $a!a 'epan a'alah !ia B !ia 'an !e!*a%* %i'a" 'apa%

$e$bai"

2 -a0a $era!a %i'a" $e$p*n0ai apa B apa *n%*" $e$an'ang "e 'epan

1 -a0a $era!a ber"eil ha%i $engenai $a!a 'epan

3 -a0a %i'a" begi%* pe!i$i! a%a* "eil ha%i %en%ang $a!a 'epan

C. Ra!a Kegagalan

# -a0a benar B benar gagal !ebagai rang %*a 9!*a$i8i!%ri

2 )ila $eliha% "ehi'*pan "e bela"ang !e$*a 0ang 'apa% !a0a liha% han0a"egagalan

1 -a0a $era!a %elah gagal $elebihi rang pa'a *$*$n0a

3 -a0a %i'a" $era!a gagal

D. Ke%i'a"p*a!an

# -a0a %i'a" p*a! 'engan !egalan0a

2 -a0a %i'a" lagi $en'apa%"an "ep*a!an 'ari apap*n

1 -a0a %i'a" $en0*"ai ara 0ang !a0a g*na"an

3 -a0a %i'a" $era!a %i'a" p*a!

E. Ra!a )er!alah

# -a0a $era!a !elah B lah !anga% b*r*" a%a* %i'a" berharga

2 -a0a $era!a !anga% ber!alah1 -a0a $era!a b*r*"8%a" berharga !ebagai bagian 'ari 7a"%* 0ang bai"

3 -a0a %i'a" $era!a benar B benar ber!alah

<. TI'a" Men0*"ai Diri -en'iri

# -a0a beni 'iri !a0a !en'iri

2 -a0a $*a" 'engan 'iri !a0a !en'iri

1 -a0a %i'a" !*"a 'engan 'iri !a0a !en'iri

3 -a0a %i'a" $era!a "ee7a 'engan 'iri !en'iri

G. Me$baha0a"an Diri -en'iri

# -a0a a"an $e$b*n*h 'iri !a0a !en'iri >i"a !a0a $e$p*n0ai "e!e$pa%an

2 -a0a $e$p*n0ai renana pa!%i %en%ang %*>*an b*n*h 'iri

1 -a0a $era!a lebih bai" $a%i3 -a0a %i'a" $e$p*n0ai pi"iran B pi"iran $engenai $e$baha0a"an 'iri !en'iri

. Menari" Diri Dari -ial

#-a0a %elah "ehilangan !e$*a $ina% !a0a pa'a rang lain 'an %i'a" per'*li pa'a

$ere"a

2-a0a %elah "ehilangan !e$*a $ina% !a0a pa'a rang lain 'an $e$p*n0ai

!e'i"i% pera!aan pa'a $ere"a

1 -a0a "*rang ber$ina% pa'a rang lain 'ari pa'a !ebel*$n0a

3 -a0a %i'a" "ehilangan $ina% pa'a rang lain

I. Kerag* B Rag*an

# -a0a %i'a" 'apa% $e$b*a% "ep*%*!an !a$a !e"ali

2 -a0a $e$p*n0ai ban0a" "e!*li%an 'ala$ $e$b*a% "ep*%*!an

1 -a0a ber*!aha $enga$bl "ep*%*!an



3 -a0a $e$b*a% "ep*%*!an 0ang bai"

@. Per*bahan Ga$baran Diri

# -a0a $era!a bah7a !a0a >ele" a%a* %a$pa" $en>i>i"an

2-a0a $era!a bah7a a'a per*bahan per$anen% 'ala$ pena$pilan !a0a 'an in

$e$b*a% !a0a %i'a" %er%ari" 1 -a0a "*a%ir bah7a !a0a %a$pa" %*a a%a* %i'a" $enari"

3 -a0a $era!a bah7a !a0a %a$pa" lebih b*r*" 'ari pa'a !ebel*$n0a

K. Ke!*lian Ker>a

# -a0a %i'a" $ela"*"an pe"er>aan !a$a !e"ali

2 -a0a %elah $en'rng 'iri !a0a !en'iri 'engan "era! *n%*" $ela"*"an !e!*a%*

1 -a0a $e$erl*"an *pa0a %a$bahan *n%*" $e$*lai $ela"*"an !e!*a%*

3 -a0a 'apa% be"er>a "ira B "ira !ebai" !ebel*$n0a

L. Kele%ihan

# -a0a !anga% lelah *n%*" $ela"*"an !e!*a%*

2 -a0a $era!a lelah *n%*" $ela"*"an !e!*a%*

1 -a0a $era!a lelah 'ari 0ang bia!an0a

3 -a0a %i'a $era!a lebih lelah 'ari bia!an0a.

M. Anre"!ia

# -a0a %i'a" $e$p*n0ai na!* $a"an !a$a !e"ali

2 Na!* $a"an !a0a !anga% $e$b*r*" !e"arang

1 Na!* $a"an !a0a %i'a" !ebai" !ebell*$n0a

3 Na!* $a"an !a0a %i'a" b*r*" 'ari 0ang bia!an0a.

T%al Nilai :

Pen#la#an :3 ; & Depre!i %i'a" a'a

( ; , Depre!i ringan

/ ; 1( Depre!i !e'ang

1+ Depre!i bera%

!e"#$ulan %...............................................................................................

INSTRUMENT PEN.!AJIAN EN.AN INE!S BARTHEL/

No/ Ite yan& #n#la# S'or N#la#

1. Ma"an (Feeding) 3 3 Ti'a" $a$p*

1 )*%*h ban%*an $e$%ng4 $engle! $en%ega

'll.

2 Man'iri

2. Man'i (Bathing) 3Tergan%*ng rang lain

1Man'iri



#. Pera7a%an 'iri

(Grooming) 3Me$b*%*h"an ban%*an rang lain

1Man'iri 'ala$ pera7a%an $*"a4 ra$b*%4 gigi4

'an ber*"*r

&. )erpa"aian

(Dressing)

3Tergan%*ng rang lain

1-ebagian 'iban%* 9$i!al $enganing ba>* 2Man'iri

(. )*ang air "eil

(Bowel)

3In"n%inen!ia a%a* pa"ai "a%e%er 'an %i'a"

%er"n%rl

1Ka'ang In"n%inen!ia 9$a"!4 12& >a$

2Kn%inen!ia 9%era%*r *n%*" lebih 'ari , hari

+. )*ang air be!ar

(Bladder) 3In"n%inen!ia 9%i'a" %era%*r a%a* perl* ene$a

1Ka'ang In"n%en!ia 9!e"ali !e$ingg*

2Kn%inen!ia 9%era%*r

,. Pengg*naan %ile% 3Tergan%*ng ban%*an rang lain

1Me$b*%*h"an ban%*an4 %api 'apa% $ela"*"an

beberapa hal !en'iri

2Man'iri/. Tran!er 3Ti'a" $a$p*

1)*%*h ban%*an *n%*" bi!a '*'*" 92 rang

2)an%*an "eil 91 rang

#Man'iri

. Mbili%a! 3I$$bile 9%i'a" $a$p*

1Mengg*na"an "*r!i r'a

2)er>alan 'engan ban%*an !a%* rang

#Man'iri 9$e!"ip*n $engg*na"an ala% ban%*

!eper%i4 %ng"a%

13. Nai" %*r*n %angga 3Ti'a" $a$p*

1Me$b*%*h"an ban%*an 9ala% ban%* 2Man'iri

Inter$reta"# ha"#l %

23 : Man'iri

12;1 : Ke%ergan%*ngan Ringan

;11 : Ke%ergan%*ngan -e'ang

(;/ : Ke%ergan%*ngan )era%

3;& : Ke%ergan%*ngan T%al

!e"#$ulan:.......................................................................................................

MOI0I!ASI INE!S !EMANIRIAN !AT1 MENURUT MAR2AM3 R/

SITI3 !!3 4566/

No/ A't#7#ta"Man#r#

N#la# (6)

Ter&antun&

(N#la# 5)

1 Man'i 'i "a$ar $an'i 9$engg!"4 $e$ber!ih"an4 'an

$engering"an ba'an.

2 Men0iap"an pa"aian4 $e$b*"a4 'an $engg*na"ann0a.

# Me$a"an $a"anan 0ang %elah 'i!iap"an.



& Me$elihara "eber!ihan 'iri *n%*" pena$pilan 'iri

9$en0i!ir ra$b*%4 $en*i ra$b*%4 $eng!" gigi4

$en*"*r "*$i!.

( )*ang air be!ar 'i WC 9$e$ber!ih"an 'an $engering"n

'aerah b"ng.+ Dapa% $engn%rl pengel*aran e!e! 9%in>a.

, )*ang air "eil 'i "a$ar $an'i 9$e$ber!ih"an 'an

$engering"an 'aerah "e$al*an.

/ Dapa% $engn%rl pengel*aran air "e$ih.

)er>alan 'i ling"*ngan %e$pa% %inggal a%a* "e l*ar

r*angan %anpa ala% ban%*4 !eper%i %ng"a%.

13 Men>alan"an aga$a !e!*ai aga$a 'an "epera0aan 0ang

'ian*%.

11 Mela"*"an pe"er>aan r*$ah4 !eper%i: $erapi"an %e$pa%

%i'*r4 $en*i pa"aian4 $e$a!a"4 'an $e$ber!ih"anr*angan.

12 )erbelan>a *n%*" "eb*%*han !en'iri a%a* "eb*%*han

"el*arga.

1# Mengella "e*angan 9$en0i$pan 'an $engg*na"an

*ang !en'iri.

1& Mengg*ana"an !arana %ran!r%a!i *$*$ *n%*"

berpergian.

1( Men0iap"an ba% 'an $in*$ ba% !e!*ai 'engan a%*ran

9%a"aran ba% 'an 7a"%* $in*$ ba% %epa%.

1+ Merenana"an 'an $enga$bil "ep*%*!an *n%*""epen%ingan "el*arga 'ala$ hal pengg*na"an *ang4

a"%i6i%a! !!ial 0ang 'ila"*"an 'an "eb*%*han a"an

pela0anan "e!eha%an.

1, Mela"*"an a"%i6i%a! 'i 7a"%* l*ang 9"egia%an "eaga$aan4

!!ial4 re"rea!i4 lah raga 'an $en0al*r"an hbi.

JUMLAH POIN MANIRI

Pen#la#an %

Pin% : 1# B 1, : Man'iri

Pin% : 3 B 12 : Ke%ergan%*ngan

!e"#$ulan :.............................................................................................................

Documents

PENILAIAN LANSIA