Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 PENOLAKAN MEDIK
http://slidepdf.com/reader/full/penolakan-medik 1/2
PE NOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Pada hari ini, Hari .................................. Tanggal ................. Bulan......................Tahun .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: ............................................................................................................ .............................
Umur dan Jenis Kelamin : ............. thn, Laki-laki Perem!uan"lamat: ............................................................................................................ .............................
.........................................................................................................................................N#. $dentitas diri: ............................................................................................................ .............................
Yang bertindak untuk diri sa%a sendiri atau : &............................................................ dari
Pasien :
Nama: ............................................................................................................ .............................
Umur dan Jenis Kelamin : ............. thn, Laki-laki Perem!uan"lamat: ............................................................................................................ .............................
.........................................................................................................................................N#. 'ekam (edis: ............................................................................................................ .............................
)engan ini men%atakan dengan sesungguhn%a telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik (diagnostik/teurapeutik) terhada! diri sa%a sendiriatau !asien tersebut di atas, beru!a :
- .....................................................................................................................
- .....................................................................................................................
- .....................................................................................................................- ..........................................................................................................
...........- ..........................................................................................................
...........
Yang tu*uan, si+at dan !erlu tindakan medik tersebut di atas, serta resik# %ang da!atditimbulkan telah disam!aikan ke!ada sa%a dan telah sa%a mengerti dengan baik, #lehtenaga kesehatan %ang berwenang, %aitu#leh : .........................................................................................
)emikian !ern%ataan !ersetu*uan ini sa%a sam!aikan dengan !enuh kesadaran, termasukkemungkinan resik# %ang ditimbulkan #leh tindakan medik tersebut di atas.
aksi Tenaga Kesehatan %ang Yang membuat
INSTALASI HEMODIALISA RSUD AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Kiastramanggala Tlp. (022) 5940875, Fax. (022) 5941709
8/17/2019 PENOLAKAN MEDIK
http://slidepdf.com/reader/full/penolakan-medik 2/2
. .............................
. .............................
(emberikan !en*elasan
..........................................
Pern%ataan
.....................................
