View
110
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
JOURNAL READING
Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik
SMF Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan
RSD dr. Soebandi Jember
Oleh:Inomy Claudia Katherine
092011101060
Pembimbing:
dr. Bambang Indra, Sp.THT
SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN RSD DR. SOEBANDI – FAKULTAS KEDOKTERAN UNEJ
2013
PENYAKIT MENIEREHamed Sajjadi, Michael M Paparella
Penyakit Meniere adalah penyakit kronis yang mempengaruhi sejumlah besar pasien setiap
tahun di seluruh dunia. Penyakit ini dicirikan oleh vertigo dengan episode intermiten yang
berlangsung dari menit sampai jam, dengan fluktuasi gangguan pendengaran sensorineural,
tinitus, dan beraura. Meskipun saat ini belum ada obatnya, lebih dari 85% pasien dengan
penyakit Meniere dibantu oleh perubahan gaya hidup dan perawatan medis, atau prosedur
bedah minimal yang invasive seperti terapi steroid intra timpanik, terapi gentamisin intra
timpanik, dan operasi kantung endolimfatik. Neurektomi vestibular memiliki tingkat yang
sangat tinggi dalam mengontrol vertigo dan tersedia untuk pasien dengan pendengaran baik
yang gagal pada semua pengobatan lain. Labirintektomi dilakukan sebagai upaya terakhir dan
terbaik untuk pasien dengan penyakit unilateral dan tuli.
PENDAHULUAN
Prosper Ménière yang pertama menjelaskan penyakit ini pada tahun 1861. Kontribusi utama
beliau untuk mendiagnosis adalah mendeskripsikan keseluruhan penyakit dengan vertigo
yang episodik dan telinga yang berdenging, beliau menantang terminologi umum pada saat
itu bernama penyakit apoplectic cerebral congestion, yang menyiratkan gangguan otak.
Ménière menjelaskan episode vertigo dan fluktuasi gangguan pendengaran berhubungan
dengan akhir organ perifer dari telinga bagian dalam dan bukan dengan otak. Beliau dan
peneliti-peneliti lainnya, menyebutnya "glaucoma of the inner ear".
Pada tahun 1927 , Guild mengindentifikasi kantung endolimfatik sebagai tempat dari
"keluarnya endolimfe" dalam studinya pada guineapigs. Penelitian ini mengenai mekanisme
aliran endolimfatik pada telinga bagian dalam . Kemudian pada tahun yang sama, Portmann
menjelaskan operasi kantung endolimfatik pertamanya untuk penyakit Meniere yang
kompleks. Operasi kantung endolimfatik merupakan pengobatan bedah yang dalam bentuk
non-destruktif yang utama untuk penyakit Meniere sejak awal tahun 1900-an. Satu tahun
setelah deskripsi Portmann tentang operasi kantung, Dandy melanjutkan dengan neurektomi
vestibular, mencoba untuk mengisolasi sistem vestibular dari otak dan dengan demikian dapat
menyembuhkan pasien vertigo.
Pada tahun 1943, Altmann dan Fowler menyimpulkan bahwa masalah-masalah dalam
produksi dan penyerapan endolimfe dapat menyebabkan penyakit Meniere . Dalam sebuah
studi penting pada tahun 1967, Kimura menyelidiki model hewan coba pertama yaitu dengan
2
guineapigs dan menunjukkan bahwa penyumbatan kantung dan duktus endolimfatik dapat
menyebabkan obstruksi keluarnya endolimfatik, yang mengarah ke hidrops dari telinga
bagian dalam.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit Meniere tetap merupakan penyakit yang sulit untuk didiagnosa, terutama pada tahap
awal ketika tidak semua gejala muncul. Oleh karena hal tersebut, kejadian dan prevalensi
penyakit dalam populasi apapun sulit untuk diperkirakan. Sering , pasien dengan penyakit
Meniere datang ke instalasi gawat darurat dengan onset mendadak dari vertigo dan
didiagnosis labirintitis dan dipulangkan. Pada tahap awal , penyakit Meniere dapat muncul
dengan gejala koklea seperti gangguan pendengaran dan tekanan atau kepenuhan di telinga
tanpa vertigo atau bahkan denging di telinga. Pada tahun 1995, American Academy of
Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO - HNS) membentuk spesifik kriteria untuk
mendiagnosis penyakit Meniere (PANEL).
Beberapa artikel telah menerbitkan epidemiologi dari penyakit Meniere. Pada tahun 1973,
Stahle dan rekan-rekannya melaporkan prevalensi 46 kasus dari 100.000 populasi. Dari tahun
1975 sampai 1990, beberapa studi dari Jepang, yang dilakukan oleh Research Committee on
Meniere’s Disease dan Committee on Peripheral Vestibular Disorders, menunjukkan
prevalensi yang cukup konstan yaitu 17 kasus dari 100.000 populasi. Kotimaki dan rekan-
rekannya menganalisis populasi Finlandia dari 5 juta orang antara tahun 1992 dan 1996
dengan rekomendasi AAO - HNS. Mereka melaporkan prevalensi 43 kasus per 100.000
populasi dan kejadian tahunan rata-rata 4,3 kasus dari 100.000 populasi.
Kebanyakan penelitian menunjukkan dominan perempuan sedikit sampai 1-3 kali dari laki-
laki. Penyakit ini tampaknya jauh lebih umum pada orang dewasa pada dekade keempat
sampai kelima tahun dibandingkan orang yang lebih muda, meskipun dapat terjadi pada
anak-anak; Meyerhoff dan rekan-rekannya menulis 3 % prevalensi penyakit Meniere pada
pediatrik. Riwayat penyakit keluarga yang positif ada pada pasien dengan penyakit Meniere,
beberapa studi telah menunjukkan bahwa hingga 20 % dari anggota keluarga memiliki gejala
yang serupa. Penyakit Meniere juga tampaknya lebih banyak orang berkulit putih dari
keturunan Eropa utara daripada pada keturunan Afrika dan ras hitam lainnya.
KRITERIA STRATEGI PENCARIAN DAN SELEKSI
Kami mencari kepustakaan dari Medline , THT Rez , Pubmed , dan Cochrane untuk publikasi
dalam 10 tahun terakhir , dengan ketentuan "Penyakit Meniere" dan "Kantung Endolimfatik",
3
"Gentamisin Perfusi Telinga Tengah", dan "Perfusi Steroid Telinga Tengah". Kami
menggunakan artikel sebagian besar yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir, namun
tidak mengecualikan publikasi yang lebih tua yang umumnya direferensikan dan sangat
dihormati . Kami juga mencari daftar referensi dari artikel yang diindentifikasi dengan
strategi pencarian dan memilih orang-orang yang relevan . Beberapa artikel atau bab buku
dimasukkan karena memberikan pemahaman komprehensif walaupun di luar lingkup
seminar. Hanya referensi diterbitkan dalam bahasa Inggris yang dimasukkan.
PANEL: American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery untuk diagnosis
Penyakit Meniere (Tahun1995)
1. Vertigo yang berulang spontan dan episodik . Sebuah vertigo yang pasti berlangsung
setidaknya 20 menit , sering lemah, disertai dengan ketidakseimbangan yang dapat
berlangsung beberapa hari; biasanya mual atau muntah , atau keduanya , tidak ada
kehilangan kesadaran. Nistagmus yang horizontal berputar selalu ada.
2. Gangguan pendengaran (tidak harus fluktuasi)
3. Dengan aura kepenuhan atau tinitus, atau keduanya
CERTAIN MENIERE’S DISEASE
Penyakit dengan konfirmasi histopatologi
DEFINITE MENIERE’S DISEASE
Dua atau lebih episode vertigo dengan gangguan pendengaran, ditambah tinitus, aura
kepenuhan, atau keduanya
PROBABLE MENIERE’S DISEASE
Hanya satu episode vertigo dan gejala dan tanda-tanda lainnya
POSSIBLE MENIERE’S DISEASE
Vertigo tanpa terkait kehilangan pendengaran atau kehilangan pendengaran dengan tanpa
gangguan keseimbangan
Sebuah studi meninjau lima generasi dari keluarga yang sama dari Swedia menunjukkan sifat
kekeluargaan yang sangat kuat untuk penyakit Meniere. Sembilan dari 25 anggota keluarga
menunjukkan beberapa masalah dari telinga bagian dalam, enam di antaranya berdasarkan
kriteria AAO-HNS diagnosis penyakit Meniere . Morrison mempelajari 41 keluarga di mana
setidaknya satu anggota memiliki gangguan tersebut. Mereka menemukan 60 % penetrasi
dalam pola dominan autosomal keluarga dengan penyakit, dengan antisipasi yang kuat, yang
4
berarti bahwa usia lebih dini dengan onset dan gejala yang terdeteksi lebih parah dalam setiap
generasi berturut-turut dengan penyakit.
Antigen histokompatibilitas (HLA) telah intensif dipelajari oleh beberapa peneliti. Arweiler
dan rekan-rekan menyelidiki 48 pasien dan mendeteksi prevalensi 90 % dari HLA-A2 pada
pasien dengan riwayat penyakit keluarga, dan prevalensi 75 % pada mereka yang tidak
memiliki riwayat penyakit keluarga. Peneliti ini mengusulkan multifaktorial etiologi untuk
penyakit Meniere, dikombinasikan dengan presdiposisi genetik disebabkan oleh mutasi dari
lengan pendek kromosom 6 . Selanjutnya, Paparella menemukan 20 % kejadian dengan
riwayat penyakit keluarga yang positif pada pasien dengan penyakit Meniere dalam ulasan
500 pasien.
PATOFISIOLOGI
Penyakit Meniere ditandai dengan episode vertigo intermiten yang berlangsung dari menit ke
jam, dengan fluktuasi gangguan pendengaran sensorineural, tinitus, dan tekanan aura.
Penyakit Meniere telah diklasifikasikan menjadi, dengan gejala koklea dan gejala vestibular,
dan penyakit Meniere atipikal, dengan baik gejala koklea (misalnya, gangguan pendengaran,
tinitus , tekanan aura) atau gejala vestibular (misalnya, vertigo sendirian dengan tekanan aura
tapi tidak ada gangguan pendengaran atau tinitus). Korelasi histopatologi yang utama adalah
hidrops endolimfatik. Paparella menggunakan gagasan "lake-river-pond" untuk menjelaskan
terjadinya malabsorpsi endolimfe mengarah ke hidrops. Gagasan ini menjelaskan kantung
endolimfatik sebagai kolam, dengan saluran vestibular (sungai) yang menghubungkan
kantung endolimfatik ke ruang cairan endolimfatik yang seperti sebuah danau. Bila ada
obstruksi dekat kantung atau saluran endolimfatik, tertundanya cairan endolimfatik,
menyebabkan hidrops.
Penelitian histologi menunjukkan bahwa endolimfe adalah diproduksi terutama di vascularis
stria, dan beberapa diproduksi juga terjadi di semilunatum planum dan sel-sel vestibular
gelap. Endolimfe kemudian diserap dalam saluran dan kantung endolimfatik melalui
mekanisme transpor aktif. Aliran longitudinal prosesnya perlahan, dan aliran radial prosesnya
cepat, menuju ke kantung endolimfatik. Gibson dan Arenberg berpendapat bahwa karena
obstruksi kantung endolimfatik, hormon seperti saccin mungkin diproduksi untuk
meningkatkan produksi endolimfe sehingga mengatasi obstruksi. Selain itu, kantung mungkin
juga memproduksi glikoprotein yang osmotik menarik endolimfe ke arah itu. Sebagai hasil
dari aliran berlebih dari endolimfe dibelakang obstruksi, obstruksi mungkin berkurang dan
pengeluaran mendadak di kantung dapat menyebabkan vertigo . Kimura dan rekan-rekannya
5
merancang sebuah studi hewan coba yang menunjukkan bahwa obliterasi duktus reuniens
menyebabkan hidrops koklea.
Banyak fitur histologis telah terlihat pada pasien dengan penyakit Meniere dengan
menggunakan studi tulang temporal. Studi ini mencakup menemukan dari fibrosis
perisakular, atrofi kantung dan hilangnya integritas epitel, hipoplasia saluran vestibular, dan
penyempitan lumen duktus endolimfatik. Kami telah menunjukkan bahwa perpindahan sinus
sigmoid yang anterior dan medial pada pasien dengan penyakit Meniere dibandingkan
dengan kontrol orang yang sehat. Studi kami menunjukkan bahwa secara langsung letak sinus
lateralis dapat menyebabkan kompresi pembuluh darah dari kantung endolymphatic yang
menyebabkan obstruksi dan hidrops, yang akan menjadi presdisposisi genetik dari kelainan
anatomi. Operasi perbaikan pada kantung endolymphatic telah menunjukkan bahwa bedah
pengeluaran fibrosis perisakular dapat memungkinkan pasien yang memiliki hasil yang baik
dengan endolymphatic sac enchancement (ESE) untuk meningkatkan dan mengurangi gejala
mereka.
Operasi perbaikan ESE telah memberikan kontribusi signifikan untukpengetahuan kita
tentang patofisiologi penyakit ini. Perbaikan ESE dilakukan untuk pasien yang memiliki
keuntungan dari operasi endolymphatic utama untuk minimal 1 tahun pasca operasi, dan
kemudian memiliki kekambuhan gejala mereka. Beberapa peneliti telah menemukan
substansial patologis selama operasi pengulangan, ketika ESE telah selesai. Penemuan ini
termasuk hipoplasia sistem sel udara mastoid dengan fibrosis perisakular, perubahan warna
dari selubung silastic dimasukkan dalam prosedur primer , dan jaringan granulasi yang
memenuhi mastoid dan ruang perisakular, yang semuanya membuat kompresi yang
menyebabkan obstruksi sakular. Dekompresi lengkap rongga sinus sigmoid dan mastoid
adalah kontribusi bedah yang paling penting untuk koreksi gejala penyakit Meniere.
DIAGNOSIS
Gambaran klinis penyakit Meniere termasuk fluktuasi gangguan pendengaran sensorineural
disertai dengan tekanan aural , tinitus , dan vertigo episodik. Ciri dari penyakit ini
fluktuasinya, bertambah besar, dan memudarnya gejala . Penyakit Khas Meniere termasuk
semua gejala, vertigo episodik berlangsung dari beberapa menit ke jam, dengan vertigo posisi
di antara dan selama serangan. Selain itu , hampir semua pasien mencatat rasa tekanan atau
penuh pada telinga dan berbagai bentuk tinitus. Kebanyakan pasien mengalami gejala
unilateral, dan sebagian besar mungkin mengembangkan penyakit bilateral bertahun-tahun
setelah timbulnya gejala unilateral. Beberapa studi telah melaporkan tingkat bilateral
6
penyakit Meniere setinggi 50 % setelah bertahun-tahun dari awal diagnosis. AAO-HNS
subkomite pada Hearing and Equilibrium and Its Measurements telah mengusulkan berbagai
pernyataan konsensus untuk mencapai definisi dari penyakit Meniere (PANEL). Penyakit
Meniere tetap menjadi diagnosis klinis, anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap diperlukan
untuk diagnosis yang akan dibuat . Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik telah selesai,
pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk memandu dokter untuk membuat diagnosis
mencakup penilaian audiometri penuh dan mungkin video nistagmograpfi atau pengujian
electonystagmographic dengan evaluasi kalori bithermal. Electrocochleography adalah tes
opsional untuk meningkatkan diagnosis penyakit Meniere. Dalam semua kasus unilateral,
MRI otak dengan pemandangan kanal auditori internal dengan dan tanpa kontras diperlukan
untuk menyingkirkan gangguan patologis retrokoklear yang dapat menyajikan dengan
gangguan pendengaran sensorineural, tinitus, dan vertigo. CT - scan tulang temporal
memberikan sedikit nilai dalam diagnosis penyakit Meniere . Standar radiografi mastoid
lateralis dapat diperoleh untuk membantu diagnosis dengan mendokumentasikan lokasi dari
sinus sigmoid, yang terlihat pada hampir semua pasien dengan penyakit ini.
Kebanyakan pasien dengan penyakit Meniere hadir dengan up-sloping frekuensi rendah tuli
sensorineural, dengan waktu dan setelah banyak fluktuasi, dapat menyebabkan tuli
sensorineural. Dalam sangat sedikit pasien, sedikit komponen konduktif untuk gangguan
pendengaran mungkin terjadi pada tahap awalnya. tuli konduktif ini sulit untuk diperkirakan
dengan jelas, tapi telah menyebabkan diagnosa yang salah disfungsi tuba Eustachian pada
pasien dengan presentasi awal penyakit Meniere . Audiogram serial sangat membantu dalam
diagnosis, dengan mendokumentasikan risiko fluktuasi dari tuli sensorineural. Paparella dan
rekan-rekannya mencatat pola puncak yang disebut dari penemuan audiographical dengan
tuli sensorineural frekuensi nada rendah, dengan baik pendengaran pada 2000 Hz dan lebih
buruk mendengar pada frekuensi lebih besar dari 2000 Hz.
Penemuan yang paling penting dalam pengujian vestibular dari pasien dengan penyakit
Meniere adalah hipofungsi vestibular unilateral terlihat pada bithermal kalori testing. Namun,
sampai dengan 50 % dari pasien dengan penyakit Meniere mungkin masih memiliki
nystagmography benar-benar normal dan penilaian kalori bithermal, bahkan dengan vertigo.
Pada pasien yang tidak mampu untuk menjalani MRI karena pemasangan alat pacu jantung
atau alasan lain, pendengaran respon batang otak audiometry dapat memberikan alternatif
yang lebih akurat untuk menyingkirkan gangguan retrokoklear.
Pasien yang datang dengan vertigo, tuli sensorineural , dan semua gejala sugestif penyakit
Meniere harus tetap menjalani tes hematologis rutin untuk menyingkirkan lebih umum
7
penyebab vertigo dan perasaan sakit. Tes-tes ini termasuk darah lengkap untuk
menyingkirkan anemia, leukemia, dan gangguan lain, serta tingkat sedimentasi untuk
memeriksa untuk setiap proses inflamasi yang terjadi. Tes fungsi tiroid, kolesterol, lemak,
dan trigliserida; glukosa darah puasa, dan hemoglobin A1C disarankan untuk menyinkirkan
kemungkinan diabetes dan kelainan lemak dan kolesterol lainnya. Semua pasien harus
memiliki tes antibodi fluoresen Treponema untuk menyingkirkan sifilis. Tes ini membantu
untuk menilai kesehatan umum pasien.
Migrain terkait pusing adalah diagnosis yang cukup baru yang memiliki beberapa kesamaan
klinis untuk penyakit Meniere, terutama untuk varian vestibular Meniere. Ananmnesis sakit
kepala dengan dan tanpa bersamaan pusing sangat penting untuk membedakan antara
penyakit ini. Pasien dengan migrain sering memiliki aura dengan sakit kepala mereka, serta
mual, fotofobia, phonophobia, dan visual skotoma. Pasien dengan migrain terkait pusing
biasanya memiliki pendengaran normal atau simetris, insidental, non fluktuasi gangguan
pendengaran. Tekanan aural, yang merupakan ciri pasien dengan penyakit Meniere, sebagian
besar absen pada mereka dengan migrain. Sebelumnya, banyak pasien dengan migrain terkait
pusing mungkin telah sengaja didiagnosis memiliki penyakit Meniere, demikian
mempengaruhi hasil pengobatan. Migrain terkait pusing harus diakui dan dibedakan dari fase
awal klinis penyakit Meniere yang terjadi.
TERAPI MEDIS DAN BEDAH
Beberapa pengobatan medis dan bedah telah ditawarkan kepada pasien dengan penyakit
Meniere sejak 150 tahun yang lalu. Kebanyakan terapi medis dan bedah menandakan bahwa
pengobatan tidak ada efektif yang tersedia untuk pasien ini. Namun, sebagian besar akan
dibantu oleh kombinasi terapi medis, konseling psikologis dan keyakinan, dan gaya hidup
dan perubahan pola makan.
Obat untuk penyakit ini belum ditemukan, tetapi bisa bergantung pada rekayasa genetik ulang
yang mungkin perlu sebuah labirin berfungsi untuk memberikan hasil yang efektif. Oleh
karena itu , prosedur destruktif yang mungkin menghalangi pelaksanaan obat yang mungkin
bagi pasien di masa depan harus dihindari. Bagi kami untuk terus menjadi konservatif dengan
menjaga struktur telinga dalam tersebut secara kimiawi dan fisik dan bekerja pada
pengentasan gejala pasien tanpa merusak struktur ini, sebanyak mungkin, akan bijaksana.
Pilihan medis dan bedah yang tersedia untuk mengobati pasien dengan penyakit Meniere
harus ditawarkan sesuai dengan tingkat keparahan gejala dan kegagalan untuk merespon
8
terapi yang tepat pasien. Opsi berikut ini tercantum dalam urutan keparahan penyakit, dan
angka tersebut memberikan algoritma pengobatan .
Gambar: Alogaritma Pengobatan untuk Penyakit Meniere
PERUBAHAN GAYA HIDUP
Sebuah hubungan yang kuat dengan alergi musiman dan beredar kekebalan - kompleks ada
pada pasien dengan diagnosa diketahui penyakit Meniere. Menghindari alergi dan perubahan
gaya hidup dapat mengurangi beberapa gejala alergi yang terkait dengan penyakit ini dan
memungkinkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa studi telah melaporkan
penurunan signifikan (hingga 62 %) di kedua frekuensi dan tingkat keparahan serangan
vertigo pada pasien dengan penyakit Meniere setelah memulai immunotherapy untuk alergi.
Pasien dengan gejala penyakit Meniere bereaksi negatif dengan konsumsi dalam jumlah besar
kafein, coklat, alkohol, dan garam. Namun, mekanisme yang sebenarnya dan patofisiologi
reaksi yang merugikan ini tidak diketahui. Beberapa pasien mungkin benar-benar memiliki
alergi terhadap beberapa item. Oleh karena itu, alergi makanan harus diselidiki pada pasien
dengan penyakit Meniere dan harus diperlakukan dan dihindari sebisa mungkin.
Semua pasien dengan penyakit Meniere dianjurkan untuk mengurangi asupan garam mereka
hingga maksimum 2 g per hari , dan 1-5 g per hari jika ditoleransi. Mereka juga diminta
9
untuk menghindari semua sumber produk berkafein, untuk mengurangi asupan cokelat, dan
untuk menghindari semua tembakau dan produk alkohol sebanyak mungkin. Pada awal 1934,
Furstenberg menunjukkan hubungan antara retensi natrium dan penyakit Meniere, dan
merekomendasikan pengurangan substansial dalam asupan natrium. Beberapa peneliti lain
juga telah melaporkan hubungan ini dan menunjukkan kemanjuran diuretik untuk
pengurangan ini gejala.
DIURETIK
Penelitian terbaru menunjukkan ada hubungan antara penggunaan diuretik dan penyakit
Meniere, namun kami percaya bahwa sebagian besar diuretik adalah pilihan yang cukup
aman dan ditawarkan kepada semua pasien. Setelah diuretik yang digunakan, tes darah ulang
harus melakukan seminggu kemudian untuk memastikan bahwa konsentrasi kalium dalam
darah tidak menurun, meskipun diuretik hemat kalium yang sering digunakan, selalu ada
kesempatan sedikit kehilangan kalium karena penggunaan diuretik. Diuretik yang paling
sering digunakan adalah kombinasi dari hidroklorotiazid dan triamterene. Pasien yang alergi
terhadap sulfa bisa menggunakan acetazolamide atau chlorthalidone.
STEROID
Terapi steroid telah digunakan dalam pengobatan gejala akut dan kronis penyakit Meniere -
baik steroid oral dan suntikan steroid intratympanic telah dicoba. Ujian steroid bisa menjadi
nilai besar untuk kebanyakan pasien karena sejumlah besar dengan penyakit Meniere
memiliki alergi dan juga karena masalah dengan kejadian sistem imun. Untuk serangan akut,
intramuskular atau metilprednisolon intravena dapat digunakan untuk mengontrol gangguan
pendengaran dan vertigo diikuti dengan prednison oral dengan dosis 1 mg / kg , diberikan
setiap hari selama 10-14 hari sebelum dosis tapering lambat dapat berlaku selama 2 minggu
ke depan.
Jika pasien tidak merespon steroid oral dan pendengaran mereka terus memburuk,
intratympanic methylprednisolone atau deksametason suntikan dapat diberikan. Pasien yang
memiliki respon diucapkan untuk steroid oral atau intratympanic mungkin memiliki penyakit
telinga dalam immunemediated lain dan harus memiliki menyelesaikan pekerjaan - up untuk
masalah autoimun. Konsultasi dengan rheumatologist yang tertarik dalam merawat pasien
tersebut dapat sangat bermanfaat. Dalam uji coba secara acak dan buta dikendalikan pada
pusat rujukan tersier, Morales dan rekan secara acak pasien untuk acetazolamide lisan atau
acetazolamide lisan dan prednison dan dinilai tanggapan mereka. Para peneliti temuan
10
menyarankan penurunan yang signifikan pada pasien vertigo refraktori dan tinitus dengan
terapi prednison oral, namun mereka mencatat tidak ada perubahan pada pasien kepenuhan
aural atau pendengaran.
Injeksi deksametason Intratympanic telah digunakan oleh beberapa peneliti untuk mengontrol
gejala vertigo dan gangguan pendengaran pada pasien dengan penyakit Meniere . Dalam uji
coba secara acak prospektif 2 tahun placebo-controlled double-blinded, Garduno-Anaya dan
rekannya mempelajari efek deksametason perfusi dari telinga bagian dalam pada pasien
dengan penyakit Meniere sepihak. Mereka menyimpulkan bahwa dexamethasone pada 4 g / L
disuntikkan ke telinga tympanically trans bawah anestesi lokal menunjukkan kontrol penuh
82 % dari vertigo dibandingkan dengan 57 % control pada kelompok plasebo. Mereka
mencatat peningkatan 48 % subyektif dalam tinitus , peningkatan 35 % pada gangguan
pendengaran , dan peningkatan 48 % dalam kepenuhan aural dibandingkan dengan proporsi
signifikan lebih rendah pada kelompok kontrol.
Karena kebanyakan pasien dengan penyakit Meniere dapat hadir dengan tuli mendadak,
steroid intratympanic mungkin juga bermanfaat bagi orang-orang dengan tuli mendadak pada
penyakit Meniere. Dalam sebuah penelitian untuk menilai hasil terapi steroid intratympanic
dengan deksametason pada pasien dengan hidrops koklea, Hillman dan rekan menyimpulkan
bahwa pendengaran membaik pada 40 % pasien, lebih buruk hanya 4 %, dan tidak berubah di
56 % yang menerima steroid intratympanic untuk hidrops.
GENTAMISIN PERFUSI TRANSTYMPANIC
Perawatan destruktif dapat digunakan pada pasien dengan vertigo. Salah satu pengobatan
tersebut, dengan aminoglikosida intratympanic, adalah pertama digunakan untuk mengobati
penyakit Meniere unilateral lebih dari 30 tahun yang lalu. Obat ini pilihan tampaknya
gentamisin, yang menyebabkan kerusakan langsung untuk kedua epitel sensorineural dan sel-
sel gelap dari labirin, sehingga mempengaruhi fungsi vestibular dan fungsi koklea . Nedzelski
dan rekan mempresentasikan laporan pendahuluan pada 33 pasien yang diberi gentamisin
intratympanic antara tahun 1988 dan 1989 untuk vertigo terselesaikan. Pendengaran membaik
pada 36 % dari pasien tersebut, tidak berubah di 39 %, dan memburuk pada 25 %. Dia
melaporkan kontrol 89,7 % dari vertigo. Parnes dan Ridell juga menunjukkan proporsi yang
sama gangguan pendengaran pada seri awal mereka pasien.
Driscoll dan rekan mengusulkan pengobatan tunggal dosis rendah dengan gentamisin untuk
penyakit Meniere. Dia menyimpulkan bahwa dosis rendah gentamisin intratympanic adalah
prosedur yang aman dan sederhana yang efektif dalam pengendalian episode definitif vertigo
11
pada kebanyakan pasien dengan penyakit unilateral Meniere, kontrol vertigo diperoleh pada
84 % pasien dengan insiden rendah gangguan pendengaran. McFeely dan rekannya
mempelajari 25 pasien berturut-turut diberikan gentamisin intratympanic untuk penyakit
Meniere antara tahun 1992 dan 1996 dan melaporkan prevalensi 20 % dari diucapkan
gangguan pendengaran sensorineural dan prevalensi 8 % dari total tuli setelah pengobatan
gentamisin. Mereka juga melaporkan 88 % selesai kontrol pusing dengan yang lain 12 %
dikendalikan secara substansial. Kaasinen dan rekan meneliti 93 pasien dengan penyakit
Meniere yang diberi suntikan serial gentamisin intratympanic dan ditindaklanjuti selama 2
tahun. Mereka melaporkan resolusi lengkap vertigo di 81 % dari pasien, dengan prevalensi 11
% dari total kehilangan pendengaran sensorineural. Para peneliti menyimpulkan bahwa
metode ini adalah cara yang aman dan efektif untuk mengobati serangan pusing pada pasien
dengan penyakit Meniere.
Minor merancang protokol menggunakan suntikan gentamicin transtympanic untuk pasien
dengan vertigo pada penyakit Meniere, titrasi untuk pengembangan tanda-tanda unilateral
hypofunction vestibular, seperti yang ditunjukkan oleh kerugian total respon stimulasi kalori
pada video nystagmagraphy atau elektroda tes nystagmagraphy. Dia melaporkan prevalensi
yang sangat rendah kehilangan pendengaran sensorineural hanya satu pasien (3 %) dan
kontrol 91 % dari vertigo. Penelitian awal telah merekomendasikan ablasi lengkap fungsi
vestibular dengan gentamisin untuk mendapatkan hasil yang sukses pada pasien dengan
vertigo. Namun, hasil dari penelitian sekarang menganjurkan agar ablasi parsial bisa sama
efektif dengan risiko kurang dari kehilangan pendengaran sensorineural . Risiko utama dari
pengobatan gentamisin intratympanic untuk vertigo adalah gangguan pendengaran
sensorineural dan ketidakseimbangan terkait, yang merupakan keluhan umum setelah
perawatan ini. Banyak penelitian menunjukkan bahwa ablasi lengkap fungsi tidak diperlukan
untuk mengendalikan vertigo, dan bahwa ablasi parsial dapat mengurangi risiko gangguan
pendengaran hanya 20-21 % .
Indikator penting untuk terapi gentamisin intratympanic tampaknya menjadi kontrol vertigo
di telinga - yaitu nonserviceable, penerimaan bicara lebih buruk dari 50 db dan skor
diskriminasi bicara kurang dari 50 % - atau pada pasien yang telah gagal operasi kantung
endolymphatic . Labyrinthectomy transmastoid secara tradisional menawarkan untuk telinga
non - serviceable pada pasien dengan penyakit Meniere. Metode ini telah menjadi standar
emas, dan sangat efektif dalam pemberantasan vertigo di lebih dari 94 % pasien. Namun,
terapi gentamisin transtympanic dapat memberikan - invasif minimal rawat berarti dengan
morbiditas yang rendah dan sedikit efek samping, yang sangat biaya eff berlaku efektif untuk
12
pengelolaan vertigo pada pasien dengan telinga non - serviceable. Marzo dan Leonetti juga
telah menunjukkan kemanjuran terapi gentamisin intratympanic untuk pasien yang telah
gagal operasi kantung endolymphatic, sehingga mengurangi kebutuhan untuk neurectomy
vestibular pada mereka dengan penyakit keras.
Colletti dan rekan melaporkan hasil pendengaran setelah 209 pasien telah menjalani bagian
saraf vestibular dan dibandingkan ndings fi ini dengan 24 pasien yang menerima suntikan
gentamicin intratympanic. Data pendengaran menunjukkan sedikit penurunan skor untuk
diskriminasi pidato pada mereka yang memiliki bagian saraf vestibular , dari 85% menjadi 82
% pasca operasi. Namun, pada kelompok yang menerima gentamisin , skor turun dari 87%
menjadi 65 % setelah perawatan. Ini perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok yang
disarankan tingkat yang lebih tinggi dari gangguan pendengaran sensorineural pada
kelompok gentamisin dibandingkan pada mereka yang memiliki neurectomy vestibular.
Kontrol dari vertigo pada pasien yang memiliki neurectomy vestibular adalah 95,8 %
dibandingkan dengan 75 % pada mereka yang menerima gentamisin. Pasien harus diberi
konseling tentang risiko besar kehilangan pendengaran sensorineural dan ketidakseimbangan
yang mungkin timbul setelah terapi gentamisin. Selain itu, mereka harus diberitahu bahwa
terapi gentamisin intratympanic adalah ablasi kimia dari sistem vestibular , dan karena itu
tetap prosedur destruktif.
PENGOBATAN PRESSURE PULSE
Sebuah metode non-invasif yang cukup baru untuk pengobatan vertigo keras pada pasien
dengan penyakit Meniere telah tekanan positif diberikan melalui pulsa-generator ke dalam
liang telinga. Perangkat untuk prosedur ini disebut Meniett (Medtronic Inc, Jacksonville, FL,
USA). Odkvist dan rekan membandingkan perangkat Meniett dengan plasebo (sebuah
perangkat yang mirip tanpa tekanan disampaikan). Mereka mencatat penurunan signifikan
frekuensi dan intensitas vertigo, tinitus, dan tekanan aural pada kelompok menggunakan
perangkat Meniett dibandingkan dengan kelompok plasebo.
Densert dan Sass mempelajari 37 pasien dengan diagnosis penyakit Meniere dan gejala
vestibular yang aktif. Mereka menyimpulkan bahwa pengobatan tekanan yang diberikan oleh
perangkat Meniett adalah efektif mengendalikan vertigo dalam sejumlah besar pasien dengan
penyakit Meniere itu. Tidak ada yang signifikan efek samping yang berhubungan dengan
penggunaan Meniett. Namun, Boudewyns dan koleganya telah menunjukkan bahwa
keberhasilan jangka panjang dari perangkat Meniett buruk.
13
BEDAH KANTUNG ENDOLIMFATIK
Operasi kantung endolymphatic untuk penyakit Meniere pertama kali diusulkan oleh
Portmann 80 tahun yang lalu , itu telah berdiri ujian waktu dan terus ditawarkan kepada
pasien dengan penyakit Meniere , yang menerima peningkatan substansial dalam
pendengaran dan serangan vertigo . Prosedur shunt subarachnoid endolymphatic dibuat
praktek umum oleh William pada tahun 1962 , dan mastoid endolymphatic kantung -
peningkatan operasi oleh Paparella dan rekan kerja pada tahun 1980 . Kantung
endolymphatic operasi peningkatan mastoid telah terbukti aman dan efektif dalam
pengentasan vertigo terselesaikan di lebih dari 76 % pasien . Paparella dan Fina melaporkan
75 % penghapusan total vertigo dan peningkatan 90 % dari vertigo setelah operasi tambahan
kantung .
Fitur teknis utama dari operasi kantung endolymphatic telah menjadi dekompresi yang luas
dari sinus sigmoid , lokalisasi kantung endolymphatic , dan penyisipan dari Silastic terpal
custom-made bersama dengan spacer Silastic dalam kantung dan daerah perisaccular . Risiko
gangguan pendengaran sensorineural setelah endolymphatic kantung dekompresi kurang dari
2 % . Paparella dan Fina diselidiki lebih dari 2000 operasi ESE yang dilakukan lebih dari 35
tahun dan mencatat kejadian revisi hanya 5 % , biasanya 3-4 tahun kemudian . Pelestarian
pendengaran dipertahankan di lebih dari 98 % pasien , dan sampai 40 % dari pasien memiliki
hasil pendengaran yang lebih baik setelah ESE daripada yang mereka lakukan sebelum
prosedur. Hanya 2 % dari pasien menderita kehilangan pendengaran sensorineural serius
setelah ESE .
Namun, Thomsen dan rekan menyimpulkan bahwa operasi ESE tidak memiliki kelebihan
dibandingkan dengan operasi plasebo . Meskipun penelitian telah dikutip oleh skeptis operasi
ESE luas , kesimpulan para peneliti adalah bahwa kedua kelompok operasi ESE dan
kelompok plasebo telah sukses 70 % dalam mengendalikan serangan vertigo . Studi lanjutan
mereka pada tahun 1986 menyatakan kesimpulan yang sama . Dalam pendapat kami studi ini
cacat di beberapa daerah . Pertama , itu adalah studi yang sangat kecil hanya 30 pasien .
Kedua , pasien pada kelompok plasebo memiliki mastoidektomi lengkap di bawah anestesi
umum . Banyak faktor yang selama anestesi umum dapat mempengaruhi hemodinamik tubuh
dan keseimbangan cairan , sehingga mempengaruhi komposisi telinga dalam fl uid pada
pasien dengan penyakit Meniere . Selain itu , sebuah mastoidektomi lengkap bukan
merupakan pengobatan plasebo , karena prosedur ini mungkin tidak sengaja didekompresi
segitiga ketat Trautmann dan meningkatkan aerasi dan fungsi kantung endolymphatic . Kami
telah menunjukkan bahwa fitur utama dari operasi ESE adalah dekompresi sinus sigmoid ,
14
yang mengarah ke peningkatan kantung dekompresi endolymphatic. Bagian paling penting
dari operasi ESE adalah mastoidektomi yang berhasil dan sempurna, yang ditawarkan kepada
pasien pada kelompok plasebo dalam penelitian Thomsen itu.
Ostrowski dan Kartush menyelidiki - termefficacy panjang dari operasi dekompresi ESE -
vena pada pasien dengan penyakit Meniere klasik. Para peneliti melaporkan peningkatan
jangka panjang 72 % mengendalikan vertigo dan menyimpulkan bahwa benefi hasil jangka
panjang finansial dari metode ini mendukung penggunaan yang terus menerus sebagai pilihan
pengobatan lini pertama pada pasien dengan studi penyakit Meniere. Studi Huang lebih dari
3000 kasus menunjukkan 90 % kemungkinan mencapai kontrol lengkap atau substansial
vertigo dalam jangka pendek (lebih dari 3 tahun).
Revisi operasi kantung endolymphatic telah dilakukan pada pasien yang memiliki hasil yang
sukses awal setelah operasi kantung endolymphatic primer . Pada tahun 1988 , kami
melaporkan kejadian kasus revisi operasi kantung endolymphatic dari 7 % . Sebuah studi
lebih lanjut oleh Paparella juga dikuatkan bahwa revisi prosedur ini jarang diperlukan dan
bahwa operasi ESE memiliki hasil yang sangat baik dalam mengendalikan serangan berulang
vertigo pada pasien yang memiliki hasil yang sukses awal dari kontrol operasi -lengkap
utama vertigo dilaporkan pada 21 dari 22 pasien yang menjalani revisi ESE , dengan pasien
yang tersisa membutuhkan neurectomy vestibular .
Keselamatan operasi ESE juga telah didirikan pada pasien usia lanjut dengan penyakit
Meniere . Pada 62 pasien berusia 65 tahun dan lebih tua yang menjalani total 78 ESE operasi,
tidak ada komplikasi signifikan, gejala sisa, atau kematian perioperatif dicatat. Para peneliti
mencatat prevalensi 1-6 % dari komplikasi utama, terutama aritmia jantung. 77 % dari pasien
lanjut usia menjalani ESE memiliki resolusi lengkap vertigo mereka sampai 2 tahun setelah
operasi.
BAGIAN SARAF VESTIBULAR
Jackler dan review Whinney tentang operasi pada saraf kranial VIII menunjukkan fluktuasi
yang signifikan dalam tingkat bunga pada bagian saraf vestibular selama abad 20 . Pada
pertengahan 1900-an , bagian dari saraf VIII yang dibuat praktek umum oleh Dandy sebagian
besar digantikan oleh prosedur kantung endolymphatic dan labyrinthectomy . Ada minat baru
dalam bagian saraf vestibular setelah House memperkenalkan fossa tengah neurectomy
vestibular pada tahun 1961 . Peneliti seperti Fisch dan Glasscock dan rekan memodifikasi
studi House mengenai fossa tengah neurectomy vestibular untuk memasukkan neurectomy
vestibular rendah untuk meningkatkan kontrol vertigo . Silverstein dan Norrell menjelaskan
15
bagian saraf vestibular pertama retrolabyrinthine untuk penyakit Meniere . Namun,
pendekatan retrolabyrinthine terbukti sulit karena lokasi depan dari sinus sigmoid dan
kesulitan dalam mengakses aspek lateral internal auditory canal untuk pasien yang memiliki
belahan yang buruk antara vestibular dan saraf koklea .
Silverstein dan lain-lain memodifikasi bagian saraf vestibular untuk memasukkan pendekatan
kanal auditori retrosigmoid / internal pada tahun 1985 . Modifikasi ini terbukti efektif dalam
paparan pembelahan vestibular - koklea dan menyediakan akses ke sudut cerebellopontine ,
dan kemudian teknik ini menggantikan metode retrolabyrinthine . Silverstein mengusulkan
bagian saraf gabungan retrosigmoidretrolabyrinthine vestibular yang menjamin obat lengkap
dari vertigo sekitar 85 % dari pasien dan peningkatan substansial dalam lainnya 7 % .
Pelestarian pendengaran tetap baik, dengan hanya 20 % dari pasien menunjukkan sedikit
perubahan dalam tingkat pendengaran dibandingkan dengan tingkat sebelum operasi , dan
sampai 4 % menunjukkan kehilangan pendengaran yang signifikan . Gabungan bagian saraf
vestibular retrolabyrinthine/retrosigmoid tetap standar emas dalam prosedur neurectomy
vestibular . Namun, di sebagian besar pusat otological , vestibular neurectomy dilakukan jauh
lebih sekarang daripada di pertengahan 1980-an . Perawatan medis yang efektif dan kontrol
diet , dikombinasikan dengan penggunaan intermiten steroid oral dan telinga tengah perfusi
steroid atau gentamisin telah secara substansial mengurangi jumlah pasien dengan vertigo
keras membutuhkan neurectomy vestibular .
REHABILITASI VESTIBULAR
Rehabilitasi vestibular adalah bentuk terapi fisik yang dirancang untuk meningkatkan fungsi
vestibular dan mekanisme adaptasi pusat dan kompensasi. Hal ini dapat cukup berhasil dalam
membantu pasien mencegah gejala sisa yang signifikan kehilangan vestibular dan vertigo,
adaptasi vestibular latihan untuk mencegah jatuh telah terbukti sangat efektif. Namun,
pengobatan ini hanya berhasil untuk pasien yang memiliki stabil, nonfluktuasi kehilangan
vestibular.
16
KESIMPULAN
Penyakit Meniere terus menimpa ratusan ribu pasien setiap tahun dalam skala global. Pasien
dari berbagai latar belakang etnis dan ras telah menderita penyakit kronis ini. Memang benar
bahwa kita masih tidak memiliki obat untuk penyakit ini, seperti halnya dengan banyak
penyakit lain dalam pengobatan. Namun, perbaikan substansial telah dilakukan selama
berabad-abad dalam menangani penyakit ini, terutama dalam dekade terakhir, dan beberapa
terapi medis dan bedah yang aman dan efektif sekarang tersedia untuk membantu pasien
mengatasi gejala sisa gangguan itu. Dokter mengobati pasien yang memiliki penyakit
Meniere perlu tetap optimis dan menyampaikan sikap positif ketika berhadapan dengan
pasien yang menderita penyakit ini.
17