9. Penyalahgunaan Obat pada Pasien Medis

Pendahuluan• Masalah penggunaan zat dapat terjadi pada berbagai

kondisi medis, baik pada tingkat layanan primer maupun sekunder

• Fokus: obat-obatan terlarang dan penyalahgunaan obat-obat yang diresepkan– depresan sistem saraf pusat (benzodiazepin, pelarut

dan gas, opiat dan opioid)– obat-obatan yang menyebabkan perubahan persepsi

(seperti LSD [lysergic acid diethylamide], jamur halusinogenik, ganja, khat)

– stimulan sistem saraf pusat (amfetamin, kokain, dan ekstasi).

• Terjadi pergeseran tren, khususnya pada kelompok usia muda, untuk menggunakan kombinasi zat, termasuk alkohol dan tembakau– pasien dapat menunjukkan gejala yang berhubungan

dengan penyalahgunaan satu/lebih zat• Zat-zat intoksikasi, gejala putus obat dengan gambaran

spesifik, keadaan psikotik, amnesia, masalah afektif, anxietas dan tingkah laku

• Pasien datang untuk masalah penyalahgunaan obat mungkin bukan merupakan masalah utama bagi pasien

• Pasien dapat memiliki kesulitan terkait masalah keadaan sosialnya– tidak memiliki rumah– usia (sangat muda atau sangat tua)– Kehamilan– keterlibatan dalam tindak kriminal sehubungan

penggunaan obat– komorbiditas fisik/psikiatrik.

• Banyak cara yang kompleks di mana gejala fisik dan/atau psikis dapat berhubungan dengan masalah penggunaan zat:– Penyakit fisik dan/atau psikiatrik faktor presipitasi atau

pemicu masalah penggunaan zat– Penyalahgunaan zat dapat memperburuk/mengubah

perjalanan penyakit psikiatrik dan/atau fisik– Intoksikasi dan/atau ketergantungan zat gejala psikis

dan fisik– Penyalahgunaan zat dan/atau kondisi gejala putus obat

gejala/kelainan psikiatrik atau fisik– Kelainan psikiatrik primer dapat memperburuk

penggunaan zat gejala/sindroma psikiatrik dan/atau fisik.

Diagnosis dan Klasifikasi• DSM-IV:A. Suatu pola maladaptif dari penggunaan zat yang mengakibatkan

kerusakan atau keadaan sakit, yang berwujud seperti salah satu (atau lebih) dari daftar di bawah ini dan timbul dalam jangka waktu 12 bulan:

1. Penggunaan zat berulang yang menyebabkan kegagalan memenuhi kewajiban utama dalam peranan di tempat kerja, sekolah atau rumah

2. Penyalahgunaan zat berulang pada situasi yang membahayakan secara fisik

3. Masalah hukum berulang sehubungan dengan penyalahgunaan zat4. Penyalahgunaan zat yang berlanjut meskipun terdapat masalah sosial

atau interpersonal persisten/rekuren yang disebabkan atau diperburuk oleh efek zat.

B. Belum pernah memenuhi kriteria ketergantungan zat untuk kelas zat tersebut

Diagnosis (2)

• ICD-10 (harmful use):A. Suatu pola penggunaan zat psikoaktif yang

merusak kesehatan; kerusakan dapat terjadi pada kesehatan fisik atau mental.

Epidemiologi

• Mortalitas– Penyalahgunaan obat sekitar 3.000 kematian/tahun– Inggris:• 120.000 kematian karena kelainan terkait merokok, • 40.000 karena kelainan terkait alkohol• sekitar 2.000 disebabkan oleh penggunaan obat

terlarang– Mortalitas pada peminum berat meningkat setidaknya dua

kali lipat, dan pengguna zat hingga 22 kali lipat, dibandingkan populasi secara umum.

Epidemiologi (2)

• Morbiditas– Dampak penggunaan zat mengenai SSP, sistem GI,

kardiovaskular, respirasi, muskuloskeletal, endokrin• Beberapa masalah, (intoksikasi, gejala putus obat,

overdosis, kecelakaan saat injeksi, hipotermia dan hipertermia, dehidrasi, tersedak atau sesak napas) memerlukan perhatian medis segera

Ketergantungan ZatDSM-IV:A. Diagnosis ketergantungan harus dibuat jika tiga (atau lebih) dari kriteria

berikut telah dialami atau ditunjukkan dalam jangka waktu 12 bulan yang sama:

1. Toleransi, ditunjukkan dengan baik kebutuhan akan zat dalam jumlah yang meningkat atau efek yang menurun secara bermakna dengan pemakaian berlanjut zat yang sama

2. Gejala putus obat, seperti ditunjukkan dengan salah satu dari poin-poin berikut: sindroma putus obat yang khas, atau zat yang sama (atau mirip) digunakan untuk mengurangi atau menghindari gejala putus obat

3. Zat tersebut sering dipakai dalam jumlah yang lebih banyak selama jangka waktu yang lebih lama daripada tujuan semula

4. Keinginan yang persisten atau kegagalan berulang upaya untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan zat

5. Banyak waktu dihabiskan untuk aktivitas yang diperlukan untuk mendapatkan zat, menggunakan zat, atau pulih dari efek zat tersebut

6. Aktivitas sosial, pekerjaan, atau rekreasional yang penting dihentikan atau dikurangi karena penggunaan zat

7. Penggunaan zat berlanjut meskipun pasien mengetahui terjadi masalah fisik atau psikis yang mungkin disebabkan atau diperburuk oleh zat

B. Diagnosis ketergantungan harus dibuat jika tiga atau lebih dari kriteria berikut telah dialami atau ditunjukkan pada suatu waktu selama setahun terakhir:

8. Keinginan yang kuat atau rasa paksaan untuk menggunakan zat9. Kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat dalam hal

awitan, penghentian, atau kadar penggunaan

3. Keadaan putus obat fisiologis saat pengunaan zat dihentikan atau dikurangi, seperti yang dibuktikan oleh salah satu poin berikut: sindroma putus obat yang khas, atau zat yang sama (atau mirip) digunakan untuk mengurangi atau menghindari gejala putus obat

4. Adanya toleransi, seperti bahwa dosis zat lebih tinggi dibutuhkan untuk mencapai efek yang sebelumnya dapat dihasilkan pada dosis rendah

5. Penelantaran progresif dari kesenangan atau minat alternatif karena penggunaan zat psikoaktif dan penambahan waktu yang diperlukan untuk mendapatkan atau memakai zat atau pemulihan dari efek zat

6. Meneruskan penggunaan zat meskipun terdapat bukti jelas konsekuensi berbahaya (fisik atau mental)

Implikasi Sosial• Buruknya kesehatan fisik berkaitan erat dengan

kemiskinan dan kekurangan sosial, termasuk kecelakaan, ketidakteraturan diet dan ketidakmampuan mengakses layanan kesehatan primer

• Harus dipandang dalam konteks pengaruh dan asosiasi sosial multipel

• Sekali penyalahgunaan zat telah dipastikan, masalah sosial lebih lanjut menumpuk.

• Penghentian penggunaan zat tidak otomatis mengurangi bahaya sosial

Risiko• Pengguna zat rawan tereksploitasi– tidak memiliki rumah, memiliki gangguan mental, atau

sulit belajar• Perilaku tidak aman saat injeksi, aktivitas seksual risiko tinggi,

kehamilan yang tidak diinginkan dan infeksi menular seksual, overdosis tidak sengaja pada penggunaan senyawa multipel

• Penyalahguna zat usia remaja yang hamil berisiko lebih tinggi tidak hanya karena pola penggunaan yang kacau, tetapi juga karena kekerasan fisik dan emosional– Penyalahgunaan zat ~ kehamilan dini, tidak direncanakan

atau tidak diinginkan; aborsi• Penggunaan zat, kekerasan seksual dan pelacuran memiliki

faktor predisposisi umum yang sama

Risiko (2)

• Gangguan psikiatrik (depresi, anxietas, psikosis, gangguan pola makan, gangguan stres pascatrauma [PTSD]) ~ efek intoksikasi langsung penyalahgunaan zat akut dan kronik serta sindroma putus obat, seringkali pada suatu lingkungan sosial yang tidak kondusif

• Risiko mencederai diri sendiri dan bunuh diri ↑↑ pada penyalahguna zat

• Pencegahan bunuh diri ~ ↓ penyalahgunaan zat.

Penggunaan Zat pada Pasien RS• Emergensi

– ↑ risiko trauma yang perlu rawat inap pada pengguna zat– Jika sudah pernah trauma: ↑ risiko trauma berulang– Kokain, amfetamin dan marijuana, khususnya jika bersama-sama

alkohol, berperan signifikan pada semua jenis cedera, khususnya KLL

• Kondisi Medis Akut• Inggris: 14% pasien layanan primer menyalahgunakan zat, 6%

pasien mengalami ketergantungan zat.– ganja (79%), amfetamin (11%), ekstasi (10%), kokain (10%)– penggunaan zat multipel (8%)

Penggunaan Zat pada Pasien RS

• Gangguan Jiwa– diagnosis penyalahgunaan atau ketergantungan zat terjadi

pada 47% individu dengan skizofrenia dan 56% individu dengan gangguan bipolar

– Pada kasus ADHD dewasa: 33,8% terbukti positif pada penapisan untuk penyalahgunaan zat

– Penyalahgunaan zat juga umum terjadi pada remaja dengan masalah penyesuaian yang signifikan, gangguan tingkah laku disruptif, gangguan kepatuhan, depresi

Asesmen• Kesadaran terhadap, serta kecurigaan yang tinggi terhadap

penggunaan zat harus tertanam pada seluruh aspek praktik, khususnya pada asesmen

• Dikonseptualisasikan sebagai bagian dari tatalaksana suatu proses yang berkelanjutan

• Mempertimbangkan tahap perkembangan anak dan remaja, serta usia pada orang dewasa dan lansia

• Aspek terpenting adalah pertanyaan mengenai penggunaan zat, penyalahgunaan zat, dan ketergantungan

• Fokus pada proses, tujuan dan kepraktisan• Dikomunikasikan dan dikoordinasikan antara tim medis

dan profesi lainnya

Komponen Asesmen• Deteksi: sifat dan seberapa jauh, serta interaksi, penggunaan zat, serta

simptomatologi fisik dan psikis.• Diagnosis:

– apakah penggunaan zat telah menjurus ke arah penyalahgunaan, ketergantungan dan masalah psikososial/medis?

– interpretasi yang berimbang mengenai konsistensi riwayat, status klinis dan pemeriksaan lanjutan

• Penilaian Risiko: identifikasi hirarki kebutuhan berdasarkan penjaminan keamanan, pemenuhan, perawatan dan penatalaksanaan

• Tujuan: pasien harus bertahan dalam terapi– harus fleksibel dan adaptif di dalam suatu kerangka kerja

penurunan risiko bahaya, serta mempertimbangkan harapan pasien.

Komponen Asesmen (2)

• Penatalaksanaan: melibatkan, menghubungkan, menegosiasikan dan membutuhkan kolaborasi efektif dengan sejawat multidisipliner dan berbagai instansi

• Pemantauan: menyediakan dasar yang menjadi patokan untuk memantau kemajuan.

• Komunikasi: dengan pasien, keluarga, dan penanggung jawab rawatan, mengenai tingkat kebutuhan dan pendekatan yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

• Pertimbangan harus diberikan mengenai prasangka, stigma, kelompok dengan kebutuhan khusus (seperti kesulitan belajar, cacat fisik, minoritas, kelompok usia muda dan lansia), serta masalah persetujuan dan kerahasiaan.

Metode• Kuesioner self-report• Wawancara• Dari informan lain, seperti keluarga, teman, rekan kerja,

tenaga kesehatan, profesi lain• Penggunaan uji biokimia pada spesimen darah, saliva,

keringat, urin dan rambut• Pada penggunaan zat dan gangguan mental berat:

– DALI (Dartmouth Assessment of Lifestyle Instrument)– CUAD (Clinical Use, Abuse and Dependency scale)– SATS (Substance Abuse Treatment Scale)– SAAQ (Substance Abuse Assessment Questionnaire)

Farmakoterapi: Intervensi Farmakologis• pada penanganan darurat kecelakaan, overdosis, septikemia, kejang,

hipotermia dan dehidrasi• untuk meringankan gejala putus obat dan mencapai penghentian

pemakaian, yakni detoksifikasi (misal: lofexidin, metadon, buprenorfin)• untuk menggantikan obat yang disalahgunakan dan dengan demikian

menurunkan bahaya terkait obat, yakni stabilisasi, pengurangan dan pertahanan (misal: metadon, buprenorfin)

• untuk mencegah relaps, seperti dengan memblok efek opiat yang menyenangkan (misal: naltrexone)

• pada penanganan gangguan penggunaan zat multipel, misal: alkohol dan nikotin

• pada penanganan komorbiditas psikiatri• pada penanganan konsekuensi fisik penggunaan obat, misal:

HIV/Hepatitis C• pada penanganan masalah kesehatan fisik komorbid, misal: diabetes

Farmakoterapi• Obat Terlarang

– Opiat• detoksifikasi, stabilisasi, dan reduksi

– kodein, metadon, buprenorfin, clonidin, lofexidin, naltrexone

– kombinasi, misalnya lofexidin/naltrexone– regimen terapeutik 'dipercepat', seperti naltrexone atau

lofexidin.– Stimulan & Ganja

• Mengingat tidak tersedianya pengobatan pengganti untuk kokain dan ganja, dan pengobatan pengganti tidak digunakan secara luas pada pemberian amfetamin, disarankan untuk menerapkan langkah penatalaksanaan umum

Sindroma Putus Obat• Opiat

– menguap, berkeringat, mata dan hidung berair, dilatasi pupil, meriang, kedutan otot dan menggigil, takikardia, kram perut, dan diare

– Terapi:• gejala ringan terapi simtomatik dapat mencukupi, misalnya

dengan dosis rendah fenotiazin (chlorpromazin atau haloperidol), antispasmodik, dan antidiare (co-phenotrope)

• lebih berat, dapat diberikan campuran metadon 20 mg per oral, kemudian dilakukan observasi selama satu jam

• pada kehamilan: segera MRS

Sindroma Putus Obat (2)• Sedatif

– tremor, agitasi, takikardia, dan hipotensi postural– Terapi:

• Benzodiazepin/alkohol: diazepam 20 mg per oral segera• Barbiturat: fenobarbital 120 mg per oral• Evaluasi dalam 1 jam MRS

• Alkohol– menyerupai gejala putus obat sedatif– pada ketergantungan berat, putus obat mendadak delirium

tremens dengan kesadaran berkabut, kebingungan, halusinasi bizarre dan tremor

Sindroma Putus Obat (3)

• Kejang– dapat timbul baik pada perjalanan penghentian sedatif

(termasuk alkohol), atau pada intoksikasi dengan obat stimulan seperti amfetamin atau kokain

– kasus yang lebih jarang: setelah pemakaian opiat atau LSD dosis tinggi

– episode akut yang singkat dan tunggal tidak membutuhkan suatu penanganan tertentu, tetapi jika berulang atau berlanjut: diazepam iv 5mg/menit hingga kejang terkendali (dosis 10-20 mg biasanya cukup dan dapat diulang jika diperlukan setelah 30-60 menit).

DD/ dan Terapi Spesifik Obat

• Ganja– Kombinasi gejala organik (kebingungan, gangguan

konsentrasi dan memori) dan psikotik (delusi, halusinasi); injeksi konjungtiva (+)

– Th/: chlorpromazin (25-50 mg, intramuskular)• LSD dan Halusinogen Lain• keadaan agitasi berat dan panik, berselang-seling dengan

periode mute withdrawal, di mana pasien sangat terpreokupasi dengan pengalaman dalam

• Diazepam 10-30 mg per oral dapat membantu jika pasien sangat teragitasi

DD/ dan Terapi Spesifik Obat (2)

• Stimulan– Gejala psikotik yang timbul pada suatu keadaan kesadaran

jernih, tanpa kebingungan atau disorientasi; stimulasi simpatomimetik (takikardia, hipertensi, berkeringat, pupil dilatasi, temperatur naik)

– Th/: chlorpromazin (25-50 mg im atau 50-100 mg po), dan diulang sesuai kebutuhan• haloperidol juga efektif, dan diazepam dapat

diindikasikan jika agitasi dan anxietas menonjol

• Fensiklidin– periode agitasi intens dengan panik dan timbulnya ledakan perilaku

kekerasan yang berselang-seling dengan periode mutisme, dengan rigiditas otot yang berat, ataksia kasar, dan mata terbuka lebar

– tanda vital ↑, dapat terjadi episode nausea dan muntah.– Lebih baik untuk tidak memberikan obat psikoaktif sama sekali, tetapi

menunggu sampai efek fensiklidin hilang, yang mungkin memakan waktu 2-4 jam, meskipun pemantauan harus dilanjutkan sampai dua jam kemudian.

• Sedatif (kronis)– bingung, bicara pelo, staggering gait, dan nistagmus; bersikap

bermusuhan, agresif, dan tidak kooperatif– Tidak banyak yang bisa dilakukan, kecuali menunggu efek obat hilang

dan selama waktu tersebut pasien dapat sangat mengganggu dan sulit diatur. Meskipun demikian, mereka tidak dapat dipulangkan pada saat seperti itu.

– Setelah pemulihan: MRS untuk penghentian dengan pengawasan

• Pelarut– biasanya tidak datang untuk berobat, karena efek

obatnya cepat hilang– tampak mabuk dengan mood yang lega dan

impulsivitas perilaku, bau zat mudah menguap (+)– bingung, bicara pelo dan menunjukkan staggering

gait, kadang-kadang disertai halusinasi dan delusi– Tidak terdapat penatalaksanaan khusus selain

menunggu efek bahan pelarut tersebut hilang

Manajemen Nyeri

• pada ketergantungan analgesik opioid: pasien akan membutuhkan dosis analgesik biasa selain dosis maintenance

Simpulan

• Pengguna zat bersifat heterogen, tidak ada satu pendekatan pun yang efektif secara universal, dan evaluasi hasil terapi sebaiknya bersifat multidimensional

• Jalur menuju 'pemulihan alami' diketahui bersifat multipel dan membutuhkan elusidasi lebih jauh

• Apa pun 'label' dari penatalaksanaan, hubungan baru dan teman, sukses di sekolah atau pekerjaan, dukungan emosional keluarga, kemampuan menolong diri sendiri dan aktivitas terstruktur merupakan komponen penting

Simpulan (2)• Penatalaksanaan harus mempertimbangkan masalah usia, gender,

disabilitas, etnis, latar belakang budaya, dan tingkat kesiapan untuk berubah

• Harus terbentuk sensitivitas terhadap kendala motivasional untuk berubah pada saat penatalaksanaan dihentikan, dan empati dari terapis mempengaruhi hasil akhir

• Saat tidak terdapat bukti, prinsip praktik yang baik mencakup pertimbangan kebutuhan perkembangan yang unik dari pasien, termasuk tertundanya perkembangan kognitif dan sosioemosional normal

• Meskipun tidak semua pengguna obat akan mengalami ketergantungan, penyalahguna dapat kambuh, dan banyak di antaranya dapat memiliki gangguan komorbid yang harus dikenali dan ditatalaksana