Penyembuhan Luka OperasiDavid R. Harris, M.D.Palo Alto, California

Bagian I dari kajian ini membahas proses dasar terkait bagaimana luka operasi dapat sembuh kembali. Hubungan antara mekanisme fisiologis alamiah dari regenerasi dengan perbaikan jaringan akan berhubungan pada bagian II dengan berbagai faktor yang turut mempengaruhi proses penyembuhan.Luka operasi dapat sembuh kembali melalui berlangsungnya mekanisme fisiologis alamiah yang kompleks yang memiliki tugas untuk mengembalikan kontinuitas jaringan.1 Berbagai mekanisme tersebut meliputi (1) regenerasi yang melibatkan rekonstitusi arsitektur orisinal dan (2) perbaikan jaringan, dimana dapat dijumpai timbulnya distorsi arsitektural permanen yang terjadi dalam berbagai derajat keparahan yang bervariasi, menyebabkan timbulnya pembentukan bekas luka/parut (scar) pada jaringan yang terlibat. Epidermis secara konsisten nmengalami regenerasi. Disrupsi yang terjadi pada bagian-bagian epitel yang lebih dalam akan sembuh melalui proses repairing.Tujuan dari penulisan artikel ini adalah untuk menjelaskan proses penyembuhan dan menghubungkannya dengan berbagai faktor yang turut mempengaruhi regenerasi dan perbaikan jaringan. Pemahaman yang diperoleh dapat digunakan untuk mengembangkan berbagai aspek terkait operasi, meminimalkan komplikasi, dan meningkatkan hasil akhir. LUKA INSISI DAN REGENERASI EPIDERMALDalam jangka waktu 18 hingga 24 jam paska dibuatnya sebuah insisi hingga menembus lapisan epidermis, selanjutnya akan terjasi reaksi inflamasi awitan, permukaan epidermis yang terbuka akan mengalami eksudasi dan jaringan fibrosa yang berada di bawah luka tersebut mulai mengering dan terbentuk koreng (crust). Dari hari kedua hingga ketujuh, pembentukan koreng melibatkan terjadinya penyusutan jaringan (tissue shrinkage) yang terjadi akibat penurunan kadar air (water loss) sebanyak 3-24%. Saat dehidrasi tersebut, terjadi peningkatan konsentrasi hidroksiprolin (hydroxyproline) pada tepi dan dasar koreng, yang menandakan terjadinya inkorporasi sejumlah elemen dermal (dermis) dengan koreng.2,3 (Gambar 1, A).Pada luka yang terjadi pada lapisan epidermis juga dapat dijumpai berlangsungnya respons proliferatif, yang ditandai dengan berlangsungnya 2 gelombang mitotic burst yang terjadi pada lapisan basalis epidermis, yang dimulai dalam rentang waktu 12-24 jam.4-6 Puncak mitosis umumnya terjadi paska 48 hingga 72 jam setelah perlukaan.7 Pertama-tama, sel-sel basiler (basilar cells) akan membesar, selanjutnya mengalami pembelahan dan terakumulasi, salaing bertumpukan karena sel-sel tersebut berebut untuk memperoleh posisi di sepanjang lapisan sel basalis. Beberapa diantaranya berdiferensiasi, sedangkan sisanya bermigrasi ke arah luar dan selanjutnya berhenti membelah dan berdiferensiasi menjadi sel-sel yang terkeratinisasi (keratinized cells)7-8 (Gambar 1, B).Seiring dengan diferensiasi yang terjadi, epidermal-dermal junction semakin tampak jelas, dimana ditandai dengan terbentuknya ridges yang tidak beraturan (irregular ridges/"rete ridges"), dimana bentukan tersebut dipertimbangkan memiliki peranan penting. Badan papilaris (papillary body) yang berada dibawahnya segera membentuk sebuah negative imprint of the ridges yang didalamnya dapat ditemukan sebuah bentukan retikulum yang rapuh dan kapiler-kapiler superfisial (superficial capillaries). Sel-sel basal normalnya melekat dengan kuat terhadap lapisan papilaris, akan tetapi paska terjadinya cedera, kekuatan adhesinya menjadi berkurang, sehingga dimungkinkan terjadi migrasi.9 Dalam jangka waktu 24 jam paska perlukaan, biasanya sebelum dimulainya aktivitas mitotik, sel-sel yang berada dalam radius 1 hingga 2 mm lokasi defek/irisan akan mengalami penebalan dan melakukan migrasi random ke arah luar. Diantara beberapa faktor tertentu, pergerakan sel yang terjadi ditentukan baik oleh permukaan lapisan dibawahnya yang adekuat, dan lingkungan yang lembab, dengan protrusi menyerupai pseudopod (pseudopod-like protrusions) yang berasal dari permukaan sel melekat, mengkontraksikan dan benar-benar menarik sel-sel tersebut ke berbagai arah.10 Saat sebuah sel bersinggungan dengan dermis pada ujung luka yang viable, sel tersebut akan bergelung membulat menjadi sel basal, sementara sel-sel lainnya akan akan membentuk lembaran memanjang sel-sel yang saling tumpang tindih. Bagian terdahulu dari lebaran ini akan terstratifikasi dan sel-sel yang ebrada pada bagian luar akan mengalami kornifikasi11-13 (Gambar 2). Pada lingkungan yang optimal, rerata kecepatan pergerakan sel yang terjadi adalah 12-21 um, atau sepanjang 2 hingga 3 diameter sel per jamnya.Sayangnya, luka yang terpapar udara tidak dapat menunjang terciptanya lingkungan yang sesuai dan menunjang untuk terjadinya migrasi. Seiring dengan keringnya jaringan dan pembentukan crust pada tepi luka, sel-sel epidermal harus mencari sebuah dataran (plana) untuk bermigrasi diantara berbagai debris yang bersifat nonviable dan diantara dermis dibawahnya yang masih hidup. Hal tersebut dapat diatasi melalui keberadaan aktivitas metabolik yang tidak biasa yang melibatkan sekresi kolagenase dan random probing in the direction of least resistance.14-16Penentuan orientasi yang tepat menjadi salah satu faktor yang menentukan kelangsungan penutupan yang efisien dimana hal tersebut menjadi tugas dari jaring-jaring fibrin (fibrin network) yang tersusun secara longitudinal diantara tepian luka yang telah mengering. Dengan keberadaan jaring-jaring fibrin tersebut, diketahui bahwa sel-sel bergerak di sepanjang berkas-berkas fibrin (fibrin strands), bukannya bergerak secara acak/random. Adherensi terhadap medium yang telah terorganisir tersebut dikenal dengan sebutan contact guidance, yang menjadi salah satu dari 2 mekanisme terpenting yang menentukan pergerakan sel. Mekanisme lainnya menjadi tampak kentara ketika sel-sel epidermis telah menghubungkan masing-masing sisi tepian luka secara sempurna. Apabila telah tercapai kondisi tersebut, dimana telah terjadi kontak dengan sel-sel lainnya, maka selanjutnya pergerakan sel akan terhenti. Mekanisme kedua tersebut dikenal dengan istilah contact inhibition.12PERTIMBANGAN DILAKUKANNYA TINDAKAN PEMBEDAHAN ATAS REGENERASI EPIDERMAL YANG TERJADIMigrasi epidermis menuju lokasi defek/insisi yang terjadi biasanya terjadi secara sempurna pada periode diantara hari kedua dan ketiga. Diawali dengan terpisahnyalepasnya crust dari sebuah luka insisi. Depresi tersebut terjadi disebabkan baik oleh obligatory plane of migration yang berada dibawah permukaan crust dan pembentukan crust itu sendiri, dimana dehidrasi yang terjadi pada tepian luka akan menciptakan daya dorong paksa ke bawah (downward force) pada lini insisi (Gambar 1, C). Selanjutnya, dapat dimungkinkan terjadinya inversi, bahkan pada kondisi yang berada di bawah hemostasis dan pembekuan yang sempurna.LUKA TUSUKAN PADA JAHITAN Yang perlu diketahui juga adalah berlangsungnya migrasi epidermal serupa yang terjadi dibawah jejak jarum yang terdapat pada luka jahitan. Jejak jahitan (stitch mark) yang terjadi tersebut dapat dipertimbangkan, dianggap sebagai suatu luka insisi kecil (small incision wounds). Dalam sejumlah studi yang dilakukan dikemukakan bahwa dalam periode antara hari ketiga dan kedelapan, terjadi pertumbuhan epidermal yang nyata yang terjadi pada dan mengisi defek tersebut dan selanjutnya akan berhenti ketika sel-sel yang bermigrasi dari titik masuknya jarum (entrance needle) bertemu dengan sel-sel yang berasal dari lokasi keluarnya jarum (exit needle wound),18 dikenal sebagai inhibisi kontak (Gambar 3, A).BEKAS JAHITAN "STITCH TRACTS" DAN ABSESBaik jarum maupun scalpel tidak hanya memotong epidermis dan dermis saja tetapi juga berbagai aparatus kulit lainnya (other skin appendages). Semua jaringan yang mengalami kerusakan harus mengalami perbaikan dan penggantian dari berbagai elemen yang rusak tersebut (Gambar 3, B-D). Perbaikan jaringan yang tidak sempurna mengakibatkan timbulnya sel-sel epidermal terkeratinisasi di sekitar luka jahitan (perisutural keratinizing epidermal cells) dan epitel yang berlebih yang secara langsung berkenaan dengan berbagai komponen jaringan ikat. Hasilnya berupa berlangsungnya localized foreign body inflammatory reaction, yang sering kali dikira sebgai infeksi yang terjadi pada lokasi jahitan. Reaksi tersebut dikenal dengan sebutan "stitch abscesses''18-9 (Gambar 4). Selain itu, dalam usaha tubuh untuk memperbaiki kulit, epitelium yang terlokalisasi pada lokasi yang salah (misplaced epithelium) yang berasal dari berbagai apparatus yang rusak tadi dapat membentuk kista terkeratinisasi yang berukuran kecil (small keratinizing cysts). Kista-kista tersebut secara klinis dapat dilihat sebagai bentukan papul-papul berwarna putih kekuningan, yang dikenal sebagai milia atau kista epidermoid. Meskipun demikian, pada periode diantara hari ke-10 hingga ke-12 paska terjadinya luka, terjadi regresi invasive spurs. Bentukan terkeratinisasi (keratinized remnants) yang ada, selanjutnya digantikan oleh jaringan luka (scar tissue).10 Stitch abcess selanjutnya mengalami penyembuhan, meskipun masih dapat dijumpai keberadaan milia.PERBAIKAN JARINGAN IKAT DAN PENYEMBUHAN FULL-THICKNESS DEFECTSLuka yang melibatkan hilangnya sebagian besar dermis dan apparatusnya akan mengalami penyembuhan melalui penggantian bagian yang hilang dengan struktur jaringan ikat baru, yakni scar. Beberapa komponen utama dari jaringan ikat adalah 3 macam fibrous proteins berikut, yakni: kolagen, retikulum, dan elastin. Selain itu, terdapat beberapa substansi dasar lain, berupa berbagai jenis mukopolisakarida, mukoprotein, dan glikoprotein (secara kolektif disebut dengan glikosaminoglikan)20-21 Secara fisik, fitur mekanis yang kuat yang dimiliki oleh jaringan pengganti tersebut merupakan kontribusi dari kolagen, yang menjadi komponen utama di dalamnya, yakni menyusun > 50% scar. Meskipun demikian, kajian menyeluruh mengenai sintesis protein intraseluler ini tidak termasuk dalam cakupan artikel ini. Tetapi, bagaimananpun juga, pengetahuan dan pemahaman terhadap sintesis kolagen memegang beberapa aspek praktis penting terkait wound remodeling dan kontrol terhadap pembentukan scar yang abnormal.22-26DAYA REGANG LUKADari sudut pandang seorang dokter spesialis bedah, fibrogenesis dan maturasi kolagen yang terjadi pada periode minggu pertama setelah terjadinya luka menunjukkan signifikansi yang baik. Dimana selanjutnya, fibril-fibril yang rapuh (fragil) akan akan mulai berubah menjadi serabut-serabut tak larut yang kuat dan saling bersilangan (strong insoluble cross-linked fibers). Bentukan tersebut akan terorganisir menjadi struktur solid yang memberikan kekuatan mekanis bagi jaringan yang sedang mengalami perbaikan. Bertentangan dengan pendapat umum yang menyatakan bahwa luka dapat mengalami kesembuhan dalam periode berapa minggu saja, terdapat sejumlah studi eksperimental yang menunjukkan bahwa maturasi jaringan ikat akan mengubah bulk (struktur solid); membentuknya menjadi struktur yang memiliki tensile strength (daya regang) dalam periode waktu yang relatif sama, yakni dalam periode 2 bulan hingga 1 tahun.27-30 Dalam tatanan praktiknya, dokter spesialis bedah menaruh perhatian utamanya pada masa 3 bulan pertama dimana luka telah memperoleh sebagian besar daya regang tersebut (Gambar 5). Pada periode 4-6 hari pertama paska terjadinya luka akan berlangsung fibroplasia minimal, yang selanjutnya diiikuti terjadinya reaksi inflamasi dan vaskuler, regeneraso epidermis, dan pembentukan crust. Pada periode lag atau laten tersebut, sebelum terjadinya produksi kolagen, tensile strength yang dimiliki oleh luka sebagian besar berasal dari kontribusi adhesi sel-sel epidermal (epidermal cellular adhesion). Tensile strength yang dihasilkan utamanya bergantung pada ada tidaknya keberadaan jahitan (sutures).31Fase produksi kolagen akan berlangsung sejak hari ke-5 atau ke-6 terjadinya luka hingga proses penyembuhan telah lengkap.Diantara hari ke-5 dan ke-10 terjadi sejumlah perubahan karakteristik struktural, paska terjadinya onset fibroplasia, dan bertepatan dengan terjadinya peningkatan eksponensial breaking strength yang dimiliki oleh luka. Hal tersebut terjadi akibat insolubilitas progresif yang dimiliki oleh kolagen (progressive insolubility of collagen) yang ditunjang dengan fibril-fibril kolagen yang tersusun rapat (closer packing of collagen fibrils) dan organisasi progresif dari berbagai komponen tersebut menjadi berkas-berkas yang berukuran besar (large bundles). Bersamaan dengan peningkatan intensitas saling-silang (increased cross-linking) yang terjadi, berbagai perubahan struktural tersebut menyumbangkan peranan dalam terjadinya peningkatan tensile strength yang progresif paska fase lag.27,32,33 Selain maturasi biokimiawi, selama periode 2 minggu ketika sebagian besar jahitan integumen telah diangkat, sebenarnya luka tersebut hanya memiliki 3-5% saja dari original wound strength-nya, atau hanya 7% dari final tensile strength yang dimilikinya. Luka tersebut masih bersifat rapuh (fragil), diketahui bahwa luka mencapai 20% dari final strength-nya pada minggu ke-3, pada periode 1 bulan telah mencapai 50%. Meskipun demikian, selanjutnya, bahkan setelah periode 60-150 hari (dimana pada kurva dapat dilihat terjadinya plateau dari produksi kolagen dan wound strength), luka tersebut tidak akan pernah mencapai kekuatan yang hampir menyerupa kekuatan yang dimiliki oleh kulit yang intak.27, 34, 35KONTRAKSI DAN REMODELING LUKADalam dinamikanya menuju penyembuhan, sebuah full-thickness excised wound yang terjadi akan mengalami beberapa perubahan terkait ukuran dan bentuk akibat berlangsungnya kontraksi dan remodelling luka. Kejadian pertama berupa berlangsungnya kontraksi luka. Kontraksi, merupakan sebuah proses dimana terjadi pengecilan ukuran luka, yang ditandai dengan terjadinya pergerakan sentripetal dari seluruh bagian kulit yang terdapat di sekitar luka.36 Kontraksi mulai terjadi paska periode lag pada minggu pertama, dimana ketika repons inflamasi telah berakhir dan mulai terjadinya proliferasi jaringan ikat (Gambar 5). Sehingga, pembentukan kapiler-kapiler, invasi fibroblastik yang terjadi pada lokasi luka, keberadaan kolagen dan berbagai glikoaminoglikan, yang dikenal sebagai deposisi jaringan granulasi (granulation tissue deposition), bertepatan dengan dimulainya terjadinya kontraksi.37 Tampaknya diketahui bahwa pergerakan populasi fibroblastik tersebut dari bagian bawah luka dan pinngiran luka menuju lokasi yang mengalami defisit jaringan (tissue deficit site) menjadi faktor utama yang mempengaruhi kelangsungan pergerakan sentripetal (centripetal movement inward). Beberapa studi yang dilakukan mengungkapkan bahwa dengan melalui retraksi bekuan (clot retraction) yang terjadi, sebuah fibrin mesh akan dapat menempel dan berikatan dengan dasar dan pingggiran luka, dan tissue septal planes yang terbentuk berkontribusi dalam membentuk kerangka struktural luka, yang selanjutnya berperan dalam menentukan orientasi yang benar dari penempatan dan migrasi sel-sel dermal. Dalam kaitannya dengan regenerasi, konsep tersebut dikenal dengan nama panduan kontak (contact guidance).13,38 (Gambar 7).Kunci utama yang menentukan keberhasilan inward contractile movement tampaknya berada pada sel-sel fibroblas sendiri. Sel-sel yang bermigrasi tersebut memiliki sejumlah fitur kontraktil yang serupa dengan yang dimiliki oleh sel-sel otot. Seiring dengan fibroplasia yang terjadi, fibroblas-fibroblas yang diselimuti oleh kolagen-kolagen yang baru disintesis, nyata-nyatanya benar-benar tertambat dan terkunci (catch and lock) pada tepian luka saat bermigrasi, sehingga terjadi continual slow, yang akhirnya menyebabkan terjadinya kontraksi jaringan.39,40 Aktivitas yang mengagumkan tersebut terjadi pada kecepatan 0,6-0,15 mm per harinya, terutama terjadi dalam periode antara hari kelima dan ke10 hingga hari keduableas, saat berakhirnya proliferasi fibroblastik (Gambar 6). Pada beberapa studi yang dilakukan menunjukkan terjadinya peningkatan kuantitas kontraksi luka seiring dengan terjadinya peningkatan deposisi kolagen hingga hari ke-60.27,40PERTIMBANGAN PELAKSANAAN TINDAKAN PEMBEDAHAN PERBAIKAN DAN REGENERASISebuah defek yang dalam, yang disertai dengan hilangnya sebagian lapisan dermis (full thickness defect) dapat sembuh secara primer melalui regenerasi jaringan ikat, pembentukan dan kontraksi luka (Gambar 8). Di lain pihak, luka yang tidak terlalu dalam, yang dikategorikan ke dalam destruksi/kerusakan superfisial, seperti yang terjadi akibat kuretase atau light desiccation, lepuhan yang diakibatkan oleh luka bakar/trauma termal atau cryosurgery, relatif hanya mengakibatkan destruksi dermal yang minimal. Pada luka-luka superfisial tersebut, pertimbangkan komposisi jaringan yang akan dieksisi dan yang akan tetap ditinggalkan. Dapat dilihat pada Gambar 9, A, semua badan papilaris dermis (papillary dermis) yang berbatasan dengan epidermis, dermis retikularis bagian atas (upper reticular dermis), dan bagian atas dari seluruh apparatus integumentum (upper portions of all skin appendages) tertranseksi (terpotong/hilang). Setelah 2 hari pertama, keberadaan sel-sel epidermis baru dapat ditemukan dalam jumlah yang melimpah di dalam kelenjar keringat dan glandula sebasea yang rusak dan berbagai struktur folikuler yang terdapat pada dinding dan dasar luka (Gambar 9, B). Curahan sel-sel epidermis yang melimpah tersebut berada akan menetap dibawah bekuan hingga membentuk sebuah kesatuan dengan berbagai jenis sel yang serupa yang berasal dari berbagai sumber dan untuk membentuk selubung (seal) yang dapat menutup dermis yang luka/hilang, biasanya diperlukan waktu antara 5-7 hari (Gambar 9, C). Waktu yang diperlukan untuk menumbuhkan lapisan epidermis yang dapat menutupi tipe defek tersebut bergantung kepada baik jumlah apparatus dermal (dermal appendages) yang masih berfungsi dan keberadaan atau ketiadaan kolagen permukaan dermal yang telah mati dan debris (dead dermal surface collagen and debris) diatas sel-sel epidermal yang bermigrasi (Gambar 9, D dan E). Lebih lanjut, pada luka yang bersifat partial-thickness tidak ditemukan berlangsungnya kontraksi. Walau bagaimanapun, bahkan setelah periode 8 hingga 10 tahun pun, pada luka superfisial tersebut tidak akan dapat diperoleh organisasi normal dari epitelium-epitelium baru tersebut dan epidermal-dermal junction layaknya kulit yang masih intak sebelumnya.Apabila dibandingkan dengan penyembuhan yang terjadi pada luka yang bersifat superficial, partial-thickness defects, terdapat beberapa perbedaan penting yang dijumpai pada penyembuhan full-thickness wounds, yakni: (1) keberadaan jaringan granulasi yang ekstensif yang disertai dengan terjadinya kontraksi pada area-area yang mengalami kehilangan dermis dan (2) regenerasi epidermis dimulai dari tepian dan bagian dalam dinding luka yang berada dibawah bekuan, debris, dan koreng (crust). Pada full-thickness wound, tidak dijumpai keberadaan berbagai aparatus epitel (appendageal epithelium) yang memiliki peranan sangat penting dalam penyembuhan luka-luka superfisialDEHISENSI LUKAApabila terjadi sebuah defek dengan kedalaman apapun, perlu diketahui bahwa, ketika opposing forces lebih besar dibandingkan dengan wound strength yang dimiliki oleh luka, maka dapat dimungkinkan terjadinya dehisensi dari tepian luka yang mengalami penyembuhan. Meskipun selama periode lag terjadi peningkatan daya regang (tensile strength) dan deposisi kolagen, yakni saat kebanyakan jahitan pada kulit diangkat pada periode 2 minggu setelah penjahitan, sebenarnya kekuatan luka tersebut hanya mencapai 3-5% dari kekuatan aslinya. Kami menemukan bahwa paska minggu kedua hingga ketiga, peningkatan daya regang tersebut tidak berhubungan dengan kandungan kolagen, tetapi lebih berhubungan dengan saling-silang serabut-serabut kolagen (cross-linking of collagen fibers) dan turnover massa jaringan ikat (turnover of the connective tissue mass).29,43 Bahkan meskipun ditunjang dengan berlangsungnya metabolisme yang cepat dan intens selama masa penyembuhan, scar tersebut hanya mampu mencapai 35% wound strength semula saat 1 bulan paska terjadinya luka dan kedepannyapun tidak akan mencapai kekuatan jaringan kulit yang digantikannya. Sebagaimana yang diketahui, pada periode 10 tahun paska penyembuhan, luka pada pasien-pasien yang menderita scurvy dapat dengan mudahnya koyak, layaknya luka tersebutbtak pernah sembuh.28,29,44,45Dehisensi paling banyak dijumpai terjadi dalam periode 1-2 minggu paska diangkatnya jahitan guna memberikan kesempatan bagi tubuh untuk menuntaskan crosslink formation. Lebih lanjut, dehisensi lebih banyak dialami oleh pasien-pasien yang mengalami malnutrisi, luka yang terinfeksi atau luka yang disebabkan oleh trauma, dan pada individu-individu yang mengkonsumsi agen-agen sitotoksik atau menggunakan preparat hormon steroid.45-47 Terkait dehisensi tersebut, pada luka perlu dilakukan penggantian prosedur jahitan, dimana sebaiknya digunakan jahitan tersembunyi dengan menggunakan benang yang tidak dapat diabsorbsi atau lambat absorbsi (non-absorbable atau slowly absorbed, buried suture).49Diluar disrupsi yang sering terjadi pada minggu-minggu pertama yang rentan, terdapat sejumlah studi yang menunjukkan bahwa luka yang dibuka dan dijahit kembali akan mengalami penyembuhan yang lebih cepat, karena tidak terdapat fase lag kedua yang mendahului fibroplasia. Waktu optimal agar dapat diperoleh manfaat maksimal dari perlakuan tersebut adalah diantara hari keempat dan keenam, meskipun luka yang dibuka dan dijahit kembali pada hari ke-14 pun masih menunjukkan terjadinya percepatan pennyembuhan.49,50Bagian II dari kajian ini akan mengeksplorasi berbagai faktor yang mempengaruhi regenerasi dan penyembuhan luka operasi.