PERAN MANAJEMEN DALAM KEBERHASILAN

IMPLEMENTASI AKREDITASI VERSI 2012

PENDIDIKAN: PENDIDIKAN: 1.1.SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2.2.SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3.3.S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri JakartaS III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) (Cumlaude)PENGALAMAN KERJAPENGALAMAN KERJA1.Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 2.Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)::3.3.KKepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979epala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-19794.4.Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 5.5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-20016.6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 20057.7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-201020108.8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKesTempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli –

1952JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-20142. Ketua umum PERSI Th 2009-2012PENGALAMAN ORGANISASI1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind)

Th 2005-2008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan

Ind) Th 2008-20103. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta

Metropolitan) 2008-2010

2

• POKOK BAHASAN

1. Implementasi Sebagai Kunci Sukses Akreditasi Versi 2012

2. Standar Akreditasi Versi 20123. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi

2012 4. Peran manajemen dalam implementasi5. Kata Akhir

Implementasi Sebagai Kunci Sukses Akreditasi Versi 2012

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011

OPERASI SALAH SISI

OPERASI SALAH ORANG

2.Standar Akreditasi Nasional

Versi 2012

16

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

StandarElemenPenilaia

nKelompok I

161 436

Kelompok II

153 569

Kelompok III

6 24

Kelompok IV

3 19

Total : 323 1048

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

17

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

18

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IbuSasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

Hasil Penilaian SurveiAkreditasi Baru

DASAR

STRATEGI SUKSES AKREDITASI

DASAR 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2 babDan rata 2 group mayornilai = > 80 %

Masing-masing babDan rata2 group minornilai = > 20%

MADYA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing babDan Group MAJORnilai = > 80 %

Masing masing babDan group MINORnilai = > 20%

UTAMA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MAYORnilai = > 80 %

MINORnilai = > 20%

PARIPURNA 1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

(SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MAYORNILAI STANDAR = > 80 %

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

1. Telusur individual/Pasien2. Telusur sistem

1. penggunaan data2. manajemen obat3. pencegahan pengendalian infeksi

3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

4. Telusur program spesifik1. fokus pada masalah atau topik spesifik,

terkait keselamatan2. integrasi laboratorium

Metode Telusur

JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang

Kegiatan Survei

28

Pembagian Tugas SurveiorSurveior

ManajemenMJ

1. MPO2. PMKP3. TKP

4. MFK5. KPS6. *MKI

Surveior MedisMD

1. APK2. AP3. PP

4. PAB5. MKI6. *KPS

Surveior PerawatPW

1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP

5. MDGs6. *KPS7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan

(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan:Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas7. Telusur KPS8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical

Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)

9. Wawancara Pimpinan10. Exit Conference

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuanPerkenalanPenjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta 1.Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup2.Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP,

KPS, MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK, AP,

PP, PABTelusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dllDihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)

10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non klinisMD : KPS MedisPW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan

Telusur Lingkungan

Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien

Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas yang dibuat oleh RS

WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas untuk : Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya. Mencegah kecelakaan dan bahaya. Mempertahankan kondisi aman. Melaksanakan rencana darurat. Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).

PERUBAHAN PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS

TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR

PASIEN PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG

MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT

PERUBAHAN MANAJEMEN DAN PENGELOLAAN OBAT

Tanggal

Nama obat Dosis/frekuensi

berapa lama

Alasan makan obat

Berlanjut saat rawat inap ?

Ya tidak

1.

2.

3.

4.

Contoh :rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi

Seberapa berat alerginya?R=ringanS=SedangB=Berat

Reaksi alreginya

Label identitas pasienRekonsiliasi Obat – Daftar obat dibawa dari rumah

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM

NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU

No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr /Tanda Tangan

Diperiksa Oleh

Diberikan Oleh

Waktu Pemberian

(jam)Keterangan

1   Misal : Bila perlu

Dibawa dari ruamah

2  

3  

Label identitas pasien

ContohTabel Pecatatan Obat

Contoh Formulir telaah resep

NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/TINDAK LANJUT

1 KEJELASAN TULISAN RESEP

2 TEPAT OBAT

3 TEPAT DOSIS

4 TEPAT RUTE

5 TEPAT WAKTU

6 DUPLIKASI

7 ALERGI

8 INTERAKSI OBAT

9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)

10 KONTRA INDIKASI LAINNYA

RUANG/INSTALASI::TANGGAL:ALERGI : TIDAK/ YA : …………………

IDENTITAS PASIEN: (STIKER)

BERAT BADAN :NAMA DOKTER

Contoh Petunjuk penulisan Resep

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN TujuanMENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS

Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)Direktur Utama rumah sakit. Para Direktur rumah sakit Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.Ketua Komite Medis.Komite mutu

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA

 MASALAH YG DIBAHAS:Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI

YANG DIBAHASStruktur organisasi. Uraian misi rumah sakit.Anggaran belanja.Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).Manajemen sumber daya manusia.Rencana manajemen informasi.Rencana manajemen mutu.Lembar kerja peraturan dan perundangan.

People don’t People don’t change when change when you tell them you tell them

there is a better there is a better option. option.

They change They change when they when they

conclude they conclude they have no other have no other

optionoption

KATA AKHIRDEMI MOORE BEFORE AND AFTER

MAKE UP