In The Making

Dr.dr.Sutoto,M.KesPERAN ASESOR INTERNAL DALAM PERSIAPAN AKREDTASI RSCuriculum Vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.KesJABATAN SEKARANG: Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.IDewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata NasionalPENDIDIKAN: SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)PENGALAMAN KERJAStaf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992 Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)

Sutoto.KARS2Asesor internalTugas: Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan menggunakan instrumen yang digunakan oleh surveior KARS.Instrumen:Check-list Telaah DokumenFormat telaah rekam medis tertutupFormat telaah pemeriksaan fasilitasForm Kajian Tenaga keperawatanForm Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnyaLembar kualifikasi staf medis dll

CEK-LIS: TELAAH DOKUMEN

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEIPerkenalanPRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)Telaah DokumenTelaah Rekam Medik TertutupTelusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka Telusur Lingkungan Periksa FasilitasTelusur KPSPresentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)Wawancara PimpinanExit Conference

Hari PertamaWaktuSurveior Manajemen - MJSurveior Medis - MDSurveior Keperawatan - PW08.00 8.30Pembukaan pertemuanPerkenalanPenjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)08.30 9.30Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)Semua surveior09.30 - 9.45REHAT KOPISurveior meminta Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM TertutupDaftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI, KPS*Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.12.00 -12.30Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)Perencanaan Telusur Pasien 12.30 -13.30ISHOMA13.30 -15.30Telusur Sistem Manajemen DataTelusur MPO Telusur IndividuAPK, AP, PP, PABTelusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI15.30 -16.00Pertemuan Tim SurveiorJADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Kedua08.00-08.45Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00Telusur MFKTelusur IndividuAPK, AP, PP, PABTelusur HPK, PPK, SKP, PPI12.00- 13.00ISHOMA13.00- 14.30Telusur MFKTelusur APK, AP, PP, PABTelusur HPK, PPK, SKP, PPI14.30 -15.30Rumah Sakit mempresentasikan tentang :FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dllDihadiri oleh seluruh Surveior15.30Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00Pertemuan Tim SurveiorHari Ketiga08.00- 09.00Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)09.00- 10.00Wawancara Pimpinan(TKP)10.0011.15Telusur LanjutanMKI11.15- 11.30REHAT KOPI11.3013.00Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non klinisMD : KPS MedisPW : KPS Keperawatan13.0014.00ISHOMA14.0015.00Penyusunan Laporan15.0016.00Exit ConferencePenutupan CARA DAN PROSES SURVEIMETODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakitSURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI IMPLEMENTASI Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaranSetiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi jantung paru (RJP/CPR)Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan sesuai standar WHOStaf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan menerma perintah lisan/via teleponSeluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber aslinya dll Telusur individual/PasienTelusur sistempenggunaan datamanajemen obatpencegahan pengendalian infeksiTelusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratanTelusur program spesifikfokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatanintegrasi laboratoriumMetode Telusur 2. TELAAH DOKUMENPOKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIORSURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST DOKUMEN

TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4 (EMPAT ) BULAN KEBELAKANGMENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUTMENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS

TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKAMeminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu(High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis, ekselensi RS)Telusur di ruang rawat RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang bertanggung jawab terhadap pasienWawancara terhadap pasien dan DPJP dan PerawatContoh Pertanyaan Untuk PasienSurveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah berkenan untuk di wawancaraiMenanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang merawat apakah dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayananan (HPK 6.1) Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ? Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1) Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?

Contoh Pertanyaan untuk PerawatApa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan ? (2.3)Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien ? ( SKP2)Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat , dan obat telah sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert ? jelaskan ( 5benar +double check)

Contoh Pertanyaan untk dokterBagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara lisan/telpon telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar ? (SKP 2)Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat (SKP1)Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4) Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam formularium? (2.1)

TELUSUR LINGKUNGAN

TELUSUR KPSLEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIKSpesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :Nama Gelar/kredensial : .

StdElemen penilaianPatuhya/tdkKomenKPS.91. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK) 2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-updated5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari direktur KPS.9.11. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial stafSutoto. KARS 25Sutoto. KARS 26

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

TujuanMENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RSPeserta dari rumah sakit (TERBATAS)Direktur Utama rumah sakit. Para Direktur rumah sakit Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.Ketua Komite Medis.Komite mutuSURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYAMASALAH YG DIBAHAS:Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit. STANDAR YG DIBAHASTKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKIYANG DIBAHASStruktur organisasi. Uraian misi rumah sakit.Anggaran belanja.Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).Manajemen sumber daya manusia.Rencana manajemen informasi.Rencana manajemen mutu.Lembar kerja peraturan dan perundangan.QUESTION ?29