Percorso assistenziale per la gestione dei pazienti ...intranetsfn.asl-rme.it/qualita/allegati/080514_perli_04_14 neoplasia... · Percorso Clinico Per.Cli 4/2014 Rev. n.0 Data 07/05/2014

Percorso

Clinico Per.Cli 4/2014

Rev. n.0

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Percorso assistenziale per la gestione dei pazienti affetti da neoplasia polmonare

Per.Cli. n. 4/2014 da arc. Nel cap 31.5.1.3 Percorso assistenziale per la gestione di pazienti affetti da neoplasia polmonare Rev. n. 0 del 07/05/2014

Percorso assistenziale per la gestione dei pazienti affetti

da neoplasia polmonare

Rev. n. Data Causale modifica Redatto da: Validato da:

0 07/05/2014 Prima

Redazione

UOC Pneumologia

DR. G. Reale, Dr. T. Pompili, G.

Fumagalli, CPSE M.C. Pecora

UOC Chirurgia toracica

DR. M.P. Tocco

UOC Oncologia

Dr. G. Gasparini, Dr. M Fanelli

UOSD Oncologia Cassia S.

Andrea

Dr. G. Moscati, Dr. M. Raffaele

UOC Radioterapia

Dr. A. Mirri, Dr. F. Vidiri

UOC Radiologia

Dr. A. Perozzi

UOC Anatomia patologica

Dr. L. Coppola, Dr. D. Baldini

UOS Qualità ed Efficacia

Clinica. Dr. G. Neri

UOSD SGAA

Dr. A. Di Marzio

Asl RME

Dr. A. Roberti, Dr. A. Zoppegno,

Dr. E. Biazzo, Dr. D. Biliotti

Coordinamento

Dr. S. Capizzi, Dr. V. Roberto

Il 25/03/2014

UOS Qualità ed

Efficacia Clinica.

Dr. G. Neri

Il 07/05/2014

Distribuito il 08/05/2014 da archiviare nel capitolo 31.5.1.3

Destinatari

UOC Oncologia UOSD Nutrizione clinica

UOC Pneumologia UOSD SGAA

UOC Chirurgia toracica UOS Qualità

UOC Radioterapia DSP

UOC Anatomia patologica DSA

UOSD Oncologia Presidio Cassia S. Andrea SAIO

UOC Radiologia CTSR

UOC Riabilitazione Neuromotoria MMG e specialisti del territorio

UOSD Terapia del dolore e cure palliative

Percorso


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INDICE

1 INTRODUZIONE E OBIETTIVO ............................................................................................... 3 1.1 Percorso Assistenziale: definizione .......................................................................................... 3 1.2 Epidemiologia del tumore del polmone in Italia e nel Lazio .................................................... 3 1.3 Obiettivo .................................................................................................................................... 5 2 SETTORI E PERSONALE COINVOLTO .................................................................................. 5

3 TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI .................................................................................... 6 4 RESPONSABILITA’ E AUTORITA’ ......................................................................................... 6

5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO ...................................... 6

5.1 Gestione territoriale del paziente con sospetta neoplasia polmonare ...................................... 7 5.2 Gestione ospedaliera del paziente con sospetta neoplasia polmonare..................................... 7 5.2.1 Accesso da PS ........................................................................................................................ 8 5.2.2 Ricovero in elezione .............................................................................................................. 8 5.2.3 Ricovero per altro problema di salute .................................................................................. 8 5.2.4 Trasferimento da altri ospedali/strutture assistenziali ......................................................... 8

5.3 Valutazione ambulatoriale specialistica: indagini diagnostiche e stadiative .......................... 8 5.4 Percorso terapeutico chirurgico ............................................................................................. 10 5.4.1 Indagini preoperatorie ........................................................................................................ 10

5.4.2 Eventuali indagini diagnostiche di 3° livello ...................................................................... 10 5.4.3 Chirurgia Radicale .............................................................................................................. 10

5.4.4 Chirurgia palliativa ............................................................................................................. 11

5.4.5 Percorso terapeutico post-chirurgico ................................................................................. 11

5.5 Percorso oncologico-radioterapico ........................................................................................ 11 5.5.1 Percorso oncologico-radioterapico neoadiuvante .............................................................. 11

5.5.2 Percorso oncologico-radioterapico adiuvante ................................................................... 12 5.5.3 Percorso per la malattia inoperabile e/o avanzata ............................................................. 12 5.5.4 Carcinoma polmonare a piccole cellule ............................................................................. 12

5.5.5 Tumori neuroendocrini........................................................................................................ 12 5.6 Percorso riabilitativo .............................................................................................................. 12 5.7 Criteri di dimissione................................................................................................................ 13

5.7.1 Criteri clinici ....................................................................................................................... 13 5.7.2 Criteri socio assistenziali .................................................................................................... 13

5.8 Lettera di dimissione ............................................................................................................... 14

5.9 Follow up ................................................................................................................................ 14

5.10 Diagramma di flusso ............................................................................................................... 15 6 ALLEGATI ................................................................................................................................. 16 7 MATERIALI / DISPOSITIVI / ATTREZZATURE .................................................................. 16

8 MODALITA’ E FASI DI APPLICAZIONE .............................................................................. 16 9 VERIFICA DI APPLICAZIONE: INDICATORI, TEMPISTICA DI VALUTAZIONE E

REGISTRAZIONE ............................................................................................................................ 16 10 RINTRACCIABILITA’ E CUSTODIA ................................................................................. 18 11 RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI ............................................................ 18 12 CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI .................................................................. 18

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1 INTRODUZIONE E OBIETTIVO

1.1 Percorso Assistenziale: definizione

I Percorsi Assistenziali (PA) sono strumenti costituiti da indicazioni operative e organizzative

finalizzate a coordinare e razionalizzare gli interventi sanitari specialistici nei confronti dei pazienti.

Essi rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida (LG) relative ad una patologia o

problematica clinica nella specifica realtà organizzativa di un’azienda sanitaria, tenute presenti le

risorse ivi disponibili. I PA permettono pertanto di delineare, rispetto a una patologia o un problema

clinico, il miglior percorso praticabile all’interno della propria organizzazione.

1.2 Epidemiologia del tumore del polmone in Italia e nel Lazio

Nel 2014 sono attese in Italia circa 38.000 nuove diagnosi di tumore del polmone, delle quali quasi

il 30% nel sesso femminile. Il tumore del polmone rappresenta circa il 10% di tutte le nuove

diagnosi di tumore nella popolazione generale e, nello specifico, il 14% nei maschi e il 7% delle

femmine.

Nelle regioni centrali del nostro Paese, nel periodo dal 2006 al 2009 sono stati registrati in media

circa 64,7 casi su 100.000 abitanti. Nella regione Lazio nello stesso periodo sono stati registrati

circa 93,6 casi su 100.000 abitanti e nel corso degli ultimi 4 anni (2010-2013) i casi sono stati 90,77

su 100.000 abitanti.

Per quanto riguarda la mortalità nel corso degli ultimi 20 anni, nella regione Lazio, si è verificata

una riduzione progressiva della mortalità per tumore del polmone nella popolazione generale

(88,58/100.000 nel 1990 vs 70,76/100.000 nel 2013).

Inoltre, in Tabella 1 e 2 si riportano i tassi di mortalità per neoplasia polmonare divisi per genere

relativi al periodo 2006-2009 della regione Lazio, del Comune di Roma e delle singole ASL. Per

l’ASL RM E si riportano anche i tassi di mortalità relativi alle singole Municipalità (fonte DEP

stato di salute 2006-2009).

Tabella 1. Tasso di mortalità per 100.000 residenti, 2006-2009. Tumori maligni della trachea

bronchi e polmoni nel sesso maschile

Area/distretto Decessi

2006-2009

Tasso

grezzo

Tasso

standard Inf. IC 95% Sup. RR Inf. IC 95% Sup.

Lazio 10255 95.9 65.5 64.2 - 66.8 1.00 -

Comune di Roma 5187 101.2 65.0 63.2 - 66.9 0.99 0.96 - 1.03

Asl Roma A 852 94.3 55.6 51.9 - 59.6 0.85 0.79 - 0.91

Asl Roma B 1310 99.6 72.2 68.3 - 76.3 1.10 1.04 - 1.17

Asl Roma C 1089 108.2 64.1 60.2 - 68.2 0.98 0.92 - 1.04

Asl Roma D 1074 101.6 70.5 66.3 - 75.0 1.08 1.01 - 1.15

Asl Roma E 952 98.2 60.8 56.9 - 65.0 0.93 0.87 - 0.99

RM E Municipio XVII 131 106.9 51.4 42.8 - 61.7 0.79 0.65 - 0.94

RM E Municipio XVIII 232 94.3 58.7 51.3 - 67.1 0.90 0.78 - 1.03

RM E Municipio XIX 345 105.4 67.9 60.8 - 75.8 1.04 0.93 - 1.16

RM E Municipio XX 244 89.1 59.8 52.5 - 68.0 0.91 0.80 - 1.04

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Tabella 2. Tasso di mortalità per 100.000 residenti, 2006-2009. Tumori maligni della trachea

bronchi e polmoni nel sesso femminile

Area/distretto Decessi

2006-2009

Tasso

grezzo

Tasso

standard

Inf. IC 95%

Sup. RR

Inf. IC 95%

Sup.

Lazio 3931 34.0 19.5 18.9 - 20.2 1.00 -

Comune di Roma 2510 43.7 22.9 21.9 - 23.9 1.17 1.11 - 1.24

Asl Roma A 503 48.7 23.0 20.8 - 25.3 1.18 1.06 - 1.30

Asl Roma B 508 36.0 21.8 19.9 - 23.9 1.12 1.01 - 1.23

Asl Roma C 533 46.4 21.9 19.9 - 24.1 1.12 1.01 - 1.24

Asl Roma D 480 41.2 23.4 21.3 - 25.7 1.20 1.08 - 1.32

Asl Roma E 525 46.9 24.5 22.3 - 26.9 1.25 1.14 - 1.39

RM E Municipio XVII 104 68.7 29.0 23.2 - 36.3 1.49 1.18 - 1.86

RM E Municipio XVIII 129 46.4 23.8 19.7 - 28.8 1.22 1.00 - 1.48

RM E Municipio XIX 157 41.7 22.6 19.0 - 26.8 1.16 0.97 - 1.38

RM E Municipio XX 135 43.2 25.2 21.0 - 30.1 1.29 1.07 - 1.55

Ad una riduzione dell’incidenza e mortalità per neoplasia del polmone, corrisponde un aumento

progressivo della prevalenza per la stessa patologia nella popolazione con età compresa fra i 35 ed i

99 anni (163,08/100.000 nel 1990 vs 225,46/100.000). La prevalenza per tumori del polmone nella

regione stimata per il 2015 è in ulteriore crescita con valori di circa 231,22 casi su 100.000 abitanti

(Figura 1).

Figura 1. Andamento dei tassi standardizzati di mortalità, incidenza e prevalenza del tumore del

polmone nella regione Lazio dal 1980 al 2013

AIRTUM. Associazione Italiana Registro Tumori. Disponibile online al sito: www.registro-tumori.it

L’aumento della prevalenza della patologia associato ad una riduzione della mortalità per la stessa

nel corso degli anni sembrano essere dovuti ad un miglioramento delle possibilità terapeutiche

associato all’aumento della popolazione anziana nella quale la probabilità di diagnosi di neoplasia è

più elevata.

Tumori del Polmone - Regione Lazio

0

50

100

150

200

250

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

2010

2013

Anni

Ta

ss

i s

tan

da

rdiz

za

ti

Mortalità

Incidenza

Prevalenza

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Tale aumento di prevalenza rende necessaria un’ottimizzazione delle risorse economiche e

gestionali in ambito oncologico e nelle specialità correlate alla diagnosi e cura delle neoplasie

polmonari, tramite la programmazione di PA ad hoc per far fronte alla crescente necessità di cura.

1.3 Obiettivo

In considerazione della rilevanza epidemiologica dei dati riportati, l’implementazione del PA-TP

presso l’ACOSFN ha lo scopo di:

garantire la presa in carico assistenziale dei pazienti nelle varie fasi di diagnosi, trattamento

e follow up;

ridurre i tempi dell’iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard aziendali;

migliorare la qualità dell'assistenza, in coerenza con le LG basate sulle prove di efficacia

disponibili;

garantire la comunicazione al paziente di una corretta informazione;

ottimizzare ulteriormente la qualità delle cure prestate attraverso il monitoraggio di

indicatori e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

La metodologia, definita dal gruppo di lavoro, consiste in:

ricerca, valutazione e sintesi delle LG e degli studi clinici pubblicati sul management

diagnostico terapeutico e follow-up della neoplasia polmonare;

aggiornamento dei documenti aziendali già redatti;

analisi e predisposizione del PA-TP;

individuazione di indicatori di monitoraggio del PA;

definizione della strategia di implementazione del percorso elaborato e monitoraggio della

sua applicazione anche in termini di tempistica ottimale delle procedure.

A tal fine i professionisti del GLAM hanno istituito 5 sottogruppi di lavoro, in base alle fasi del PA-

TP:

1. Fase di diagnosi e stadiazione: G. Reale, T. Pompili, G. Fumagalli, M.C. Pecora (UOC

Pneumologia), A. Perozzi (UOC Radiologia), L. Coppola, D. Baldini (UOC Anatomia

patologica).

2. Fase della terapia chirurgica: M.P. Tocco (UOC Chirurgia Toracica),

3. Fase della terapia medica, follow-up e cure palliative: G. Gasparini, M Fanelli (UOC

Oncologia), G. Moscati, M. Raffaele (UOSD Presidio Cassia S. Andrea).

4. Fase della radioterapia oncologica: A. Mirri, F. Vidiri (UOC Radioterapia).

5. Fase della continuità assistenziale: A. Roberti, A. Zoppegno, E. Biazzo, D. Biliotti (ASL

RME).

S. Capizzi (UOS Qualità/UOC DSP) e V. Roberto (UOC Oncologia) hanno coordinato i gruppi di

lavoro e collaborato alla stesura dell’intero documento.

G. Neri (UOS Qualità) e A. Di Marzio (UOS SGAA) hanno collaborato nella definizione degli

aspetti organizzativo-gestionali e di governance dell’intero percorso.

2 SETTORI E PERSONALE COINVOLTO

Nell’approccio diagnostico-terapeutico al carcinoma del polmone è oggi indispensabile un stretta

collaborazione tra le seguenti figure professionali: Pneumologo, Radiologo, Chirurgo toracico,

Anatomo Patologo, Oncologo, Radioterapista, Terapista del dolore, Nutrizionista, Fisiatra,

Infermiere Professionale, Tecnico di Radiologia.

Tutti questi professionisti sono pertanto coinvolti nell’assistenza ai pazienti, in funzione delle

proprie competenze e integrandosi all’interno dell’equipe multidisciplinare.

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3 TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI

ACOSFN: Azienda Complesso Ospedaliero S. Filippo Neri

CAD: Centro Assistenza Domiciliare

CT: Chemioterapia

DH: Day Hospital

DLCO: Diffusion Lung CO (Test di diffusione del monossido di carbonio per lo studio della

diffusione alveolo/capillare)

FBS: Fibrobroncoscopia

FNAB: Fine Needle AgoBiopsy (biopsia transtoracica)

GLAM: Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare

MMG: Medico di Medicina Generale

NET: Tumore Neuroendocrino

NSCLC: carcinoma polmonare non a piccole cellule

PAC: Pacchetti Ambulatoriali Complessi

PAI: Piano di Assistenza Individuale

PA-TP: Percorso Assistenziale - Tumore del Polmone

PFR: Prove di funzionalità respiratoria

RO: Ricovero Ordinario

RT: Radioterapia

SCLC: carcinoma polmonare a piccole cellule

SDO: Schede di Dimissione Ospedaliera

TBNA: Transbronchial needle aspiration

TCP: Test cardio-Polmonare da sforzo

UVMD: Unità di Valutazione Multidimensionale

4 RESPONSABILITA’ E AUTORITA’

I professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza ai pazienti, in funzione delle proprie competenze e

integrandosi all’interno dell’equipe multidisciplinare, devono operare per garantire la massima

qualità degli interventi diagnostico-terapeutici senza far uscire i pazienti dalla rete professionale

integrata, e anzi facilitandone l’accesso, qualunque sia il professionista per primo incontrato.

Lo specialista che ha in carico il paziente durante il PA, in collaborazione con gli altri professionisti

sanitari coinvolti nell’assistenza, si impegna ad assicurare:

la relazione con il paziente e i familiari allo scopo di raccogliere dati anamnestici,

analizzare i motivi del ricovero, valutare le condizioni fisiche e un piano di interventi

assistenziali da realizzare durante la degenza;

affidare il paziente al collega di equipe in caso di passaggio ad una successiva fase

dell’assistenza;

formulare un piano di dimissione garantendo la continuità assistenziale e la collaborazione

con i MMG.

5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ E DIAGRAMMA DI FLUSSO

Il PA-TP si applica a tutti i pazienti che giungono presso l’ACOSFN attraverso le possibili vie di

accesso (ambulatori, ricovero programmato, PS etc.) con una diagnosi di neoplasia polmonare

accertata o sospetta.

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5.1 Gestione territoriale del paziente con sospetta neoplasia polmonare

Il PA-TP promuove l’empowerment del MMG, a garanzia di una sempre maggiore integrazione

ospedale-territorio, in un’ottica di ottimizzazione della gestione del paziente e con l’obiettivo di

ottimizzare gli invii agli specialisti ospedalieri dei pazienti con segni e sintomi ascrivibili ad un

quadro clinico di sospetta neoplasia polmonare (Tabella 3).

Il MMG ha quindi il ruolo attivo di primo filtro di accesso al percorso.

Sulla base di sintomi/segni potenzialmente ascrivibili ad un quadro clinico di neoplasia polmonare

richiede una Rx del torace il cui referto sarà dirimente per la successiva attivazione del PDTA.

Le situazioni clinico-radiologiche che si potrebbero configurare sono schematicamente:

Rx torace positiva per nodulo solitario o addensamento polmonare resistente ad

antibioticoterapia.

Rx torace positiva per slargamento del mediastino.

Rx torace positiva per versamento pleurico non altrimenti giustificabile (escluse patologie

cardiopolmonari di altra natura e dismetabolismi).

Nei suddetti casi il MMG richiederà una visita pneumologica urgente (classe di prioprità “U” sulla

richiesta ambulatoriale, la visita dovrà effettuarsi entro 72 ore).

In caso di Rx torace negativa, ma sintomi o segni obiettivi maggiori, quali ad es. emoftoe e/o

linfoadenopatie latero-cervicali obiettivabili associate ad un’anamnesi significativa per aumentato

rischio soggettivo, il MMG potrà richiedere una visita pneumologica a breve (classe di prioprità

“B” sulla richiesta ambulatoriale, la visita dovrà effettuarsi in 10 giorni).

I MMG possono accedere anche ad un percorso dedicato ai casi clinici ritenuti urgenti, contattando

un numero verde unico regionale (Dottor CUP), riservato esclusivamente ai prescrittori oppure il

numero diretto dell’ambulatorio di Pneumologia (Tel: 0633062301; Fax: 0633064326), di Chirurgia

toracica (Tel: 0633062413; Fax: 0633062393) e di Oncologia (Tel: 0633062271; Fax:

0633062431).

Lo specialista ospedaliero costituisce il secondo filtro dal quale far partire il completamento

dell’iter diagnostico e l’eventuale stadiazione.

Tabella 3. Sintomi/segni potenzialmente ascrivibili ad un quadro clinico di neoplasia polmonare emoftoe/emottisi

uno dei seguenti sintomi e segni, senza altra causa o persistenti per più di 3 settimane:

o dolore toracico o alle spalle;

o dispnea;

o calo ponderale

o raucedine e disfonia;

o tosse;

o finger clubbing;

o bronchite o polmonite ricorrenti;

o sintomi e segni correlati a eventuali sedi di metastatizzazione (encefalo, surrene, ossa, fegato)

o linfoadenopatia laterocervicale o sovraclaveale

In questa fase territoriale, l’accesso del paziente al PA-TP del SFN può avvenire attraverso:

gli ambulatoriali specialistici (di pneumologia, di oncologia o di chirurgia toracica) cui il

paziente accede previo contatto con il suo MMG;

il Pronto Soccorso (PS) nei casi più gravi (o direttamente o su indicazione del MMG);

5.2 Gestione ospedaliera del paziente con sospetta neoplasia polmonare

Nella fase ospedaliera, l’accesso del paziente al PA-TP può avvenire attraverso:

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PS (casi critici);

ricovero programmato;

trasferimento da altri ospedali/strutture assistenziali;

in corso di ricovero in altro reparto per diverso problema di salute.

5.2.1 Accesso da PS

I pazienti con sospetto di neoplasia polmonare vengono sottoposti ad indagini di completamento e,

in caso di conferma del sospetto, viene richiesta una consulenza specialistica (oncologo o

pneumologo o chirurgo toracico) per la conferma diagnostica e valutata la necessità di procedure

per il ripristino della funzionalità respiratoria. Infine, viene valutata la necessità di ricovero e

l’eleggibilità al ricovero ordinario sarà dettata dalla coerenza ai criteri di ammissione e management

della degenza previsti per l’acuzie.

Se il paziente non necessita di ricovero viene dimesso con presa in carico ed indirizzato alla

valutazione ambulatoriale specialistica (cfr paragrafo 5.3).

5.2.2 Ricovero in elezione

Il paziente che in PS non necessita di ricovero in urgenza viene indirizzato verso la valutazione

specialistica ambulatoriale e quindi, laddove necessario, verso il ricovero in elezione.

5.2.3 Ricovero per altro problema di salute

Per i pazienti ricoverati presso altre UU.OO per diverso problema di salute, per i quali in corso di

ricovero si ponga il sospetto di neoplasia del polmone, è prevista l’effettuazione di consulenza

specialistica entro 48 h dalla richiesta. Qualora lo specialista confermi la diagnosi, il paziente

continua il proprio piano diagnostico terapeutico (motivo del ricovero) e, dopo la dimissione, viene

preso in carico da parte dello specialista di riferimento.

5.2.4 Trasferimento da altri ospedali/strutture assistenziali

In caso di paziente con neoplasia polmonare ricoverato presso altri ospedali/strutture assistenziali

non in grado erogare alcuni trattamenti, viene attivato un consulto interistituzionale tra specialisti

della struttura richiedente e specialisti dell’ACOSFN, viene valutata la necessità di ulteriori

approfondimenti diagnostici e successivamente viene programmata una visita specialistica

ambulatoriale.

5.3 Valutazione ambulatoriale specialistica: indagini diagnostiche e stadiative

In caso di sospetto clinico e/o radiologico di neoplasia polmonare, lo specialista attiva il percorso

per procedere alle indagini diagnostiche e stadiative appropriate, pianificate in modo da garantire

facilità di accesso e continuità assistenziale.

Il setting assistenziale da utilizzare è quello ambulatoriale di Day Service con attivazione del PAC

diagnostico per addensamento polmonare.

Dopo aver effettuato una TC total body che conferma la presenza di una neoformazione sospetta,

ogni paziente, al fine di ricevere una conferma patologica (citologica e/o istologica), viene

sottoposto a metodiche di campionamento della neoplasia primitiva o di una lesione metastatica

(vedi Tabella 4).

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Le prestazioni invasive endobronchiali (biopsia polmonare trans bronchiale, biopsia o agoaspirato

dei linfonodi mediastinici TBNA) saranno effettuate in regime di Day Service. Le biopsie

transtoraciche (FNAB) verranno eseguite in regime di ricovero diurno o ordinario.

Per il paziente ricoverato, le indagini diagnostiche e stadiative iniziano in regime di degenza e

possono essere completate, sulla base del piano di appuntamenti già stabilito nel corso del ricovero,

successivamente alla dimissione in regime di Day Service o di ricovero diurno. Il livello

assistenziale di ricovero diurno o di ambulatorio viene scelto a seconda dell’intensità assistenziale

richiesto dalla situazione clinica del paziente.

Tabella 4. Esami diagnostici classificati per livello e UU.OO abilitate alla loro prescrizione. Esami diagnostici UU.OO richiedenti

Esami di 1° livello

TC total body con m.d.c.

Scintigrafia ossea (in caso di sintomatologia sospetta)

TC/PET (opzionale presso altra sede)

UOC Pneumologia; UOC Chirurgia toracica;

UOC Oncologia


FBS con biopsia trans-bronchiale

Biopsia trans-parietale TC-guidata

Biopsia microistologica e agoaspirato dei linfonodi

mediastinici

UOC Pneumologia; UOC Chirurgia toracica;

UOC Oncologia


Biopsia dei linfonodi mediastinici

Videotoracoscopia

Mediastinoscopia

Minitoracotomia

UOC Chirurgia toracica

Gli esami stadiativi consentono la classificazione TNM e la suddivisione in stadi (Allegato 1).

Nel caso le indagini stadiative di cui sopra suggeriscano la presenza di lesioni secondarie la cui

definizione cito-istologica sia dirimente per il planning terapeutico, tale definizione andrà ottenuta

con le metodiche meno invasive possibili, da scegliersi caso per caso (es. sospetto versamento

pleurico secondario: toracentesi e, solo successivamente, toracoscopia).

Nel caso in cui le indagini di stadiazione di cui sopra suggeriscano che il paziente è potenzialmente

operabile o passibile di radioterapia con finalità radicali, potranno essere richieste ulteriori indagini

di stadiazione (cfr. paragrafo 5.4.1).

Entro 7 giorni dal completamento degli esami di stadiazione, deve essere effettuata la visita di

valutazione complessiva nel corso della quale lo specialista responsabile della presa in carico del

paziente che ha coordinato l’iter diagnostico e stadiativo:

conferma la diagnosi e la stadiazione della malattia;

informa il paziente sui risultati degli esami e gli consegna il referto per il MMG redatto

secondo le disposizioni indicate al paragrafo 5.7;

affida il paziente alla Chirurgia toracica, nei casi con chiara indicazione all’intervento,

ovvero alla UOC Oncologia e/o UOC Radioterapia nei casi giudicati non operabili

radicalmente in prima istanza o con malattia di stadio IV.

Per i casi complessi, lo specialista responsabile della presa in carico, prima della visita di

valutazione complessiva, presenta il caso, con tutta la relativa documentazione clinico-radiologica,

all’equipe di valutazione multidisciplinare per una valutazione integrata.

L’equipe, composta da un chirurgo toracico, un radioterapista oncologo, un oncologo medico, uno

pneumologo, un radiologo e un anatomopatologo, valuta il caso e definisce il successivo percorso

terapeutico-assistenziale.

Percorso


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Lo specialista responsabile della presa in carico del paziente, durante la visita di valutazione

complessiva, informa il paziente e programma con lui le tappe successive che possono prevedere:

intervento chirurgico (presa in carico da parte della UOC Chirurgia toracica), vedi

paragrafo 5.4;

trattamento chemio-radioterapico neoadiuvante (presa in carico da parte dell’UOC

Oncologia/ UOC Radioterapia), vedi paragrafo 5.5;

trattamento chemioterapico primario (presa in carico da parte dell’UOC Oncologia), vedi

paragrafo 5.5.

trattamento radioterapico esclusivo (presa in carico da parte dell’UOC Radioterapia).

5.4 Percorso terapeutico chirurgico

5.4.1 Indagini preoperatorie

Nel carcinoma polmonare la chirurgia radicale rappresenta la terapia di scelta e deve essere eseguita

quanto prima una volta completate le indagini che consentono di definire l’operabilità e cioè:

TAC/PET (presso altra sede) per la valutazione della resecabilità chirurgica;

Prove complete di funzionalità respiratoria per la valutazione della resecabilità chirurgica

(Allegato 2);

esami di pre-ospedalizzazione:

o valutazione del rischio generico;

o valutazione cardiologica;

o valutazione anestesiologica.

5.4.2 Eventuali indagini diagnostiche di 3° livello

Vanno eseguite in regime di ricovero ordinario in Chirurgia toracica e sono rappresentate da:

Videotoracoscopia: per le biopsie delle stazioni linfonodali non accessibili con altre

procedure, per la valutazione di un eventuale coinvolgimento pleurico, per le biopsie

pleuriche, per la resezione diagnostica dei noduli polmonari affioranti alla pleura viscerale,

per la determinazione dell’operabilità.

Mediastinoscopia cervicale: da effettuarsi solo in casi selezionati nei quali non è possibile

definire il coinvolgimento linfonodale mediastinico con altre procedure meno invasive.

Minitoracotomia: consente la palpazione del polmone, l’identificazione di noduli non

affioranti alla pleura viscerale e la loro resezione ai fini diagnostici/terapeutici.

5.4.3 Chirurgia Radicale

Gli interventi chirurgici effettuabili sono rappresentati da:

lobectomia/pneumonectomia e linfoadenectomia mediastinica;

lobectomia/pneumonectomia e linfoadenectomia mediastinica dopo terapia neoadiuvante

In tutti i pazienti viene eseguita una resezione sistematica delle stazione linfonodali mediastiniche

per una accurata stadiazione patologica.

Durante la degenza preoperatoria, il chirurgo di reparto, nel caso di paziente con fattori di rischio

elevati per complicanze post-operatorie che acconsentano a sottoporvisi, richiede, prima

dell’intervento chirurgico, una valutazione fisiatrica urgente per l’impostazione del trattamento

fisioterapico riabilitativo (vedi paragrafo 5.6)

Percorso


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La degenza post-operatoria va da un minimo di 5 giorni a un massimo di 12 giorni in caso di perdite

aeree persistenti. In quest’ultimo caso il paziente può essere dimesso con il drenaggio toracico in

regime di dimissione protetta.

5.4.4 Chirurgia palliativa

Gli interventi chirurgici effettuabili sono rappresentati da:

chirurgia delle metastasi;

lobectomia/pneumonectomia/segmentectomia e linfoadenectomia mediastinica per tumori

polmonari con metastasi cerebrale unica trattata con presupposto di radicalità;

trattamento del versamento pleurico metastatico con pleurodesi chimica in toracoscopia

video assistita;

5.4.5 Percorso terapeutico post-chirurgico

Dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico, il percorso prosegue con la valutazione del referto

istologico.

Entro la prima giornata lavorativa successiva al ricevimento del referto istologico il chirurgo

contatta il paziente per comunicargli il referto e programmare la visita oncologica per definire

l’eventuale necessità di trattamenti CT e/o RT adiuvanti o il follow up clinico, funzionale

respiratorio ed un eventuale trattamento riabilitativo (vedi paragrafo 5.6).

5.5 Percorso oncologico-radioterapico

I trattamenti medici chemioterapici (neoadiuvante, adiuvante, sintomatico) sono effettuabili:

in PAC ambulatoriale;

in Day Hospital.

I trattamenti radioterapici sono effettuabili in regime ambulatoriale o di Day Hospital in casi

selezionati.

5.5.1 Percorso oncologico-radioterapico neoadiuvante

L’indicazione all’effettuazione di un trattamento neoadiuvante (Allegato 3) viene posta a seguito

della valutazione integrata da parte dell’equipe di valutazione multidisciplinare, cui lo specialista

responsabile della presa in carico chiede un consulto al termine della fase diagnostico-stadiativa, nei

casi in cui non vi sia indicazione al trattamento chirurgico di prima istanza o nei casi dubbi.

Il trattamento neoadiuvante può essere costituito da sola CT ovvero da trattamento combinato

simultaneo chemio-radioterapico.

Lo specialista responsabile della presa in carico si occupa di programmare e coordinare tutte le fasi

dell’esecuzione del trattamento neoadiuvante al termine del quale procede ad una rivalutazione del

paziente mediante TC di restaging (a distanza di 2-3 settimane dal termine della CT o di 4-6

settimane dal termine della CT + RT).

Programma inoltre eventuali altri esami indicati a seguito della discussione del caso in sede di

riunione di equipe di valutazione multidisciplinare.

In seguito, durante la visita post meeting, lo specialista responsabile della presa in carico informa il

paziente e concorda con lui i successivi step terapeutici.

Se il paziente risulta candidabile all’intervento, questo dovrebbe avvenire non prima di 6/8

settimane dal termine della terapia neoadiuvante.

Percorso


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5.5.2 Percorso oncologico-radioterapico adiuvante

Qualora dopo l’intervento chirurgico il protocollo terapeutico richieda un trattamento adiuvante (CT

e/o RT), l’oncologo che prende in carico il paziente presenta il caso all’equipe di valutazione

multidisciplinare. Lo specialista radioterapista oncologo darà il suo giudizio specifico riguardo

l’indicazione ed il timing dell’eventuale trattamento radiante. L’oncologo, nella visita oncologica

successiva informa il paziente sull’iter assistenziale più appropriato e concorda con lui le tappe

successive per l’esecuzione di CT e/o RT (Allegato 3).

Per i setting più appropriati di effettuazione di CT e RT cfr. paragrafo 5.5.

5.5.3 Percorso per la malattia inoperabile e/o avanzata

Nei casi di neoplasia polmonare inoperabile (stadi localmente avanzati IIIA-IIIB), ossia quando la

neoplasia abbia un’estensione locale tale da non risultare resecabile, l’opzione terapeutica elettiva

prevede un trattamento integrato radio-chemioterapico concomitante o sequenziale. La sequenza

terapeutica ottimale andrà sempre programmata nei tempi fin dall’inizio del percorso con l’accordo

di tutti gli attori, prenotando tutti gli appuntamenti in anticipo per evitare inconvenienti durante il

percorso. Ad ogni rivalutazione il reparto successivamente interessato andrà avvertito per tempo.

Nel paziente metastatico (stadio IV) il trattamento di scelta è la terapia sistemica (CT o terapie a

bersaglio molecolare) (Allegato 3).

La RT deve essere presa sempre in considerazione nella palliazione di sintomi e situazioni cliniche

quali dispnea, emoftoe, tosse sostenuta da compressione/ostruzione bronchiale, stenosi esofagea,

sindrome mediastinica, dolore e sintomi neurologici sostenuti da metastasi ossee e cerebrali.

Nei pazienti con singola lesione cerebrale, in buone condizioni generali e con malattia sistemica

controllata, è ipotizzabile un approccio radiochirurgico.

5.5.4 Carcinoma polmonare a piccole cellule

L’impostazione del trattamento per i pazienti che presentano diagnosi di carcinoma a piccole cellule

prevede la valutazione multidisciplinare preliminare per la programmazione del percorso

terapeutico chemioterapico / radioterapico (Allegato 4).

Conclusi tali trattamenti, il paziente viene seguito nel follow up periodico (vedi paragrafo 5.8).

Per i pazienti con carcinoma a piccole cellule non eleggibili a CT, si prevede la gestione nel

percorso delle cure palliative (vedi paragrafo 5.6.2).

5.5.5 Tumori neuroendocrini

Per l’impostazione del trattamento di pazienti che presentano diagnosi di NET vedi Allegato 5.

5.6 Percorso riabilitativo

Vengono inviati a trattamento riabilitativo i pazienti candidati ad interventi di chirurgia toracica

maggiore (lobectomia, pneumonectomia) o comunque a rischio di sviluppo di disabilità respiratoria

e/o motoria in seguito all’intervento.

Obiettivi del trattamento rieducativo:

preparazione del paziente all'intervento chirurgico;

riduzione delle complicanze post-operatorie;

miglioramento della funzionalità respiratoria post-operatoria.

Il medico dell’UOC di Chirurgia Toracica, nel caso di pazienti con fattori di rischio elevati per

complicanze post-operatorie, richiede, prima dell’intervento chirurgico, una valutazione

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fisiatrica urgente per l’impostazione del trattamento fisioterapico. Tale valutazione viene effettuata

in ambulatorio.

Nel periodo post-operatorio il paziente viene preso in carico dall’equipe riabilitativa per un

trattamento personalizzato, finalizzato al completo recupero funzionale (vedi Allegato 6)

5.7 Criteri di dimissione

5.7.1 Criteri clinici

La dimissione dalla UO di ricovero è prevista nel momento in cui il paziente non presenta più un

quadro clinico tale da giustificarne il ricovero in ospedale per acuti.

Il paziente dovrà essere dimesso al proprio domicilio o presso altro setting assistenziale.

A tutti i pazienti dimessi verrà consegnata lettera di dimissione redatta secondo le indicazioni

contenute al paragrafo 5.8.

5.7.2 Criteri socio assistenziali

Per un’efficiente e rapida presa in carico del paziente da parte del territorio, a garanzia della

continuità assistenziale e dell’invio post-dimissione al setting assistenziale più appropriato,

fondamentale è la valutazione multidimensionale.

Il medico effettua un colloquio con il paziente e/o familiare/caregiver sull’iter di continuità

assistenziale e ne concorda lo svolgimento.

Il paziente può rientrare, sulla base della valutazione in diverse forme di continuità assistenziale:

domiciliare: il medico di reparto:

o compila e invia via fax all’assistente sociale della DSP la scheda per l’attivazione del

CAD di residenza (Modello Cod. 650 – Scheda per proposta di ricovero);

o concorda con il Responsabile del CAD la data per la pre-valutazione in ospedale del

paziente e la proposta di PAI;

o continua a seguire, fino al giorno della dimissione, tutte le procedure del percorso

provvedendo a risolvere gli inconvenienti che potrebbero ritardare la dimissione.

Il responsabile del CAD effettua la pre-valutazione nella data stabilita e informa il Direttore

del Distretto. Quest’ultimo, qualora il paziente possa essere preso in carico dal CAD,

convocherà formalmente l’UVMD, presso la sede del Distretto, con il coinvolgimento del

MMG, del servizio sociale municipale e del caregiver, ove presente, per la stesura del PAI

definitivo.

Residenziale in lungodegenza o riabilitazione post-acuzie: il medico di reparto provvede a

compilare gli appositi moduli aziendali per la richiesta di ricovero (Modello FCR99234 –

Scheda per proposta di ricovero e Modello Cod.646 – Richiesta posto letto) che saranno poi

consegnati all’assistente sociale per la trasmissione via fax alla Struttura ricevente, in attesa

di disponibilità del posto letto per provvedere al trasferimento. Contestualmente informa il

Responsabile CAD, che provvederà a sua volta ad in informare il MMG del paziente.

Unità di Cure Palliative domiciliari/ricovero in Hospice: il medico di reparto

o compila il modulo (Modello FCR99234 – Scheda per proposta di ricovero e Modello

Cod.646 – Richiesta posto letto) per la presa in carico presso le UCP e/o il ricovero

in Hospice

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o concorda con il medico palliativista referente dell’Hospice la data della Valutazione

Multidimensionale e la stesura del PAI;

o continua a seguire, fino al giorno della dimissione, tutte le procedure del percorso

provvedendo a risolvere gli inconvenienti che potrebbero ritardare la dimissione.

5.8 Lettera di dimissione

La lettera deve essere consegnata al paziente al momento della dimissione e deve riportare, in

aggiunta a quanto stabilito dai criteri generali di completezza previsti per il processo di ricovero, il

seguente contenuto:

diagnosi;

sintesi anamnestica (patologica remota e prossima);

motivo del ricovero e possibili cause di instabilità;

obiettività all’ingresso (con descrizione dei parametri vitali);

dati dettagliati relativi ad esami laboratoristici/strumentali e a consulenze specialistiche;

resoconto del diario clinico (con interventi e procedure invasive effettuate durante il

ricovero, trattamenti);

condizioni cliniche pre-dimissione;

raccomandazioni comportamentali (dieta, riposo, ecc);

terapia prescritta alla dimissione (principio attivo), con posologia, concentrazioni, modalità

di assunzione descritti in modo univoco;

programma di follow-up a breve termine con indicazioni di eventuali appuntamenti ed esami

(date, orari, luoghi, necessità di impegnativa del medico di medicina generale, ecc);

data e firma del medico.

La lettera di dimissione deve inoltre contenere le indicazioni specifiche relative ad appuntamenti,

recapiti telefonici e/o e-mail di riferimento, sempre a garanzia della continuità assistenziale.

Insieme alla lettera di dimissione, il medico consegna al paziente anche un foglio informativo

contenente notizie utili per l’ottenimento dell’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria, per

il riconoscimento dell’invalidità civile/handicap, per il rilascio del contrassegno per i parcheggi per

disabili e per l’assistenza protesica (vedi Allegato 7).

5.9 Follow up

Al termine del programma terapeutico, l’oncologo responsabile della presa in carico avvierà il

paziente ad un programma di follow-up secondo le LG internazionali (vedi Allegato 8).

I dettagli del programma di follow up saranno contenuti nella lettera di dimissione (cfr paragrafo

5.8).

Il setting assistenziale da utilizzare è quello ambulatoriale di Day Service con erogazione di relativo

PAC.

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5.10 Diagramma di flusso

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6 ALLEGATI

Allegato 1. Stadiazione, classificazione patologica e molecolare dei tumori del polmone

NSCLC

Allegato 2. Prove di funzionalità respiratoria

Allegato 3. Linee Guida per il trattamento medico NSCLC

Allegati 4. Linee Guida per il trattamento medico del SCLC

Allegato 5. Linee Guida per il trattamento dei tumori neuroendocrini toracici (NET)

Allegato 6. Percorso riabilitativo

Allegato 7. Informazioni utili per i pazienti oncologici

Allegato 8. Definizione e ruolo del follow up nelle neoplasie polmonari

7 MATERIALI / DISPOSITIVI / ATTREZZATURE

Si sostanziano nell’utilizzo degli allegati di cui al punto 6.

8 MODALITA’ E FASI DI APPLICAZIONE

Il PA-TP è immediatamente applicabile a seguito di validazione della Direzione Aziendale.

9 VERIFICA DI APPLICAZIONE: INDICATORI, TEMPISTICA DI VALUTAZIONE E

REGISTRAZIONE

Gli indicatori hanno la funzione di consentire il monitoraggio del percorso e di valutare il

raggiungimento degli obiettivi preposti. Da una attenta strategia di disegno e di analisi degli

indicatori è possibile identificare i punti deboli del percorso e mettere in atto opportune manovre

correttive.

In Tabella 5 sono illustrati gli indicatori utilizzati nel monitoraggio del PA-TP

Tabella 5. Indicatori utilizzati nel monitoraggio del PA-TP

Informazione Misura Indicatore

1 Aderenza dei pazienti al

PA

% drop out* (N pazienti drop out* / N pazienti in carico**)

x100

2

Aderenza dei pazienti al

PA

% pz che hanno completato

l’intero percorso

(N. pz che hanno effettuato almeno un’ indagine

stadiativa e un ricovero chirurgico o medico in

regime ordinario o diurno e almeno una visita di

follow up/tot. pz. presi in carico) x100

3 Inefficienza del continuum

assistenziale

% di riammissione entro 30 gg

dall’intervento

(N ricoveri a 30 giorni dei pazienti operati/

N° pazienti operati) x100

4

Capacità del percorso di

rispondere

tempestivamente al bisogno

assistenziale

Tempo di attesa per la fase

diagnostica

(N pz con tempo di attesa per la fase

diagnostica§ ≤30gg / totale dei pazienti°) x100


diagnostica§ di 31-90gg / totale dei pazienti°)

x100


diagnostica§ oltre 90gg / totale dei pazienti°)

x100

Percorso


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5


rispondere


assistenziale

Tempo di attesa per la fase

terapeutica

(N pz con tempo di attesa per la fase terapeutica#

≤30gg / totale dei pazienti°) x100


di 31-90gg / totale dei pazienti°) x100


oltre 90gg / totale dei pazienti°) x100

6

Capacità del PA di

rispondere


assistenziale

Tempo medio di attesa per

l’esecuzione di una

broncoscopia

∑ (Data effettuazione della broncoscopia - data

primo accesso alla visita pneumologia) / N

pazienti sottoposti a broncoscopia

7

Capacità del PA di

rispondere


assistenziale


l’esecuzione di una TC

torace/total body

∑ (Data di effettuazione della TC torace/total

body – data primo accesso alla visita

pneumologica) / N pazienti sottoposti a

TC torace/total body

8


rispondere


assistenziale


l’esecuzione di una PET/TC

presso altra struttura

∑(Data di effettuazione della PET/TC presso

altra struttura – data primo accesso alla visita

pneumologica)/ N pazienti sottoposti a PET/TC

9


rispondere


assistenziale


l’esecuzione di

biopsia/agoaspirato

∑(Data di effettuazione della biopsia – data

primo accesso alla visita pneumologica)/ N

pazienti sottoposti a biopsia/agoaspirato

10

Capacità del PA di

rispondere


assistenziale


esecuzione di intervento in

Chirurgia toracica nei pazienti

eleggibili

∑ (Giorno intervento in Chirurgia toracica –

giorno inserimento in lista)/ N pazienti sottoposti

a intervento di chirurgia toracica

11

Capacità del PA di

rispondere


assistenziale

% di referti istologici emessi

entro 15 giorni dall’intervento

chirurgico

(N referti istologici emessi entro 15 giorni

dall’intervento chirurgico / tot referti istologici)

x 100

12

Capacità del PA rispondere

al bisogno assistenziale in

maniera multidisciplinare

% di pz valutati dall’equipe

multidisciplinare

(N di pz valutati dall’equipe

multidisciplinare/tot. dei pz in carico) x100

13 Continuità clinico

chirurgica

% di pz operati sul totale dei pz

percorso

(N pz ricovero per intervento chirurgico / tot

ricoveri) x 100

14 Formalizzazione e

divulgazione piano di FU

% pazienti che ricevono il piano

scritto di FU

(N pazienti che ricevono un piano scritto di FU /

campione pazienti dimessi) x 100 * I pazienti vengono definiti “drop-out” per convenzione se restano silenti per più di 6 mesi, cioè non si presentano ai previsti controlli di follow-up (ad esclusione di pazienti deceduti o che hanno cambiato residenza)

** I pazienti in carico sono i pazienti a cui è stato consegnato un piano di trattamento. Si distinguono in 3 categorie:

pazienti che effettuano nuovo accesso in ambulatorio con ritorno al primo follow-up;

pazienti già noti in ambulatorio;

pazienti dopo primo ricovero al SFN.

§ Tempo di attesa per la fase diagnostica: differenza tra data di erogazione della prestazione tracciante di fine della fase diagnostica e data di

erogazione della prestazione tracciante di avvio della fase diagnostica

° Totale dei pazienti: pazienti individuati secondo le Linee Guida per il monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici complessi del Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa 2010-2012

#Tempo di attesa per la fase terapeutica: differenza tra data di ammissione al ricovero e data di prenotazione del ricovero

La costante revisione del PA-TP attraverso l’attività di verifica, il periodico monitoraggio degli

indicatori e l’analisi di tutti gli elementi che possono fornire informazioni sul grado di soddisfazione

dei pazienti, permetteranno di verificare il raggiungimento degli obiettivi che il percorso si propone

e di valutarne gli effetti.

Percorso


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10 RINTRACCIABILITA’ E CUSTODIA

Copia del PA-TP è presente sul sito aziendale nell’area intranet, consultabile in ogni momento,

scaricabile e stampabile (capitolo ...... albero della qualità organizzativa).

11 RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI

AIOM, CCM, AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2013. Disponibile online al sito:

www.aiom.it

AIOM. Linee guida neoplasia del polmone. Edizione 2013. Disponibile online al sito:

www.aiom.it

NCCN Guidelines for Non Small Cell Lung Cancer. Disponibile online al sito:

www.nccn.org

NCCN Guidelines for Small Cell Lung Cancer. Disponibile online al sito: www.nccn.org

NICE. Lung cancer. The diagnosis and treatment of lung cancer, 2011. Disponibile online al

sito:www. guidance.nice.org.uk/cg121

Dipartimento oncologico dell’azienda USL di Bologna. Percorso clinico-assistenziale per la

gestione del paziente affetto da neoplasia polmonare. Revisione n° 0 - settembre 2009

Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa 2010-2012. Linee Guida per il

monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici complessi, 2011

Regione Lazio. Piano regionale di governo delle liste di attesa, 2013 – 2015. Ai sensi del

Decreto 314 del 5 luglio 2013.

ACOSFN. Piano Attuativo Aziendale per il Governo delle Liste d’Attesa 2013-2015.

Regione Lazio. DGR 114 del 29/02/2008. Disponibile online al sito: www.regione.lazio.it

Regione Lazio. DCA 429/2012 e 431/2012. Disponibile online al sito: www.regione.lazio.it

12 CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI

I membri del GLAM si sono impegnati a controllare costantemente la più recente letteratura per

individuare tempestivamente eventuali evidenze che mettano in discussione la validità delle presenti

raccomandazioni e a modificarle se necessario.

Percorso Clinico Per.Cli.4/2014 Rev. n. 0

Data 07/05/2014 Allegato 1

Stadiazione, classificazione patologica e molecolare dei tumori del polmone NSCLC

Per.Cli. 4/2014 da arc. cap. 31.5.1.3 Percorso assistenziale per la gestione di pazienti affetti da neoplasia

polmonare Allegato 1 Rev.0 del 07/05/2014

Stadiazione secondo TNM 7° edizione – 2010 T1 ≤3 cm

- T1a ≤ 2 cm

- T1b >2 cm, ≤ 3 cm

T2 Bronco principale ≤ 2cm dalla carena, invasione della pleura viscerale, parziale atelettasia

- T2a >3cm, ≤ 5cm

- T2b > 5 cm, ≤ 7 cm

T3 > 7 cm; parete toracica, diaframma, pericardio, pleura mediastinica, bronco principale < 2 cm dalla

carena, atelettasia completa; uno o più noduli separati nello stesso lobo

T4 Mediastino, cuore, grossi vasi, carena, trachea, esofago, corpi vertebrali, uno o più noduli separati in un

lobo omolaterale diverso

N1 Peribronchiali omolaterali, ilari omolaterali

N2 Mediastinici omolaterali; sottocarenali omolaterali

N3 Mediastinici i ilari controlaterali, scalenici o sovraclavearei

M1 Metastasi a distanza

- M1a uno o più noduli separati in un lobo controlaterale; noduli pleurici o versamento maligno pleurico o

pericardico (era T4)

- M1b Metastasi a distanza

STADIO TERAPIA

Stadio 0 Tis N0 M0 Endoscopica

Stadio Ia T1 a,b N0 M0 Chirurgica vs Radioterapia esclusiva

Stadio Ib T2a N0 M0 “

Stadio IIa T2b N0 M0 Chirurgica -> Chemioterapia adiuvante

(Radioterapia solo se R1) vs Radio-chemioterapia

concomitante vs Radioterapia esclusiva radicale o

palliativa

T1 a,b N1 M0 “

T2a N1 M0 “

Stadio IIb T2b N1 M0 “

T3 N0 M0 “

Stadio IIIa T1 a,b; T2 a,b N2 M0 Valutazione multidisciplinare

T3 N1, N2 M0 “

T4 N0, N1 M0 “

Stadio IIIb T4 N2 M0 “

Ogni T N3 M0 “

Stadio IV Ogni T Ogni N M1 Chemioterapia palliativa +/- Chirurgia delle

metestasi +/- Radioterapia palliativa vs BSC






LG WHO e IASLC per la classificazione istologica del tumore polmonare






LG AIOM per la determinazione dello stato mutazionale di EGFR e traslocazione di ALK

Determinazione dello stato mutazionale di EGFR

Pazienti con NSCLC e istotipo adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma

misto con adenocarcinoma e NSCLC non altrimenti specificato.

Pezzo operatorio oppure su prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o delle

metastasi.

Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (< 15 pacchetti/anno o 5 sigarette/die) ed ex-

fumatori (da 15 anni) con gli istotipi suddetti, in cui non sia disponibile un adeguato

materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo bioptico.

Nei casi di carcinoma squamoso puro (p40 +/ TTF1 -), il paziente può non essere testato in

quanto sicuramente EGFR non mutato, con l’eccezione dei rari casi di carcinoma squamoso

in pazienti non fumatori, in cui il test potrebbe essere eseguito.

Determinazione della traslocazione di ALK

Pazienti con NSCLC e istotipo adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule, carcinoma

misto con adenocarcinoma e NSCLC non altrimenti specificato, in pazienti che non

presentano mutazioni del gene EGFR (mutualmente esclusive).

Pezzo operatorio oppure su prelievo bioptico o citologico del tumore primitivo e/o delle

metastasi.

Nei pazienti non fumatori, deboli fumatori (< 15 pacchetti/anno o 5 sigarette/die) ed ex-

fumatori (da 15 anni) con gli istotipi suddetti, in cui non sia disponibile un adeguato

materiale, può essere indicato un ulteriore prelievo bioptico.

Ad oggi l’esame standard è la FISH.

Si fa presente che le suddette determinazioni molecolari al momento non sono eseguibili in sede,

per cui il materiale patologico viene inviato dalla UOC Anatomia Patologica al Policlinico San

Andrea, previa richiesta dello specialisti clinico.

Normalmente la tempistica dall’invio del materiale idoneo alla risposta del test molecolare è di 10-

15 giorni.



Valutazione della funzionalità respiratoria



FEV1 < 60% pred o DLCO < 60% pred

FEV1 > 60% pred e DLCO >60% pred

FUNZIONE RESPIRATORIA POST-OPERATORIA PREDETTA

ppoFEV1 < 40% pred o ppoDLCO < 40% pred

ppoFEV1 >40% pred o ppoDLCO > 40% pred

Stair Climbing TCP

Stair Climb > 3 piani (54 scalini)o VO2 Max > 15ML/KG/min oppoVO2Max >10 ml/kg/min

Considerare la chirurgia

VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA



Linee Guida per il trattamento medico del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)



Trattamento medico adiuvante della malattia operata radicalmente

Nel corso degli ultimi anni sono stati pubblicati o presentati ai più importanti congressi

internazionali i risultati di studi randomizzati che hanno confrontato la chirurgia da sola con la

chirurgia seguita da chemioterapia precauzionale. Gli studi che prevedevano l’uso di regimi

chemioterapici includenti il platino in associazione ad un secondo chemioterapico hanno dimostrato

un vantaggio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza per i pazienti che ricevevano

la chemioterapia, con un beneficio equivalente a quello riportato per i tumori della mammella o per

i tumori del colon-retto.

Lo schema di chemioterapia da impiegarsi è costituito da cisplatino associato a vinorelbina, per una

durata di 4 cicli. Poiché il recupero dopo chirurgia non sempre è ottimale e poiché la chemioterapia

comporta dei rischi di tossicità, la terapia precauzionale va proposta a pazienti non anziani ed a

coloro che hanno recuperato adeguatamente dopo l’intervento e non presentano controindicazioni

mediche alla terapia.

Raccomandazione: A tutti i pazienti con performance status 0-1 che hanno recuperato dopo la

chirurgia e non presentano controindicazioni alla chemioterapia, di età non superiore ai 70 anni, ed

in stadio II-IIIA operati in modo radicale, verrà proposto un trattamento sistemico adiuvante con

cisplatino 75 mg/mq giorno 1 e vinorelbina 25 mg/mq giorni 1 e 8 ogni 28 gg per la durata di 4

cicli.

Tale trattamento dovrà essere attivato entro la 4°-6° settimana dall’intervento chirurgico.

Paziente anziano o Unfit: Nei pazienti non in buono stato generale o, indipendentemente dallo

stato generale, di età superiore a 70 anni, poiché i rischi della chemioterapia basata sul Platino

potrebbero essere superiori ai potenziali benefici, non e’ indicata alcuna chemioterapia

precauzionale.

Raccomandazioni: I pazienti non in buono stato generale e di età superiore a 70 anni dopo

l’intervento chirurgico verranno avviati ad un programma di follow-up ambulatoriale.

4 cicli di chemioterapia con Cisplatino 75mg/m2 giorno 1- Vinorelbina 25mg/m2

giorno 1-8

Gli studi finora pubblicati non consentono di esprimere valutazioni distinte per pazienti in stadio IB

e II. Tuttavia indicano che, mentre la sopravvivenza dei pazienti in stadio II è significativamente

incrementata dalla chemioterapia adiuvante con un rapporto benefici/rischi più favorevole rispetto

ai pazienti in stadio IB e potrebbe giustificare una indicazione più forte nel proporre il trattamento a

questi pazienti.

Per quanto riguarda la scelta dei farmaci non ci sono prove dirette che altre combinazioni diverse da

Cisplatino + Vinorelbina siano ugualmente efficaci.

Trattamento medico neoadiuvante della malattia localmente avanzata

I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA non operabile (Bulky “multistazione”) e IIIB (senza

versamento) dovrebbero ricevere un trattamento chemio-radioterapico concomitante pre-operatorio

eventualmente preceduto da 2-3 cicli con sola chemioterapia neoadiuvante.

I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA potenzialmente operabili vengono sottoposti a 3 cicli di

chemioterapia neoadiuvante. Il successivo iter terapeutico verrà sempre preceduto da una

Paziente operato radicalmente, stadio II-IIIA

PS 0-1, non più di 70 anni, recupero ottimale dopo chirurgia






discussione del caso con i chirurghi, ed il paziente avviato al programma di chemio-radioterapia

qualora la chirurgia venga giudicata non fattibile o nel caso in cui la radicalizzazione chirurgica

richieda un intervento di pneumonectomia.

Per la terapia neoadiuvante in pazienti con mutazioni attivanti di EGFR o traslocazione di ALK,

non vi sono a tutt’oggi evidenze chiare per la somministrazione della terapia target.

Il ruolo di pemetrexed pur in presenza di dati positivi in termini di efficacia e tollerabilità, resta

ancora da confermarsi (vedi Figura 1).

Trattamento medico dell’anziano o unfit: Nei pazienti non in buone condizioni generali (PS=2) o

nei pazienti anziani (over 70 anni), si propone un trattamento sequenziale con chemioterapia con

Carboplatino e Gemcitabina per 3 cicli seguiti da radioterapia esclusiva con finalità radicali.

L’attivazione della terapia radiante verrà sempre preceduta da una discussione del caso con i

chirurghi, ed il paziente avviato al programma di radioterapia se la chirurgia verrà giudicata non

fattibile o nel caso in cui la radicalizzazione chirurgica richieda un intervento di pneumonectomia.

Nei pazienti in cui la chemioterapia con due farmaci e’ controindicata verrà proposto un trattamento

radiante esclusivo (vedi Figura 1).

Pancoast

Nei pazienti in buone condizioni generali, con malattia in stadio T3-4 N0-1, il trattamento standard

dei tumori del solco superiore e’ tri-modale, ossia chemio-radioterapia seguito da chirurgia e

chemioterapia adiuvante. Sulla base degli studi sino ad oggi pubblicati, il regime chemioterapico

standard e’ costituito dall’associazione cisplatino-etoposide per 2 cicli concomitante alla

radioterapia. Al termine della chemioradioterapia i pazienti vengono valutati per chirurgia e se

operati vengono candidati ad un trattamento adiuvante.

I pazienti non candidati ad un trattamento chirurgico per presenza di interessamento linfonodale N2

o N3 verranno sottoposti a sola chemio-radioterapia concomitante con finalità radicali, seguita da

solo followup.

Nei pazienti anziani o con controindicazioni ad una chemioterapia includente il cisplatino verrà

proposto solo un trattamento radiante esclusivo.

Raccomandazioni: I pazienti in stadio T3-4 N0-1, di età sino a 70 anni, in buone condizioni

generali e che non presentano controindicazioni al Cisplatino sono candidati ad un trattamento

chemioterapico con Cisplatino per 2 cicli concomitanti a radioterapia. Al termine del trattamento

concomitante il caso verrà discusso con i chirurghi per l’intervento.

Dopo la chirurgia il paziente sarà valutato per eventuale trattamento adiuvante con Cisplatino-

Vinorelbina per la durata di 4 cicli. Nei pazienti con le medesime caratteristiche ma in stadio T3-4

N2-3 verrà proposto solo un trattamento con Cisplatino per 2 cicli concomitante a radioterapia con

finalità radicali. Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino o che presentano

condizioni generali scadute verrà proposto solo un trattamento radioterapico esclusivo (vedi Figura

2).

Trattamento medico palliativo della malattia avanzata metastatica

Terapia di prima linea: Il trattamento della malattia avanzata o metastatica nell’istotipo Squamoso

(stadio IIIB con versamento citologicamente positivo e stadio IV) prevede l’uso di regimi

chemioterapici includenti un derivato del Platino in associazione ad un chemioterapico di ultima

generazione (Taxani, Vinorelbina o Gemcitabina). Tali schemi hanno dimostrato una sostanziale

equivalenza in termini di efficacia con differenze per quanto riguarda i costi e gli effetti collaterali e

con un vantaggio statisticamente significativo nella sopravvivenza libera da progressione per

l’associazione di Platino + gemcitabina.

Nei pazienti con diagnosi istologica di Adenocarcinoma, o istotipo non squamoso, si rende

necessaria una stratificazione in rapporto allo stato mutazionale del gene EGFR (l’informazione






relativa allo stato traslazionale del gene ALK è al momento utile per la decisione relativa al

trattamento di pazienti in progressione dopo trattamento di prima linea, in quanto crizotinib è

approvato per l’impiego in seconda linea nei casi con traslocazione di ALK). In base ai dati forniti

dagli studi randomizzati che hanno confrontato gli inibitori delle tirosin-chinasi di EGFR (gefitinib

ed erlotinib) e chemioterapia contenente platino, come trattamento di prima linea di pazienti con

tumore con mutazione attivante di EGFR, gefitinib è stato registrato in Europa in ogni linea di

terapia in presenza di mutazione attivante di EGFR, e successivamente anche erlotinib è stato

registrato per l’impiego in prima linea in presenza di una mutazione attivante. Per cui, in presenza

di mutazioni attivanti di EGFR, il trattamento con inibitore di tirosin-chinasi EGFR

(gefiitinib/erlotinib) deve essere considerata la terapia di elezione.

In assenza di mutazioni attivanti di EGFR la terapia dovrebbe prevedere l’utilizzo di pemetrexed in

associazione con il cisplatino in quanto tale combinazione ha mostrato un vantaggio statisticamente

significativo in termini di sopravvivenza rispetto alla combinazione di cisplatino e gemcitabina nel

NSCLC istotipo non squamoso.

In alternativa la combinazione di cisplatino o carboplatino con bevacizumab, anche se tale regime è

gravato da maggiore tossicità e può presentare precise controindicazioni cliniche.

La durata della chemioterapia di prima linea è di 3-4 cicli. Quattro cicli vengono effettuati in

pazienti che ottengono una stabilità di malattia (riduzione di malattia inferiore al 30% o un aumento

non superiore al 20%), definita in accordo con i criteri internazionali RECIST.

Solamente nei pazienti che dopo 4 cicli di terapia ottengono una Risposta Parziale (riduzione delle

lesioni superiore al 30%) o Completa (scomparsa di tutte le lesioni) vengono generalmente proposti

2 ulteriori cicli di consolidamento, per un massimo di 6 cicli.

Recentemente diversi studi randomizzati hanno sperimentato la strategia di mantenimento, ossia la

prosecuzione del trattamento in pazienti senza progressione dopo il completamento di 4 cicli di

chemioterapia di prima linea. Sono state sviluppate due principali strategie: la terapia di

continuazione (continuation maintenance), che consiste nella prosecuzione del farmaco usato in

prima linea insieme al platino, e la terapia di sostituzione (switch maintenance), che consiste

nell’offrire al paziente un farmaco diverso da quello utilizzato assieme al platino. Sembra però che

il vantaggio in termini di sopravvivenza osservato con questa ultima strategia (switch maintenance)

negli studi clinici effettuati, sia principalmente legato al fatto che tale strategia consente di trattare

con farmaci potenzialmente attivi una percentuale maggiore di pazienti rispetto a quelli che

potrebbero essere trattati con gli stessi farmaci con una seconda linea classica.

Per quanto riguarda la strategia di continuation maintenance i risultati più rilevanti sono stati

ottenuti con il pemetrexed impiegato dopo 4 cicli di terapia con cisplatino e pemetrexed, con un

significativo prolungamento della sopravvivenza libera da progressione e della sopravvivenza

globale.

Quindi nei pazienti affetti da NSCLC avanzato che abbiano completato il trattamento

chemioterapico di prima linea contenente platino e siano liberi da progressione una terapia di

mantenimento potrebbe essere utilizzata.

La terapia radiante svolge un ruolo di palliazione, importante nel controllo delle metastasi cerebrali,

delle sindromi mediastiniche da ostruzione della vena cava superiore, nelle metastasi ossee e in

particolare nelle compressioni midollari da metastasi midollari.

Terapia di prima linea nell’anziano o unfit: Il trattamento standard internazionale del paziente

anziano e’ una monochemioterapia con Vinorelbina o Gemcitabina (4-6). Tuttavia esistono chiare

evidenze che anche soggetti anziani, che presentano un buon stato generale, sono candidabili ad un

trattamento con un derivato del Platino in associazione ad un farmaco di terza generazione

(Gemcitabina, Vinorelbina, Taxani).






Qualora ci sia una controindicazione all’utilizzo del Cisplatino, questo potrà essere sostituito con il

Carboplatino in associazione alla Gemcitabina e/o Vinorelbina.

Nei pazienti over 75 anni verrà proposta una prima linea terapeutica con Vinorelbina o Gemcitabina

in monochemioterapia. In tutti i casi la durata della chemioterapia sara’ di 4-6 cicli.

Raccomandazioni:

per i pazienti in stadio IV vanno prese in considerazione la chemioterapia e la terapia di

supporto, comprensiva della radioterapia ad intento palliativo. Il trattamento chemioterapico

di prima linea va riservato ai pazienti ambulatoriali, senza considerevole calo ponderale e in

buone condizioni generali (PS≤2).

In assenza di mutazioni attivanti l’EGFR, i regimi a due farmaci contenenti platino

rappresentano il trattamento standard di prima linea del NSCLC avanzato. Il cisplatino deve

essere considerato il farmaco di prima scelta e il carboplatino rappresenta una alternativa in

presenza di controindicazioni all’impiego del cisplatino.

Nelle istologie non squamose il regime cisplatino più pemetrexed rappresenta una scelta

preferenziale come trattamento di prima linea rispetto al regime cisplatino più gemcitabina,

per il suo miglior rapporto rischio/beneficio.

Il bevacizumab può essere impiegato in associazione a carboplatino più paclitaxel, unico

regime con il quale ha documentato un vantaggio di sopravvivenza nei pazienti con istotipo

non squamoso, pur essendo in indicazione con qualunque regime a due farmaci contenente

platino.

In pazienti anziani non selezionati la monochemioterapia deve essere il trattamento standard.

In pazienti anziani “fit” una doppietta con carboplatino o cisplatino (a dosi ridotte) può

rappresentare un’opzione terapeutica.

Terapia di seconda linea: La scelta del regime terapeutico da adottare in seconda linea dovrà tener

conto oltre che delle condizioni generali del paziente, dell’intervallo libero da progressione avuto

dal paziente e dalla risposta ottenuta con la precedente chemioterapia.

Qualora la progressione di malattia si verifica dopo 6 mesi dal completamento della precedente

chemioterapia basata sul platino ed il paziente abbia avuto una risposta completa o parziale, poiché

non si può escludere che il paziente sia ancora platino sensibile, in assenza di controindicazioni

specifiche, andrà riproposto lo stesso schema di terapia usato in prima linea, per una durata di 3-4

cicli, come precedentemente riportato.

Nei pazienti con PS 0-1 non Platino sensibili, candidabili a una 2a linea di chemioterapia, il

Docetaxel (alla dose di 75 mg/mq ogni 3 settimane o, preferibilmente, alla dose settimanale di 33-

36 mg/mq) deve essere considerato come trattamento di prima scelta nei pazienti con tumore EGFR

WT in quanto ha dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a BSC.

Un trattamento con Pemetrexed (alla dose di 500 mg/mq ogni 3 settimane, con supplemento di

acido folico e vitamina B12) rappresenta una valida alternativa al Docetaxel nei pazienti che

abbiano presentato tossicità dopo trattamento di I Linea e/o nei pazienti con istotipo

Adenocarcinoma che non abbiano utilizzato Premetrexed in I Linea.

Studi clinici randomizzati hanno portato all’approvazione degli inibitori di tirosin-chinasi come

alternativa alla chemioterapia nel trattamento di II linea. In itali erlotinib è l’unico approvato

indipendentemente dallo stato mutazionale di EGFR, mentre gefitinib è approvato per il trattamento

dei soli pazienti con mutazione attivante di EGFR.

A seguito di uno studio di fase III, condotto in pazienti selezionati per la presenza di traslocazione

ALK, determinata mediante FISH, che avessero fallito una terapia di I linea contente platino,

crizotnib ha dimostrato un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da progressione

(endpoint primario) rispetto al trattemnto chemioterapico di II linea pemetrexed o docetaxel (7.7 vs






3 mesi), con un significativo incremento delle risposte obiettive e un significativo miglioramento

nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita. Dal 2013 crizotinib è indicato per il trattamento di

“pazienti adulti pretrattati per carcinoma polmonare non a piccole cellule positivo per ALK in

stadio avanzato.

Terapie di seconda linea dell’anziano e unfit: Per i pazienti sino a 70 anni in eccellenti condizioni

generali e senza alcuna controindicazione, valgono le stesse considerazioni fatte per i pazienti più

giovani.

Per i pazienti di età superiore a 70 anni o con controindicazioni a terapie aggressive, verrà valutato

un trattamento di II linea con una schedula settimanale di Docetaxel (che ha dimostrato

equiefficacia e minor tossicità dello schema trisettimanale) o in alternativa con Pemetrexed.

Raccomandazioni:

Pazienti in progressione di malattia dopo trattamento di prima linea sono candidati a

ricevere un trattamento di II linea. Farmaci di possibile impiego sono il docetaxel (per i

pazienti che non abbiano ricevuto il farmaco in I linea), il pemetrexed (per i tumori ad

istologia non squamosa che non abbiano ricevuto il farmaco in I linea) e l’erlotinib (in

presenza di mutazione di EGFR).

Pazienti con NSCLC con mutazione attivante di EGFR, che abbiano ricevuto un inibitore di

EGFR come trattamento di I linea, alla progressione di malattia devono ricevere un

trattamento chemioterapico “tipo prima linea” (doppietta contenente platino).

Pazienti con NSCLC con traslocazione di ALK, in progressione di malattia dopo trattamento

di I linea, devono ricevere un trattamento di II linea con crizotinib.

Terapia di terza linea: Non esiste un trattamento standard di terza linea. Un trattamento ulteriore

potrà essere proposto in casi selezionati che presentano un buon stato generale (PS ≥ 70), giovane

età (≤ 65 anni) e risposta clinica ad almeno una precedente linea terapeutica.

Raccomandazioni: Pazienti in progressione di malattia dopo trattamento di II linea, possono essere valutati per ricevere

un trattamento di III linea con erlotinib (se non lo hanno ricevuto precedentemente), o un

chemioterapico non precedentemente somministrato (vedi Figura 3).






Figura 1. Diagramma di flusso del trattamento medico neoadiuvante della malattia localmente

avanzata (NSCLC)

Figura 2. Diagramma di flusso del trattamento medico del tumore di Pancoast

Paziente non operabilestadio IIIA-IIIB

Una delle seguenti condizioni:

- Controindicazioni alla chemioterapia- PS ≥ 2

Una delle seguenticondizioni:

- Controindicazioni allachemioterapia con cisplatino- PS=2 - eta’ > 70 anni

Tutte le seguenti condizioni:

- PS 0-1, - età < 70 anni,- non controindicazioni al Cisplatino

Radioterapia esclusiva Carboplatino-Gemcitabinaper 3 cicli seguiti da

radioterapia esclusiva

Cisplatino-Gemcitabinaper 3 cicli seguiti da:

- valutazione chirurgica e se downstaging linfonodale: chirurgia- viceversa proseguire con Cisplatino concomitante alla radioterapia

Paziente non operabilestadio IIIA-IIIB

Una delle seguenti condizioni:

- Controindicazioni alla chemioterapia- PS ≥ 2

Una delle seguenticondizioni:

- Controindicazioni allachemioterapia con cisplatino- PS=2 - eta’ > 70 anni

Tutte le seguenti condizioni:

- PS 0-1, - età < 70 anni,- non controindicazioni al Cisplatino

Radioterapia esclusiva Carboplatino-Gemcitabinaper 3 cicli seguiti da

radioterapia esclusiva

Cisplatino-Gemcitabinaper 3 cicli seguiti da:

- valutazione chirurgica e se downstaging linfonodale: chirurgia- viceversa proseguire con Cisplatino concomitante alla radioterapia






Figura 3. Diagramma di flusso del trattamento medico della malattia avanzata

Mutazione di EGFR

EGFR-inibitore

PR/SD

PDPD

- Mantenimento- Follow-up

Chemioterapia di II linea

Chemioterapia di I linea con derivati del

platino

SINO



Linee Guida per il trattamento medico del carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC)



Trattamento della malattia limitata (SCLC-LD)

In assenza di trattamento la mediana di sopravvivenza è di sole 12 settimane. Un approccio

multimodale includente la chirurgia può essere considerato in casi molto selezionati e in uno stadio

precoce, T1N0.

Il trattamento del carcinoma polmonare a piccole cellule limitato al torace consiste

nell’associazione cisplatino-etoposide con radioterapia concomitante (da iniziare possibilmente

entro 30 gg dall’inizio della chemioterapia) oppure di consolidamento dopo un trattamento

chemioterapico di induzione.

Nei pazienti in risposta completa trova indicazione la radioterapia profilattica encefalica in

considerazione dell’elevato rischio di diffusione sistemica cerebrale; negli anziani o in presenza di

controindicazioni al cisplatino può essere utilizzato il carboplatino insieme all’etoposide, ed il

trattamento radiante viene effettuato dopo 4 cicli di chemioterapia, secondo un approccio

sequenziale.

Raccomandazioni:

La chemio-radioterapia rappresenta il trattamento standard del SCLC in stadio limitato nei

pazienti in buone condizioni generali.

La chemio-radioterapia concomitante deve essere considerata il trattamento standard dei

SCLC adeguatamente selezionati.

Nei pazienti con malattia limitata e in risposta dopo chemio-radioterapia va eseguito un

trattamento radioterapico encefalico profilattico (PCI) (vedi Figura 1).

Figura 1. Diagramma di flusso per il SCLC-LD

Malattia limitata

Chemio-radioterapia

PR?

PCI Chemioterapia di II linea

Follow-up

SI NO



Linee Guida per il trattamento medico del carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC)



Trattamento della malattia estesa o recidivata (SCLC-ED)

Lo standard terapeutico di I linea dei pazienti con malattia estesa è l’associazione di cisplatino -

etoposide per una durata di 4-6 cicli. La stesso schema di chemioterapia può essere utilizzato in

pazienti che presentano una recidiva dopo 6 mesi dalla fine della precedente chemioterapia.

Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino può essere utilizzato il carboplatino; nei

pazienti con buon PS, che recidivano entro 6 mesi dal precedente trattamento, verrà impiegata una

chemioterapia di II linea con lo schema CEV (ciclofosfamide, epirubicina e vincristina ev).

Il trattamento con radioterapia encefalica profilattica è da considerare in tutti i pazienti in risposta.

Raccomandazioni:

Il trattamento di I linea standard per i pazienti con SCLC esteso è rappresentato dalla

combinazione di cisplatino ed etoposide o dalla combinazione di carboplatino ed etoposide.

La PCI va raccomandata anche nel SCLC con malattia estesa, limitatamente ai pazienti in

risposta dopo il trattamento polichemioterapico di induzione (vedi Figura 2).

Figura 2. Diagramma di flusso per il SCLC-ED

Malattia estesa

Chemioterapia con cisplatino-

etoposide o carboplatino-

etoposide

PR?

PCI Chemioterapia di II linea

Follow-up

NO SI

Valutazione dell’intervallo dalla fine

della precedente chemioterapia

Pz refrattari < 3 mesi

> 3 mesi

- CT con altro agente attivo - Studio clinico

Valutare rechallenge della terapia di I linea

CEV



Linee Guida per il trattamento dei tumori neuroendocrini toracici (NET)



Classificazione WHO:

Carcinoide tipico: tumore con la morfologia carcinoide e meno di 2 mitosi per mm2 (10

HPF), privo di necrosi e 0.5 cm o più grande;

Carcinoide atipico: tumore con la morfologia carcinoide con 2-10 mitosi per mm2, o

necrosi (spesso puntata);

Carcinoma neuroendocrino a larghe cellule (LCNEC): tumore con morfologia

neuroendocrina (nidificazione organoide, palizzate, rosette, trabecole); alto tasso mitotico

(11 o più mitosi per mm2, mediamente 70 per mm2); necrosi (spesso di ampie zone);

caratteristiche citologiche di NSCLC (dimensioni a grandi cellule, basso rapporto

nucleo/citoplasma, vescicolare, cromatina grossolana, e/o frequenti nucleoli); alcuni tumori

hanno cromatina nucleare fine e mancanza di nucleoli, ma le caratteristiche di NSCLC per le

dimensioni a grandi cellule e abbondante citoplasma; positività immunoistochimica per uno

o più marcatori neuroendocrini (diversi dall’enolasi neurone specifica, NSE, quali

sinaptofisina, cromogranina, CD56) e/o granuli neuroendocrini alla microscopia elettronica.

Carcinoma a piccole cellule: scarso citoplasma, cromatina nucleare finemente granulare

con nucleoli tenui o assenti, alto tasso mitotico (11 o più per mm2 , mediamente 80 per

mm2), frequente necrosi spesso in ampie zone.

In rapporto al grado di differenziazione (grading), i NET possono essere raggruppati in 3 categorie:

ben differenziato (G1) (carcinoide tipico); moderatamente differenziato (G2) (carcinoide atipico);

scarsamente differenziato (G3), comprensivo della variante a piccole ed a grandi cellule.

Una diagnosi anatomo-patologica di NET dovrebbe includere un’accurata definizione di istotipo

esplicitando il od i marcatori neuroendocrini espressi dalla popolazione tumorale e comprendere, in

base al materiale biologico disponibile, il grading della neoplasia. Se infine il campione biologico

esaminato non consente di esprimere un giudizio diagnostico inequivoco circa l’istotipo,

l’espressione dei marcatori neuroendocrini ed il grading tumorale, è opportuno rendere esplicito nel

report le motivazioni (artefatti da prelievo, mancata espressione antigenica, esiguità della

popolazione tumorale osservabile etc.) che non hanno consentito la definizione dei parametri

richiesti per una diagnosi di NET.

Diagnosi e stadiazione

Sebbene tradizionalmente il sistema di stadiazione TNM non sia stato applicato ai NET polmonari,

il TNM è stato dimostrato essere utile in questi pazienti tanto da indurre lo IASLC (International

Association fo the Study of Lung Cancer) a raccomandarne il suo utilizzo anche per i NET

polmonari.

Da un punto di vista diagnostico la valutazione dei pazienti con NET polmonari rimane difficoltosa

poichè questi tumori mostrano un lento metabolismo del glucosio e possono presentarsi come

piccole lesioni con differente localizzazione anatomica. Il workup diagnostico si affida

principalmente alle procedure interventiste per la diagnosi istologica (fibrobroncoscopia +/- EBUS;

mediastinoscopia cervicale o agobiopsia TC-guidata), di imaging convenzionale (TC, US, e RMN)

e, in alcuni casi, all’imaging funzionale, in particolare la scintigrafia per i recettori della

somatostatina (SRS) o Octreoscan. Tuttavia lo sviluppo di nuovi traccianti PET specifici per i NET

ha definitivamente modificato l’approccio diagnostico che si stanno sostituendo alla SRS. Nelle

forme ben differenziate il 68Ga-DOTA-peptidi sembra è il più promettente in quanto fornisce

informazioni sia sull’estensione della malattia che sul quadro di espressione del SST con dirette

implicazioni terapeutiche. Nelle forme meno differenziate o in casi con bassa espressione di SST, il

18F-FDG è indicato e può fornire valide informazioni sia sull’estensione della malattia che sulla

prognosi.






Trattamento chirurgico

Non esistono differenze di indicazione chirurgica nei NET rispetto ai NSCLC.

Il trattamento chirurgico resettivo anatomico (lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia)

associato a linfoadenectomia ilare e mediastinica rappresenta la scelta terapeutica ideale per i

carcinoidi (tipici e atipici) e per il LCNEC.

Nei carcinoidi a localizzazione endobronchiale (carena tracheale, bronco principale, bronco

intermedio) è possibile eseguire una resezione bronchiale limitata con risparmio di parenchima

funzionale (resezione cuneiforme della parete bronchiale o resezione polmonare con

broncoplastica). E’ mandatorio eseguire l’esame estemporaneo sui margini bronchiali per ampliare

la resezione in caso di margini infiltrati da neoplasia.

In caso di carcinoidi endobronchiali polipoidi peduncolati è ragionevole eseguire un trattamento

resettivo endoscopico. In questi casi è necessario un frequente ed accurato follow-up per il controllo

di eventuali recidive .

Trattamento medico degli stadi I-III

Chemioterapia neoadiuvante: Non vi è alcun ruolo per la chemioterapia adiuvante nel carcinoide

tipico e atipico. Nel carcinoma LCNEC può essere considerata una chemioterapia neoadiuvante con

ciplatino o carboplatino ed etoposide.

Chemioterapia adiuvante: Non vi è alcun ruolo per la chemioterapia adiuvante nel carcinoide

tipico e atipico. Nel carcinoma LCNEC stadio II e III può essere considerata una chemioterapia

adiuvante con ciplatino o carboplatino ed etoposide.

Chemioradioterapia combinata: Nel carcinoide tipico e atipico in assenza di un’alternativa

terapeutica può essere considerato un trattamento combinato chemio-radioterapico con cisplatino ed

etoposide.

Nel carcinoma LCNEC stadio III può essere considerato un trattamento combinato chemio-

radioterapico con cisplatino ed etoposide.

Trattamento medico dello stadio IV

I linea:

In assenza di un’alternativa terapeutica, nel carcinoide tipico e atipico, può essere

considerato un trattamento chemioterapico di I linea.

Nel LCNEC è raccomandato un trattamento chemioterapico.

Non esiste un trattamento chemioterapico standard di I linea sia nei carcinoidi che nel

LCNEC (anche se generalmente viene utilizzata la combinazione di cisplatino o

carboplatino ed etoposide).

II linea:

Nel carcinoide tipico e atipico non è raccomandato un trattamento chemioterapico di II

linea.

Nel LCNEC può essere considerato un trattamento chemioterapico di II linea.

Non esiste un trattamento chemioterapico standard di II linea (anche se generalmente viene

utilizzata la combinazione di fluorouracile, dacarbazina ed epirubicina, se non utilizzato in I

linea, un alternativa potrebbe essere lo schema FOLFIRI).

Uso di analoghi della somatostatina (SSA):

Nei carcinoidi polmonari tipici ed atipici non funzionanti evolutivi è indicato l’uso degli

SSA.

Nei carcinoidi polmonari tipici ed atipici non funzionanti evolutivi resistenti o non trattabili

con SSA si può valutare l’uso dell’interferone.

Non c’è indicazione all’uso degli SSA nella terapia adiuvante.






Nei carcinoidi polmonari funzionanti e in quelli non funzionanti evolutivi octreotide e

lanreotide sono entrambi indicati e non esistono studi che ne dimostrino una differenza in

efficacia.

La dose iniziale di octreotide LAR è 20-30 mg ogni 4 settimane e quella di lanreotide

autogel 90-120 mg ogni 4 settimane.

Nei carcinoidi polmonari funzionanti e non funzionanti il trattamento con SSA va continuato

fino a progressione.

Nei carcinoidi polmonari funzionanti è raccomandato proseguire il trattamento con SSA

dopo progressione.

Nei carcinoidi polmonari non funzionanti non è raccomandato proseguire il trattamento con

SSA dopo progressione.

L’impiego degli SSA nel trattamento del LCNEC non è raccomandato.

L’uso degli SSA concomitante e successivo alla chemioterapia nei pazienti con microcitoma

polmonare non è raccomandato.

Ruolo di nuovi farmaci target:

Nei NET polmonari bene o moderatamente differenziati associati a sindrome da carcinoide, in

progressione, everolimus può essere considerato in combinazione con gli SSA.

Nei NET polmonari bene o moderatamente differenziati non funzionanti, in progressione,

everolimus non è raccomandato.

Gli antiangiogenetici (sunitinib, bevacizumab) non sono raccomandati nei NET polmonari.

Terapia radiorecettoriale (PRRT):

La PRRT è un'opzione terapeutica valida nei pazienti con tumori bronchiali bene e moderatamente

differenziati (carcinoidi tipici e atipici), metastatici o non operabili, che presentano un'alta densità

dei recettori della somatostatina.

La PRRT viene indicata per i pazienti in progressione durante terapia con gli SSA o nella malattia

inoperabile.

Generalmente per la PRRT il radiofarmaco d’elezione è da considerarsi il 177Lu-DOTATE, la dose

complessiva suggerita per la PRRT con 177Lu-DOTATE è tra 22 e 30GBq; la durata di un

trattamento tra 6 e 8 mesi.

Valutazione della risposta:

Non c’è chiara evidenza sull’uso dei biomarcatori tumorali come indice di risposta al trattamento

con SSA.

La risposta radiologica va valutata con TC o RM secondo i criteri OMS o RECIST.

L’imaging di medicina nucleare (octreoscan o PET-Gallio) può essere di ausilio nella valutazione

della risposta radiologica.

L’imaging recettoriale è utilizzato in combinazione con quello morfologico per: la localizzazione di

malattia, la stadiazione del paziente, il monitoraggio del trattamento e la selezione per il trattamento

con analoghi freddi e radio marcati della somatostatina.

L’imaging recettoriale mediante PET/TC con 68Ga-DOTA-peptidi è quello più utilizzato in centri

specializzati, data la sua maggiore accuratezza diagnostica rispetto all’imaging scintigrafico

convenzionale.

Pazienti sindromici:

Nella sindrome da carcinoide associata ai carcinodi polmonari è indicato l’uso degli SSA.

Nella sindrome da carcinoide associata ai carcinoidi polmonari resistente o non trattabile con SSA è

indicato l’uso dell’interferone.






Nei pazienti con carcinoide polmonare associato a sindrome da carcinoide prima di procedure

diagnostiche o terapeutiche, chirurgiche minori o maggiori, o di radiologia interventistica, è

indicato somministrare SSA +/- steroidi e antiistaminici.

Nei pazienti con carcinoide polmonare associato a sindrome di Cushing o ad acromegalia è indicato

l’uso degli SSA.



Percorso riabilitativo del paziente operato per neoplasia polmonare



Il trattamento rieducativo pre e postoperatorio, è mirato alla prevenzione di complicanze post-

operatorie, soprattutto polmonari, causa di mortalità e morbilità. Tra le complicanze generali vanno

ricordate la stasi circolatoria con rischio di TVP e la trombo embolia, le alterazioni delle

articolazioni e del trofismo muscolare.

Tra quelle polmonari una sostanziale modificazione della funzionalità polmonare fino

all'insufficienza respiratoria (riduzione dei volumi polmonari, alterazione degli scambi gassosi

correlati a quadri di atelettasia, infezioni, pneumotorace) soprattutto nei pazienti con pre-esistenti

fattori di rischio polmonare.

Gli interventi per raggiungere tali obiettivi si articolano in varie fasi:

1. valutazione pre e post-operatoria;

2. trattamento pre-operatorio;

3. valutazione post-operatoria;

4. trattamento post-operatorio;

5. indicazioni per il riallenamento graduale allo sforzo e stesura di programmi da

effettuare a domicilio.

Strumenti utilizzati:

schede di valutazione pre e post-operatoria;

schede di trattamento fisioterapico post-operatorio;

scheda di dimissione;

esercizi di auto trattamento.

VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

La richiesta della valutazione fisiatrica deve essere fatta in tempi abbastanza anticipati rispetto

l'intervento chirurgico, quando il paziente presenta fattori di rischio elevati per complicanze post-

operatorie (vedi Tabella 1) in modo da programmare una quantità di sedute fisioterapiche pre-

operatorie sufficienti a mettere il paziente nelle condizioni di poter affrontare con buon margine di

successo il trattamento chirurgico, nel decorso peri e post-operatorio.

Tale valutazione viene effettuata in ambulatorio, con richiesta di visita fisiatrica urgente dal

chirurgo toracico che dispone della lista operatoria, al fine di effettuare trattamento riabilitativo

neuromotorio e/o respiratorio tempestivamente.

Tabella 1. Fattori di rischio per complicanze post-operatorie

età avanzata

obesità

malnutrizione,

patologie cardiorespiratorie,

disabilità motorie o psichiche

reinterventi

Se non emergono particolari problematiche, si organizza una singola seduta di informazione, di

educazione ed addestramento del paziente e dei parenti che gli faranno assistenza.

Il tutto viene registrato in cartelle di valutazione fisioterapica dal fisioterapista che prende in carico

il paziente, allegate alla cartella clinica fisiatrica, e/o dell’UO in cui il paziente è ricoverato.

L’intervento del fisioterapista deve essere integrato con il piano di assistenza del paziente, per cui il

fisioterapista avrà un costante raccordo informativo con il personale medico ed infermieristico

dell’UO in cui il paziente è ricoverato.






TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO

Il paziente, ed il parente che lo segue, vengono informati sulle conseguenze che l’intervento

chirurgico comporta a livello del parenchima polmonare e della parete toracica e sull’importanza di

assumere nelle prime 24 ore la posizione seduta, con le gambe fuori dal letto e/o sulla sedia.

Pertanto vengono valutate la capacità respiratoria, la validità della tosse e la capacità motoria del

paziente.

Gli vengono insegnati:

esercizi di respirazione profonda,

come effettuare una tosse valida proteggendosi la ferita del torace;

l’uso di tecniche che utilizzano l’applicazione di una pressione espiratoria positiva per

facilitare la disostruzione bronchiale e prevenire le atelettasie;

la presa di coscienza dell’attività della muscolatura in/espiratoria sollecitando il

mantenimento di un buon range articolare sia toracico che del cingolo scapolare, attraverso

la chinesi tradizionale; l’importanza del mantenimento di un buon circolo periferico tramite

movimenti attivi degli arti; stretching della muscolatura accessoria inspiratoria, rilassamento

muscolare.

VALUTAZIONE POST-OPERATORIA

Effettuata nelle prime 24 ore dall’intervento.

Consiste nell’esame obiettivo del torace, sulla rilevazione dei parametri vitali (FC, FR, PA,

eventuali segni di ipossia ed ipercapnia), esame dei dati ematochimici, dell’EGA, delle Rx grafie…

TRATTAMENTO POST OPERATORIO

Finalità: mantenere una ventilazione adeguata, riespandere zone atelettasiche, eliminare le

secrezioni bronchiali, riottenere una ottimale escursione articolare, riprendere precocemente la

deambulazione e le attività di vita quotidiana, addestramento o supervisione dei parenti durante

l’esecuzione degli esercizi riabilitativi.

Nei casi di maggior rischio il protocollo riabilitativo può avvenire in contesto di terapia intensiva.

Il trattamento può essere eseguito 1-2 volte al giorno e registrato su apposita scheda, subire

variazioni secondo le condizioni cliniche generali del paziente.

Prima giornata

Monitoraggio della saturimetria, mantenere la saturazione al di sopra di 88-90%, regolando

la somministrazione di O2, controllo del dolore post chirurgico.

Agevolare lo spostamento autonomo del paziente.

Postura con tronco eretto a letto, istruendo i parenti. Salvo indicazione medica diversa.

Facilitare la toilette bronchiale mediante PEP-bottiglia/acapella, circa dieci respiri ogni due

ore circa.

Esercizi respiratori profondi in tutti i decubiti possibili (il pz inspira col naso, mantiene il

respiro per pochi secondi a glottide aperta ed espira a labbra socchiuse, usando così una

leggera PEP espiratoria), avvalendosi di incentivatori come feed-back visivo.

Assistenza alla tosse.

Mobilizzazione dei cingoli e degli arti superiori, in particolare dal lato dei drenaggi toracici.

Mobilizzazioni attive assistite degli arti inferiori.

Postura seduta a letto con gambe fuori dal letto, salvo controindicazioni (vomito, dolore,

dispnea a riposo, aritmie e/o fibrillazione atriale, desaturazione non compensata da

ossigenoterapia, ipotensione), per facilitare l’espansione polmonare e la mobilizzazione

delle secrezioni.

Viene impostato un programma di autotrattamento:

o per favorire il ripristino di una cinetica costo-diaframmatica equilibrata e simmetrica






o per evitare rigidità o riduzione della forza muscolare (lavoro sui fissatori della

scapola: muscolo gran dorsale, muscolo gran dentato, muscolo romboide e trapezio,

chinesiterapia attivo-assistita del rachide cervico-dorso-lombare)

Coinvolgimento del personale di assistenza relativamente al programma di auto trattamento.

Educazione ai familiari (quando necessario)

Seconda giornata

Verifica dell’autotrattamento con o senza familiari

Ripetizione del lavoro del giorno precedente

Intensificazione dell’uso di spirometri incentivatori di volume per ottenere una maggiore

espansione alveolare

Stimolare l’autonomia del paziente nei cambi posturali e nella tosse

Eventuale verticalizzazione con o senza appoggio

Mantenimento della postura seduta durante la giornata, soprattutto ai pasti principali

Coinvolgimento del personale assistenziale al trattamento fisioterapico ed

all’autotrattamento

Eventuale aggiustamento dell’assistenza da parte dei familiari

Terza giornata

A seguito della rimozione dei drenaggi aspiratori del torace, aumento delle potenzialità di

mobilizzazione del paziente e riduzione della sintomatologia algica.

Verifica dell’autotrattamento e dell’intervento dei parenti e/o operatori.

Continuazione esercizi respiratori e toilette bronchiale.

Ripresa dell’ortostatismo e della deambulazone con ausilio di deambulatore, con

monitoraggio della saturazione, che dev’essere al di sopra di 88-90%.

Proseguimento mobilizzazione arti superiori.

Registrazione dei paramentri vitali ed eventuali aggiustamenti del flusso di O2- terapia

durante lo sforzo ed il riposo.

Addestramento dei familiari, se necessita di assistenza nella deambulazione.

Quarta / Quinta giornata

Progressivo incremento della deambulazione, mantenendo la saturazione al di sopra di

88%-90%

Proseguire gli esercizi di respirazione e toilette bronchiale e tosse assistita

Coinvolgimento del personale di assistenza

Addestramento dei familiari, se necessario

Sesta giornata:

Durata 30’

Istruzione del paziente per proseguire gli esercizi a domicilio

Addestramento ai familiari, se necessario

Esecuzione del test delle scale. Un piano di scale a velocità normale per il paziente .Tale

test permette di verificare la saturazione, la dispnea (oggettiva o soggettiva) e/o la fatica ad

eseguire lo sforzo, la frequenza cardiaca. Se il paziente a domicilio non ha l’ascensore,

secondo del grado di fatica, abituarlo ad eseguire le scale poco per volta fermandosi per il

recupero

INDICAZIONI PER IL RIALLENAMENTO GRADUALE ALLO SFORZO E STESURA DI

PROGRAMMA DA ESEGUIRE A DOMICILIO; FOLLOW UP

Al termine dell’intervento riabilitativo, si consegna un foglio riepilogativo degli esercizi riabilitativi

da continuare al domicilio fino al nuovo controllo del chirurgo.






Il trattamento rieducativo termina quando, in assenza di complicanze residue, il paziente non ha più

bisogno di O2 terapia e di assistenza nella mobilità. Cosi può proseguire un programma di

autotrattamento.

Follow-up: valutazioni a distanza possono mettere in evidenza complicanze tardive ( difetti

posturali, sindromi algiche, sindrome pot-pneumonectomia, esiti cicatriziali, limitazioni articolari

della gabbia toracica o di altri distretti correlati).



Informazioni utili per i pazienti oncologici



Esenzione dal ticket

I pazienti oncologici hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (ticket) per

le prestazioni afferenti alla patologia neoplastica, ossia per le prestazioni sanitarie appropriate per il

monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e delle loro complicanze, per la riabilitazione e per

la prevenzione degli ulteriori aggravamenti, ovvero per visite specialistiche, per esami di

laboratorio, per esami strumentali diagnostici, per i farmaci. (Decreti del Ministero della Sanità del

28/5/1999 n° 329 e del 21/5/2001 n° 296).

All’atto della diagnosi viene rilasciato al paziente un certificato con la diagnosi e l’indicazione del

codice di esenzione 048 (identificativo delle patologie tumorali).

Il tesserino di esenzione per malattia cronica è rilasciato "a vista" dagli sportelli del Distretto di

residenza presentando la seguente documentazione:

documento di riconoscimento valido

TEAM - codice fiscale

Municipio Presidio Tel./Fax Giorni e Orari

ex XVII lungotevere della Vittoria, 3 06.6835.3124/41

dal lunedì al venerdì 8.30 - 17.30

sabato 8.30-12.30

ex XVIII

viale di Valle Aurelia, 115/A 06.6835.6423 dal lunedì al sabato 10.00-12.00

viaBoccea, 271 06.6835.3243

dal lunedì al venerdì 10.00-12.00

lunedì 14.30 - 16.30

viaBoccea, 625 06.6835.4563

dal lunedì al venerdì 10.00-12.00

mercoledì 14.30 -16.30

via C. Tornabuoni, 50 06.6835.6246/44 lunedì, mercoledì e venerdì

10.00-12.00

ex XIX

piazza S. Zaccaria Papa, 1 06.6835.3425

dal lunedì al sabato 7.45-12.30

(martedì e giovedì 14.45 - 16.45)

piazzaS.Maria della Pietà, 5 (pad. 1)

06.6835.2845


lunedì e giovedì 14.30-16.45

ex XX

viale di Tor di Quinto, 33/A 06.6835.3565

martedì e venerdì 8.00-12.00

mercoledì 8.00-11.00

via Stazione di Cesano, 838 06.6835.6150

dal lunedì al giovedì 9.30-12.30

venerdì 9.00-12.00

via Anguillarese km 1150 06.6835.6180 venerdì 10.00-12.30

via San Daniele del Friuli, 8 06.6835.4759

dal lunedì al venerdì 9.45 - 12.30

lunedì e mercoledì 14.30 - 17.00

Invalidità civile/Handicap

Per una tutela immediata nel percorso di malattia è opportuno, concluso l’iter diagnostico,

presentare la domanda per il riconoscimento dell’Invalidità Civile e dell’Handicap.

Infatti l’art. 6 della legge n. 80/2006 stabilisce che l’accertamento dell’invalidità civile per soggetti

con patologia oncologica deve essere effettuato dalle Commissioni Mediche entro 15 giorni dalla

domanda dell’interessato.

La richiesta di accertamento dell’invalidità civile si articola in due fasi:

http://www.asl-rme.it/inc/apriGeo.php?id=320
















1. la compilazione telematica del certificato medico a cura del Medico di Medicina Generale;

2. la compilazione telematica della parte amministrativa con l’aiuto di un patronato.

Gli esiti dell’accertamento hanno efficacia immediata per il godimento dei benefici da essi

derivanti.

Certificato per il rilascio del contrassegno per i parcheggi per disabili

Il contrassegno consente il libero transito nelle zone a traffico limitato e nelle zone pedonali, nonché

la sosta nei parcheggi riservati ai disabili o, in mancanza di questi, la sosta gratuita nei parcheggi a

pagamento.

Viene concesso esclusivamente alle persone con patologie oncologiche in trattamento chemio-

radioterapico.

Documentazione necessaria:

certificazioni attestanti la disabilità motoria o funzionale (certificazioni della branca di

competenza relativa alla patologia invalidante o verbale invalidità civile o verbale Legge

104/92);

attestazione del pagamento della quota di € 14,46 per il rilascio della certificazione medico

legale.

Al momento del rilascio del certificato è necessaria la presenza dell’avente diritto per la verifica

delle condizioni certificate. Ottenuta l’idoneità, l’interessato - o un suo delegato - potrà rivolgersi al

Municipio di residenza o agli Uffici ATAC (piazza degli Archivi, 40 - Roma) per il rilascio del

contrassegno cartaceo.

Municipio Presidio Medicina Legale Tel. Orario

ex XVII,

ex XVIII lungotevere della Vittoria, 3

Certificazioni: tel. 06.6835.3138 dal lunedì al venerdì 8.00-17.30

sabato 8.30-12.30

ex XIX,

ex XX

piazza S. Maria della Pietà, 5

(Padiglione II)

Certificazioni:

tel.06.6835.2868

tel.06.6835.2826


via San Daniele del Friuli, 8 (previa prenotazione CUP)

Certificazioni:

tel. 06 6835.4783 dal lunedì al venerdì 8.30 - 12.30

Assistenza protesica

Chi ha diritto

Cittadini residenti nella A.S.L. Roma E:

Enterostomizzati o urostomizzati

Minori che necessitino di interventi di prevenzione

Donne mastectomizzate

Cittadini che hanno presentato domanda di invalidità, sono in attesa del riconoscimento

(verbale) di invalidità e sono nelle condizioni previste dalla L. 18/80 (accompagno).

A. I soggetti laringectomizzati e tracheotomizzati, ileo-colostomizzati e urostomizzati, i

portatori di catetere permanente, gli affetti da incontinenza stabilizzata, soggetti affetti da

patologia grave che obbliga all'allettamento: per i suddetti soggetti la prescrizione redatta da uno

specialista S.S.N., competente per la menomazione, indica i dispositivi protesici necessari e

appropriati (ausili per tracheotomia; ausili per stomie; cateteri; raccoglitore per urina; ausili

assorbenti l'urina; ausili per la prevenzione e il trattamento delle lesioni cutanee) per un periodo

non superiore ad un anno.


http://doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/doc/'/inc/apriGeo.php?id=5'









B. I soggetti amputati di arto, le donne che hanno subito un intervento di mastectomia o con

malformazione congenita (con assenza di una o entrambe le mammelle), i soggetti che hanno

subito un intervento demolitore dell'occhio: prescrizione redatta da uno specialista S.S.N.

Per ottenere la fornitura è necessaria:

la prescrizione redatta da un medico specialista del S.S.N., completa di diagnosi, indicazione

del dispositivo e del relativo codice del nomenclatore tariffario e programma terapeutico;

per gli ausili per incontinenza anche quantitativo giornaliero e trimestrale. Per gli ausili per

incontinenza è redatta, una volta l'anno, da un medico specialista. Le forniture, durante

l'anno, sono erogate senza ulteriore prescrizione;

la documentazione attestante l'invalidità (non necessaria in caso di minori e degli aventi

diritto di cui ai punti A e B) verbale di invalidità o copia della ricevuta della domanda di

riconoscimento dell'invalidità;

il preventivo di spesa (non necessario per pannoloni e traverse-ausili per incontinenza)

rilasciato da farmacia o ditta ortopedica iscritta nell'elenco dei fornitori.

Autorizzazione

Viene rilasciata dalla A.S.L. entro 7-20 giorni dalla richiesta presentata presso uno dei quattro

sportelli di accoglienza riabilitativa, a seconda del municipio di residenza dell'assistito; in caso di

mancata risposta entro questo termine, l'autorizzazione si intende comunque concessa.

Municipio Presidio Telefono Giorni e Orari

ex XVII viale Angelico, 28

tel. 06.6835.3380 - 3377

fax 06.6835.3381 lunedì, mercoledì, venerdì 8.30 - 12.30

ex XVIII viaBoccea, 271 tel. 06.6835.3244/45 lunedì, mercoledì, venerdì 8.30 - 12.30

ex XIX piazza S. Maria della

Pietà, 5 (Padiglione XIII)

tel. 06.6835.2950 - 2801 -

4808

fax 06.6835.2834

lunedì, martedì, mercoledì, venerdì 8.30 -

11.30

giovedì 14.30 - 16.30

ex XX via Cassia, 5

tel. 06.6835.6296 - 7

fax 06.6835.6298

lunedì, mercoledì, venerdì 8.30 - 12.30

giovedì 14.30 - 16.30








Definizione e ruolo del follow up (FU) nelle neoplasie polmonari



Si intende comunemente per FU l’effettuazione di controlli multidisciplinari, sia clinici che

laboratoristici o strumentali, eseguiti ad intervalli prestabiliti.

Per i tumori polmonari in fase avanzata, il forte carico assistenziale richiesto nella gestione

domiciliare ed ospedaliera dovrebbe far definire il FU più propriamente come una modalità

multidisciplinare di presa in carico, in grado di assicurare, oltre ai controlli clinico-strumentali, la

continuità assistenziale dal momento della diagnosi a quello della fase terminale della malattia con

particolare attenzione da parte delle strutture sanitarie sia ai bisogni sanitari che a quelli psico-

sociali.

La principale finalità dei controlli di FU è di cogliere la recidiva ancora suscettibile di asportazione

chirurgica nelle forme trattate con intento radicale, oppure di diagnosticare tempestivamente

l’eventuale progressione della malattia, per iniziare il trattamento palliativo presso l’Hospice o il

domicilio.

Infatti, particolarmente in alcuni casi avanzati (casi di NSCLC in stadio III e IV), l’evoluzione della

malattia è caratterizzata in genere da una rapida progressione, sia toracica che negli organi a

distanza, con possibile aggravamento dei sintomi iniziali o comparsa di nuovi, peggioramento delle

condizioni cardiorespiratorie e nutrizionali, perdita dell’autosufficienza e frequenti riacutizzazioni,

tanto da indurre a ricovero.

Infine sebbene la chemioterapia sia in grado di migliorare il controllo dei sintomi nei pazienti in

fase avanzata, va posta una particolare attenzione al trattamento del dolore, classificato secondo la

scala analgesica WHO.

In tema di periodicità dei controlli, i risultati degli studi pubblicati in letteratura sono contrastanti e

non vi è accordo unanime circa la cadenza di questi e il tipo di esami da eseguire.

Sebbene vi sia accordo nel sottolineare l’importanza di sottoporre i pazienti con carcinoma del

polmone a controlli clinico-strumentali periodici, sono scarse le evidenze scientifiche a favore di

specifiche strategie di FU. In particolare, non ci sono evidenze che un FU più intenso determini un

aumento di sopravvivenza o un maggior beneficio clinico.

Pertanto, posto che la prognosi non migliora all’aumentare degli esami strumentali richiesti, è molto

importante puntare sulla relazione con il Paziente e la sua famiglia, riducendo gli esami strumentali.

È auspicabile instaurare una collaborazione con i servizi di supporto psicologico per migliorare gli

strumenti psicologico-relazionali che permettono di gestire al meglio la fase di follow-up di questa

patologia, che più frequentemente di altre va in progressione e spesso accade rapidamente. Dagli

studi pubblicati emergono inoltre un elevato livello di bisogni assistenziali non riconosciuti e la

difficoltà al coinvolgimento di Associazioni di pazienti, contrariamente a quanto accade per altri

tumori.

In particolare, essendo il ricovero improvviso tramite Pronto Soccorso l’evento più temuto per

questi pazienti e famiglie, è necessario creare una rete vera nell’ambito delle Cure Palliative per i

pazienti in fase avanzata per evitare quanto più possibile tali accessi.

Raccomandazioni del gruppo multidisciplinare per la fase di follow up e assistenza

Gli operatori e professionisti locali hanno selezionato e condiviso una serie di raccomandazioni,

adattandole alla realtà aziendale.

La presa in carico ed il FU dei pazienti con tumore del polmone nell’Azienda Ospedaliera

San Filippo Neri di Roma avviene principalmente negli ambulatori ospedalieri oncologici o

afferisce direttamente alla rete delle cure palliative.

Ogni paziente in FU dovrebbe avere una U.O. di riferimento per tutta la durata

dell’assistenza



Definizione e ruolo del follow up (FU) nelle neoplasie polmonari



Il medico responsabile di FU deve avere un accesso facilitato a tutti i professionisti di

riferimento del percorso

Presso ogni UO ospedaliera coinvolta nel percorso, ci si dovrebbe raccordare con i servizi

territoriali, per facilitare la gestione dei percorsi dal punto di vista organizzativo, per aiutare

il paziente a superare le barriere burocratiche nell’accesso ai servizi e per favorire, nella

pratica, la continuità dell’assistenza.

il FU dovrebbe essere personalizzato sulla base di un programma individuale concordato

con il paziente e rintracciabile in cartella

Le indagini di routine sono indicate nella tabella sottostante.

Nelle fasi più avanzate occorre in particolare privilegiare il contatto medico-paziente e infermiere-

paziente rispetto agli esami strumentali, e il FU deve assumere un significato di continuità della

presa in carico. Il piano terapeutico deve essere condiviso e registrato in cartella, con specifiche

indicazioni riguardo il controllo del dolore, il controllo dei sintomi respiratori, la gestione degli

effetti collaterali dei trattamenti chemio-radioterapici e la valutazione dei bisogni psico-sociali.

La misurazione del dolore con scale validate (VAS, NRS, ecc) secondo le linee guida del WHO e

della legislazione italiana dovrebbe essere eseguita ad ogni controllo di FU, e i risultati registrati in

cartella e nei referti.

Tabella 1. Principali scenari clinici PROGRAMMI DI FU Paziente operato ad intento

radicale

Paziente in

trattamento con

CT/RT

Paziente non

eligibile per

Chemio/Radio

Terapia

Specialista di

riferimento

Oncologo Oncologo

/ Radioterapista

Oncologo / Pneumologo /

Palliativista

Periodicità visita Ogni 4 mesi (1° anno)

Ogni 6 mesi (2°-5°anno)

Prima di ogni ciclo,

a seconda del

protocollo

A seconda dei sintomi

Esami strumentali - Rx torace ogni 4 mesi 1° anno,

ogni 6 mesi dal 2° al 5° anno

- TC torace/addome annuale nei

primi 2 anni, quindi solo TC

torace a 3, 4 e 5 anni

dall’intervento

- Broncoscopia ispettiva ad 1 e 2

anni dall’intervento

Per valutare la risposta,

a seconda del protocollo

(dopo 2° o 3° ciclo di

terapia)

Rx torace/ETG addome in

caso di sintomi o

per definire la prognosi

Parametri di qualità

di vita da valutare ad

ogni visita di FU e

relative scale di

riferimento

Sintomatologia accusata - Dolore: scala NRS

- KPS

- Sintomi segnale

- Dolore: scala NS

- KPS

- Sintomi segnale

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Percorso assistenziale per la gestione dei pazienti ...intranetsfn.asl-rme.it/qualita/allegati/080514_perli_04_14 neoplasia... · Percorso Clinico Per.Cli 4/2014 Rev. n.0 Data 07/05/2014