PERCORSO DIAGNOSTCO TERAPEUTICO NELL’ENURESI Maria Laura Chiozza

PERCORSO

DIAGNOSTCO

TERAPEUTICO

NELL’ENURESI Maria Laura Chiozza

Azienda Ospedaliera Università di Padova

PERCORSO

DIAGNOSTCO

TERAPEUTICO

NELL’ENURESI Maria Laura Chiozza

Azienda Ospedaliera Università di Padova

Da quando si parla di enuresi?Da quando si parla di enuresi?Da quando si parla di enuresi?Da quando si parla di enuresi?

Esiste un organismo internazionale di riferimento per la Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?Esiste un organismo internazionale di riferimento per la Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?

Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica) pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica) può dover seguire?può dover seguire?


Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?Quali sono le basi fisiopatologiche dell’enuresi?

Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione per formulare una diagnosi tra enuresi per formulare una diagnosi tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?monosintomatica e non-monosintomatica?


Quale terapia scegliere in base alla diagnosi Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale tra enuresi differenziale tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?monosintomatica e non-monosintomatica?


PDT








Quale terapia scegliere in base alla diagnosi Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale tra enuresi monosintomatica e non-differenziale tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?monosintomatica?

Quale terapia scegliere in base alla diagnosi Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale tra enuresi monosintomatica e non-differenziale tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?monosintomatica?

Da quando si inizia a parlare di enuresi?Da quando si inizia a parlare di enuresi?Da quando si inizia a parlare di enuresi?Da quando si inizia a parlare di enuresi?







Diseases such epilepsy (24%) and enuresis (24%) scored higher than diabetes (19%), localized eczema (19%), alopecia (19%) and acne (16%)

Bettie PE, Br J Dermatol 2006
















The term dysfunctional voiding has become relatively The term dysfunctional voiding has become relatively NONSPECIFICNONSPECIFIC often being used to characterize often being used to characterize ANY CHILD ANY CHILD

with voiding symptoms or urinary incontinence.with voiding symptoms or urinary incontinence.

The term dysfunctional voiding has become relatively The term dysfunctional voiding has become relatively NONSPECIFICNONSPECIFIC often being used to characterize often being used to characterize ANY CHILD ANY CHILD

with voiding symptoms or urinary incontinence.with voiding symptoms or urinary incontinence.

PURPOSE: We updated the terminology in the field of pediatric lower urinary tract function. RESULTS AND CONCLUSIONS: New definitions and a standardized terminology are provided, taking into account changes in the adult sphere and new research results.

condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile: ridurre confusionerendere confrontabili i dati


Oggi le conoscenze sugli aspetti funzionali e disfunzionali del tratto urinario inferiore in ambito pediatrico sono ormai consolidate e rientrano a pieno titolo nella competenza richiesta ai pediatri.

In particolare, prende sempre più consistenza il dato che i pazienti adulti o anziani con problemi di incontinenza urinaria riferiscono in maniera preoccupante come dato anamnestico la presenza di problemi disfunzionali vescicali in età pediatrica. Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Tuttavia persiste ancora una notevole confusione semantica che rende il tema ostico o per “addetti ai lavori”.

Termini come enuresi, vescica iperattiva, incontinenza, risposta terapeutica vengono usati senza rigore terminologico, in maniera intercambiabile creando una notevole confusione e rendendo approssimativo il confronto della casistica e dei dati.

La necessità di fare chiarezza è riconducibile alla inderogabile conoscenza dei contributi della ricerca degli ultimi 10 anni su questo argomento che hanno

RADICALMENTE CAMBIATO conoscenze e preconcetti sul tema.


Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.

Bambini: “individui in crescita” Adulti: “organismi stabilizzati”

Molte definizioni adeguate per gli adulti risultano irrilevanti in età pediatrica e viceversa.

Es: la presenza di enuresi o l’incapacità a svuotare completamente la vescica nella prima infanzia può essere normale, ma il dato diventa patologico se riferito in età scolare.

La maturazione del sistema nervoso centrale: fattore da tenere in considerazione quando si parla di incontinenza nei bambini.

Le alterazioni del sistema nervoso centrale: rilevanti in età geriatrica, non trovano riscontro in pediatria.




OBIETTIVO: condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da

ridurre attuale confusionerendere confrontabili dati ricerca.

BUONA ANAMNESI BUON DIARIO MINZIONALE

sufficienti ad inquadrare il problema senza

ricorrere ad indagini complicate o invasive. Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.


OBIETTIVO ICCS: sensibilizzare i pediatri a “misurare” e “documentare” variabili rilevanti come ad es. la frequenza minzionale diurna o i volumi vuotati più che a classificare i pazienti in base ai sintomi.

Spesso i genitori tendono ad “interpretare” come pigrizia e scarso impegno sintomi come l’urgenza e le manovre messe in atto per contrastare la perdita di urina associata.

E’ esperienza comune che i genitori molte volte non conoscono le abitudini minzionali dei loro bambini/e contribuendo a creare ulteriori confusioni sul tema.

Il processo di classificazione introduce artificiosamente dei confini netti all’interno di un processo biologico che è invece continuo.



ENURESIENURESI INCONTINENZA NOTTURNA INTERMITTENTE. INCONTINENZA NOTTURNA INTERMITTENTE. Descrive la perdita di urina durante il sonno. Descrive la perdita di urina durante il sonno.

I bambini con enuresi I bambini con enuresi ASSOCIATAASSOCIATA a a sintomi sintomi disfunzionalidisfunzionali basse vie urinarie basse vie urinarie DIFFERISCONODIFFERISCONO clinicamente, terapeuticamente, patogenicamente clinicamente, terapeuticamente, patogenicamente dai bambini senza associazione sintomatologica. dai bambini senza associazione sintomatologica.

Chiara e condivisa sottoclassificazioneChiara e condivisa sottoclassificazione

ENURESI MONOSINTOMATICA ENURESI MONOSINTOMATICA ENURESI NON-MONOSINTOMATICAENURESI NON-MONOSINTOMATICA..



ENURESI MONOSINTOMATICA

I bambini

bagnano una sola volta il letto durante il

sonno

non presentano altri sintomi disfunzione

vescicale [esclusa la nicturia]



ENURESI NON-MONOSINTOMATICAENURESI NON-MONOSINTOMATICAI bambini I bambini bagnano il lettobagnano il letto durante il durante il sonno > 1 voltasonno > 1 volta presentano presentano >> 1 sintomi disfunzione vescicale 1 sintomi disfunzione vescicale


diminuita/aumentata frequenza minzionalediminuita/aumentata frequenza minzionale incontinenza diurnaincontinenza diurna urgenzaurgenza mittomitto esitante esitante minzione minzione dada sforzo sforzo mittomitto debole debole mittomitto intermittente intermittente manovremanovre didi sostengo sostengo deldel piano perineale piano perineale sensazionesensazione didi svuotamento incompleto svuotamento incompleto gocciolio post-minzionale gocciolio post-minzionale oo dolore dolore allealle vie vie

urinarie inferiori.urinarie inferiori.


ENURESI PRIMARIA mai presente periodo asciutto continuativo.

ENURESI SECONDARIA periodo continuativo notti asciutte > 6 mesi

ENURESI PRIMARIA monosintomatica non-monosintomatica

ENURESI SECONDARIA monosintomatica non-monosintomatica



Corticotropin Releasing Factor: Corticotropin Releasing Factor: a mediator of emotional influences on bladder functiona mediator of emotional influences on bladder function Corticotropin Releasing Factor: Corticotropin Releasing Factor: a mediator of emotional influences on bladder functiona mediator of emotional influences on bladder function

CFRCFRCFRCFRsynthesized in neurons of PVN =synthesized in neurons of PVN = key mediator key mediator

of anxiety – hypothalamic – pituitary – of anxiety – hypothalamic – pituitary – adrenal (HPA) axis adrenal (HPA) axis

expressed in areas of expressed in areas of CNSCNS that control voidingthat control voiding (Locus Coeruleus – Barrington’s nucleus)(Locus Coeruleus – Barrington’s nucleus) duringduring anxiety – depression – pain – functional anxiety – depression – pain – functional disorders of pelvic viscera disorders of pelvic viscera

bladder activitybladder activity the expression may be influenced by the expression may be influenced by estradiolestradiol

… … HPA dysregulation occurs primarly with urge HPA dysregulation occurs primarly with urge incontinence and does not appear to be involved with incontinence and does not appear to be involved with stress urinary incontinence …stress urinary incontinence … Klausner AP, J Urol 2004; 172: 2570-73Klausner AP, J Urol 2004; 172: 2570-73


Female, but not male, serotonin reuptake Female, but not male, serotonin reuptake transporte (5-HTT) knockout mice exhibit transporte (5-HTT) knockout mice exhibit

bladder instability.bladder instability. Cornelissen LL, et al. Auton Neurosci. 2005; 122: 107-110Cornelissen LL, et al. Auton Neurosci. 2005; 122: 107-110

Desmopressin and incontinence.Desmopressin and incontinence. Steers W., et al. World J Urol 2001; 19: 351-57Steers W., et al. World J Urol 2001; 19: 351-57

… … LOWERING MONOAMINES in CNS such LOWERING MONOAMINES in CNS such as SEROTONIN (5-HT) and as SEROTONIN (5-HT) and

NOREPINEPHRINE (NE) leads to depression NOREPINEPHRINE (NE) leads to depression - urinary frequency - - urinary frequency -

hyperactive bladder in experimental animalshyperactive bladder in experimental animals


Comparative analysis of the frequency of Comparative analysis of the frequency of lower urinary tract dysfunction among lower urinary tract dysfunction among

institutionalised and non-institutionalised children.institutionalised and non-institutionalised children. Barroso UJ, et al. BJU Inter. 2006; 97: 813-15Barroso UJ, et al. BJU Inter. 2006; 97: 813-15

Andersson cited the relationship between Andersson cited the relationship between depression and detrusor overactivity depression and detrusor overactivity deficiency deficiency

in serotonin (5-hydroxytryptamine) and its in serotonin (5-hydroxytryptamine) and its metabolism could be associated with LUTD. metabolism could be associated with LUTD.

NON-MONOSINTOMATICA

MONOSINTOMATICAMONOSINTOMATICA

FAMILIARITA’FAMILIARITA’ PRIMARIAPRIMARIA SECONDARIASECONDARIA POLIURIA POLIURIA NOTTURNANOTTURNA

DISTURBI DISTURBI MINZIONALI DIURNIMINZIONALI DIURNI ALVOALVO

Presenza Presenza enuresi nei enuresi nei familiari di 1° familiari di 1° gradogrado

Non è mai Non è mai stato stato raggiunto il raggiunto il controllo controllo minzionale minzionale notturno per notturno per un periodo un periodo continuativo continuativo di almeno 6 di almeno 6 mesimesi

Enuresi Enuresi comparsa comparsa dopo un dopo un periodo periodo asciutto asciutto continuativo continuativo >> 6 mesi 6 mesi

Volume urine Volume urine notturne che notturne che eccedono del eccedono del 130% la 130% la capacità capacità vescicale vescicale attesa per attesa per l’etàl’età

NB. nelle notti NB. nelle notti asciutte asciutte questi questi pazienti pazienti possono possono presentare presentare nicturianicturia

N. minzioni N. minzioni << 3 o 3 o >> 8 8URGENZA URGENZA MINZIONALEMINZIONALE Mutandine Mutandine

inumiditeinumidite perdita perdita

oggettivabile di oggettivabile di urinaurina

MINZIONE FORZATAMINZIONE FORZATAATTIVAZIONE ATTIVAZIONE VOLONTARIA VOLONTARIA MUSCOLI PERINEALIMUSCOLI PERINEALI• AccovacciamentoAccovacciamento• InchinoInchino• Saltelli su una Saltelli su una

gambagambaMITTOMITTO: esitante, : esitante, debole, intermittentedebole, intermittenteGOCCIOLIO POST-GOCCIOLIO POST-MINZIONALEMINZIONALE

StipsiStipsiEncopresiEncopresi

NON-MONOSINTOMATICANON-MONOSINTOMATICA


NON RESPONDER

pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% notti

GUARIGIONE PARZIALE riduzione da 50 a 89% n° notti bagnate

GUARIGIONE riduzione 90% o più episodi notturni registrati prima trattamento

GUARIGIONE COMPLETA

riduzione completa episodi enuretici (< 1 episodio/mese) a fine trattamento

RECIDIVA presenza più di un sintomo arco 1 mese.

SUCCESSO DURATURO

nessuna recidiva nei 6 mesi da sospensione terapia.

SUCCESSO COMPLETO

nessuna recidiva nei 2 anni da sospensione terapia.

Successo iniziale

Successo a lungo termine



Raccomandazioni al trattamento Raccomandazioni al trattamento basate sull’evidenza basate sull’evidenza













Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti Un pediatra con circa 600 bambini tra i 6 e 14 aa quanti pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica) pazienti con enuresi (mono e non-monosintomatica)

può dover seguire?può dover seguire?







Kajiwara M. Re: Prevalence and associated factors of enuresis in Turkish children. Int Braz J Urol. 2007;33(3):427-8.

Dehoorne JL. Re: Prevalence and associated factors of enuresis in Turkish children. Int Braz J Urol. 2007;33(3):425-6

Kanaheswari Y. The treatment of primary nocturnal enuresis in Malaysia. Med J Malaysia. 2006;61(5):608-15.

Tai HL, Chang YJ, Chang SC, Chen GD, Chang CP, Chou MC. The epidemiology and factors associated with nocturnal enuresis and its severity in primary school children in Taiwan. Acta Paediatr. 2007 Feb;96(2):242-5.


















ASPETTI ASPETTI GENETICIGENETICI

FISOPATOLOGIA DELLA FISOPATOLOGIA DELLA POLIURIA NOTTURNAPOLIURIA NOTTURNA (acquaporine, omeostasi acqua, (acquaporine, omeostasi acqua, sodio e calcio)sodio e calcio)

DISTURBI DELLA DISTURBI DELLA VESCICAVESCICA

DISTURBI DEL DISTURBI DEL SONNOSONNO


DISTURBI DEL SONNODISTURBI DEL SONNO

POLIURIAPOLIURIA

NOTTURNANOTTURNA ADHADH

AQPAQP22

NaNau u KKuu

Water diuresisWater diuresis

AldosteroneAldosterone

Angiotensin IIAngiotensin II

CaCauu

GENETICAGENETICA

VESCICA VESCICA

IPERATTIVAIPERATTIVA


















Kamperis K, et al. Nocturnal polyuria in Kamperis K, et al. Nocturnal polyuria in monosymptomatic nocturnal enuresismonosymptomatic nocturnal enuresisrefractory to desmopressin treatment.refractory to desmopressin treatment.Am J Physiol Renal Physiol. 2006;291:F1232-40Am J Physiol Renal Physiol. 2006;291:F1232-40

The aim of this study was to clarify the The aim of this study was to clarify the mechanisms responsible for the nocturnal mechanisms responsible for the nocturnal polyuria. polyuria.

The children with nocturnal polyuria excreted The children with nocturnal polyuria excreted larger amounts of sodium and urea at night larger amounts of sodium and urea at night than nonpolyurics and controls. than nonpolyurics and controls.

Urinary prostaglandin E2 (PGE2) excretion Urinary prostaglandin E2 (PGE2) excretion was significantly higher in polyurics. was significantly higher in polyurics.


Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder. Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder. A widespread and treatable condition” 1998 A widespread and treatable condition” 1998


Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder. Modified by Abrams P and Wein Aj. “The overactive bladder. A widespread and treatable condition” 1998 A widespread and treatable condition” 1998

OVERACTIVE BLADDEROVERACTIVE BLADDEROVERACTIVE BLADDEROVERACTIVE BLADDER


IPERATTIVITA’ IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE DETRUSORIALE

NOTTURNANOTTURNA

Classificazione delle “enuresi” attraverso il monitoraggio simultaneo notturno di EEG e CM (da Eur Urol 1998; 33 suppl3: 45-48)


CYSTOMETRYCYSTOMETRY 5-8yrs 9-11yrs5-8yrs 9-11yrs 12-18yrs 12-18yrs n.n. 173173 n.82 n.82 n.56n.56 n.35 n.35

CBCCBC 207+91 207+91 183 183++83 20483 204++72 27472 274++107107

VVVV 198 198++9090 175 175++76 19476 194++73 26873 268++116116

RURU 15 15++55 16 16++8 128 12++8 168 16++55

UD UD n.n. 131131 64 64 39 39 29 29

cmHcmH22O 43O 43++2828 43 43++2828 48 48++33 3433 34++1818

mL 115mL 115++7070 102 102++5656 99 99++45 17545 175++9797

SS % % 84 84 72 72 93 93 95 95

ULUL % 25 % 25 20 20 22 22 39 39

Pmax cmHPmax cmH22O 62O 62++35 6935 69++3636 55 55++35 5135 51++2626

11ST ST DV DV mLmL 92 92++51 8051 80++4343 97 97++56 11856 118++5555

cmHcmH22O 16O 16++20 1720 17++2222 16 16++20 1220 12++1212

SDVSDV mL mL 181 181++8383 160 160++7979 181181++83 24383 243++6666

cmHcmH22O 33O 33++55 33 33++77 38 38++5 185 18+7+7












PDT

Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione Quanti strumenti non invasivi abbiamo a disposizione per formulare una diagnosi tra per formulare una diagnosi tra

enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?







La capacità vescicale attesa va La capacità vescicale attesa va comparatacomparata con il massimo volume con il massimo volume

vuotato riportato nel diario minzionale. vuotato riportato nel diario minzionale. Se è presente un Se è presente un

volume residuo questo va volume residuo questo va sommato.sommato.

““CAPACITÀ VESCICALE ATTESA”CAPACITÀ VESCICALE ATTESA”

[30 + (età x 30)] ml[30 + (età x 30)] mlvalore valido fino ai 12 anni (max 390 ml). valore valido fino ai 12 anni (max 390 ml).

Massimo volume vuotato:Massimo volume vuotato: inadeguato < 65%inadeguato < 65% eccessivo > 150% eccessivo > 150%





POLIURIAPOLIURIA: : emissione urina 24 ore > 2 litri per memissione urina 24 ore > 2 litri per m22. . Dato applicabile ai bambini di qualunque età. Dato applicabile ai bambini di qualunque età. Produzione urina durante la notte:Produzione urina durante la notte:

esclude ultima minzione seraleesclude ultima minzione serale include prima minzione del mattino.include prima minzione del mattino.

Nei bambini con enuresi le urine emesse nel sonno Nei bambini con enuresi le urine emesse nel sonno pesare il panno pesare il panno sottrarre peso del panno asciutto.sottrarre peso del panno asciutto.

POLIURIA NOTTURNA:POLIURIA NOTTURNA: produzione urina > 130% produzione urina > 130% capacità vescicale attesa per l’età.capacità vescicale attesa per l’età.Una eccessiva produzione di urina è rilevante Una eccessiva produzione di urina è rilevante solo solo sese posta in relazione con la capacità della vescica. posta in relazione con la capacità della vescica. Una poliuria notturna non può che esitare in:Una poliuria notturna non può che esitare in:

enuresi enuresi nicturia.nicturia.





















Residuo post-minzionaleResiduo post-minzionaleI bambini normali non svuotano completamente la vescica I bambini normali non svuotano completamente la vescica

ad ogni minzione ma almeno 1 volta in 4 ore.ad ogni minzione ma almeno 1 volta in 4 ore.

I bambini più grandi svuotano completamente la loro I bambini più grandi svuotano completamente la loro vescica ad ogni minzione.vescica ad ogni minzione.

0- 5 ml:0- 5 ml: valore limite di residuo minimo non associato valore limite di residuo minimo non associato a infezioni delle basse vie urinarie a infezioni delle basse vie urinarie

5-20 ml:5-20 ml: possibile svuotamento incompleto. Ripetere. possibile svuotamento incompleto. Ripetere. > 20 ml:> 20 ml: alterato o incompleto svuotamento. Verificare: alterato o incompleto svuotamento. Verificare:

1. non siano intercorsi > 5 m tra svuotamento ed 1. non siano intercorsi > 5 m tra svuotamento ed esecuzione dell’ecografia esecuzione dell’ecografia

2. non ci sia stato dilazionamento volontario delle 2. non ci sia stato dilazionamento volontario delle minzioni da parte del bambino. minzioni da parte del bambino.

In caso ritardo esecuzione ecografia post-minzionale: In caso ritardo esecuzione ecografia post-minzionale: sottrarre 1-2 ml ogni minuto dopo i 5 concessi.sottrarre 1-2 ml ogni minuto dopo i 5 concessi.






















PDT

ANAMNESI E DIARIO MINZIONALECALENDARIO NOTTI ASCIUTTE/BAGNATE

CONSIGLI COMPORTAMENTALI PRELIMINARI

ENURESI NON-MONOSINTOMATICA• >1 episodio per notte

• capacità vescicale ridotta per l’età• anamnesi minzionale diurna positiva


ENURESI MONOSINTOMATICA• 1 episodio per notte

• capacità vescicale normale per l’età• anamnesi minzionale diurna negativa

ALIMENTO (100 gr) CALORIE PROTEINE (gr) CALCIO (mg)LATTE E DERIVATILatte intero 62 3 119Latte parz. scremato 50 3 120Latte scremato 37 4 122Burro 758 1 15Margarina 760 1 20Yogurt 45 4 140FORMAGGIBel paese 373 25 604Caciocavallo 431 38 860Caciotta toscana 300 20 531Emmenthal 403 28 1145Fontina 343 24 870Formaggini 310 11 430Gorgonzola 258 19 612Grana 281 35 1310Mascarpone 453 8 68Mozzarella 244 20 403Pecorino 366 28 1160Ricotta 160 9 275Stracchino 300 18 565

Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale Quale terapia scegliere in base alla diagnosi differenziale tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?



•AUMENTARE IL DOSAGGIO SE, DOPO DUE SETTIMANE, NON SI HA RIDUZIONE ≥ 50% DELLE NOTTI BAGNATE. DOSAGGIO MASSIMO CONSIGLIATO 240 µg.

RISOLUZIONE QUADRO

Scalare dopo ogni 4 settimane asciutteEsempi di décalage:

da 120 µg da 240 µg*

DESMOPRESSINA120 µg 240 µg*

Dosaggio seraleObiettivo: 8 settimaneasciutte consecutive






COMPRESSE SUBLINGUALI:COMPRESSE SUBLINGUALI:1cp=60 1cp=60 g; 1cp=120 g; 1cp=120 gg

DOSE TERAPEUTICA :DOSE TERAPEUTICA :120–240 120–240 gg



ENURESI NON-MONOSINTOMATICA









RISOLUZIONE QUADRO




UROTERAPIA

Mean PVR volume (ml)

Mean emptying efficency (%)

1st clinic visit

45.6 - 81 -

End of ½ day

23.2 p<0.001 90.5 p<0.001

1-mo follow-up

27.5 p<0.015 88.5 p<0.002

3-mo follow-up

20.7 p<0.002 91.2 p<0.001

Bladder emptying and comparison with initial clinic visit

Bower WF, Yew SY, Sit KYF, Yeung CK. Half-day urotherapy improves voiding parameters in children with dysfunctional emptying. Eur Urol. 2006 Mar;49(3):570-4. Epub 2006 Jan 4.



Bell shape

(%)

Staccato (%)

Intermittent (%)

Prolonged (%)

1st clinic visit

23.8 31 35.7 9.5

End of ½ day

85.4 2.4 7.3 4.9

1-mo follow-up

73 10.8 10.8 5.4

3-mo follow-up

86 5.6 2.8 5.6

Uroflow curve shapes

Bower WF, Yew SY, Sit KYF, Yeung CK. Half-day urotherapy improves voiding parameters in children with dysfunctional emptying. Eur Urol. 2006 Mar;49(3):570-4. Epub 2006 Jan 4.





RISOLUZIONE QUADRO

S

Se permane 1 episodioper notte

ASSOCIAREal dosaggio serale




UROTERAPIA



RISOLUZIONE QUADRO

RISOLUZIONE QUADRO

S













UROTERAPIA



RISOLUZIONE QUADRO

RISOLUZIONE QUADRO

S







ALLARME







UROTERAPIA

ESEMPIO di DÉCALAGE se la TERAPIA INIZIA da 120 μg

Dopo 8 settimane asciutte consecutive:passare a 60 μg la sera prima di coricarsi.

Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive: passare a 60 μg a sere alterne per 30 somministrazioni prima di coricarsi.


Dopo 8 settimane asciutte consecutive:passare a 60 μg la sera prima di coricarsi.



Dopo 8 settimane asciutte consecutive: passare a 120 + 60 μg la sera prima di coricarsi.

Dopo ulteriori 4 settimane asciutte consecutive: passare a 120 μg la sera prima di coricarsi.




Dopo 8 settimane asciutte consecutive: passare a 120 + 60 μg la sera prima di coricarsi.




NON RESPONDER

pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% notti

GUARIGIONE PARZIALE riduzione da 50 a 89% n° notti bagnate

GUARIGIONE riduzione 90% o più episodi notturni registrati prima trattamento

GUARIGIONE COMPLETA

riduzione completa episodi enuretici (< 1 episodio/mese) a fine trattamento

RECIDIVA presenza più di un sintomo arco 1 mese.

SUCCESSO DURATURO

nessuna recidiva nei 6 mesi da sospensione terapia.

SUCCESSO COMPLETO

nessuna recidiva nei 2 anni da sospensione terapia.

Successo iniziale

Successo a lungo termine






Valenti G et al, Am J Physiol Renal Physiol 2002Valenti G et al, Am J Physiol Renal Physiol 2002











VOIDING DYSFUNCTIONVOIDING DYSFUNCTION VOIDING DYSFUNCTIONVOIDING DYSFUNCTION

Persisting primaPersisting primary enuresis: a urodynamic ry enuresis: a urodynamic assessmentassessment

Whiteside CWhiteside CG, Arnold EP, BMJ 1975; 1: 364-7G, Arnold EP, BMJ 1975; 1: 364-7 MenMen = 80% detrusor instability= 80% detrusor instability WomenWomen = 67% detrusor instability= 67% detrusor instability

Childhood nocturnal enuresis has been commonly Childhood nocturnal enuresis has been commonly reported by women with detrusor instabilityreported by women with detrusor instability Moore K. H., et al. Br Urol, 68: 479, 1991Moore K. H., et al. Br Urol, 68: 479, 1991

… … associated with later adult urinary symptoms associated with later adult urinary symptoms of urinary frequency, nocturia and urge of urinary frequency, nocturia and urge incontinenceincontinence

Kuh D., et al. J Epidemiol Community Health, 53: 453, 1999 Kuh D., et al. J Epidemiol Community Health, 53: 453, 1999 Foldspang A. Mommsen S. J Urol, 152: 85, 1994 Foldspang A. Mommsen S. J Urol, 152: 85, 1994

Yarnell J., et al. J Epidemiol Community Health, 36: 58, 1982Yarnell J., et al. J Epidemiol Community Health, 36: 58, 1982



VOIDING DYSFUNCTIONVOIDING DYSFUNCTION VOIDING DYSFUNCTIONVOIDING DYSFUNCTION

of daytime urinary frequency, of daytime urinary frequency, nocturia, urinary incontinence, nocturnal enuresis nocturia, urinary incontinence, nocturnal enuresis as well as urinary tract infections are as well as urinary tract infections are

withwith

in American middle-aged and older women. in American middle-aged and older women.

of population at risk for adult of population at risk for adult OAB symptoms. OAB symptoms. or or may be may be possible, reducing the significant burden of adult possible, reducing the significant burden of adult OAB.OAB. Fitzgerald MP, et al. J Urol. 2006;175(3 Pt 1):989-93Fitzgerald MP, et al. J Urol. 2006;175(3 Pt 1):989-93

Childhood symptomsChildhood symptomsChildhood symptomsChildhood symptoms

strongly associated strongly associated strongly associated strongly associated

PreventionPreventionPreventionPrevention

Early identificationEarly identificationEarly identificationEarly identification

early interventionearly interventionearly interventionearly intervention

OAB symptoms so prevalentOAB symptoms so prevalentOAB symptoms so prevalentOAB symptoms so prevalent





TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES1.1. L’enuresi vede sempre coinvolti 2 fattori: L’enuresi vede sempre coinvolti 2 fattori:

Nel 60% dei pazienti e’ coinvolto un 3° fattore: Nel 60% dei pazienti e’ coinvolto un 3° fattore:

2.2. La terapia va:La terapia va:

iniziata dopo “iniziata dopo “accurataaccurata” diagnosi e ” diagnosi e personalizzatapersonalizzata per ogni paziente

protratta per almeno 6 mesiprotratta per almeno 6 mesi

monitorata con controllo al 3° mesemonitorata con controllo al 3° mese

ridotta gradualmente ogni 4 settimane asciutteridotta gradualmente ogni 4 settimane asciutte

3.3. Nei non-responder dosare il calcio urinario Nei non-responder dosare il calcio urinario

(8.00-20.00) (8.00-20.00) (20.00-8.00) (20.00-8.00)

4.4. L’enuresi va trattata perche’ mina L’enuresi va trattata perche’ mina l’autostimal’autostima dei dei pazienti e aumenta il rischio di pazienti e aumenta il rischio di incontinenza in età adultaincontinenza in età adulta

poliuria notturnapoliuria notturna disturbi del sonnodisturbi del sonno

iperattivita’ detrusorialeiperattivita’ detrusoriale

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PERCORSO DIAGNOSTCO TERAPEUTICO NELL’ENURESI Maria Laura Chiozza