Perdarahan Postpartum

PERDARAHAN POSTPARTUM

1. RETENSIO PLASENTA

a. Pengertian

Ada beberapa pengertian retensio plasenta yaitu :

Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setangah jam

setelah janin lahir(Winkjosastro, 2010 ).

Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi

waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak,

artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan

tindakan plasenta manual dengan segera. Bila retensio plasenta tidak

diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan ada kemungkinan terjadi

plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta.

(Manuaba (2006:176).

b. Etiologi

1. Etiologi Retensio Plasenta

Menurut Wiknjosastro (2007) sebab retensio plasenta dibagi menjadi 2

golongan ialah sebab fungsional dan sebab patologi anatomik.

Sebab fungsional

1) His yang kurang kuat (sebab utama)

2) Tempat melekatnya yang kurang menguntungkan (contoh :di sudut

tuba)

3) Ukuran plasenta terlalu kecil

4) Lingkaran kontriksi pada bagian bawah perut

Sebab patologi anatomik (perlekatan plasenta yang

abnormal)Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat

dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :

1) Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua

endometrium lebih dalam.

Perdarahan Postpartum, Uki Rohmadhoni XVA | 1

2) Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus

desidua endometrium sampai ke miometrium.

3) Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium

sampai ke serosa.

4) Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau

peritoneum dinding rahim.

c. Presdisposisi

Paritas Ibu

Pada multipara akan terjadi kemunduran dan cacat pada

endometrium yang mengakibatkan terjadinya fibrosis pada bekas

implantasi plasenta pada persalinan sebelumnya, sehingga

vaskularisasi menjadi berkurang. Untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi dan janin, plasenta akan mengadakan perluasan implantasi

dan vili khorialis akan menembus dinding uterus lebih dalam lagi

sehingga akan terjadi plasenta adhesiva sampai perkreta. Ashar

Kimen mendapatkan angka kejadian tertinggi retensio plasenta

pada multipara, sedangkan Puji Ichtiarti mendapatkan kejadian

retensio plasenta tertinggi pada paritas 4-5 (Cahyono, 2002).

Salah satu faktor predisposisi terjadinya retensio adalah

grandemultipara (Mochtar, 2002). Teori lain mengatakan bahwa

kejadian retensio lebih sering dijumpai pada ibu grandemultipara,

karena semakin tinggi paritas ibu maka semakin kurang baik fungsi

reproduksinya (Manuaba, 2008). Hal ini dikarenakan otot rahim

yang sudah melemah karena ibu sudah melahirkan > 4 kali

sehingga tidak baik untuk inplantasi plasenta.

Usia


Usia adalah usia individu yang terhitung mulai saat

dilahirkan sampai berulang tahun. Semakin cukup umur maka

tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang

dalam berfikir dan bekerja. (Soerjono 2006).

Makin tua umur ibu maka akan terjadi kemunduran yang

progresif dari endometrium sehingga untuk mencukupi

kebutuhan nutrisi janin diperlukan pertumbuhan plasenta yang

lebih luas.Kesehatan reproduksi wanita sangat penting

pengaruhnya dalam kehamilan. Usia ibu merupakan faktor

resiko terhadap terjadinya retensio. Menurut (Varney 2007)

bahwa usia ibu lebih dari 35 mempunyai resiko tinggi terjadi

komplikasi persalinan dikarenakan otot-otot rahim yang sudah

lemah sehingga persalinan akan berlangsung lama yang salah

satunya akan menyebabkan terjadinya retensio.

Pendidikan Ibu

Pendidikan adalah keseluruhan pengalaman setiap orang

sepanjang hidupnya.Dalam hal ini tidak dikenal batas usia, tidak

dibatasi oleh tempat, lingkungan dan juga kegiatan.

Tingkat pendidikan seseorang sangat berpengaruh dalam

member respon terhadap sesuatu yang datang dari luar seperti

sikap dan penerimaan anjuran atau nasehat yang diberikan oleh

orang lain( naker). Klien yang berpendidikan tinggi akan

memberikan respon yang lebih rasional dibandingkan mereka

yang berpendidikan lebih rendah sebab pendidikan seorang

menunjukkan tingkat kualitas dan kuantitas dalam dirinya

(Hartono 2009).

Pekerjaan


Salah satu program pemerintah dalam pembangunan adalah

memberikan pekerjaan untuk mengurangi penganguran, karena

pengangguran dapat menimbulkan dampak yang merugikan

ketahanan keluarga.Kemampuan untuk melaksanakan program

pemerintah merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan

kesejahteraan keluarga dan masyarakat serta sumber daya

manusia.

Pekerjaan adalah mata pencaharian yang meningkatkan

penghasilan untuk memenuhi kebutuhan manusia.Hasil

symposium nasional mengatakan kecenderungan bertambahnya

waktu yang dipakai para wanita yang berpartisipasi dalam

program pemerintah adalah berbagai waktu dalam kegiatan

rumah tangga (Azwar 2001).

d. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:

1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang

dilakukan.

2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps

sirkulasi dan penurunan perfusi organ.

3. Sepsis

4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk

memiliki anak selanjutnya

e. Patofisiologi

Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun

secara perlahan tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut

retraksi, pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya

secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksi menyebabkan


pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot-

otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila

serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya

dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses

retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang.

f. Penanganan

Penanganan Retensio Plasenta

Segera setelah bayi lahir, cek bayi kedua. Setelah dipastikan tidak

ada bayi kedua, suntikkan oksitosin 10 IU secara Intra Muskular di

1/3 paha atas lateral.

Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT). 15 menit setelah

bayi lahir, plasenta belum lahir juga, suntikkan kembali oksitosin

dosis kedua 10 IU secara I.M di 1/3 paha atas lateral sebelah

lainnya.

Kembali lakukan PTT ulang ketika ada his. 15 menit plasenta

belum lahir juga, periksa perdarahan. Jika terdapat perdarahan aktif

diagnosa kasus tersebut adalahretensio plasenta. Jika tidak terdapat

perdarahan aktif, maka diagnosa kasus tersebut adalah akreta

plasenta.

Pasang infus RL 500cc + oksitosin 10 IU drip, 40 TPM. Berikan

propenit supp untuk meredakan nyeri. Gunakan sarung tangan

ginekologi (sarung tangan panjang).

Regangkan tali pusat dengan tangan kiri, tangan kanan meyusuri

tali pusat secara obstetrik masuk kedalam vagina. Setelah tangan

kanan sampai di serviks, minta asisten untuk memegang tali pusat,

dan tangan kiri penolong berada di fundus.

Tangan kanan terus menyusuri tali pusat hingga bertemu dengan

pangkal tali pusat (insersi tali pusat). Buka tangan seperti orang

bersalaman dengan ibu jari menempel jari telunjuk.


Carilah bagian plasenta yang sudah terlepas. Lepaskan plasenta

dengan cara menyisir mulai dari bagian plasenta yang terlepas

dengan sisi ulna (sisi kelingking). Setelah semua plasenta terlepas,

bawa plasenta sedikit kedepan.

Tangan kanan kembali kebelakang untuk mengeksplorasi ulang

apakah plasenta sudah terlepas semua. Jika teraba licin, berarti

plasenta sudah terlepas semua.

Keluarkan plasenta dengan tangan kanan. Tangan kiri pindah diatas

supra simpisis untuk menahan agar tidak terjadi inversio uteri.

Setelah plasenta keluar dari uterus, tangan kiri mendorong uterus di

atas simpisis kearah dorso kranial untuk mengembalikan posisi

uterus ke tempat semula. Setelah plasenta keluar, segera lakukan

masase 15 kali searah jarum jam.

2. SISA PLASENTA

a. Pengertian

Rest plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membrannya

dlam cavum uteri (Saifuddin.A.B.2002).

Rest plasenta merupakanertinggalnya bagian plasenta dalam uterus

yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum primer atau

perdarahan postpartum sekunder (Alhamsyah,2008).

Retensio plasenta adalah suatu keadaan dimana sebagian kecil dari

plasenta dari plasenta tertinggal didalam rahim (obstetri fisiologi

Prof.Dr.Rustam Mochtar).

Suatu bagian dari plasenta satu atau lebih lobus tertinggal didalam

uterus (Sarwono Prawirohardjo, 2002;M:31).

b. Etiologi

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga

rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan

postpartum lambat (biasanya terjadi 6-10 hari pasca peersalinan). Pada


perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta yang ditandai adanya

dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta sama dengan

subinvolusio uteri/rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau langsung

terus dan berasal dari rongga rahim. Peerdarahan akibat sisa plasenta

jarang menimbulkan syok.

Penilaian klinis sulit untuk mematikan adanya sisa plasenta,

kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta

setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta, maka untuk

memastikan adanya sisa plasenta ditentukan adanya eksplorasi dengan

tangan. Kuret atau alat bantu diagnostik yaitu usg. Pada umumnya

perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta yang tertinggal dalam

rongga rahim.

c. Presdisposisi

Menurut Manuaba 2008 : h.135 faktor presdisposisi perdarahan

postpartum

Dengan sisa plasenta adalah sebagai berikut :

i. Keadaan umum pasien yang mempunyai gizi rendah.

a. Hamil dengan anemia

b. Hamil dengan kekurangan gizi/malnnutrisi

ii. Kelemahan dan kelelahan otot rahim

a. Grande multipara

b. Jarak kehamilan dan persalinan kurang dari 2 tahun

c. Persalinan lama

d. Persalinan dengan tindakan

e. Kesalahan persalinan dengan tindakan

iii. Pertolongan persalinan dengan tindakan

iv. Overdistensi pada kehamilan

a. Hidramnion

b. Gemeli

c. Berat anak yang melebihi 4000 gram


d. Komplikasi

Komplikasi sisa plasenta adalah polip sisa plasenta artinya

plasenta masih tumbuh dan dapat menjadi besar. Perdarahan teerjadi

intermitten sehingga kurang mendapat perhatian, dan dapat terjadi

degenerasi ganas menuju korio korsinoma dengan manifestasi

klinisnya (Trias Acorta Sision’’HBS1”). Trias Acosta Sision adalah

terjadi degenerasi ganas yang berasal dari kehamilan, abortus, dan

mola hidatidosa(Manuaba, 2010.h.413).

Menurut Manuaba 2008; h.163 memudahkan terjadinya :

1. Anemia yang berkelanjutan

2. Infeksi puerperium

e. Patofisiologi

Tertinggalnya plasenta atau selaput janin yang menghalangi

kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap

terbuka(Saifudin.2002).

Suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka

uterus tidak dapat beerkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat

menimbulkan perdarahan ( Sajiyatini, 2011).

f. Penanganan

Menurut Achadiat, 2004 penatalaksanaan sisa plasenta yaitu

apabila hanya sisa plasenta (rest plasenta), pengluaran dilakukan

secara digital, manual, ataupun dengan menggunakan kuret besar dan

tajam secara hati-hati.

Menurut Obgyn 2009 penatalaksanaan retensi sisa plasenta yaitu

:


Memberikan antiibiotika kombinasi (Ampicilin 1 gr IV,

dilanjutkan dengan ampicilin 3x1 peroral) dan metrodinazol 1 gr

supositoria dilanjutkan dengan metrodinazol 3x500 peroral.

- Jika serviks terbuka : lakukan eksplorasi digital untuk

mengeluarkan bekuan darah atau jaringan

- Jika serviks hanya dapat dilalui instrumen lakukan evakuasi

sisa pasenta dengan AVM / kuretase.

- Jika kadar HB lebih besar dari 8 gr% sulfaferosus 600

mg/hari peroral selama 10 hari.

3. ATONIA UTERI

a. Pengertian

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otot/ tonus/ kontraksi

rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup pendarahan

terbuka dan tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Gejala yang selalu ada uterus tidak berkontraksi dan lembek,

pendarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer).

Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu syok (tekanan darah rendah,

denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah mual dan lain-

lain). Perlu dierhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka

pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah

keluar dan pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus

dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah.

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik

setelah dilakukan rangsangan taktil (pemijatan fundus uteri tidak

terlalu banyak dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga

berencana makin meningkat (manuaba dan APN).

b. Etiologi

1. Grandemultipara (paritas 5 atau lebih)

Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus

juga akan berulangkali teregang. Hal ini akan menurunkan


kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta

lahir.

2. Kehamilan dengan mioma uterus

Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan

postpartum adalah mioma intramuscular, dimana mioma berada

di dalam miometrium sehingga akan menghalagi uterus

berkontruksi.

3. Persalinan buatan (SC, forceps dan vakum ekstraksi)

Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk

segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga

pada pasca salin menjadi lelah dan lemah unuk berkontraksi.

4. Persalinan lewat waktu

Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena

besarnya kehamilan, ataupun juga terlalu lama menahan beban

janin didalamnya menjadikan otot uterus dan lemah untuk

berkontraksi.

5. Infeksi intrapartum

Korioamnionitis adalah infeksi korion saat intrapartum

yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi

infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.

6. Persalian yang cepat

Persalinan yang cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa

untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera

sehingga pada pasca salin menjadi lemah dan lelah untuk

berkontraksi.

7. Kelainan plasenta

Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas

premature mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi.

Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang baik untuk

mencegah terjadinya perdarahan.

8. Anastesi atau analgesic yang kuat


Obat anastesi atau analgesic dapat menyebabkan otot uterus

menjadi dalam kondisi relaksasi yang melebihi, sehingga saat

dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu.

Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk

mengendalikan kejang pada preeklamasi dan eklamasi yang

berfungsi sebagai sedative atau penenang.

9. Induksi/ augmentasi persalinan

Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa

uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot

uterus menjadi lelah.

10. Penyakit sekunder material

Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi

intravaskuler diseminata merupakan penyebab gangguan

pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat

untuk berkontraksi.

c. Presdisposisi

Menurut Roestman (1988), faktor presdisposisi terjadinya atonia uteri

adalah:

1. Umur: umur yang terlalu muda dan tua.

2. Pantas: sering dijumpai pada multipara dan grandemulptipara.

3. Obstetri operatif dan narkosa.

4. Uterus terlalu diregang atau besar, pada gemeli, hidramnion, atau

janin besar.

5. Kelainan pada uterus seperti mioma uteri

6. Faktor sosio ekonomi yaitu mal nutrisi

d. Komplikasi

Komplikasi pada atonia uteri yaitu perdarahan postpartum

primer yang dapat mengakibatkan syok. Bila terjadi syok yang berat

dan pasien selamat, maka dapat terjadi komplikasi lanjutan yaitu

anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia

bisa langsung berat sampai repsis. Pada perdarahan yang disertai oleh


pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi organ-

organ seperti gagal ginjal mendadak (Khain, 2011).

e. Patofisiologi

Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan

retraksi serat-serat miometrium. Kontraksi dan retraksi ini

menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran

darah di tempat plasenta berhenti kegagalan mekanisme akibat

gangguan fungsi miometrium dinamakan atonia uteri dan keadaan ini

menjadi penyebab utama perdarah postpartum. Sekalipun pada kasus

perdarahan postpartum, kadang-kadang sama sekali tidak disangka

atonia uteri sebagai penyebabnya, namun adanya faktor penyebab

dalam banyak hal harus menimbulkan kewaspadaan terhadap

kemungkinan gangguan tersebut.

f. Penanganan (Sarwono Prawirohardjo: 2005)

1. Kenali dan tegakan diagnosis kerja atonia uteri

2. Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian

uterotonika, lakukan kompresi bimanual.

3. Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian

plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan

tak ada laserasi jalan lahir.

4. Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan.

5. Lakukan uji beku darah (lihat solusio plasenta) untuk konfirmasi

sistem pembekuan darah.

6. Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi

perdarahan lakukan tindakan spersifik (ihat bagian prosedur

klinik) sbb:

a. Kompresi Bimanual eksternal

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan

saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang


melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar, bila

perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga

uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas

kesehatan rujukan. Bila belm berhasil, coba dengan kompresi

bimanual internal.

b. Kompresi Bimanual Internal

Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding

abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit

pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti

mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi.

Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti,

tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan

tetap terjadi, cobakan aorta abdominalis.

c. Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri,

pertahankan posisi tersebut, genggam tangan kanan kemudian

tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu

badan, hingga mencapai koluma vertebralis, penekanan yang

tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri

femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan

perdarahan yang terjadi.

7. Pada rumah sadar rujukan

a. Ligasi arteri uterna dan ovarika

b. Histerektomi

4. PERLUKAAN JALAN LAHIR

a. Pengertian

Perlukaan jalan lahir merupakan perlukaan yang terjadi pada

jalan lahir saat atau setelah terjadinya persalinan yang biasanya

ditandai oleh perdarahan pada jalan lahir. Perlukaan jalan lahir

karena persalinan dapat mengenai vulva, vagina, dan uterus. Jenis


perlukaan ringan berupa luka lecet, yang berat berupa suatu robekan

yang disertai perdarahan hebat (Prawirohardjo S., 2008: 409)

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap

dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikanbahwa perdarahan tersebu

berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahir terdiri dari:

1. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi karena semua persalinan pertama

dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnyaa. Robekan

perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil

daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan

ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito

bregmatika. Luka perineum adalah perlukaan yang terjdi akibat

persalinan pada bagian perineum dimana muka janin menghadap.

Luka perineum dibagi menjadi 4 tingkatan:

Tingkat I: robekan hanya pada saa selaput lender vagina

dengan atau tanpa mengenai kulit perineum.

Tingkat II: Robekan mengani selaput lender vagina dan otot

perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spinaler ani.

Tingkat III: Robekan mengani seluruh perineum dan otot

spinder ani.

Tingkat IV: Robekan sampai dengan mukosa rectum.

2. Robekn serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir

depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem fenster

kemudian servik ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan

ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit sedikit dengan catgut

kronik dimulai dari ujung untuk menghentikan perdarahan.

3. Rupture Uteri

Rupture uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim

akibat dilampauinya daya regang miometrium. Rupture uteri adalah


robeknya dinding uterus ada saat kehamilan atau dalam persalinan

dengan atau tanpa robeknya perineum visceral.

b. Etiologi

1. Robekan perineum

Robekan perineum disebabkan oleh kepala janin lahir

terlalu cepat, sudut arcus pubis lebih kecil daripada biasa

sehingga kepala janin lebih ke belakang daripada biasa, kepala

janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih

bear daripada siskumferasia suboksipito bregmatika, atau anak

dilahirkan dengan pembedahan vaginal (Sorwono, 2005: 665)

2. Robekan serviks

Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan

buatan: ekstraksi dengan forceps, ekstraksi pada letak

sungsang, versi dan ekstraksi, dekapitasi, perforasi, dan

kroniklasi terutama kalau dilakukan pada pembukan yang

belum lengkap (UNPAD: 1984: 219)

Apabila serviks kaku dan his kuat, servik uteri mengalami

tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan pembukaan tidak

maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian

serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler (Sarwono, 2005:

668).

3. Rupture uteri

a. Riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus.

b. Indaksi dengan oksitosin yang sembarangan atau

persalinan.

c. Presdisposisi

Faktor maternal

1. Partus presipitatus yang tidak dikendalikan atau tidak ditolong.

2. Pasien tidak mampu berhenti mengejan.


3. Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus

yang berlebihan.

4. Edema dan kerapuhan pada perineum.

5. Varkositas vulva yang melemahkan jaringan perineum.

6. Arus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula

sehingga menekan kepada.

7. Perluasan episiotomi.

Faktor janin

1. Bayi yang besar

2. Posisi kepala yang abnormal, misalnya presentasi muka dan

ocuptoposterior

3. Kelahiran bokong

4. Ekstraksi forceps yang sukar

5. Dystosia bahu

6. Anomali congenital seperti hydrochepalus

d. Komplikasi

A. Komplikasi awal

1. Perdarahan

Perdarahan dapat terjadi jika pembuluh darah tidak diikat

dengan baik. Pencegahannya adalah dengan mengikat titik

perdarahan ketika sednag menjahit, pastikan bahwa perdarahan tidak

berasal dari uterus yang atonik.

2. Hematoma

Mengumpulnya darah pada dinding vagina yang biasanya terjadi

akibat komplikasi luka pada vagina. Hematoma terlihat adanya

pembengkakan vagina atau nyeri hebat dan retensi urin.

1. Retensi urin

Maternal harus sering dianjurkan untuk sering berkemih. Jika

ibu tidak mampu maka pasang kateter untuk menghindari

ketegangan kandung kemih.


2. Infeksi

Komplikasi paling umum dan dapat dihindari dengan

memberikan antibiotic piofilatik pada maternal dan gunakan teknik

aseptic saat menjahit robekan jika terjadi infeks. Jahitan harus segera

dilepas dan diganti dengan jahitan kedua kali, jika diperlukan hanya

setelah infeksi teratasi.

b. Komplikasi lanjut

1. Jaringan parut dan stenosis (penyempitan) vagina, dapat

menyebabkan nyeri selama bersenggama dan persalinan lama pada

kelahiran berikutnya, jika robekan hanya setelah tidak diperbaiki.

2. Vesiko vagina, vesiko serviks atau pistula dapat terjadi apabila

robekan vagina atau serviks meluas ke kandung kemih/ rectum.

e. Patofisiologi

1. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama

dan tidak jarang juga dapat persalinan berikutnya. Robekan ini

dapat dihindarkan atau dikuarangi dengan menjaga jangan sampai

dasar panggu dilalui kepala janin dengan cepat, sebakiknya kepala

janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama,

karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam

tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar

panggul karena direnggangkan terlalu lama.

2. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks

seorang multipara berbeda daripada yang belum pernah melahirkan

pervaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan

dan dapat menjalar kesegmen baawah uterus. Apabila terjadi

perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir

lengkap dan uterus berkontraksi baik. Perlu difikirkan perlukaan

jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.


3. Ruptur uteri

a. Ruptur spontan

Terjadi spontan dan sebagian besar pada persalinan. Terjadi

gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan

ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan.

b. Ruptur uteri traumatik

Terjadi pada persalinan, timbulnya ruptur uteri karena tindakan

seperti ekstraksi forse, ekstraksi vakum dll.

c. Ruptur uteri pada bekas luka uterus

Terjadinya spontan atau bekas seksio cesaria dan bekas

operasi pada uterus.

f. Penanganan

Robekan perineum

Persiapan alat

*wadah DTT berisi: sarung tangan, pemegang jarum, jarum

jahit.

*cairan antiseptik (alkohol, betadin)

*anestesi lidokain 1%

Persiapan pasien

Ibu posisi lithotomi, pasang kain bersih dibawah bokong,

atur lampu kearah vulva atau perineum bersihkan dengan cairan

antiseptik

Persiapan petugas

Lepas perhiasan dan cuci tangan, pakai sarung tangan DTT

untuk memasukan lidokain 1% kedalam spuit kemudian pakai

sarung tangan lain.

Perawatan pasca persalinan

Apabila terjadi robekan tingkat IV berikan antibiotik profilaksis

dosis tunggal

Ampicilin 500 mg/oral


DHN metrodinazol 500 mg/oral

Observasi tanda-tanda infeksi

Jangan lakukan pemeeriksaan rektal atau enema 2 mg

Berikan pelembut feses selam 1 mg/oral

Teknik penjahitan robekan perineum

- tingkat 1

dapat dilakukan hanya menggunakan catgut yang

dijahitkan secara jelujur atau dengan cara angka delapan

- Tingkat II

jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau

bergerigi maka pinggir yang bergerigi harus

dirapikan lebih dulu.

Pinggir robekan kanan, kiri masing-masing diklem

kemudian digunting dan dilakuikan penjahitan

Mula-mula djahit cetgut, selaput lendir vagina

dijahit dengan catgut secara terputus atau jelujur.

Penjahitan selaput lendir vaguna dimulai deng

puncak robekan.

Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang

sutera dengan terputus.

- Tingkat III

Dinding depan rektum yang robek dijahit dulu

Fasia perifektal dan fasia septm rekto vaginal dijahit

dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali

Ujung-ujung otot sfingter anio yang terpisah diklem

dengan klempen lurus kemudian dijahit dengan 2-3

jahitan catgut kromik

Robekan djahit lapis demi lapis seperti menjahit

robekan perineum tingkat II

Robekan cerviks


a. Pertama-tama pinggir robekan sebelah kiri dan

kanan dijepit dengan klem sehingga perdarahan

menjadi berkurang atau berhenti

b. Kemudian serviks ditarik sedkit sehingga lebih jelas

kelihatan dari luar

c. Jika [pinggir ribekan bergerigi, sebaiknya sebelum

dijahit pinggir tersebut diratakan dulu dengan jalan

menggunting pinggir yang bergerigi tersebut

d. Setellah itu robekan dijahit dengan catgut cromik,

jahitan dimulai dari ujung robekan dengan cara

jahitan terputus-putus atau jahitan angka delapan

e. Pada robekan yang dalam jahitan harus dilakukan

lapis demi lapis. Ini dilanjutkan untuk menghindari

terjadinya hematoma dalam rongga bawah jahitan

Ruptur uteri

a. Mengatasi syok

b. Perbaiki KU penderita dengan pemberian infus dan

sebagainya

c. Kardiotonika, antibiotika dan sebagainya

d. Jika sudah mulai membaik lakukan laparotomi

dengan tindakan jenis operasi

Histerktomi (total dan subtotal)

Histerorafia (tepi luka dieksidir dijahit)

Konservatif (dengan temporade dan antibiotika

yang cukup)

5 INVERSIO UTERI

a. Pengertian

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau

seluruhnya masuk kedalam kavum uteri ( Rustam Muchtar

Prof.Dr.MPH.Sinopsis Obstetri, Jilid 1, edisi 2 : 1998)


Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana sebagian atas uterus (fundus

uterus) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sehingga adalah

sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri (Prawirohardjo Sarwono,

Prof.Dr.Ilmu Kebidanan: Jakarta)

b. Etiologi

Penyebab inversio uteri dapat secara spontan atau karen atindakan.

Faktor yang ,memudahkan terjadinya adalah uterus yang lembek, lemah,

tipis dindingnya, adanya uteri dan adanya kekuatan yang menarik

fundus kebawah. Sedangkan yang spontan dapat terjadi pada

grandemultipara, atonnia uteri, kelemahan alat kandungan (tonus otot

rahim yang lemah, kanalis servikalis yang longgar) tekanan intra

abdominal yang tinggi (misalnya mengejan atau batuk)

Inversio karena tindakan dapat disebabkan karena perasat crede yang

berlebihan tarikan tali pusat dan pada manual plasenta yang dipaksakan,

apalagi bila ada perlekatan plasenta pada dinding rahim atau karena

tindakan atraksi pada tali pusat yang berlebihan yang belum lepas pada

dinding rahim. Inveersio uteri juga dapat terjadi waktu batuk, bersih atau

mengejan.

c. Presdisposisi

Tali pusat yang pendek

Traksi yang berlebihan pada tali pusat

Tekanan pada fundus yang berlebihan

Sisa plasenta dan abnormal perlekatan plasenta (inkreta,

perkreta, akreta)

Menarik terlalu keras pada tali pusat untuk mempercepat

pelepasan plasenta, terutama jika plasenta melekat pada uterus

Endometritis kronis

Kelahiran setelah sebelumnya sc

Cepat atau tenaga his yang panjang

Sebelumnya rahim inversi


Obat tertentu seperti magnesium sulfat

Unicornueta rahim

Kelainan bawaan atau kelemahan rahim

d. Komplikasi

- Keratinisasi mukosa vagian dan portio uteri

- Dekubitis

- Hipertropi serviks uteri dan elongasioma

- Gangguan miksi dan stres inkontenensia

- Infeksi saluran kencing

- Infertilitas

- Gangguan partus

- Tremoroid

- Inkerserasi usus

e. Patofisisologi

- Inversio akut

- Kontraksi cincin servix dan bagian bawah uterus disekeliling

bagian uterus yang dilingkari

- Eedema

- Pengurangan suplai darah

- Gangren dan nekrosis

- Pelepasan jaringan nekrotis

g. Penanganan

1. Tindakan pada inversio akut

Metode penegmbalian uterus yang diuraikan oleh johnson

merupakan metode yang efektif. Seluruh tangan operator yang

ditempatkan dalam vagina dengan ujung-ujungnya jari tangan

berada pada hubungan uterocrvical dan fundus uteri dalam tanda

tangan. Uterus kemudian diangkat keluar dari dalam rongga


pelvis dan dipertahankan dalam rongga abdomen diatas level

umbilikus. Tindakan ini mengakibatkan perganagan dan

ketegangan pada ligamentum uterina. Kalau ligamentum tersebut

tegang, tekanan pertama-tama melebarkan cincin cervikaldan

kedua menarik fundus lewat cincin itu. Dengan cara ini, uterus

akan kembali keposisinya yang normal. Agar tindakan ini

memberikan hasil yang tuntas, uterus perlu dipertahankan dalam

posisi ini selam 3 sampai 5 menit sampai fundus beringsut dari

telapak tangan.

2. Tindakan pada inversio subakut

Setelah cervix berkontraksi pengembalian segera uterus tidak lagi

mudah dikerjakan

a. Vagina ditampon dengan gulungan kasa 2 inci tanpa

mengembalikan uterus, sehingga mendorong servix kedalam

rongga abdomen. Sebuah kateter foley dipasang kedalam

vesica urinaria.

b. Pasien dirawat untuk mengatasi syok dan diberi transfusi

darah untuk menggantikan darah yang hilang

c. Dapat digunakan antibiotika

d. Selam 48 jam berikutnya diberikan infus cairan dan elektrolit

dalam upaya memulihkan pasien kepada kondisi yang sesuai

bagi pembedahan pada saat yang sama diharapkan terjadi

sebagian involusio uteri

e. Dilaksanakan laparotomi dan inversio dikoreksi dengan

operasi kombinasi abdominovaginal seperti pada inversio

kronis

3. Tindakan pada inversio kronis

Prosedur spinelli. Dengan menggunakan pendekatan

pervagianam, cincin cerviks diinsisi disebelah anterior sehingga

fundus uteri dapat didorong kembalinya


Prosedur Hauthon dilaksanakan laparotomi. Cincin cervix

diinsisi disebelah posterior dan fundus uteri ditarik keatas

Prosedur huntington. Pendekatannya melalui insisi

perabdominam. Permukaan uterus didalam lubang yang

berbentuk karena inversio dipegang dnegan forcep allis kira-kira

2 cm dibawah puncak inversio pada setiap sisinya dan dilakukan

tarikan keatas. Setelah uterus keluar lewat cincin cervix dibawah

forceps yang mula-mula dipasnag forceps tambahan dan lalu

dilakukan tarikan lebih lanjut. Prosedur ini diteruskan samapai

inversio benar-benar sudah membalik seluruhnya. Tekanan pada

fundus yang dilakukan serentak oleh asisten lewat vagina akan

memudahkan pelaksanaan prosedur tersebut.

6 KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

a. Pengertian

Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adlah perdarahn

yang terjadi karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang

ibu. Sehingga darah tetap mengalir.

b. Etiologi

Pada periode postpartum awal, kelainan sistem koagulasi dan pate;et

biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini

bergantung pada kontraksi uterus untuk mencegah perdarahn. Deposit

ini fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjedalan darah

memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah

persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat menyebabkan perdarahn

postpartum sekunder persalinan. Kelainan pada daerah ini dapat

menyebabkan perdarahan postpartum sekunder atau perdarahan eksbarsi

dari sebab lain terutama trauma.

Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat

persalinan. Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit

sebelumnya, seperti IIP atau Sindroma HELP sekinder, solusio plasenta,


DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi, tapi hal ini

jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya walaupun

sering tak terdiagnosis.

Abnormalitas sistem pembekuan darah yang muncul sebelum

persalinan yang berupa hipofirinogemia familial dapat saja terjadi, tetapi

abnormalitas yang didapat biasanya berhubungan hanya terjadi masalah.

Hal ini dpaat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta,

sindroma help , IUFD , emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen

pada kisaran normal seperti pada wanita yangtidak hamil harus

mendapat perhatian. Selain ituu koagulopati dilusional dapat terjadi

setelah perdarahan postpartum masif yang mendapat resusitasi cairan

kristaloid dan transfusi PRC.

DIC yaitu gangguan mekanisme pembekuan darah yang umumnya

disebabkan oleh hipo atau afibrigenemia atau pembekuan intravascular

merata.

DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukan fipoperfusi

jaringan yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin

jaringan. Pada kasus ini terjadi peningkatan kadar D-inier dan

penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu trombin.

c. Presdisposisi

1. Solusio plasenta

2. Kematian janin dalam uterus

3. Eklampsia

4. Emboli air ketuban

d. Komplikasi

Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan denagn

DIC : sepsis oleh kuamn gram negatif, terutama yang menyertai dengan

abortus septic. Syok berat pemberian cairan hipertonik kedalam uterus.

(Schaward,2000)


e. Patofisiologi

Kelainan koagulasi generalista ini dianggap sebagai akibat dari lepasnya

substansi-substansi serupa tromboplastin yang berasal dari produk

konsepsi kedalam sirkulasi darah ibu atau akibat aktivasi faktor XII oleh

endotoksin. Setelah itu mulailah serangkaian reaksi berantai yang

mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, pembentukan dan

pengendapan fibrin dan sebagai konsekuensinya, aktivasi sistem

fibrinolitik yang normalnya sebagai proteksi. Gangguan patofisiologi

yang kompleks ini menjadi suatu lingkaran setan yang muncul sebagai

diatheis perdarahan klinis denagn berubah-ubah hasilnya rangkaian tes

pembekuan darah sehingga membingungkan.

f. Penanganan

Jika tes koagulasi darah menunjukan hasil abnormal dari onset

teerjadinya perdarahn postpartum, seperti solusio plasenta, sindroma

Help, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli air ketuban septikemia.

Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang mendasari dan

kelainan hemoststik.

Penanganan DIC identik dengan pasien mengalami koagulopati

dilusional. Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian

produk darah bersifat sangat esensial. Perlu saran dari ahli hematologi

pada kasus transfusi masif dan koagulopati. Konsentrat trombosit yang

diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan

trombositopenia kecuali bila ada terdapat penghancuran trombosit

dengan cepat. Satu unit trombosit biasanya menaikan hitung trombosit

sebesar 5.000-10.000/mm. Dosis biasa sebesar kemasan 10 unit

diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila dihitung

trombosit dibawah 20.000/mm3. Transfusi trombosit diindikasikan bila

dihitung trombosit 10.000-50.000/mm3, jika direncanakan suatu

tindakan operasi, perdarahan aktif diperkirakan diperlukan suatu


transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan karena masa

paruh trombosit hanya 3-4 hari.

Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor

pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik. Pemberian

plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian donor tetapi antibodi

dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan

koagulopati dan belum dapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar

yang dibekukan harus secara empiris.

Krisopresitat, suatu sumber faktor-faktor pemebekuan VIII, XIII

dan fibrinogen dipakai dalam hemofilia A, hipofibrinogemia dan

penyakit von willbrand. Kuantitas faktor-faktor tidak dapat diprrediksi

untuk terjadinya suatu pembekuan, serta variasi menurut keadaan klinis.

DIC :

i. Uterotonika dosis kuat

ii. Tambahan fibrinogen langsung

iii. Analisa faktor bekuan darah


SUMBER :

Cuningham FG etc, Editor. Williams Obstetric 20th edition.Connectuit

Appleton Lange.1998

Febrianto H.N. Perdarahan Paasca Persalinan. Fakultas Kedokteran.

Universitas Sriwijaya, 2007

Heller, Iuz.Gawat Darurat Gynekologi dan Obstetric, Alih Bahasa

H.Mochammad Martoprawiro, Adji Dharma.Jakarta:EGC1997

James R.Scott,et.al Danforth Buku Saku Obstetric dan Gynekologi.Alih

Bahasa TMA Chalik, Jakarta:Widya Medika.2002

Mochtar Rustam.Sinopsis Obstetric, Ed.2.Jakarta:EGC,1998

Winkjosastro H,dkk.Editor Ilmu Kebidanan.Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta 1994


Documents

Perdarahan Postpartum