Perifériás érbetegségek és gyógyszereik

Tekes Kornéliaegyetemi tanár

Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet

Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak

betegségei

• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)

• Vénás• Arteriovenosus• Nyirokér-betegségek• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusioThrombangiitis obliterans (Bürger kór)

• Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis

Vazodilatációs: Erythromelalgia

Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:

Vénás thrombosis

Varicosus vénákIdiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)

Arteriovenosus sipoly Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma; kezelés: érsebészeti)

LymphoedemaLipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős

zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres kezelés)

Elzáródással járó artéria -betegségekOk: atherosclerosis, thrombus,emboliaKövetkezmény: akut vagy krónikus ischemia

Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs

Krónikus : claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság progresszíven csökken)

Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia, arteriographia

Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása + napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres kezelés ( pentoxyphyllin, aspirin )

B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t

Elzáródással járó artéria -betegségek terápiája

Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)

Stent (fémhálóból készült csövecskék)

+ otthoni gyógyszeres: thrombocita -aggregáció gátlók+ otthoni gyógyszeres: thrombocita -aggregáció gátlók

Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)10 naposnál frissebb elzáródások esetén:

thrombolytikumokTerápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek

begyógyítása, amputáció elkerülése

VÉRALVADÁSI KASZKÁD

AZ ALVADÁSI FAKTOROK A MÁJBAN SZINTETIZÁLÓDNAK !!!

Thrombus - embolus

Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és

szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)

•Érfalhoz tapad•Leggyakoribb a közepes méretű artériákban

•Athersclerosis miatti endothel-sérülés,turbulens véráramlás•Magas thrombocita-tartalom

•Vénás thrombózis/thrombus:véráramlás kóros lelassulása(stasis)véralvadási faktorok , ill. a véralvadási kaszkád működésének hiányossága• Magas fibrin-tartalom, alacsony thrombocita-tartalom•Leszakadó „farok-rész” könnyen tovasodródik

Thrombocita aggregáció

Aktiválódott thrombociták

Thrombocita aggregáció I..

cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a granulumokból

Thrombocita aggregáció II.

Thrombocita aggregáció III..

Thrombocita-aggregáció-gátlók I.

ASPIRIN

Thrombocita-aggregáció-gátlók II.

TICLOPIDIN

CLOPIDOGREL

Thrombocita-aggregáció-gátlók III.

NEM PEPTID, de ugyanazon helyen gátol, mint az eptifibatid

Thrombolytikus terápia

Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus

Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással, cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen etiológiával)

Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid, Raynaud jelenség myxodema)

Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20 mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)

regionalis sympathectomia

Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus cyanosisa kézen, ritkán, lábon)

Gyógyszeres kezelés nem szükséges

Funkcionális artériás betegségek

• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,

emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a kezek kipirulásával járó kórkép

Elsődleges: igen ritka Elsődleges: igen ritka Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!),

hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplexTerápia: végtag felemelése, hideg borogatásGyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),

propranolol (3-4-x 10-40-mg)

VÉNÁS THROMBOSIS

• Felületes (thrombophlebitis superficialis)

• MélyvénásOka• Véralvadási zavar • Véralvadási zavar

– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlév ő katéter, septicus phlebitis,m űtétek után)

– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pa ngás,

Thrombocita aggregáció IV.

antikoagulánsok

THROMBIN-GÁTLÓK K-VITAMIN ANTAGONISTÁKTHROMBIN-GÁTLÓK• heparin• LMWH-k (dalteparin, bemiparin,

enoxaparin, reviparin)

KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)• Bivalirudin (ANGIOX)• Desirudin • Argatroban• Fondaparinux (ARIXTRA)• Dabigatran (PRADAXA)

K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol• Warfarin

Heparin és LMWH-kvérzés

MELLÉKHATÁSOK:

hiperszenzitivitás

thrombocitopénia (HIT)thrombocitopénia (HIT)

Heparin (frakcionálatlan)

•Hízósejtekben , hisztaminnal komplexben•Katalizátorként hat: 1000 x re növeli az antithrombin III és az aktivált alvadási faktorok kapcsolódásátkapcsolódását

A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA

A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C• Protein S• ANTITHROMBIN III• szöveti utat gátló faktor (TFPI)

AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ ENDOGÉN

VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT AKTIVÁLJÁK

LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)

sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 daltont ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óragyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextránTúladagolás esetén :protamin -szulfát!

• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;

• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton

• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál ez az arány 1)kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-fehérje leszorítás)– hatásfokozódáshatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.

• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AAhatása at antithrombin III-tól független

• Bivalirudin (ANGIOX)

KÖZVETLEN THROMBIN -GÁTLÓK I.

• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.intrinsic thrombin-szintézist nem gátoljaakut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén

• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!csak a Xa faktort gátoljabiol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22 óraelsősorban prevencióban!

KÖZVETLEN THROMBIN -GÁTLÓK II.

• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE) megelőzése ; nincs antidotuma; gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által kiváltott thrombocyta-aggregációt nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:

nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k, nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k, fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek, GPIIb/IIIa receptor antagonisták, klopidogrel, tiklopidin, 12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok dextrán, szulfinpirazon és K-vitamin antagonistákamiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)

K-vitamin antagonista antikoagulánsok mellékhatásai

• Hajhullás• Osteoporosis• Vérzés• Gyógyszerinterakciók• Gyógyszerinterakciók• Gyomor-bélpanaszok

VARICOSUS VÉNÁK

Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges

Kóreredet• Billenty űelégtelenség?• Fokozott nyomás a perforans vénákban?• Congenitális vénafal elégtelenség?• Veleszületett arteriovenosus sipoly?• Hasüregi térsz űkítő folyamatok• Megelőző mélyvénás thrombosis

• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)

• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)

sebészi, sebészi,

oligospermia eredetű infertilitás

• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)

Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)

• Fájdalmas (nehéz láb)• Fáradékony• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya

viselésekor enyhül)• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)DiagnózisTerápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)

sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)

sebészi

A varicositas szövődményei

• Subcutan induratio• Pigmentáció• Oedema• Fekélyesedés• Fekélyesedés• Fájdalom• Tüdőembolia (?)

IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG

• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,Ulceratio

(postthrombotikus syndroma)

Vénás thrombózisok kezelése

• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID

• Mélyvénás thrombosiscél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megel őzésemódszer:

heparin (LMWH)heparin (LMWH)orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz

24 – 48 órán belül !