A krónikus vénás elégtelenség korszerű sebészeti kezelése

Szombathely MAÉT Kongresszus 2017.06.17 Dr.Nagy István

Markusovszky Kórház

Szombathely

„Először a szóAztán a gyógyszernövény,

csak utoljára a kés„Aszklépioszsebészként dolgozott az Argónevű hajón, az orvoslás oly avatott mestere volt, hogy pácienseit még halálból is visszahozta. Ezért a görög mitológia szerint az istenek megbüntették és az égboltra helyezték, az Ophiuchuscsillagkép formájában.

Korszerű kezelési elvek

Szó: nevelés, felvilágosítás, tanácsadás,kivizsgálás

Gyógyszernövény: vazoaktívgyógyszeres terápia

� Kés: sebészeti/intravascularis terápia

Érintett témakörök� A visszérbetegség kezelésének rövid története

� A visszérbetegség fajtái,tünetei,műtét előtti vizsgálatok

� A kezelés lehetőségei:

-kompressziós kezelés

-sclerotizáló kezelés

-hagyományos visszérműtétek-crossectomia,stripping

-Várady féle phlebo-extrakció

-lézeres és rádiófrekvenciás véna abláció

-super ragasztós véna abláció

A kompressziós terápia kezdete� -a kompressziós kezelés a legrégebbi és hosszú évszázadokig az

egyetlen lehetőség a visszérbetegségek kezelésére� Az első leírás:� Corpus Hippocraticum(450-350 Kr.e)-”cerat” ragasztott kötés

alkalmazása� Claudius Galenus (131-021.Kr.u) „De fasciis liber” c.

munkájában leírja a különböző kötések alkalmazását (Gyapjú,vászon és bőr )

� Guy de Chauliac (1363) Montpellier-anatómus és sebész „Chirurgica magna”-a visszérbetegsége mechanicus kezelése-ólomlapok felkötözésével ( könyv 400 éven keresztül 129 kiadást ért meg)

Kezdetek II

� Giovanni Michele Savanarola (~1440)ajánlotta „Practica” c.művében a kompressziós pólya használatát-alulról felfelé tekerni

� Faricio D’Aquapendente(1537-1619) az első kompressziós terápiás alkalmazás leírása ”De Chirurgicis operationibus”,

� kompressziós harisnya kutyabőrből !

Kezdetek III

� Ambroise Pare (1510-1590 IX Károly és III.Henrikudvari sebésze)Ulcus cruris kezelése kompressziós terápiával

A”korai” kezelések patológia és fiziológiai ismeretek hiányában a tiszta empirián alapultak

W.Harvey(1578-1657)A vérkeringés leírása,a vénabillentyűk szerepe,az izompumpa leírása

XIX-XX.század

� P.G UNNA (1885 )ambuláns kezelés alsóvégtagi duzzadásos kórképekben-cinkenyvcsizma !

� WY-1781 gumiszivacsot ajánl-alkalmazása a XX.században-Sanoped kötés-lokális nyomás

� Stratin-varix kompressziós módszer gumiszalagokkal(1851)

A betegség eredete, tünetei és diagnosztikája

Miként alakul ki a vénás elégtelenség ?

Normál vénás visszaáramlásA vér distalis területről szív felé áramlik

Az izomban lévő vénás sinusokból

a vér a mélyvénás rendszerbe áramlik

Izmok összehúzódásakor

Izomrelaxáció során

Perrin M. Anatomie et physiologie normales et pathologiques des veines des membres intérieurs Rev Phat. 1994; 44: 717-725.

A felületesből a mélyvénás rendszerbe áramlik a vér a

perforánsokon és junkciókon át

A vér retrográd áramlását meggátolják a vénabillentyűk

Vénás refluxA krónikus vénás elégtelenség

egyik kiváltó oka :

REFLUX

Reflux a perforánsokon át

Inkompetens saphenopopliteális junkció

Reflux (fentről lefelé) a varikózus vénákban

Bergan JJ. Varicose Veins and Teleangiectasias: Diagnosis and Treatment. Quality Medical Publishing: St Louis, Missouri, USA:1993 (Publisher: Karen Berger)

3

2

1A reflux érintheti az alábbi vénás rendszerek bármelyikét:� Mély� Felületes (1,2)� Perforáns (3)� Mindhármat

REFLUX=a vénás áramlás

megfordulása billentyűrendszer

elégtelensége miatt

Jellemző tünetek és panaszokTeleangiektáziaRetikuláris véna

Nehézlábérzés

Varikózus vénák

Éjszakai lábikragörcsÖdéma

EkzemaLábszárfekély

Tünetek összefoglalása

� „nehézláb érzés”-esti fáradtság

� Terhelés után-estére jelentkező bokatáji duzzanat

� A végtag zsibbadása

� NEM TÜNET !!!a járás közben jelentkező izomláz szerű

lábikra fájdalom

A betegség súlyosságának osztályozása(C)

� 0. osztály:Panaszok a vénás betegség látható vagy tapintható jelei nélkül

� 1. osztály:Teleangiektáziák vagy retikuláris vénák

Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37:129-313.

– Teleangiektáziák: 1 mm-nél kisebb átmérőjű, tartósan kitágult intradermálisbőrvénácskák

– Retikuláris vénák: tartósan kitágult kékes bőrvénák,

általában 1 – 3 mm átmérővel

A betegség súlyosságának osztályozása (C)

� 3. osztály:Ödéma

– tartósan kitágult subcutan vénák (tartósan kitágult intracutan venulákkal)

– átmérő: > 3 mm álló helyzetben

� 2. osztály:Vénatágulatok

– észlelhető folyadéktérfogat növekedés a bőr alatti szövetben mely megtartja az ujjbenyomatot

� 4. osztály:vénás betegségekkel öszefüggő bőrelváltozások (például pigmentáció, venás ekzema, lipodermatosclerosis )

– Pigmentáció:barnás pigment-elszineződés a bőrön, általában a boka környékén, de kiterjedhet a lábra és lábszárra

– Ekzema: a láb bőrének erythemás,égetően forró, nedvedző, vagy hámló sérülése

– Lipodermatosclerosis:lokalizált krónikus induratio a bőrön mely időnkénthegesedő összehúzódással társul

– Atrophie blanche:körülírt, gyakorta kerek, fehéres és atrophiás bőrterületek, melyeket tágult kapilláris foltok és időnként hyperperpigmentációvesz körül

A betegség súlyosságának osztályozása (C)

� 5.osztály:Bőrelváltozások gyógyult fekéllyel

� 6. osztály:

Bőrelváltozások aktív fekéllyel

A betegség súlyosságának osztályozása (C)

Allegra C, Antignani PL, Bergan J, Carpentier P, et al. The “C” of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg. 2003;37:129-313.

Műtét előtt feltétlen szükséges a visszérbetegség eredetének tisztázása ?

� veleszületett ?

� primer ?

� Szekunder ?

Allegra C, Belgyógyászati Angiológia Medintel 1999:Pécsvárady Zsolt Krónikus vénás keringési elégtelenség fejezet 385-392.

Klinikai vizsgálatAnamnézis felvétel

Fő panaszok kiderítése:� Nehézláb-érzés, fájdalom, éjszakai lábgörcs, nyugtalan-láb stb.� Egy- vagy kétoldali? Kialakulásának körülményei? � Adott napszakban alakul-e ki? Kapcsolódik-e menstruációs

ciklushoz?

� Hő vagy állás hatására súlyosbodik

Vénás történések felkutatása:� Varixos vénák megléte, kialakulásuk ideje� Mély vagy felületes vénás trombózis a kórtörténetben

Örökletes hajlam vénás betegségekre:� Öröklődő varikózus vénák (anya, apa vagy mindkettő)� Mélyvénás trombózis

Klinikai vizsgálatFizikális vizsgálat

� Inspectio- bőrtünetek(ekzema, dermatosclerosis, pigmentatio, ulcus) - visszértágulatok - oedema

� Palpatio- bőr hőmérséklete- ujjbenyomat megtartó oedema

Klinikai vizsgálatFizikális vizsgálat

VARIKÓZUS VÉNÁK

Súlyosbodhatnak az idő múlásával pl. felületes vénás trombózissal (thrombophlebitis)

Teleangiektázia Saphena magna varix Saphena parva varix

Klinikai vizsgálatFizikális vizsgálatÖDÉMA

Benyomódás vizsgálata Időnként jól látható

Klinikai vizsgálatFizikális vizsgálat

TROPHIKUS ELVÁLTOZÁSOKVarikózus ekcéma

a saphena magna alsószakaszának lefutása mentén

Atrophie blanche Fekély

Nickolaides AN. Investigation of Patients with Deep Vein thrombosis and Chronic Venous Insufficiency Med Orion Publishing Company; USA: 1991

Műtét előtti klinikai vizsgálatFizikális vizsgálat

� Trendelenburg próba- fekvő helyzet, leszorítás

- álló helyzet, leszorítás felengedése

� Perthes próba

� Köhögtetési próba

� Kopogtatási próba

Műszeres vizsgálatokDOPPLER

� reflux kimutatása

� mélyvénás occlusio kimutatása

� elégtelen vénák helyzete

Műszeres vizsgálatok

ECHO-DOPPLER (színes)

� főbb mélyvénák (DVI)

� varikózus vénák léziójának

felmérése

� vénás műtétet megelőzően

Diagnosztika� Phlebographia

� Kontrasztanyagos

� CT phlebographia

Diagnosztika� MR angiographia

3 D CT angio

Terápiás lehetőségek

� Kompressziós kezelés (bázisterápia)

� Szkleroterápia

� Sebészi megoldás

� Gyógyszeres kezelés

Seprő vénák,vagy „spider-pókvénák kezelése

Szkleroterápia

�Intracutan spider-vénák �Vénafalgyulladás, thrombusképződés

�Utókompreszió (2 nap-2 hét)

Lézeres „seprővéna” ellátás

Felületes visszér gyulladás(thrombophlebitis superficialis)

Akut visszér műtét

� Felületes visszér gyulladás-thrombohlebitis acuta

-a felületes ,kanyargós visszerek gyulladása

Műtét: a visszerek punkciója-thrombus

kinyomás(expressio)

Felszálló felületes VSM thrombophlebitis

-a VSM beömlés ligatúrája –helyi érzéstelenítésben

A primer visszeresség kezelése

� Cél: a súlyos krónikus elváltozások megelőzése

-megelőzhető a CVI

-lábszárfekély kialakulása

Érdemes e elvégezni a műtétet ? IGEN !!!

- alacsony kockázat mellett jó eredmény !

Minden alkalommal ha recidíva jelentkezik ismételt ellátás szükséges !

A műtét célja

� A vénás reflux megszüntetése

-csökken a bokatájra nehezedő vénás

nyomás és a vénás hypertonia

-a mélyvénákban növekszik az áramlás

A tágult-beteg oldalágak eltávolítása

A v.saphena elégtelenség kezelése • Lekötés•

-magas- alacsony

• Stripping• Conventionalis stripper• Invaginatiós stripping

(lágyéktól s térdig ill.a bokáig)• Endovenás termális abláció

• Radiofrekvenciás• Laser• Cryostripping

• Folyadék scleroterápia• Hab(Foam )scleroterápia Duplex UH vezérelve• Saphena megtartás

Crossectomia

Az alsóvégtagi felületes vénásrendszer

Műtéti megoldás (Várady phlebectomia ,hook phlebectomy

1.

2.

3.

4.

Ambuláns phlebectomiaVárady

Stripping

Babcock-szonda (stripper )

Crossectomia és stripping

Műtét utáni kezelés� A posztoperatív időszakban kompressziós pólya viselése 4-6 hétig

indokolt. Varratszedésig általában éjjel-nappal, combtőig fáslizva, varratszedés után lábszáron, csak nappalra. A panaszokat a végtag felpolcolása, 2x1-2 tbl. Detralex szedése, lokálisan alkalmazott jegelés enyhíti. A suffusiók felszívódását a heparin, hirudin tartalmú kenőcsök gyorsítják.

� Gyakori, hogy a beteg egyes területek paraesthaesiáját, zsibbadását, érzéketlenségét panaszolja, ez 2-3 hónap alatt, a sérült nervusregenerációját követően megszűnik.

� A v. saph. magna lefutása mentén, annak exstirpációját követően lokális haematóma alakulhat ki, ez nem trombózis.

Kompressziós kötés

Magas ligatúra és v.saphena stripping

� Invazív eljárás

� Fájdalmas

� Hosszú a munkába állási idő

� MVT 5,3 %- ban alakul ki

� Recidíva arány: 6%-66 % -ig

Új műtéti eljárások a visszerek kezelésében

� Lézeres (EVLT)vagy rádiófrekvenciás (RF) véna abláció

� Super ragasztó (super glue) eljárás

Rádiófrekvenciás és lézer abláció� Direct hőhatás a vérre

-a vért coagulálja(70-80 C)

-gőz buborékok (100C-on)

-a coagulum carbinizációja(200-300 C)

Direkt és indirekt hőkárosodás a véna falon

-az endotélium destrukciója

-vénás spasmus

-collagén képződés.

A véna fibrotikus és thrombotikus elzáródása

EVLT animáció

„Lézeres endovénás abláció” műtét

Endovénás rádiófrekvenciás abláció

Rádiófrekvenciás (RF) véna abláció

Endovénás termális abláció előnyei

� Minimálisan invazív

� Percután behatolás, nincs metszés

� Járóbeteg ellátásban elvégezhető

� Lokál anasthesia

� Azonnal teljes munkaképesség

Super glue-szuper ragasztó technika

Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Second ed. London: Arnold; 2001:309-321. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73.

Telangiectasiák Vénatágulat Ödéma

Trophic.léziók

Gyógyult fekély Aktív fekély

Detralex ®

SzkleroterápiaKompressziós kezelés

Lokális kezelés

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6Életmódbeli változtatások

Sebészi beavatkozás

A betegség stádiumának megfelelő kezelés

Köszönöm a figyelmet és további szép lábakat kívánok !