18.10.2017

1

Periferni edemi v ambulanti FRM

Olga Petrovič, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine

Terme Šmarješke Toplice

Periferni edem

18.10.2017

2

Anamneza

� Začetek (akutni, kronični)

� Sistemske bolezni (ledvične, srčne, jetrne)

� Poškodba, dolgotrajna imobilizacija

� Zdravila

� Anamneza onkološkega obolenja in zdravljenja

Klinični pregledGVT KVB LIMFEDEM KRBS SP

Simetričnost enostranski dvostranski eno/dvostranski enostranski obojestranski

Vtisljivost DA DA NE /DA (začetni)

NE DA

Bolečina Da NE NE DA (hiperalgezija, alodinija)

NE

Sprememba

glede na

položaj

telesa

NE DA (zmanjšanje preko noči)

NE NE DA (zmanjšanje preko noči)

Kožne

spremembe

↑t° Lahko ↑t°,hipostat.dermatitis, varice

NE Hladna/topla, vlažna/suha, sprememba barve, atrofične spremembe

Hladna, lahko modrikasta

18.10.2017

3

Venska tromboza

� Unilateralni difuzni edem, ki sega na stopalo

� Akutni nastanek, spontana topa bolečina

� Klinika: boleča na dotik - meča ali stegno

Pozor! GVT pri nepokretnih pacientih je pogosto neboleč, oteklina

manj intenzivna.

� Homanov znak (neg. – ni izključitveni kriterij)

� � kožne temperature

� Anamnestične podatke (predhodna GVT, daljša imobilizacija okončine, operacija ali poškodba, onkološko obolenje, kontraceptive, bolezen in slabša pokretnost, NHZ, nedavno potovanje z letalom)

� Ocena klinične verjetnosti – Wellsov model

http://www.ebm-guidelines.com/ebmg/ltk.free?p_artikkeli=ebm00099

Šabovič M, Kozak M, Žuran I, Berden P, Mavri A, Vene N, Blinc A, Peternel P. Smernice za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze. Zdrav Vestn 2005; 74: 137-42

Venska tromboza – Wellsov modelKlinični podatki Točke

1. Aktivni malignom (zdravljen v zadnjih 6 mesecih ali paliativno

obravnavan) +1

2. Paraliza, pareza ali mavčna imobilizacija spodnje okončine +1

3. Negibnost več kot 3 dni ali večji kirurški poseg v zadnjih 4 tednih +1

4. Lokalizirana občutljivost v poteku globoke vene +1

5. Oteklina celotne spodnje okončine +1

6. Oteklina goleni (več kot 3 cm večji obseg merjene goleni kot kontralateralne,

merjeno 10 cm pod tuberositas tibiae) +1

7. Vtisljivi edemi simptomatske noge +1

8. Vidne kolaterale ali varikozne povrhnje vene +1

9.Predhodno dokumentirana VT +1

10. Alternativna diagnoza, verjetnejša od venske tromboze –

2Klinična verjetnost Odstotek Točke

Večja >5 % 2 ali več

Manjša <5% 0-1

Kozak M, Štalc M, Tratar G, Ježovnik MK, Šabovič M, Mavri A, Žuran I, Blinc A, Vižintin Cuderman T. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze. Zdrav Vestn 2016; 85: 443-57

18.10.2017

4

NE DA

DA NE

DA NE

NE DA

NE DA

Znaki ali simptomi VT

Ocena klin.

verjetnostii Majhna

klin.verjetnost

Velika in srednja

klin.verjetnost

D-dimer

+

UZ ven

+

Serijski

UZ ven

+

D-dimer

+

VT izključena

VT potrjena UZ ven

+

VT izključena

VT izključena

VT potrjena

VT potrjena

Šabovič M, Kozak M, Žuran I, Berden P, Mavri A, Vene N, Blinc A, Peternel P. Smernice za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze.

Zdrav Vestn 2005; 74: 137-42

Venska tromboza� D-dimer (visoka negativna/majhna pozitivna napovedna vrednost)

� Določanje je obvezno v diagnostičnem postopku (stopnja priporočila IB)

� UZ pregled ven

� obvezen pri veliki klinični verjetnosti in pri majhni klinični verjetnosti s

+D-dimerjem (stopnja priporočila IA)

� Zdravljenje:

� Velika klinična verjetnost + ni možnosti takojšnjega UZ NMH+UZ naslednji dan

� Varfarin/zaviralce faktorja II ali Xa prvi dan - vodenje v antikoagulantniambulanti

� Hoja ni omejena (po uvedbi antikoagulacijskega zdravljenja)

� Kompresijsko zdravljenje (dolgoelastični povoj do kolena ali kompresijske

nogavice II) za blaženje otekline (stopnja priporočila IIa B)Kozak M, Štalc M, Tratar G, Ježovnik MK, Šabovič M, Mavri A, Žuran I, Blinc A, Vižintin Cuderman T. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje venske

tromboze. Zdrav Vestn 2016; 85: 443-57

18.10.2017

5

Vensko popuščanje� Enostranski/obojestranski edem

� Dodatni klinični znaki in simptomi (večerna bolečina, težke in utrujene noge, sindrom nemirnih nog, krči, vidne venske spremembe, hipostatski dermatitis)

� Oteklina je večja proti večeru, preko noči splahni

� Počasnejši razvoj

� Pogosto poslabšanje po poškodbah, imobilizaciji

spodnje okončine

� Klinična diagnoza

� UZ ven le pp.

Srčno popuščanje

� Obojestranski edem

� Vtisljiv, neboleč edem

� Relativno hitri začetek (dnevi-tedni)

� Pacient z znano srčno boleznijo

� Možnost pridružene dispneje ob naporu, ortopneje ponoči

� Hitri porast TT

� Pogosta tahikardija, patološki EKG

� BNP

� Anamneza (nejemanje zdravil, sprememba terapije, začetek AF)

� Zdravilo 1. izbora - diuretik

18.10.2017

6

Limfedem

� Primarni/sekundarni

� Nevtisljiv, brez kožnih sprememb

� Težavna diagnostika v zgodnji fazi

� Anamneza (znani vzroki, ki prizadenejo limfni obtok)

� + Stemmerjev znak

� Diuretiki niso učinkoviti

� Kronično neozdravljivo stanje –

zdravljenje do konca življenja

Drugi vzroki edema

� KRBS (poškodba, dolgotrajna imobilizacija, tipična klinična slika)

� RUPTURA BAKERJEVE CISTE (oteklina za kolenom, nenadna bolečina, diagnostika - UZ)

� MEDIKAMENTOZNI (blokatorji Ca kanalčkov, KS, protivnetna zdravila, NHZ)

� IDIOPATSKI (ženske; vezani na menstrualni ciklus, pridružena oteklina rok, obraza)

� JETRNA, LEDVIČNA OBOLENJA

� HIPOTIROZA

� ANEMIJA, HIPOGLOBULINEMIJA

18.10.2017

7

Zdravljenje edemov

� POMEMBNA NATANČNA DIAGNOSTIKA

� Odvisno od pridruženih bolezni (CVB, dekompenzirano SP, neurejena AH)

� Zgodnje in pravočasno

� Večinoma konservativno

� Kompresijska terapija, kinezioterapija, ES, kineziotaping, terapija z drenažnimi položaji

� Nezadostno zdravljenje – vzrok zapletov (infekti, trofične kožne spremembe)

Kompresijska terapija� limfedem, KVB, vključno z vensko razjedo, preprečitev GVT in PTS,

postoperat. stanja

� Kompresijska oblačila in dolgo/kratkoelastični povoji - slabša komplianca

� Najbolj učinkovita kompresija 20-60 mm Hg

� Kontraindicirana pri AH, dekompenz. SP, bolečem PTS, PAOB

� RLD

� Izboljšuje vensko in limfno cirkulacijo. Pritisk izvajanja 30-40 mm Hg

� Vpliv na oteklino, bolečino in simptomi KVB, ne vpliva na ROM gležnja, moč golen. mišic, obseg okončin (slepa randomizirana kontrolirana študija)

1.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology2013; 46:1-11

18.10.2017

8

Kompresijska terapija - RLD

Kompresijska terapija� Intermitentna pnevmatska kompresija (20-60 mm Hg)

� Uporaba od leta 1950

� Kontraindikacije: srčna dekompenzacija

nefrotski sindrom

akutno vnetje kože

akutna GVT/flebotromboza

lokalni malignom

PAOB

� Spremljanje zaradi možnosti razvoja proksimalnega fibro-sklerotičnega obroča

� Kombinacija z RLD – ni zadovoljive ocene

The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2013; 46:1-11

18.10.2017

9

Kinezioterapija� Izboljšanje gibljivosti sklepov spodnjih okončin

� Pomembno povečujejo venski povratek

� Izboljšanje delovanja venske črpalke

� Vaje za vensko črpalko vs počitek v položaju Trendelenburga bolnikov s KVB

� Dvig nog za 30° 3x dnevno 20-30 min

� Vaje PF s 4kg utežjo 30 min v položaju Trendelenburga

� Večja redukcija edema pri vajah

� Hoja

� Elevacija okončine pri limfedemu - učinek

le v začetni fazi

Belczak Cleusa EQ, Cavalheri GJ, Godoy JMP, Belczak SQ, Caffaro RA. Comparison of reduction of edema after rest and after muscle exercises in treatment of chronic venous insufficiency. Int Arch Med 2009; 2:18

The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2013; 46:1-11

Druge možnosti zdravljenja� MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA

� Diuretiki – pri izolirani KVB, limfedemu – ni učinka

pri SP pod kontrolo elektrolitov

� Benzopironi (kot dopolnilno zdravljenje) – zvišanje venskega tonusa, zmanjšanje prepustnosti kapilar, izboljšanje limfnega pretoka, izboljšanje reoloških lastnosti krvi zmanjšanje edema

pri KVB - Diosmin

pri limfedemu – ni priporočila glede doze in oblike

� Antibiotična terapija

Leskovec NK, Kozak M, Slana A, Šmuc Berger K, Šikovec A, Makovec M, Blinc A, Žuran I, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni. Zdrav Vestn 2017; 86:345-61

The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology2013; 46:1-11

18.10.2017

10

Periferni edemi - zaključki

� Pogosto stanje v fiziatrični ambulanti

� Potrebna natančna diagnostika

� Pravočasno zdravljenje

� Pazi! Kombinirana stanja

� Spremstvo stanja in kompliance terapije

� Cilj: izboljšanje QOL