ANATOMIA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ, FIZIOLOGIAŞI FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul =este seroasa cea mai largă şi complexă din organism şi care tapetează cavitatea abdomino-pelvină şi viscerele intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a tapisa – gr.).

Suprafaţa peritoneului este aproximativ egală cu suprafaţa tegumentului adică circa 17000 cmp. (Rouffart, 1905). Este compus din:

- o foiţă viscerală ce acoperă în întregime organele intraperitoneale şi parţial pe cele extraperitoneale = peritoneul visceral

- o foiţă parietală, care căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale = peritoneul parietal.

Peritoneul visceral se continuă fără întrerupere cu cel parietal şi formează ligamente şi mezouri prin care fixează şi menţine în poziţie normală organele cavităţii abdominale.

Între peritoneul parietal şi peretele abdominal se găseşte ţesutul extraperitoneal format dintr-o masă de ţesut lax, areolar, ce permite decolarea peritoneului, exceptând linia albă şi faţa inferioară a diafragmului.

Ţesutul extraperitoneal permite stabilirea legăturilor vasculare şi nervoase între peritoneu şi perete.

Peritoneul visceral este strâns alipit de viscerele pe care le acoperă prin "tela subserosa", ţesut ce se continuă cu stroma fibroasă a viscerului, cu excepţia porţiunii peritoneale a vezicii şi a rinichilor.

Spaţiul situat între cele două foiţe ale peritoneului constituie cavitatea peritoneală.

În mod normal această cavitate este virtuală, ea devenind reală în cazuri patologice, de acumulare de lichide sau gaze.

Topografic cavitatea peritoneală poate fi împărţită în cavitatea peritoneală abdominală şi cavitatea peritoneală pelvină.

La rândul ei cavitatea peritoneală abdominală poate fi împărţită în cavitatea peritoneală mare şi cavitatea peritoneală mică sau bursa omentală ("Burssa omentalis").

Cavitatea peritoneală mare se subdivide în:- spaţiul previsceral,- etajul supramezocolic,- etajul submezocolic.

1

Cavitatea peritoneală mică sau "Burssa omentalis" are:-porţiunea principală şi-trei prelungiri: ● vestibulul bursei omentale,

● recesul omental superior, ● recesul lienal.

Cavitatea peritoneală pelvină diferă la bărbat faţă de femeie. ● La bărbat prezintă:-excavaţia rectovezicală Douglas,-recesul prevezical ● La femeie prezintă:-cavitatea preuterină,- cavitatea retrouterină

La bărbat cavitatea peritoneală este complet închisă, respectând afirmaţia lui Bichat că "peritoneul este un sac fără deschizătură“.

La femeie cavitatea peritoneală comunică prin orificiul abdominal al tubelor uterine, uter şi vagin, cu exteriorul.Compartimentarea teoretică a cavităţii peritoneale nu împiedică deplasarea prin capilaritate a lichidelor patologice colectate în cavitate.Peritoneul trimite diverse prelungiri peste ducte, ligamente, pediculi vasculari,e.t.c.

Cavitatea peritoneală mare este compartimentată în: ● spaţiul previsceral, ● etajul supramezocolic, ● etajul submezocolic.

Etajul previsceral este delimitat:-anterior de:- peritoneul parietal anterior şi

- peretele abdominal anterior,-posterior de: -ficat,

-stomac, -oment mare, -intestine.

Etajul supramezocolic - datorita formei boltite a diafragmului se mai numeşte şi etajul toracoabdominal.Este situat cranial de colonul şi mezocolonul transvers Este delimitat:- caudal de: colonul şi mezocolonul transvers şi - cranial de: diafragm, muşchii şi oasele pereţilor abdominali. În acest etaj găsim ficatul, stomacul şi splina cu lojele lor.

Etajul submezocolicEste delimitat de: marele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul şi mezocolonul transvers, colonul sigmoid şi mezocolonul său. Comunică larg cu cavitatea peritoneală pelvină. Conţine intestinul subţire, cecul şi colonul.

2

Prezintă:-şanţul paracolic drept – între colonul ascendent şi peritoneul parietal este mai larg decât cel stâng;

- şanţul mezentericocolic drept – între colonul ascendent şi rădăcina mezenterului, închis în sus de mezocolonul transvers iar în jos de ultima ansă ileală şi mezenterul său. Conţine o parte din ansele jejuno-ileale.

-şanţul mezentericocolic stâng între rădăcina mezenterului şi colonul descendent, delimitat în sus de mezocolonul transvers şi comunică cu cavitatea peritoneală pelvină. Conţine cea mai mare parte a intestinului subţire.

-şanţul parietocolic stâng – între colonul descendent şi peritoneul parietal.

Cavitatea peritoneală mică – Bursa omentală (Bursa omentalis).

Este un mare diverticul al cavităţii peritoneale, ascuns înapoia stomacului.

Bursa omentală este închisă din toate părţile cu excepţia orificiului epiploic prin care comunică cu etajul supramezocolic.

Bursa omentală are o porţiune principală şi trei prelungiri:Cavitatea peritoneală pelvină:La bărbat prezintă:

- cavitatea retrovezicală Douglas – între faţa anterioară a rectului şi vezica urinară;

- recesul prevezical – când vezica este plină, între vezică şi peretele abdominal anterior.La femeie prezintă:

- cavitatea preuterină;- cavitatea retrouterină, despărţite de uter şi ligamentele largi

STRUCTURA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroasă alcătuită dintr-un strat de celule mezoteliale şi un corion. Celule mezoteliale au aceeaşi origine embriologică cu celule endoteliale ce acoperă vasele sanguine.Sub stratul de celule mezoteliale se află o membrană bazală.Sub aceasta un strat de susţinere a ţesutului conjuctiv = corion.Celulele mezoteliale peritoneale au la polul apical nenumărate microvilozităţi.Stratul celulelor mezoteliale este întrerupt de un număr mare de goluri intercelulare numite “stomata”, descrise prima oară de Recklinghausen în 1963. Aceste stomate au sediul predilect la nivelul peritoneului diafragmatic, porţiunea musculară şi reprezintă locul de origine al sistemului plexual de canale limfatice diafragmatice, numite lacune.

Histologic, stomata este formată de o divergenţă a proceselor celulelor mezoteliale, la nivelul ei lipsind membrana bazală submezotelială şi comunică cu spaţiile intercelulare ale lacunelor limfatice.

3

Lacunele sunt orientate paralel cu fibrele musculare ale diafragmei şi conţin valve ce previn refluxul fluidelor în abdomen.

Mărimea stomatei este apreciată la 4-12 mm, ea variind atât funcţie de contracţia sau relaxarea musculaturii diafragmatice dar şi de activitatea filamentelor contractile de actină ce echipează celulele mezoteliale care mărginesc stomata. Paralizia acestor filamente sporeşte considerabil mărimea acestor spaţii.Originea mezenchimatoasă a epiteliului peritoneal, explică transformarea acestor celule în histiocite mobile fagocitare.Corionul este format dintr-un strat conjunctivo-vascular, bogat în vase sanguine, limfatice, şi terminaţii nervoase libere sau încapsulate tip Meissner şi Pcini, limfocite.

În unele locuri, ca de exemplu omentul mare, limfocitele se conglomerează în aşa numitele “pete lăptoase”.

VASCULARIZAŢIA PERITONEULUI

Seroasa peritoneală nu dispune de sistem arterial şi venos propriu.Acestea sunt asigurate de diferitele formaţiuni sau organe pe care le acoperă.Arterele peritoneului parietal provin din vasele peretelui abdominal şi ale pelvisului. Cele ale peritoneului visceral din vasele splahice

Din ramificaţiile lor rezultă o reţea arterială subseroasă şi apoi reţeaua capilară peritoneală.Venele însoţesc artereleVenele peritoneului parietal fiind tributare venelor cavă superioară şi inferioarăVenele peritoneului visceral sunt tributare venei porte şi în mai mică măsură venei cave inferioare.

Limfaticele peritoneului reprezintă o abundentă reţea cu punct de plecare la nivelul stomatelor şi lacunelor limfatice, explicând marea capacitate de resorbţie a seroasei peritoneale.

Prin introducerea tuşului de China intraperitoneal Graham şi Higgins au descris cinci căi limfatice:-limfaticele şi ganglionii substernali, unde se opreşte 80-85% din cantitatea de tus, iar restul trece în canalul toracic;

-limfaticele şi ganglionii esofagului şi pericardului, de unde limfa merge la ganglionii peribronşici şi traheali, de unde, uneori, limfa poate urma un drum retrograd spre plămâni;

-calea diafragmatică ce drenează spre peretele toracic posterior şi canalul limfatic toracic;-calea retroperitoneală ce drenează în marea cisternă limfatică;-limfaticele şi ganglionii mezenterici.

4

INERVAŢIA PERITONEULUI

Peritoneul parietal are o inervaţie de tip somatic, asigurată de ultimile şase perechi de nervi intercostali, de nervii subcostali şi ramuri ale plexului lombar.

Peritoneul parietal diafragmatic este inervat şi de nervii frenici. Sunt filete nervoase de tip somatosensitiv.

Peritoneul visceral prezintă o inervaţie de natură vegetativă, asigurată în primul rând de fibrele simpatice ale nervilor splahnici şi parţial de fibrele parasimpatice vagale şi sacrale. Sunt fibre viscerosensitive şi vasomotorii.Nervii formează plexuri subseroase şi seroase.

FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroasă cu funcţii importante pentru economia organismului. Principalele funcţii ale peritoneului sunt:

Funcţia secretorie: - este un fenomen activ al seroasei peritoneale, - în mod normal în peritoneu găsindu-se circa 30 ml de serozitate. - serozitatea peritoneală provine din lichidul interstiţial al ţesuturilor din vecinătate şi din plasma vaselor adiacente peritoneului.

Lichidul secretat conţine în mod normal: -apa, -electroliţi, -proteine, -mezotelii descuamate de pe suprafaţa peritoneală, -macrofage circulante, -mastocite, -Fibroblaste, -limfocite -un număr mic de alte leucocite.

Unele dintre aceste celule pot circula liber între cavitatea peritoneală şi ţesutul conjunctiv extraperitoneal, în special macrofagele.

Lichidul peritoneal secretat îndeplineşte:- un rol de lubrifiere a foiţelor peritoneale, permiţând alunecarea fină a

viscerelor peritoneale şi mişcărilor peristaltice, - rol în apărarea contra infecţiilor prin prezenţa macrofagelor.

Funcţia excretorie -este un fenomen pasiv, legat de presiunea venoasă în principal portală, - transudatul rezultat conţinând lichid asemănător serului, fără fibrină, mucină, elemente celulare.

5

Funcţia de absorbţie şi resorbţie

-este efectuată cu ajutorul capilarelor şi limfaticelor -datorită suprafeţei mari a peritoneului, este posibilă resorbţia unei cantităţi de lichide egală cu greutatea corpului în 24 h- gazul este absorbit mai lent (800 cm³ în 15 zile, deci aproximativ 55 cm³ pe zi la presiunea pozitivă de 15 cm coloană de apă)absorbţia soluţiilor se face probabil, cu ajutorul granulocitelor şi monocitelor. - porul venos al capilarelor peritoneale are cca 30Å diam şi permite absorbţia moleculelor mai mici de 2000 de daltoni.

Puterea de resorbţie este mai mare în etajul supramezocolic, datorită:

♦ numărului sporit de stomate la acest nivel (peritoneul diafragmatic)

♦ a suprafeţei peritoneale mai mari,

♦ a mişcărilor diafragmului care aspiră lichidele în această zonă şi menţine stomatele deschise în timpul expirului.

♦ după Colin, absorbţia este condiţionată şi de cantitatea de lichid, care, dacă este în exces, reduce drastic rata absorbţiei gazelor.

Presiunea intraperitoneală este un alt factor care influenţează rata absorbţiei prin modificarea dimensiunilor stomatelor.

Marele epiplon este şi el un important participant la procesul de resorbţie, comportându-se ca restul peritoneului, dar şi cu funcţie de înglobare a particulelor materiale. În acest sens se explică şi grefarea celulelor neoplazice descuamate în marea cavitate, pe marele epiplon.

Funcţia de apărare - este complexă, - se manifestă în condiţii patologice - presupune intervenţia mai multor mecanisme.

Cavitatea peritoneală este gazda pentru o mare varietate de tipuri de celule: - macrofage peritoneale care sunt reînoite continuu prin schimbul

monocitelor circulante.- eozinofile, - bazofile - mastocite

Funcţia de depozit constă în:

-acumularea de ţesut adipos mai ales la nivelul marelui epiplon şi în ţesutul extraperitoneal.

-acumularea unei mari cantităţi de sânge în reţeaua vasculară şi capilară peritoneală, sânge ce poate fi mobilizat la nevoie

6

Sensibilitatea peritoneului - în stare normală nu există sensibilitate peritoneală

peritoneul parietal este sensibil la:- durere, - căldură - tracţiune

peritoneul visceral este sensibil la:- presiune - durere - tracţiune

sensibilitatea peritoneului depinde de regiune: - marele epiplon este practic insensibil- peritoneul diafragmatic, Douglasul, peritoneul pancreatic şi duodenal sunt

foarte sensibile

Dinamica peritoneală

-cavitatea peritoneală este în mod normal virtuală-serozitatea cavităţii asigură efectuarea mişcărilor viscerale-în cavitatea abdominală există o presiune pozitivă de 15 – 20 ml apă-există două presiuni în sens contrar:

- presiunea viscerelor care tind să iasă din cavitate şi - presa muşchilor abdominali, diafragmatici, ridicători anali pe de altă parte,

care se opun. -în mod normal, între aceste două forţe, există un echilibru. -Presiunea abdominală nu este constantă. -Variază în funcţie de poziţia corpului, presiunea atmosferică, gradul de plenitudine al viscerelor, presiunea statică a viscerelor parenchimatoase, modificări ale tonusului musculaturii abdominale, procese solide sau lichide înlocuitoare de spaţiu din cavitatea abdominală.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUINumeroase sunt modificările patologice care pot interesa funcţiile peritoneului. În general, aceste modificări, când apar, interesează mai multe funcţii concomitent, dar pentru uşurinţa expunerii le vom analiza separat.Fiziopatologia secreţiei peritonealePrincipalii factori care determină alterarea secreţiei peritoneale sunt:

♦ factorul mecanic (ciroza hepatică, tromboflebita, asistolia hepatică, compresiunile tumorale) => determină creşterea presiunii în reţeaua capilară peritoneală şi care rupe echilibrul între secreţie şi resorbţie la nivelul membranei peritoneale, în favoarea celei dintîi.

♦ factori vasculari şi umorali, ♦ creşterea permeabilităţii capilare, ♦ hipoalbuminemia, ♦ factori carenţiali, ♦ retenţia de Na.

7

Ascita din carcinomatoza peritoneală se explică fie printr-o reacţie peritoneală faţă de un corp străin reprezentat de tumoră, fie prin obstruarea limfaticelor peritoneale cu scăderea consecutivă a puterii de drenare.

Ruperea echilibrului secreţie – resorbţie în favoarea secreţiei se întâlneşte în ascita carcinomatoasă şi explică aspectul sanguinolent al ascitei.

Inflamaţia peritoneului din cadrul peritonitelor, determină vasodilataţie accentuată a capilarelor subseroase şi tulburări de permeabilitate capilară, ce au ca urmare creşterea secreţiei peritoneale peste capacitatea de resorbţie.

La aceste tulburări cantitative ale seroasei peritoneale, se asociază şi modificări calitative, constând în accentuarea numărului de elemente figurate şi creşterea cantităţii de fibrină.

Interacţiunea elementelor figurate cu germenii microbieni determină apariţia puroiului.

Excreţia peritoneală, fenomen pasiv din punct de vedere al seroasei care se comportă ca o membrană semipermeabilă stă la baza dializei peritoneale.

Fiziopatologia absorbţiei şi resorbţiei peritoneale

♦ absorbţia peritoneală scade de sus în jos, lipsind aproape în totalitate în etajul inferior (micul bazin) => principiu de care trebuie ţinut cont în cadrul toaletei peritoneale.

♦ în limfaticele peritoneale, o însămânţare uneori mică, poate fi filtrată prin ganglionii limfatici toracici şi bacteriile pot scăpa sistemului reticuloendotelial, determinând adesea bacteriemii. ♦ Fowler raportează o scădere a mortalităţii în peritonite, când pacienţii au fost plasaţi pe partea dreaptă şi în poziţie semişezândă, în scopul scăderii absorbţiei bacteriilor de către diafragmă.♦ Secreţia peritoneală exercită o acţiune negativă asupra resorbţiei gazelor. ♦ Acţiunea negativă a pneumoperitoneului asupra peristaltismului intestinal a fost folosită în tratamentul diareelor rebele.

Fiziopatologia funcţiei de apărare a peritoneului

♦ formarea de aderenţe postoperatorii şi postperitonitice pare să fie favorizată de transformarea celulelor mezoteliale în fibroblaste, ca şi de rolul traumatismelor (manevrelor intraoperatorii), a ischemiei sau infecţiei în reducerea marcată a activităţii fibrinolotice a mezoteliului, când eliberarea tromboplastinei din celulele afectate, duc la coagulare pe cale intrinsecă♦ În timpul peritonitelor, formarea aderenţelor de fibrină poate ajuta la localizarea infecţiei şi această capacitate poate fi mai departe sporită prin inhibiţia activităţii fibrinolitice a peritoneului. ♦ Experimental, acoperirea bacteriei cu cheaguri, rareori duce la moartea bacteriei.

8

Fiziopatologia sensibilităţii peritoneale – fenomenele reflexe peritoneale sunt variate, depinzând de gradul de sensibilitate peritoneală locală si reactivitatea generală a organismului

Aceste reflexe pot fi:a. fenomene locale:

- durerea, - contractura localizată, - ileusul dinamic, - reactivitatea parabiotică locală,

b. fenomene regionale determină: - abdomenul de lemn hiperalgezic - oprirea tranzitului prin ileus paralitic;

c. fenomene generale: - scăderea tensiunii arteriale, - tahicardie, - tahipnee, - vărsături, - facies peritoneal.

Circulaţia intraperitoneală a lichidelor este favorizată de:-existenţa recesurilor şi a orificiilor dintre diversele spaţii, -de peristaltică intestinală, -de capilaritatea formată prin alipirea viscerelor, -de mişcările respiratorii ale diafragmului cu rol de pompă aspiro-

respingătoare.

Reacţiile alergice peritoneale:♦ sunt facilitate de enorma suprafaţă pe care o prezintă peritoneul şi declanşate de eliberarea brutală de substanţe alergizante asupra celulelor şi vaselor peritoneale. ♦ îmbracă aspecte clinice variate:

- peritonite acute, - cronice, - sindrom alergic tip Quincke, - aderenţe mezenterice.

Corpii străini intraperitoneali dau naştere la reacţii diferite: - ocluzii prin aderenţe, - granuloame, - fistule.

Reacţiile peritoneale la agenţii chimici şi bacteriologici ♦ după Launois şi Mailard sunt trei forme de peritonită:

- peritonita generată de agenţi chimici sau caustici, exemplu ulcerul perforat, se comportă ca o arsură chimică şi se traduce printr-un intens proces de erodare a seroasei cu eliberare de proteine şi de edem;

-peritonita prin însămânţare microbiană poate fi limitată sau generalizată. Cauze: însămânţare pe cale hematogenă sau prin perforarea şi revărsarea masivă a conţinutului septic al unui organ intracavitar;

- peritonita prin revărsare masivă de toxine hiperseptice ca în perforaţiile diastatice de colon în ocluziile neglijate

9

DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA PERITONITELOR

DEFINIŢIE: peritonitele sunt definite ca o inflamaţie a seroasei peritoneale,inflamaţie poate fi determinată de agenţi aseptici sau septici, care acţionează direct asupra acestei membrane, declanşîndu-i reacţiile de apărare.

Inflamaţia seroasei peritoneale poate fi generalizată sau localizată;

termenul de peritonită şi “infecţie intraabdominală” nu sunt sinonimi;

Supuraţia = formare şi scurgere de puroi (D.N) =formarea de puroi = este o reacţie normală de apărare a unui organism în faţa unei agresiuni microbiene.(L.M)

CLASIFICARE

Clasificarea Hamburg I. Peritonite primarePeritonita primară a copilului;Peritonita primară a adultului;Peritonita pacienţilor cu dializă peritoneală continuă;

II. Peritonite secundare

1.Peritonite prin perforaţie (supurative):-Perforaţii ale tractului gastrointestinal;-Necroza peretelui tubului digestiv;-Pelviperitonita;-Peritonita prin translocaţie bacteriană;

2.Peritonite postoperatorii- Dehiscenţa completă a unei anastomoze;

-Dehiscenţa unei linii de anastomoză; -Dehiscenţa unui “bont” digestiv; -Alte cauze;

3.Peritonite postraumatice- Peritonite după traumatisme abdominale închise;- Peritonite după traumatisme abdominale deschise;

N.B. “Societăţile pentru studiul infecţiilor chirurgicale” au exclus din această categorie următoarele entităţi:

- ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;- perforaţiile enterale posttraumatice sub 24 de ore de la producere;- apendicita acută fără perforaţie,

- colecistita acută fără perforaţie,- necroza peretelui intestinal fără perforaţie.

10

III. Peritonite terţiare

Peritonite fără germeni patogeni evidenţiabili;Peritonite produse de fungi;Peritonite cu bacterii cu patogenitate scăzută

IV. Abcese intraabdominale

Abcese intraabdominale cu peritonită primară;Abcese intraabdominale cu peritonită secundară;Abcese intraabdominale cu peritonită terţiară.

Clasificarea etiopatogenică a peritonitelor

I. Peritonite primare (primitive)Peritonita la un cirotic;Peritonita spontană la copilul cu sindrom nefrotic;Peritonita granulomatoasă;Peritonita tuberculoasăPeritonita primară pneumococică la fetiţe;Peritonit streptococică

II. Peritonite secundarePerforaţia unui viscer intraabdominalInfecţii ale viscerelor intraperitonealeNecroza peretelui intestinalPeritonite posttraumaticePeritonite postoperatoriiPelviperitonitaDializa peritoneală ambulatorie continuă

III. Peritonite terţiare (la fel ca mai sus)

Clasificarea anatomopatologică-Inflamaţia acută a peritoneului-Exudat purulent sau fecaloid-Necroză tisulară-Boală granulomatoasă-Abcese intraabdominale

Pentru primele patru forme anatomopatologice, după tipul de extindere al procesului, peritonita poate fi localizată sau difuză, în timp ce pentru abcese vorbim de localizări unice sau multiple.

11

ETIOPATOGENIA PERITONITELOR

Peritonitele pot fi determinate de agenţi aseptici sau septici, care acţionează direct asupra acestei membrane, =>reacţiile de apărare. Din punctul de vedere al mecanismului de contaminare al cavităţii peritoneale, agenţii agresori pot accede la acest nivel fie ca urmare a unor traumatisme accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor cauze interne.

Agenţii aseptici sunt consideraţi ca fiind aseptici în faza iniţială a acţiunii lor, iritaţia pe care o produc la nivelul peritoneului fiind determinată în general de structura lor chimică.

La această categorie a agenţilor aseptici intră:- acidul clorhidric din sucul gastric ajuns în cavitate ca urmare a perforaţiei

gastroduodenale;- iritaţia enzimatică ce apare iniţial în contextul unei pancreatite acute; - sărurile biliare în cazul coleperitoneului.

Foarte rapid însă acest tip de peritonite iritative şi iniţial aseptice se transformă în peritonite septice.

Marea majoritate a peritonitelor au deci caracter septic, microbian, fie de la început, fie secundar.

Cauzele externe de peritonită sunt cele traumatice: - plăgi abdominale penetrante care prin materialul străin, extern organismului pe care îl introduc în cavitatea abdominală determină septicitatea peritoneului, fie prin caracterul perforant al unor organe cavitare cu conţinut septic, sau prin ambele mecanisme.

- traumatisme externe pot să fie şi contuziile abdominale cu ruptură de organe cavitale intraperitoneale, dar la fel de bine sunt şi traumatismele iatrogene ce ţin fie de manevre medicale de tip:

- rectoscopie, - termometrizare anală, - clismă, - endoscopie, - manevre chirurgicale.

Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt însă aşa zisele cauze interne ce ţin de perforarea unui organ cu conţinut septic natural, obişnuit sau dobândit în cavitatea peritoneală:

- apendicita acută, - ulcerul gastric sau duodenal perforat, - patologia infecţioasă genitală a femeilor, - patologia infecţioasă şi obstructivă a căilor biliare principale

(colecistită acută, litiaza coledociană cu angiocolită), - diverticulitele perforate, - perforaţia tumorilor maligne ale tubului digestiv, - boala Crohn, - necroză intestinală,

12

- abcese ale unor organe parenchimatoase însămânţate hematogen şi rupte în cavitatea peritoneală,

- abcese retroperitoneale de diverse cauze, - chiste hidatice cu diverse localizări, etc.

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonită o reprezintă clasificarea în: ♦ peritonite primare:

- puţin reprezentate ca frecvenţă - mecanismul de însămânţare a peritoneului este cel hematogen sau limfatic- nu există o soluţie de continuitate între cavitatea peritoneală şi o sursă

septică; - de regulă sunt peritonite cu un singur germen (streptococ, pneumococ,

enterobacteria, bacil Koch, etc.);

♦ peritonitele secundare - sunt cele mai frecvente, - sunt plurimicrobiene,- presupun o soluţie de continuitate depistabilă macroscopic între cavitatea

peritoneală şi o sursă septică;

♦ peritonitele terţiare - sunt peritonitele difuze în care reacţia peritoneală este slabă, fie datorită

unei slabe antigenităţi a agentului vulnerant, fie datorită scăderii puterii de răspuns a organismului cum se întâmplă în SDOM;

♦ peritonitele localizate - apar ca urmare a oricăreia din cele trei tipuri de peritonite mai sus

menţionate; - sau apar de la început ca peritonite localizate, ca urmare a acţiunii

mecanismelor de limitare a procesului inflamator la nivelul peritoneului, realizând abcesele sau blocurile inflamatorii;

- ruperea secundară a acestor colecţii purulente în cavitatea peritoneală determină aşa numita peritonită generalizată în doi timpi.

STUDIUL BACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE DIFUZE

♦ peritonitele primitive cu inoculare sanguină sau limfatică sunt monobacteriene, agenţii cei mai des întâlniti fiind:

-la copil: - streptococul, - pneumococul,

-la adult: - enterobacteriile - bacilul Koch.

♦ Peritonitele secundare:-produse de obicei datorită perforării unui organ cavitar -sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian. -nivelul perforaţiei determină adesea felul bacteriilor care vor fi prezente. -în perforaţiile esofagului intraabdominal culturile au pus în evidenţă:

- bacterii gram pozitive -Candida

13

-în mod normal stomacul şi duodenul sunt sterile,-perforaţiile ulceroase duodenale determină la debut o peritonită iritativă sterilă-perforaţiile ulcerelor gastrice se asociează însă cu o hipoaciditate gastrică aduc cu ele infecţii cu:

- anaerobi orali gram pozitivi, - specii de Candida,- ocazional bacili gram negativi.

-perforaţiile intestinului subţire au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelorcu cât coborâm prin tractul gastrointestinal flora microbiană se schimbă treptat până la cea mai poluată, cea a colonului

-atât ileonul terminal cât şi colonul conţin mai mult de 400 de specii diferite de bacterii, atât aerobe cât şi anaerobe, raportul anaerobi-aerobi fiind de 100 la 1, în favoarea anaerobilor;-perforaţiile de la acest nivel determină cel mai mare polimorfism microbian;colonul şi rectul au dezvoltat pe culturi cu

- Enterobacteriacee- Bacteroides fragilis- Clostridia - Coci anaerobi

-peritonitele de cauză genitală au avut cei mai mulţi anaerobi;

-perforaţiile colecistului au evidenţiat: - enterococi, - bacterii gram pozitive şi - anaerobi.

-apendicita acută a dus la dezvoltarea: - E. Coli, -anaerobilor,-bacterii gram negative.

O categorie importantă, o reprezintă peritonitele postoperatorii = aşa numitele peritonite nozocomiale.

Este cazul unor bolnavi care dezvoltă o peritonită după o perioadă de spitalizare ce a cuprins tratament antibiotic.

În acest tip de peritonite datorită tranzlocaţiei microbiene predomină bacteriile multirezistente la diversele asocieri antibiotice creând adevărate probleme în tratamentul acestor bolnavi.

14

Diagnostic Manifestări clinice ale peritonitei acute difuze sunt de ordin subiectiv (simptome) şi obiectiv (semne).

I. Simptomele peritonitei acute difuze sunt:a. Durerea este simptomul predominant dacă nu este mascată de calmante (opiacee) sau disimulată de o intervenţie chirurgicală sau traumatism recent. durerea spontană se poate instala:

- brusc, brutal (perforatie de organ) - insidios

localizarea iniţială:- corespunde organului afectat în perforaţii (ex. ulcer duodenal

perforat);- este difuză la început, când contaminarea peritoneului are alt

mecanism decât perforaţia (ex. apendicita acută); evoluţie:

- în decurs de câteva ore durerea devine generalizată cu maximum de intensitate în zona organului cauzalb. Alte simptome sunt:♦ greţurile♦ vărsăturile♦ setea♦ anorexia♦ oliguria♦ tulburărări ale tranzitului intestinal:

- absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze,- tranzit intestinal accelerat (semn al iritaţiei peritoneale)

II. Semnele fizicea. Inspecţia abdomenului se pot constata aspecte diferite:

♦ abdomen hipomobil sau imobil cu respiraţia♦ abdomen excavat – la bolnavii slabi cu perforaţie recentă de organ cavitar

(ulcer gastroduodenal) ♦ abdomen destins, (în peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic);♦ echimoze tegumentare (periombilicale –Cullen) în pancreatita acută

b.Palparea abdomenului pune în evidenţă:♦ hiperestezia cutanată ♦ apărarea musculară♦ contractura musculară localizată sau generalizată, ♦ semnul Blumberg,♦ împăstarea abdominală,♦ formaţiune pseudotumorală (în blocul inflamator = peritonită localizată) ♦ tuşeul rectal şi eventual vaginal sunt obligatorii şi pot pune în evidenţă

bombarea şi sensibilitatea fundului de sac Douglas.

15

Starea generala a bolnavului poate fi:♦ influenţată♦ alterată, ♦ paloare accentuată sau din contră facies hiperemic,♦ facies peritoneal, (în peritonitele vechi),♦ pulsul este rapid, slab bătut (mai ales dacă peritonita este veche).♦ febră.

c. Percutia pune in evidenta:

♦ semnul clopoţelului, (percuţia directă provoacă durere generalizată cu maximum de intensitate în zona topografică a organului a carui afecţiune a declansat peritonita în peritonita apendiculară, maximum de sensibilitate provocată de percuţia directă se constată în fosa iliacă dreaptă) ♦ matitate deplasabilă pe flancuri (în cazurile cu revărsat abudent)

♦ hipersonaritate (mai ales în peritonitele neglijate)

d. Puncţia peritoneală cu sau fără lavaj peritoneal pot tranşa diagnosticele dificil de precizat. În peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic

Diagnostic paraclinica.Probele de laborator

♦ completează informaţiile, în special asupra gravităţii cazului şi a dezechilibrelor determinate de peritonită.

♦ leucograma efectuată de rutină pune în evidenţă leucocitoză cu limfopenie relativă şi devierea spre stânga a formulei Arnette;

♦ ureea sanghină este moderat crescută;♦ glicemia la limita superioară a normalului;♦ examenul sumar de urină poate pune în evidenţă semne de suferinţă

renală- cilindri granuloşi

b.Examenul radiologic ♦ radiografia abdominală simplă este caracteristică pentru:

-pneumoperitoneul în cazurile cu perforaţie de organ cavitar;-imagini aerice sau hidroaerice în cazul ileusului paralitic sau a peritonitei-ocluzii;-ştergerea umbrelor psoasului (datorită lichidului peritoneal).

Dintre explorarile moderne:♦ computer tomografia - are indicaţii limitate în peritonite♦ ecografia abdominală pune în evidenţă revarsatul lichidian si

oferă informaţii despre starea anselor (edem parietal, conţinut intestinal, peristaltică).

16

PRINCIPII DE TRATAMENTIN PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Complexitatea dezordinilor declanşate şi întreţinute de procesul peritonitic implică obligatoriu cel puţin trei linii de acţiune conjugate şi paralele:

-intervenţie chirurgicală, -antibioticoterapie -reanimare - terapie intensivă.

Tratamentul profilacticProfilaxia peritonitelor presupune:

♦ depistarea şi sancţionarea în timp util a suferinţelor apendiculare şi diverticulare intestinale, păstrând discernământul de rigoare;♦ tratamentul corect al ulcerului gastro-duodenal în colaborare cu medicul internist, constând în sancţiunea chirurgicală a ulcerelor vechi, rebele la tratament, cu tendinţa la complicaţii sau dispensarizarea şi tratamentul corect al ulcerelor acute la tineri;

♦ diagnosticarea precoce şi tratamentul corespunzător al afecţiunilor ginecologice cu potenţial piogen;♦ diagnosticul şi tratamentul precoce (în fază neobstructivă sau/şi preperforativă) a neoplasmelor tubului digestiv;

♦ discernământ şi protecţie gastrică în tratamentul antiinflamator;♦ prevenirea peritonitelor şi supuraţiilor postoperatorii prin asepsie şi antisepsie riguroasă; ♦ acurateţea tehnicilor chirurgicale şi adaptarea lor corectă la condiţiile locale lezionale biologice şi anatomice,

♦ drenajul peritoneal suficient şi corect, ♦ reechilibrarea hidroelectrolitică, hematică şi proteică pre, intra şi postoperatorie, ♦ combaterea parezei intestinale postoperatorii.

♦ Antibioterapia preventivă cu doză unică, de preferat de cefalosporină, introdusă la inducţie, eventual repetată în timpul intervenţiei, când aceasta durează mai mult de două ore, capătă tot mai mulţi adepţi chiar şi pentru operaţiile electiv necontaminate şi cu atât mai mult pentru cele moderat contaminate sau masiv şi sever contaminate, în cazul ultimelor situaţii enumerate antibioterapia devenind curativă;♦ sancţiunea chirurgicală a litiazelor biliare simptomatice, previn peritonitele biliare.

Tratamentul de reanimare – reechilibrare

Agresiunea peritoneală, însă odată instalată, declanşează atât prin iritaţie mecanică şi chimică, dar mai ales prin cea bacteriană, un răspuns inflamator sistemic cu răsunet clinic variabil, dependent pe de o parte de virulenţa şi durata sa de acţiune iar pe de altă parte de puterea de apărare a gazdei, ultima fiind cea mai adesea depăşită în afara intervenţiei chirurgicale, fapt ce duce spre instalarea sindromului de disfuncţie organică multiplă (SDOM) şi exitus.

Mijloacele de reanimare şi terapie intensivă se realizează printr-un complex de măsuri care urmăresc stabilirea gradului deficitelor funcţionale şi compensarea lor şi se adresează mai multor obiective:

17

♦ punerea în repaos şi decomprimarea tubului digestiv realizată prin sondă nazogastrică şi suprimarea completă a alimentaţiei orale în scopul imobilizării paralitice a intestinului şi a golirii tubului digestiv, reducând astfel distensia abdominală şi micşorând efectele respiratorii ale peritonitei. Permite de asemeni o mai corectă contabilizare a pierderilor şi necesităţilor de compensat.♦ Compensarea precoce şi completă a hipovolemiei, ghidată de preferinţă prin presiunea de umplere a ventricolului drept şi stâng sau prin volumul ventriculului drept reprezintă un factor major de prevenire a complicaţiilor de mai târziu din şocul septic. ♦ Pentru a putea supraveţui, un bolnav al cărui lichid circulant a scăzut, are nevoie în primul rând de reumplere vasculară ca volum, de combaterea stazei capilare şi permeabilizarea sectorului microcirculaţiei. De aceea primele pârghii cu care trebuie acţionat sunt:substituenţii volemici şi medicaţia receptorilor alfa şi beta adrenergici

Avem la dispoziţie ca substituenţi volemici:-cristaloizi - soluţii de polielectroliţi şi soluţiile micromoleculare;-coloizi - plasma cu derivaţii ei şi substituenţi de plasmă (dextranii, derivaţi de

gelatină, derivaţii de amidon);-fluidele eritrocitare - sânge integral, masa eritrocitară;-"fluide alimentare" - hidrolizate de proteine şi emulsii lipidice;

soluţie micromoleculară de glucoză izotonă, care nu lipseşte din nici o combinaţie de repleţie pentru că reprezintă un preţios aport energetic şi fixator de potasiu. Cantităţile şi combinaţiile necesare reanimării se stabilesc pe de o parte după criterii clinice: măsurarea diurezei orare (care trebuie adusă şi menţinută între 25-50 ml), măsurarea pierderilor din ziua precedentă, evaluarea clinică a gradului de deshidratare după aspectul bolnavului, dar mai ales după rezultatele de laborator (hemoconcentraţie, anemie, hipoproteinemie, deficite electrolitice).

♦ În situaţia prezenţei insuficienţei cardiace este nevoie de administrat un agent inotrop beta agonist, de preferat asociat cu dopamină, adrenalină. ♦ În caz de HTP severă cu hipotensiune arterială sistemică, numai noradrenalina creşte debitul cardiac şi funcţia de pompă dreapta, reglând presiunea de perfuzie coronariană.♦ Când se asociază insuficienţa renală, hemodializa continuă se impune, această manevră prezentând două avantaje potenţiale: reduce infiltraţia hidrosodată şi elimină din circulaţie numeroase toxine bacteriene şi mediatori.♦ Menţinerea echilibrului coagulării presupune prevenirea sau tratarea CID şi a efectelor sale: coagulopatia de consum şi fibrinoliza. Tratamentul se face sub controlul în dinamică al al coagulogramei, trombocitemiei şi fibrinogenului.

18

Tratamentul antibiotic

♦ Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene este reducerea numărului de germeni prin distrugerea şi împiedicarea multiplicării lor până la un nivel la care mijloacele naturale de luptă ale organismului pot face faţă infecţiei. De aceea acest tratament trebuie să fie:-bactericid,

-sinergic -şi masiv.

Alegerea antibioticelor trebuie să ţină seama de:

-caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite, -de imposibilitatea utilizării căii orale de administrare datorită nefuncţionalităţii tubului digestiv -de starea de funcţionare a organelor ce metabolizează şi excretă antibioticele ce urmează să fie alese.

De aceea tratamentul se începe de regulă prin asocieri de antibiotice care să cuprindă atât aerobii gram pozitivi şi negativi cât şi anaerobii, calea de administrare este obligatoriu parenterală; sunt evitate pe cât posibil medicamentele nefro şi hepatotoxice datorită frecventei deteriorări a funcţiei acestor organe în peritonitele neglijate sau la bolnavii cu leziuni preexistente ale acestor organe;antibioterapia poate precipita instalarea şocului prin eliminarea brutală în circulaţie a endotoxinelor provenite din moartea bacteriilor.

Ritmul de administrare preferabil este cel intermitent – terapie “pulsată” cu doze discontinui – realizând vârfuri de concentraţie mare, mai active decât concentraţia mică şi uniformă a ritmului continuu.

Durata tratamentului trebuie să fie cel puţin o săptămână, fără schimbarea nejustificată a antibioticelor atunci când evoluţia este favorabilă, chiar în discordanţă cu antibiograma care nu întotdeauna este fidelă situaţiei “de pe teren”.

În acelaşi timp, menţinerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-şi dovedeşte efectul bactericid faţă de agentul în cauză, contribuie la selectarea, în principal în tubul digestiv, de enterobacterii multirezistente cu consecinţe dezastroase în scurt timp pentru pacient şi în viitor pentru restul pacienţilor.

Ca tipuri de asocieri uzuale sunt antibiotice active pe aerobii gram negativi (Gentamicina, Kanamicina, Cefalosporina) cu antibiotice active pe anaerobi (Cloranfenicol, Clindamycina, Metronidazol). De exemplu: -cefalosporina cu gentamicina,

-sau ampicilina cu gentamicina, -sau penicilina cu gentamicina,

la care se asociază un antibiotic activ pe anaerobi, de tipul:Lincomycina, Clindamycina, Cloramfenicol Metronidazol.

19

Tratamentul chirurgical

Oricât de adecvate, energice şi susţinute ar fi reanimarea şi antibioterapia, nu pot vindeca o peritonită în care contaminarea continuă, de aceea în aproape toate cazurile este nevoie de un tratament chirurgical urgent instituit, când semnele de peritonită acută difuză sunt prezente.

Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt: - suprimarea sursei de contaminare, - curăţirea cavităţii peritoneale şi - drenajul acesteia.

Alegerea momentului operator este importantă şi este de preferat să fie cât mai aproape de momentul prezentării bolnavului şi de cele mai multe ori, este şi posibil în condiţiile actuale de anestezie-reanimare-terapie intensivă cu excepţia cazurilor de şoc septic ce necesită o energică pregătire preoperatorie ce are ca scop obţinerea unor parametri hemodinamici suficienţi pentru ca bolnavul să suporte agresiunea anestezico-chirurgicală.

Anestezia trebuie să fie cât mai bună, de preferat generală cu intubaţie orotraheală şi să fie concomitentă cu tratamentul intensiv de reechilibrare.-Tratamentul curativ care rezolvă cauza imediată a contaminării peritoneale, cât şi boala de bază a organului afectat, atitudine ideală, uneori obligatorie (în apendicite, diverticulită, supuraţie anexială sau uterină, cauză colecistică) şi de cele mai multe ori posibilă pentru toate leziunile în condiţiile actuale de terapie intensivă şi antibioterapie, presupune rezecţia organului afectat, parţială sau totală, în funcţie de importanţa fiziologică a acestuia. Această tendinţă actuală a chirurgiei din ţările dezvoltate, deocamdată mai greu de aplicat la noi datorită diferenţelor de susţinere intensivă pre, intra şi postoperatorie a bolnavului critic.-Sutura sau înfundarea perforaţiei după o prealabilă excizie cu sau fără protecţia unei epiplonoplastii, soluţie mai des utilizată în cazul ulcerelor perforate şi mai puţin recomandabile în restul leziunilor, existând riscul desfacerii suturii sau recidivei perforaţiei. Se adresează bolnavilor cu stare proastă ce nu pot rezista unei intervenţii de amploarea unei rezecţii.-Drenajul extern al organului perforat, adresat mai mult perforaţiilor intestinale, şi rar colecistitelo acute, la bolnavii cu stare generală alterată sau în perforaţiile colice, cu poluare masivă peritoneală, situaţie în care suturile şi anastomozele digestive prezintă un risc mare de dehiscenţă, impunând în primul timp colostomiile.

Următorul timp al actului chirurgical este drenajul decliv al cavităţii peritoneale, care în cazul peritonitelor are cel mai adesea un caracter curativ şi mai rar profilactic, şi care poate fi unic sau multiplu. Deşi atât de mult controversat, nu cred că sunt prea mulţi chirurgi care să-şi permită “luxul” de a nu drena o peritonită, exceptând poate reacţia peritoneală din apendicitele acute cunoscută ca fiind în general inofensivă, uneori chiar bactericidă.

Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc sau de preferat de politen care este inert faţă de ţesuturile cu care vine în contact, drenajul peritoneal are şi avantaje, unele indispensabile dar şi dezavantaje, unele redutabile.

20