PERITONIUM

PERITONIUM

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PERITONIUM

Peritonium adalah merupakan membran tipis, halus dan lembab yang terdapat pada rongga abdomen dan menutupi organ-organ abdomen. Peritoneum parietal adalah bagian yang menutupi dinding abdomen; Peritonium viseral adalah bagian yang menutupi organ-organ.

Secara mendasar peritoneum merupakan kantung tempat organ-organ mempunyai dasar, memberikan organ-organ tersebut pembuluh darah, pembuluh limfe dean persarafan.

Gambaran yang penting adalah:

Peritoneum parietalis berlanjut dengan peritoneum viseralis

Mesenterika adalah lipatan ganda peritoneum yang melekatkan yeyenum dan ileum pada dinding abdomen posterior.

Omentum mayor adalah lipatan empat peritoneum menggantung ke bawah dari kurvatura mayor lambung dan menutupi organ-organ abdomen dengan arah anterior. Seperti apron; kolon transversum tertutup di dalam kedua lapisan posterior.

Omentum minor merupakan lipatan dua peritoneum menghubungkan kurvatura kecil lambung ke liver.

Sakus minor adalah bagian dari rongga peritoneal yang terletak di sebelah belakang lambung.

Kavitas peritoneum merupakan rongga potensialyaitu sesuatu yang terdesak mendatar oleh organ-organ abdomen sehingga peritoneum parietalis dan viseralis dapat teraba. Kavitas tersebut dapat terisi oleh cairan atau udara pada keadaan tertentu.

Pada wanita masing-masing uterus (tuba fallopii) mempunyai osteum kecil ujung yang bebas ke dalam kavitas peritoneal yang merupakan jalan masuk dari ovum. Pada laki-laki rongga peritoneal tertutup dengan sempurna.

Pada velvik, peritoneum lebih tebal dan merefleksikan organ-organ velvik. Recto uterine Pounch (Pounch of Douglas) tersebut oleh refleksi peritoneum dari uterus pada rectum.

Lebih banyak lemak disimpan di sebelah luar peritoneum, terutama di sekitar ginjal sebagai lemak perinefrik, dan di antara lapisan-lapisan, terutama pada omentum.

Struktur yang terletak keseluruhan atau sebagian besar belakang peritoneum adalah :

Aorta

Sisterna silia

Duodenum

Ginjal

Vena cava inferior

Pankreas

Kelenjar adrenal

Ureter

Fungsi peritoneum adalah

Tempat perlekatan organ-organ ke dinding abdomen posterior dan satu sama lainnya.

Mempermudah organ-organ untuk saling bergerak di atas yang lainnya.

Memungkinkan pembuluh-pembuluh dan persarafan untuk mencapai organ- organ tanpa harus dililit oleh lemak dan mengalami penekanan.

Menutupi area yang terinfeksi dengan omentum mayor.

B. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Peritonitis adalah proses inflamasi atau proses peradangan peritoneum termasuk sebagian atau seluruh organ di dalam rongga peritoneum.

2. Klasifikasi Peritonitis

Peritonitis menurut etiologinya adalah:

a. Peritonitis Primer

b. Peritonitis Sekunder

c. Peritonitis karena adanya benda asing di rongga peritoneum

3. Etiologi

a. Peritonitis primer

Peritonitis terjadi tanpa adanya sumber infeksi di rongga peritoneum. Kuman masuk ke rongga peritoneum melalui aliran darah atau pada pasien wanita melalui saluran alat genital.

b. Peritonitis sekunder

Biasanya terdapat campuran jenis kuman yang menyebabkan peritonitis, sering kuman aerobic dan anaerobic. Peritonitis terjadi bila ada sumber infeksi peritoneal seperti:

Appendiksitis yang meradang dan perforasi

Tukak peptic ( lambung / duodenum )

Tukak typhoid

Tukak disentri amoeba / colitis

Tukak pada tumor

Juga berdasarkan alat tubuh yang meradang, yaitu:

Cholecystitis ( radang kandung empedu )

Divertikulitis

Infark usus

Salpingitis akut

Peritonitis dapat terjadi bila ada trauma yang dapat menyebabkan rupture pada saluran cerna atau perforasi.

c. Peritonitis karena adanya benda asing di rongga peritoneum

Peritonitis karena pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneum. Yang menimbulkan peritonitis adalah

1. Kateter ventrikulo-peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalus.

2. Kateter peritoneo-jugular untuk mengurangi asites continuous ambulatory peritoneal dialysis.

C. PATOFISIOLOGI

Organ organ di dalam rongga peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami odem, udem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ organ tersebut meninggi. Juga terdapat sekuestrasi cairan ke dalam rongga peritoneal dan usus.

Pengumpulan cairan di dalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta udem seluruh organ intra peritoneal dan udem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak adekuat, muntah serta diare, usus-usus mengalami paralysis sehingga terdapat tanda-tanda obstruksi usus paralitik. Abdomen membuncit tanpa terdengar adanya bunyi usus. Khusus pada neonatus lebih sering terdapat hipotermi.

Sementara proses-proses tersebut berlangsung, berlangsung pula invasi kuman ke seluruh jaringan intra peritoneal dan ke aliran darah, sepsis, DIC, syok dan akhirnya dapat meninggal.

D. TANDA DAN GEJALA

Lemas dan pasien terlihat sangat sakit.

Otot abdomen tegang.

Nyeri tekan pada abdomen.

Dehidrasi (muntah, diare).

Hipovolemia dan renjatan.

Hipotermi (neonatus) dan hipertermi (dewasa).

TD menurun (90/70 mmHg), nadi cepat dan kecil (120 x / m).

Nafas dangkal.

Berkeringat dingin.

Bising usus dan pekak hati menghilang.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan photo polos abdomen, dapat terlihat gambaran udara kabur dan tersebar rata. Penebalan dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh ataupun di bagian-bagian tertentu. Gambaran garis permukaan cairan dalam usus (air-fluid levels) atau dalam rongga peritoneal (intraperitoneal fluid levels). Jika terdapat perforasi akan terlihat udara bebas dibawah diafragma. Gambaran photo polos seperti tersebut di atas menggambarkan proses pengumpulan cairan intra abdomen.

2. Pemeriksaan laboratorium

Hemokonsentrasi karena adanya dehidrasi, terdapat lekositosis, cairan peritoneal bercampur darah jika terdapat perforasi; cairan keruh mengidentifikasikan infeksi dan kultur menunjukkan oraginisme penyebab.

Parasintesis dan dibuat pembiakan kuman-kuman dari cairan peritoneal.

Untuk pemberian antibiotic dengan spektrum luas dilakukan pembiakan kuman-kuman dari sedian darah.

F. THERAPI

Perawatan pra bedah

Tindakan suportif dengan segera untuk hipovoleminya yaitu infuse darah plasma dan albumin, larutan ringer, dextrose 5 %, NaCl fisiologis.

Antibiotik dengan spectrum luas sensitif, terdapat gram positif dan negative untuk kuman anaerobic dan aerobic. Contoh aminoglikosid, klindamisin dan metronidasol diberikan intravena sebelum pembedahan. Kortikosteroid dianjurkan oleh para ahli untuk mengatasi ranjatan dan perlu diberikan dengan dosis tinggi, misal Metilprednison 30 mg/kg BB/hari.

Pembedahan ditujukan untuk menghentikan sumber infeksi serta membersihkan rongga peritoneal dari cairan infeksius dengan pencucian menggunakan cairan NaCl steril, harus benar-benar sampai bersih. Ada yang menganjurkan pemberian antibiotic intraperitoneal setelah rongga peritoneum bersih, misal: 100 cc 200 cc Kanamisin 0,5 % dengan hasil yang baik.

Pasien dengan peritonitis umum biasanya terjadi ileus paralitik, maka perlu dipasang pipa nasogastrik untuk dekompresi.

Perawatan pasca bedah

Drain intraperitoneal tidak perlu dipasang bila telah diyakini rongga peritoneal telah bersih

Keseimbangan cairan perlu diperhatikan

Pengaturan suhu tubuh

Antibiotik diteruskan sesuai pesanan

Dekompresi lambung dan usus dipertahankan

G. PROGNOSIS

Mortalitas tetap tinggi, 10 % - 40 %, prognosis lebih buruk pada usia lanjut dan bila peritonitis sudah berlangsung lebih dari 48 jam. Lebih cepat diambil tindakan, lebih baik prognosisnya.

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN

PERITONITIS

A. Pengkajian Umum

1. Identitas pasien

2. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada perut sampai nyeri pada bahu dan tersedak, perut terasa tegang, mual dan muntah sampai diare, lemas dan sangat sakit dan peningkatan suhu.

3. Riwayat penyakit sekarang

Tanyakan sejak kapan pasien mengalami keluhan, tindakan apa saja yang dilakukan untuk mengurangi atau mengobati gejala yang ada. Bagaimana kualitas dan kuantitas nyeri serta penyebarannya.

4. Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan penyakit-penyakit yang pernah di alami, baik yang berhubungan dengan pencernaan atas maupun pencernaan bawah, ataupun yang tidak berhubungan dengan penyakit saluran cerna, misal radang saluran pernafasan bagian atas. Apakah pernah ada trauma pada perut.

5. Riwayat sosial

Bagaimana kehidupan sosial klien dengan lingkungannya.

6. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Takipnea

Pucat

Melindungi dengan lutut di tarik ke atas

Kekakuan perut seperti papan

Distensi abdomen

Palpasi

Nyeri tekan pada abdomen

Nyeri lepas

Kekakuan otot

Perkusi

Jika cairan bebas terdapat dalam rongga peritoneal, terdapat kepekakan yang dapat digerakkan

Pada perforasi gastric atau ulkus doudenalis, terdapat penurunan atau tidak adanya kepekakan hati.

Auskultasi

Pada awal: bising usus hiperaktif

Pada lanjut: bising usus tidak ada

Cardio vaskular: Takikardi

B. Dasar Data Pengkajian Pasien

1. Aktivitas / istirahat

Gejala: kelemahan

Tanda: kesulitan ambulasi

2. Sirkulasi

Tanda : Takikardi, berkeringat, pucat, hipotensi (tanda syok)

Edema jaringan

3. Eliminasi

Gejala: Ketidakmampuan defekasi dan flatus

Diare (kadang-kadang)

Tanda: Cegukan; distensi abdomen; abdomen diam. Penurunan haluaran urine, warna gelap. Penurunan atau tidak ada bising usus (ileus), bunyi keras hilang timbul, bising usus kasar (obstruksi), kekakuan abdomen, nyeri tekan. Hiperesonan / timpani (ileus); hilang suara pekak di atas hati (udara bebas dalam abdomen).

4. Makanan / Cairan

Gejala : Anorexia, mual /muntah ;haus

Tanda : muntah proyektil.

membran mukosa kering, lidah bengkok, turgor kulit buruk.

5. Nyeri/ kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen tiba-tiba berat, umum atau lokal, menyebar kebahu, terus menerus oleh gerakan

Tanda distensi, kaku, nyeri tekan otot tegang (abdea); lutut fleksi, perilaku distraksi; gelisah; focus pada diri sendiri.

6. Pernafasan

Tanda : pernafasan dangkal, takipnea

7. keamanan

Gejala : riwayat inflamasi organ pelvik ( salpingitis) ; infeksi pasca melahirkan, abses retroperitoneal.

8. Penyuluhan/ pembelajaran

Gejala : Riwayat adanya trauma penetrasi abdomen, contoh luka tembak / tusuk atau trauma tumpul pada abdomen; perforasi kandung kemih /ruptur; penyakit saluran gastrointestinal contoh appendiksitis dengan perforasi, gangren /rupture kandung empedu, perforasi karsinoma gaster, perforasi gaster/ ulkus duodenal, obstruksi gangrenosa usus, perforasi divertikulum, ileitis regional, hernia strangulasi.

Pertimbangan Rencana

Pemulangan: bantuan dalam tugas / pemeliharaan rumah.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan iritasi kimia peritoneum perifer (toksin), trauma jaringan, akumulasi cairan dalam rongga-rongga abdomen / peritoneal (distensi abdomen) ditandai dengan pernyataan nyeri, otot tegang, nyeri lepas, penampilan wajah menahan nyeri, focus pada diri sendiri. Perilaku distraksi serta respons otomatis / emosi (cemas).

Tujuan: nyeri hilang / berkurang dan terkontrol

Intervensi:

Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala 0 10) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan)

Pertahankan posisi semi fowler sesuai indikasi

Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, nafas dalam, latihan relaksasi / visualisasi

Berikan perawatan mulut dengan sering. Hilangkan rangsangan lingkungan yang tidak menyenangkan.

Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi dan pesanan

Analgesik, narkotik, Anti emetik, contoh Hidrokzin (vistaril)

Anti piretik, contoh asetaminofen (Tylenol)

Evaluasi: adanya laporan nyeri hilang / terkontrol menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi, metode lain untuk meningkatkan kenyamanan.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan usus dan atau area peritoneal, muntah, aspirasi nasogastrik / usus, demam ditandai dengan membrane mukosa kering, turgor kulit buruk, pengisian kapiler lambat, nadi perifer lemah, menurunnya haluaran urine, urine gelap / pekat, hipotensi, takikardi.

Tujuan : perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgot kulit baik, dan pengisian kapiler meningkat, dan berat badan dalam rentang normal.

Intervensi:

Pantau tanda vital, catat adanya hipotensi (termasuk perubahan postural), takikardi, takipnea, demam, ukur CVP bila ada.

Pertahankan masukan dan haluaran yang akurat, timbang berat badan harian, pengukuran / perkiraan kehilangan cairan misal dari penghisapan gaster, drain, balutan, hemovac, keringat, lingkar abdomen.

Ukur berat jenis urine.

Observasi kulit / membrane mukosa untuk kekeringan, turgor, catat edema perifer / sacral.

Hilangkan tanda bahaya / bau dari lingkungan. Batasi pemasukan es batu.

Ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit dengan sering, dan pertahankan tempat tidur kering dan bebas lipatan.

Kolaborasi: awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb / Ht, elektrolit, protein, albumin, kreatinin, BUN.

Berikan plasma /darah, cairan, elektrolit, diuretic sesuai indikasi

Pertahankan puasa dengan aspirasi nasogastrik/ intestinal.

Evaluasi: menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane mokusa lembab turgor kulit baik, dan pengisian kapiler meningkat dan berat badan dalam rentang normal.

3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual / muntah, disfungsi usus, abnormalitas metabolik, peningkatan kebutuhan metabolik, (tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).

Tujuan: berat badan dapat normal, atau dipertahankan dan keseimbangan nitrogen positif.

Intervensi:

Awasi haluaran selang NG, catat adanya muntah / diare.

Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada / hiperaktif.

Ukur lingkar abdomen.

Timbang berat badan dengan teratur.

Kaji abdomen dengan sering untuk kembali ke bunyi yang lembut, penampilan bising usus normal, dan kelancaran flatus

Kolaborasi : awasi BUN, protein, albumin, glukosa, keseimbangan nitrogen sesuai indikasi

Tambahkan diet sesuai toleransi, contoh cairan jernih sampai lembut

Berikan hiperalimentasi sesuai indikasi

Evaluasi: pertahanan berat badan dan keseimbangan nitrogen dapat ditunjukkan

4. Infeksi, resiko tinggi terhadap (septikimia) berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltic), tidak adekuat pertahanan sekunder (penekanan imunologi), prosedur invasive. (Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala -gejala yang ada membuat diagnosa aktual)

Tujuan: meningkatkan penyembuhan pada waktunya; bebas drainase purulen, atau eritema; tidak demam

Intervensi:

Catat faktor resiko individu contoh trauma abdomen, appendiksitis akut, dialisa peritoneal

Kaji tanda vital dengan sering, catat tidak membaiknya atau berlanjutnya hipotensi, penurunan tekanan nadi, takikardi, demam, takipnea.

Catat perubahan status mental (contoh bingung, pingsan).

Catat warna kulit, suhu, kelembaban.

Awasi haluaran urine

Pertahankan teknik aseptic ketat pada perawatan drain abdomen, luka insisi / terbuka, dan sisi invasif. Bersihkan dengan betadine atau larutan lain yang tepat.

Observasi drainase pada luka/ drain

Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter dan berikan perawatan kateter/ kebersihan parineal rutin

Awasi/ batasi pengunjung dan staf sesuai kebutuhan. Berikan perlindungan isolasi bila diindikasikan

Kolaborasi : ambil contoh/ awasi hasil pemeriksaan seri darah, urine, kultur luka

Bantu dalam aspirasi peritoneal, bila diindikasikan

Berikan antimicrobial, contoh Gentamicin (Garamycin); Amikasin (Amikin); Klindamisin (Cleocin); Lavase peritoneal / IV

Siapkan untuk intervensi bedah bila diindikasikan

Evaluasi: meningkatnya penyembuhan pada waktunya; bebas drainase purulen atau eritema; tidak demam

Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko

5. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian / perubahan status kesehatan, faktor fisiologis, status hipermetabolik ditandai dengan peningkatan rasa tegang / tak ada harapan. Ketakutan, kuatir dan ragu-ragu , perasaan mau pingsan

Tujuan : adanya kesadaran terhadap perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah

Ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani, ekspresi wajah rileks.

Intervensi :

Evaluasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan nonverbal pasien. Dorong ekspresi bebas akan emosi.

Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan

Jadwalkan istirahat adekuat dan periode penghentian tidur

Evaluasi : menyatakan kesadaran terhadap perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah

Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani, wajah tampak rileks.

6. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ), tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan pernyataan meminta informasi, pernyataan salah konsep, tidak akurat mengikuti instruksi

Tujuan: menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda/ gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan dengan benar, prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan

Intervensi:

Kaji ulang proses penyakit dasar dan harapan untuk sembuh

Diskusikan program pengobatan, jadwal dan kemungkinan efek samping

Anjurkan melakukan aktivitas biasanya secara bertahap sesuai dengan toleransi, dan sediakan waktu untuk istirahat adekuat

Kaji ulang pembatasan aktivitas contoh hindari mengangkat berat, konstipasi

Lakukan penggantian balutan secara aseptic, perawatan luka

Identifikasi tanda / gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh berulangnya nyeri / distensi abdomen atau adanya drainase purulen, bengkak / eritema pada insisi bedah (bila ada)

Evaluasi: menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan

Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

Melakukan dengan benar, prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn E. et al. Rencana Asuhan Keperawatan: Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Ed III. EGC, Jakarta. 1999

Himawan, Sutisna. Patologi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1973

MD, Jhon Gribson. Anatomi Fisiologi Modern Untuk Perawat. Ed II. EGC, Jakarta 1995

Soeparaman, et al. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1990

Taibot, A Laura Mary Meyerr Marhuardt. Pengkajian Keperawatan Kritis. EGC, Jakarta 1997

MT Drajat, AK.Achijat. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus. Aksara Medisina.Salemba, Jakarta. 1987

PAGE