Peritonitis

Yolanda Nababan030.08.260

LONG CASE

10-Year-Old Male Children

10-Year-Old Male Children

Working Diagnosis Differential Diagnosis

Peritonitis et cause Perforated Appendicitis

Mesenteric Ischemia

Diverticulitis

IDENTITAS PASIEN• Nama lengkap : An. Ferdiansyah (32-59-52)

• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 10 Tahun• Alamat : Jl.Pramuka No 40. Tj.Pinang• Suku bangsa : Jawa• Agama : Islam • Pekerjaan : Pelajar• Pendidikan : SD • TM RS : 27/02/2013

Riwayat Penyakit Sekarang

Diambil dari autoanamnesis dan alloaanamnesis tanggal 28 Februari 2013, pukul 19.00. Dengan keluhan utama nyeri perut pada bagian kanan bawah, OS datang ke IGD RSBP Batam dengan keluhan nyeri di perut kanan bawahnya sejak 1 hari sebelum masuk ke rumah sakit. Nyeri perut dirasakan berpindah dari ulu hati menuju perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus. OS demam sejak 2 hari sebelum rumah sakit. Menurut ibu OS, suhu tubuh anaknya semakin tinggi. OS merasakan mual-mual serta muntah makanan dan air 5x sebelum masuk rumah sakit. OS belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit tetapi riwayat perut kembung disangkal. BAK OS lancar.

Penyakit Dahulu• ( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal /

Saluran Kemih• ( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut

(Hernia)• ( - ) Difteri (-) Hepatitis ( - ) Penyakit

Prostat• ( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir• ( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes• ( - ) Influenza ( - ) Sifilis (- )

Asma• ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor• ( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit

Pembuluh Darah

• ( - ) Demam Rematik Akut( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Stroke

• ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

• ( - ) Pleuritis (-) Gastritis ( - ) Neurosis

• (-) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu• Lain-lain : (-) Rhinitis Alergi

ANAMNESIS SISTEMCatatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

• Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae

• Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

• Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

• Telinga

( -/- ) Nyeri ( -/- ) Gangguan pendengaran

( -/- ) Sekret ( -/- ) Kehilangan pendengaran

( -/- ) Tinitus

ANAMNESIS SISTEM• Saraf dan Otot• ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat• ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia• ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi• ( - ) Kejang ( - ) Pingsan• ( - ) Afasia ( - ) Kedutan ( di mata )• ( - ) Amnesia ( - ) Pusing• ( - ) Lain-lain : Mialgia ( - ) Gangguan bicara

(Disartri) • Ekstremitas• ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas • ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis• ( - ) Lebam

Riwayat Pekerjaan dan KebiasaanOS adalah pelajar SD yang kedua orang tuanya bekerja. OS sering jajan makanan di luar.

Riwayat MakananFrekuensi / Hari : Tidak tentuJumlah / Hari : SedikitVariasi / Hari : BervariasiNafsu makan : Normal

Pendidikan( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )

Akademi( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan

Keuangan: Tidak AdaPekerjaan : Tidak AdaKeluarga : Tidak AdaLain-lain : Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 100 / 70 mmHgNadi : 100x/menitSuhu : 38,2 oCPernafasaan : 24x/menitKeadaan gizi : KurangSianosis : Tidak adaUdema umum : Tidak adaHabitus : AtletikusCara berjalan : NormalMobilitas ( aktif / pasif ) : AktifUmur menurut taksiran pemeriksa : 10 Tahun

PEMERIKSAAN FISIKAspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Normothym, serasi

Proses Pikir : Wajar, sesuai

Kulit

Warna : Sawo Matang

Efloresensi : Tidak ada

Petekie : Tidak Ada

Jaringan Parut : Tidak ada

Pigmentasi : Merata

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : Kering

Suhu Raba : Hangat

Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Tidak ada

Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Merata

Ikterus : Tidak ada

Oedem : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN FISIKKepala

Ekspresi wajah : Baik

Simetri muka : Simetris

Rambut : Tipis merata

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dilakukan

Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : dbn

Lapangan penglihatan : dbn Tekanan bola mata: normal/palpasi

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran :intak

Lubang : lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : -/- Perdarahan : -/-

Cairan : -/-

PEMERIKSAAN FISIK

MulutBibir : tidak kering Tonsil : T1 –T1 tenangLangit-langit : tidak ada tonjolanBau pernapasan : tidak adaGigi geligi : OH baikTrismus : tidak adaFaring : tidak hiperemisSelaput lendir : tidak adaLidah : licin, atrofi papil (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukanKelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIKJantung

Inspeksi Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri.Perkusi :

Batas kanan: sela iga III-V linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga III-V, 1cm sebelah medial linea

midklavikula kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasiArteri Karotis : teraba pulsasiArteri Brakhialis : teraba pulsasiArteri Radialis : teraba pulsasiArteri Femoralis : teraba pulsasiArteri Poplitea : teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior : teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

PEMERIKSAAN FISIKPerutInspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas

operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi Dinding perut : tegang, defense muscular (+), terdapat nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, tidak terdapat efloresensi.Hati : tidak terabaLimpa : tidak teraba

Ginjal : ballotement -/-, nyeri ketok costovertebral -/-

Perkusi : nyeri ketok di keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) melemah

PEMERIKSAAN FISIKAnggota GerakLengan Kanan KiriOtot

Tonus : normotoni normotoniMassa : baik baikSendi : bebas bebasGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Oedem : tidak adatidak adaLain-lain ( parestesi )Rumpel leede : tidak dilakukantidak dilakukan

SensibilitasTaktil, Nyeri: + +

PEMERIKSAAN FISIKTungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak adaVarises : tidak ada tidak adaOtot Tonus : normotoni normotoni

Massa : tidak ada tidak adaSendi : bebas tidak bebasGerakan : aktif aktifKekuatan : +5 +5Oedem : tidak ada

tidak ada Sensibilitas : + +

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologiUSG Abdomen

Hepar tidak membesar, tekstur halus homogeny, tidak tampak massa. Vaskular normal. Kantung empedu tidak membesar, tak tampak batu atau sludge. Ducti biliari tidak melebar. Lien tidak membesar, tidak tampak SOL.Pankreas normal. Tidak terdapat pancreatitis.Ginjal kiri kanan: Ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu atau SOL. Tidak tampak hydronefrosis. Vesica urinaria normal. Tak tampak batu atau SOL. Tak tampak struktur tubuler hipoekoik buntu dekat caecum.Usus-usus dilatasi, dinding menebal, dengan koleksi cairan disekitar usus. Peristaltik menurun. Tampak koleksi cairan pada posterior buli dengan gambaran fluid-fluid level.

Kesan:USG Sugestif peritonitisHepar, lien, pancreas, ginjal dan buli tak tampak kelainan.

RESUMEPasien laki-laki berumur 10 tahun datang dengan keluhan demam, nyeri perut ulu hati yang menjalar ke perut

kanan bawah, mual, muntah, nafsu makan menurun.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda vital:

Tekanan Darah:100 / 70 mmHg

Nadi:100x/menit

Suhu: 38,2 oC

Status regional abdomen:

Palpasi: tegang, defense muscular (+), terdapat nyeri tekan di seluruh lapang abdomen.

Perkusi: nyeri ketok di keempat kuadran abdomen.

Auskultasi: bising usus (+) melemah

Dari hasil laboratorium didapatkan:

Leukosit : 18.8 x 103 mm3

Dari hasil USG Abdomen didapatkan:

Usus-usus dilatasi, dinding menebal, dengan koleksi cairan disekitar usus. Peristaltik menurun. Tampak koleksi cairan pada posterior buli dengan gambaran fluid-fluid level.

Kesan:

USG Sugestif peritonitis

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSISDiagnosis Kerja

1. Peritonitis diffuse et cause perforasi appendicitis

Dasar diagnosis:

Tanda-tanda peritonitis dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik

Hasil laboratorium dan USG abdomen yang mendukung

Diagnosis banding

1. Mesenteric Ischemia

Dasar diagnosis:

Nyeri pada daerah abdominal, mual, ,umtah

Dasar tidak mendukung:

Nyeri dirasakan tidak hanya pada saat makan

Tidak ada diare

Tidak ada penyakit jantung

2. Divertikulitis

Dasar diagnosis:

Mual, muntah, BAB tidak lancar, nyeri abdominal

Dasar tidak mendukung:

Tidak ada hematoskezia

Perut tidak kembung

RENCANA PENGELOLAAN1. Non medikamentosaDiet: Puasa 1x24 jam

2. Medikamentosa: IVFD Ringer lactate/8 jamCeftazidime 2x 1gramOmeprazole 2x30mgMetamizole 3x300mgMultivitamins For Infusion 1x1Tindakan Laparatomi eksplorasi dan appendicectomy

PROGNOSISAd vitam : bonamAd functionam : bonamAd sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UPS : Nyeri perut kanan bawah. Muntah (+). BAB (-)

O :KU : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

TD : 90/70 mmHg

N : 112x/menit

P :28x/menit

S :37.2

Mata : Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

THT : Normotia, deviasi septum tidak ada, tidak epistaksis, tonsil T1-T1

tenang

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Jantung : BJ I/II regular murni, gallop(-), murmur (-)

Paru : Suara nafas vesikuler +/+, ronchi basah di kedua lapang paru,

wheezing -/-

Abdomen : Tegang, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri

tekan lepas ( +)

Ekstremitas : Akral hangat , motorik : +/+, sensorik +/+

A :

1. Peritonitis diffusa et cause perforasi appendicitis

P :

1. Laparatomi cito

LAPORAN PEMBEDAHANLaparatomi dan AppendicectomyDiagnosis Pra bedah : Peritonitis difus e.c appendicitis perforasiUraian PembedahanPosisi supinasi, asepsis dan antisepsis, tutup duk steril, kecuali lapangan operasi. Insisi (mid line)

cutis s/d fascia, peritoneum dibuka (keluar pus kuning kental), dibebaskan perlengketan omentum-ileum terminal-peritoneum-dasar pelvis, pada explorasi ditemukan perforasi appendix (pertengahan) dan divertikel meckeli.

Perforasi appendix; basis diklem-jahit ligasi-dipotong-skletonisasi-appendix diangkat-over hechting.

Divertikel meckeli; dipasang darm klem (proksimal dan distal divertikel), dilakukan wede erosi dan divertikel diangkat (PA), ditutup dengan simple suture dan over hechting, test pasase usus lancar. Eksplorasi pada Hollow dan solid organ lain dalam batas normal, cuci rongga peritoneum, seluruh fibrin diangkat, kontrol perdarahan, luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan menggunakan 2 buah tube drain.

Instruksi/Terapi Pasca PembedahanMonitor nadi, tekanan darah, suhuDiet: Puasa 3x24 jamInfus Asering 20 gtt/menitTorasic 15mg + Novalgin ½ ampul dalam NaCl 0.9% 100cc/8jamMetronidazole 250mg, 3x/hariInjeksiCefizox 1 g (iv) 2x/hariMikasin 250mg (iv) 2x/hariKalnex 250mg (iv) 3x/hari

FOLLOW UPS : Demam saat malam hari

O : KU : Tampak lemah


TD : 90/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :

I: Terpasang verban, rembesan darah (-)

P: NT (+), supel


Drain (kanan): 20cc

Drain (kiri): 10cc

NGT: sebatas selang

A :

1. Post laparatomi hari ke 1 a.i peritonitis diffuses e.c app acute

P :- Monitor nadi, tekanan darah, suhu

Diet: Puasa 3x24 jam

Infus Asering 20 gtt/menit

Torasic 15mg + Novalgin ½ ampul dalam NaCl 0.9% 100cc/8jam

Metronidazole 250mg, 3x/hari

Injeksi

Cefizox 1 g (iv) 2x/hari

Mikasin 250mg (iv) 2x/hari

Kalnex 250mg (iv) 3x/hari

FOLLOW UPS : (-)



TD : 110/70 mmHg

N : 88x/menit

P :20x/menit

S :36.1



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (+), supel


Drain (kanan): 10cc

Drain (kiri): 5cc

NGT: sebatas selang

A :







Injeksi




FOLLOW UPS : (-)



TD : 90/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (+), supel


Drain (kanan): 10cc

Drain (kiri): 5cc

NGT: sebatas selang

A :







Injeksi




FOLLOW UPS: (-)



TD :: 90/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (+), supel


Drain (kanan): 10cc

Drain (kiri): 5cc

NGT: sebatas selang

A :



Diet: Minum bertahap




Injeksi



FOLLOW UPS : (-)



TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (-), supel


Drain (kanan): 2cc

Drain (kiri): 2cc

A :







Injeksi



FOLLOW UPS : (-)



TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (-), supel


Drain (kanan): 2cc

Drain (kiri): 2cc

A :







Injeksi



FOLLOW UPS : (-)



TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

P :20x/menit

S :36.8



tenang




wheezing -/-

Abdomen :


P: NT (-), supel


Drain (kanan): 2cc

Drain (kiri): 2cc

A :



Diet: Makan bubur




Injeksi



PERITONITIS

PERITONITIS

ANATOMY PHYSIOLOGY The parietal

peritoneum lines the abdominal wall and extends to the organ, whereas the visceral peritoneum covers the organ

ANATOMI FISIOLOGI

inflammatory cells like lymphocytes and plasma cells

ANATOMY PHYSIOLOGY

ANATOMY PHYSIOLOGY

ANATOMY PHYSIOLOGY Peritoneal circulation

These compartments enable the peritoneal cavity to have a normal circulation for peritoneal fluid.In the normal abdomen without intraperitoneal disease, there is a small amount of peritoneal fluid that continuously circulates.The movement of fluid in this circulatory pathway is produced by the movement of the diaphram and peristalsis of bowel.It predominantly flows up the right paracolic gutter which is deeper and wider than the left and is partially cleared by the subphrenic lymphatics.

There are watershed regions in the peritoneal cavity that are areas of fluid stasis:

Ileocolic region Root of the sigmoid mesentery Pouch of Douglas

When you are staging a patient for gastrointestinal malignancy you have to look for disease in these areas of stasis.Clearly the surgeons do better in finding subtle disease in these areas.

ANATOMY PHYSIOLOGY 90% of peritoneal

fluid is cleared at the subphrenic space by the submesothelial lymphatics.These lymphatics are connected with lymphatics at the other side of the diafragm.

Peritoneal classification

Etiology1. Primary peritonitis2. Secondary peritonitis3. Tersier peritonitis

Primary Peritonitis

Classification I Bacterial peritonitis a) staphylococcus b) streptococcus c) proteus d) enterococcus II Sterile peritonitis a) caused by bile b) caused by pancreatic enzymes

Secondary Peritonitis

Clinical ClassificationI. Local peritonitis a) encapsulated (abscess) b) non-encapsulatedII. General peritonitis a) Diffuse b) Total

Tertiary PeritonitisTertiary peritonitis has been conceived as a

later stage in the disease, when clinical peritonitis and systemic signs of sepsis (e.g., fever, tachycardia, tachypnea, hypotension, elevated cardiac index, low systemic vascular resistance, leukopenia or leukocytosis, and multiorgan failure) persist after treatment for secondary peritonitis.

Pathophysiology

Increased fibrin formation or decrease fibrinolysis

DIAGNOSE• Clinical Manifestation• Laboratory Finding• Abdominal X-Ray and USG

TREATMENT

ComplicationsPostoperative complications are wound evisceration

and abscess formation.The sudden occurrence of serosanguineous wound

drainage strongly suggests wound dehiscence.

PrognosisUntreated peritonitis is poor, usually

resulting in death.

With treatment, prognosis is variable, dependent on the underlying causes.

Mesenteric IschemiaEtiology:

Arterial embolism Arterial thrombosis Small vessel occlusion Venous thrombosis

Mesenteric Ischemia

VomitDiarrhe

a

Gut regions

Laboratory FindingsThe onset of intestinal ischemia often

produces a profound leukocytosis with peripheral WBC elevation in excess of 20,000

Serum amylase elevation occurs, however, serum lactate elevations and systemic acidosis are later findings.

Radiology FindingsPlain film radiography is not helpful until

late in the course of mesenteric ischemia when an ileus pattern, distended bowel, and bowel wall thickening are seen.

High resolution abdominal CT scan with contrast is very accurate and specific in delineating not only the extent of visceral ischemia but the status of flow in the mesenteric vasculature .

Treatment

Diverticulitis

Small pouches in the lining of the colon, or large intestine, that bulge outward through weak spots. Each pouch is called a diverticulum.

Diverticula are most common in the sigmoid colon. When the pouches become inflamed, the condition is called diverticulitis.

Signs and SymptomsDiverticulosis

Crampy pain or discomfort in the lower abdomen, bloating, and constipation.

DiverticulitisThe most common symptom of diverticulitis is abdominal pain which is severe and comes on suddenly. A person may experience cramping, nausea, vomiting, fever, chills, or a change in bowel habits.The most common sign on examination is tenderness in the lower left side of the abdomen.

ComplicationBleeding

The bleeding is caused by a small blood vessel in a diverticulum that weakens and then bursts, blood may appear in the toilet or in the stool.

ComplicationAbscess, Perforation, and Peritonitis

Diverticulitis may lead to infection, which often clears up after a few days of treatment with antibiotics. If the infection gets worse, an abscess may form in the wall of the colon.

An abscess is a localized collection of pus that may cause swelling and destroy tissue. If the abscess is small and remains in the wall of the colon, it may clear up after treatment with antibiotics. If the abscess does not clear up with antibiotics, it need to drain it using a catheter.

Infected diverticula may develop perforations.

ComplicationFistula

The most common type of fistula occurs between the bladder and the colon.

ComplicationIntestinal ObstructionScarring caused by infection may lead to

partial or total blockage of the intestine, called intestinal obstruction.

TreatmentA high-fiber diet and pain medications help

relieve symptoms in most cases of diverticulosis.

Uncomplicated diverticulitis with mild symptoms usually requires the person to rest, take oral antibiotics, and be on a liquid diet for a period of time.

Sometimes an attack of diverticulitis is serious enough to require a hospital stay, intravenous (IV) antibiotics, and possibly surgery.

Documents

Peritonitis