Nama Pasien: ____________________No. RM: Umur:
____________________th./bl.: ____________________Alamat:
____________________ Laki-laki/PerempuanPoliklinik/Zaal:
____________________Kelas: ____________________Pemeriksaan Dokter:
____________________Tanggal: ____________________Diagnosa:
____________________
Beri tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta coret yang tidak
perlu
KIMIA KLINIK Protein TotalAlbuminGlobulinBilirubinSGPT
/SGOTUreumKreatininAsam UratTrigliseridaKolesterol
TotalGlukosaHEMATOLOGI Kadar HbHematokritHitung LeukositHitung
EritrositHitung EosinofilHitung RetikulositHitung
TrombositLEDPemeriksaan Sediaan ApusURINALISA
MakroskopispHBJGlukosaProteinUrobilinogenDarah SamarBilirubinBenda
KetonSedimen
HEMOSTASIS Masa PerdarahanMasa PembekuanPercobaan
PembendunganGolongan Darah ABO, RhMIKROBIOLOGI Mikroskopis :
Filaris, Malaria, Jamur, BTACorynebacterium sp, Pengecatan
gram.TINJA MakroskopisMikroskopis : Telur cacing, amoeba, dllDarah
Samar
IMUNOLOGI-SEROLOGI Tes Kehamilan
