Hoja1

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

FECHA:Hora Inicio:Hora Final:Descripcion de la actividad:

Altura aproximada a la cual se desarrolla la actividad (m)SEGURIDAD SOCIALNombre de trabajadorEPSAFPARLsinoCual?sino Cual?sino Cual?

REQUERIMIENTOS PARA LOS TRABAJADORESNombre de trabajadorCertificado o competencia laboral de alturasExamenes medicos vigentes

SiNoSiNo

ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL Y SISTEMA DE PREVENCIN CONTRA CADAS (marque con una X)

CASCO CON BARBUQUEJO GANCHOGAFAS DE SEGURIDAD LINEA DE VIDA HORIZONTALGUANTES ANTIDESLIZANTESLINEAS DE VIDA VERTICALTAPAOIDOSMOSQUETONBOTAS ANTIDESLIZANTESESLINGA DE RESTRICCIONABSORVEDOR DE CHOQUEESLINGA DE POSICIONAMIENTOARNES DE CUERPO COMPLETOOTROS:

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS UTILIZADOS EN LA LABOR

VERIFICACION DE LOS PUNTOS DE ANCLAJESiNoEl punto de anclaje esta en una posicin tal que si la persona se cae no se golpea contra estructuras inferiores o adyacentes?

El punto que soporta la fuerza de cada. Es decir, es el punto seguro al que se puede conectar un equipo personal de proteccin contra cadas, cumple con la resisitencia estipulada en la resolucion 1409de 2012 ?FIRMA DE LOS TRABAJADORES EJECUTORES Nombre de trabajadorNo de Cedula Firma

OBSERVACIONES

FIRMAS DEL SUPERVISOR Y/O COORDINADOR DEL TRABAJO EN ALTURAS (quien autoriza que se cumple con todos los requerimientos para realizar el trabajo seguro en alturas)NombresNo de Cedula Firma

Hoja2

Hoja3