BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta:dr. Rijallul Fiqhri
Nama pendamping:dr. Rostine Nuryakin
Nama wahana:RST Tk.II Kartika Husada dan Puskesmas Sui
Durian
KIDI provinsi:Kalimantan Barat
Mulai tanggal:16 Oktober 2014
Selesai tanggal:15 Oktober 2015
Tanda tangan peserta:
Identitas
Nama Dokterdr. Rijallul Fiqhri
No. Sertifikat Kompetensi1150/KDPI/SK/U.XXVII/VII/2014
No. STR Internsip3211100114153449
No. SIP Internsip011/SIPD-INTERNSIP/XII/2014
Alumnus FK UniversitasUniversitas Kristen MaranathaTahun lulus:
2014
Alamat RumahKomplek Istana Pasteur Regency RTB 03 desa Sukaraja
Kec Cicendo kota Bandung.
Telp:
085722165088Fax:
-Email:[email protected]
Catatan (diisi administrator)
Perpanjang masa Internsip ... minggu/bulan dengan alasan:
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: dr. dr. Rijallul FiqhriNo. STR Internsip: 3211100114153449No.
SIP Internsip: 011/SIPD-INTERNSIP/XII/2014Alamat Rumah: Komplek
Istana Pasteur Regency RTB 03 desa Sukaraja Kec Cicendo Kota
Bandung.Telp./HP
: 085722165088Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip
Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang bertanda tangan,
Kubu Raya, Oktober 2014
(dr. Rijallul Fiqhri)
