Upload
ahmad-rhyza-vertando-halim
View
20
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
idi
Citation preview
Form 4
PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANGYang bertanda tanga dibawah ini, saya:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir:
NPA
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa sesuai domisili *) dan kepraktisan profesi, maka bersama ini saya telah terdaftar sebagai anggota IDI cabang:
a. Jakarta Pusat
b. Jakarta Timur
c. Jakarta Utara
d. Jakarta Barat
e. Jakarta Selatan
f. Kepulauan Seribu
Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan ynag sesuai dengan AD/ART IDI dan peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.
Jakarta, ..
Hormat saya,
Dr. .. NPA.
*) domisi diartikan sebagai tempat tinggal ATAU tempat bekerja sesuai penugasan ATAU tempat praktik.