REFLEKSI KASUS II
PERSALINAN PERVAGINAM
Dibimbing Oleh :dr. Diana, Sp.OG Di susun Oleh :
LENY SUKMAWATIH2A008028FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2012
IDENTITAS Nama
: Ny. TRUmur
: 30 tahun
Alamat
: Jl. Rorojonggrang Timur VIII, ManyaranPekerjaan
: KaryawatiSuku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Masuk RS
: 13 Desember 2012 (pkl.09.45 WIB)No. RM
: 395152Nama suami
: Tn. PRUmur
: 35 tahun
Pekerjaan
: swasta
I. DATA DASAR
a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13
Desember 2012 pukul 09.45 WIBKeluhan utama : kenceng-kencengRiwayat
penyakit sekarang : pasien mengeluh kenceng-kenceng sering (+),
keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air dari jalan
lahir (-), gerak janin masih dirasakan (+), mual (-), muntah
(-)Riwayat haid : Menarche : 12 tahun, teratur, 7 hari
HPHT : 14 Maret 2012
HPL : 21 Desember 2012
Riwayat nikah : 1x 6 tahun
Riwayat KB
: tidak menggunakan KB apapunRiwayat ANC
: di puskesmas > 4x, imunisasi TT 2xRiwayat obstetri :
G2P1A0
I perempuan, 4100 gram, aterm, secara SC di RS.Panti Wiloso,
sehat Hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi obat (-), alergi makanan
(-)
Riwayat Sosial Ekonomi : pasien tinggal besama suami dan
anaknya. Pasien seorang karyawan dan suami bekerja sebagai pegawai
swasta. Biaya persalinan dan pengobatan ditanggung JampersalKesan
ekoonomi : cukupb. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 37oC
Tinggi badan 159 cm
Berat badan 55 Kg
BMI : 21,75 Kg/m2 Status gizi : baik
Status Internus :
Kepala : mesosefalMata
: conjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-Telinga :
discharge -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut
: sianosis (-), gigi karies (-)Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Kulit
: turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-)
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis
sisnistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising jantung
(-).
Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : Inspeksi : membuncit, membujur, striae gravidarum (+),
linea nigra (+)Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (-)
Palpasi : hepar, lien tak teraba
Ekstremitas :
Superior
Inferior
Edema
-/-
-/-
Akra; dingin
-/-
-/-
Refleks fisiologis+N/+N
+N/+N
Refleks patologis-/-
-/- c. Status Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
Leopold I-IV : janin I hidup intrauterin, presentasi kepala, U
punggung kiriHis
: 2- 4 (30)VT : pembukaan 4 cm, KK (+), eff 40%, H1 portio
lunak, posterior UUK sulit dinilaiDenyut jantung janin : 12-12-13d.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Darah : Hb
: 12,2 gr/dl
Leukosit : 10,4 103/ul
Trombosit : 281 103/ul GDS : 100 gr/dl e. Diagnosis
G2P1A0, 30 tahun, 39 minggu
Janin I hidup intrauterin
Presentasi kepala U punggung kiri
Inpartu kala ILAPORAN PERSALINAN
Tanggal/WaktuVital SignHisDJJKeterangan
13/12/12 jam 09.45 WIBTD : 120/70 mmHgN : 82x/menit
Frek. Napas : 20x/menit
Suhu : 370C2- 4(30)12-12-13-KU : baik, CM-mata : Conjungtiva
palpebra anemis -/-
-thoraks : cor/pulmo dbn
-abdomen : membuncit, membujur
-ektremitas : edema -/-
-TFU : 34cm
LI-IV : janin I hidup intrauterin U puki
-VT : pembukaan 4 cm, KK (+), eff 40%, H1 portio lunak,
posterior UUK sulit dinilai
D/ G2P1A0 30 tahun, 39 mgg
Janin I hidup intrauterin
Preskep U puki
Inpartu kala I
S/ induksi kehamilan dengan misoprostol 1/8 tab pervaginam,
tunggu dan evaluasi 2 jam pengawasan 10.
10.00
10.15
10.30
10.45
11.004(40)
2- 4(40)
4(45)
3(40)
3(40)12-12-1112-13-12
12-11-12
12-11-1111-12-12Ketuban pecah (+), VT 6cm, KK (-), eff 50% H
II
11.15
11.30
11.45
12.00
12.15TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
Frek. Napas : 20x/menit
Suhu : 370C5(45)
3- 4(40)
4(45)
3(40)
4(40)12-11-12
12-12-1311-11-12
12-12-13
12-11-12VT 8cm, KK (-), eff 70% H III
12.3012.45
13.00
13.15
13.454(40)4(45)
3(40)
5(40)
5(40)12-12-1113-12-12
11-12-12
12-13-12
12-11-12VT lengkap, KK (-), eff 95%, bagian bawah kepala H III
(+), UUK sulit dinilai
S/ pimpin mengejan
Pengawasan 9
14.00Lahir bayi laki-laki, berat 3200 gram, panjang badan 47cm,
lingkar kepala 32cm, lingkar dada 33cm, AS 8-9-10Injeksi oksitosin
10 iu im
14.10Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-),
hematom (-), kontraksi uterus kuat.
Perineum intak
Perdarahan 200 cc
Lama persalinan :
Kala I : 4 jam 30 menit.
Kala II : 15 menit
Kala III : 10 menit
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal/waktuPerjalanan penyakitPengobatan
13/12/12-KU : tampak lemah, compos mentis
-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 76x menit
Frek napas : 21x/menit
Suhu : 370C
-mata : conj.palpebra anemis -/-
-thoraks : cor/pulmo dbn
-abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat.-ekstremitas
sup/inf : udem -/-
-PPV : + ASI : -
-BAB : - BAK : -
D/ P2A0 30 tahun
Post partum spontanCefadroxil 3 x 500 mgAsam mefenamat 3 x 500
mg
Metil ergometrin 3 x 1
Vit. Bc/A/C/SF 1 x 1
Edukasi ASI eksklusif
Pengawasan KU, TV,PPV, ASI, BAB, BAK
14-12-12
Jam 05.00Keluhan : -
-KU : baik, compos mentis
-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x menit
Frek napas : 19x/menit
Suhu : 370C
-mata : conj.palpebra anemis -/-
-thoraks : cor/pulmo dbn
-abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
-ekstremitas sup/inf : udem -/-
-PPV : + ASI : +
-BAB : - BAK : +
D/ P2A0 30 tahun
Post partum spontanCefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Metil ergometrin 3 x 1
Vit. Bc/A/C/SF 1 x 1
Edukasi ASI eksklusif
Pengawasan KU, TV,PPV, ASI, BAB, BAK
PROGNOSIS
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
