Persyaratan Beasiswa s1 d3 2016

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

SEKRETARIAT DAERAH Jalan Jendral Sudirman Nomor 460 Telepon (0761) 36271,33180

PEKANBARU Kode Pos. 28126

PENGUMUMAN Nomor : /Kesra/II/2016

Assalamualaikum Wr. Wb

Diumumkan Kepada seluruh mahasiswa asal Provinsi Riau tentang Tata Cara Memperoleh Bantuan

Pendidikan Program Sarjana (S1) dan Diploma Tiga (D3) Tahun 2016 Dengan Ketentuan dan

Persyaratan Sebagai Berikut:

I. Persyaratan Calon Penerima Bantuan Pendidikan

1. Persyaratan Umum

a. Mahasiswa yang sedang aktif perkuliahan pada perguruan tinggi Negeri atau Swasta

di dalam Provinsi maupun di Luar provinsi Riau

b. Jenjang Strata Satu ( S1 ) paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi

duduk pada semester VIII pada saat mengajukan permohonan bantuan.

c. Diploma III (D3), paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada

semester VI pada saat mengajukan permohonan bantuan.

d. Tidak bersetatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (TNI & POLRI)

e. Belum menikah dan batas usia saat mengajukan permohonan maksimal 25 Tahun.

f. Diutamakan putra daerah yang lahir di Provinsi Riau dan atau salah satu orang tua

yang lahir di Provinsi Riau

2. Persyaratan Khusus

Mengajukan permohonan kepada Gubernur Riau c/q Biro Administrasi Kesejahteraan

Rakyat Daerah Provinsi Riau (Bermaterai Rp. 6000,-) Jl. Jenderal Sudirman No. 460

Pekanbaru dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

a. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

b. Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.

c. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

d. Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)

e. Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )

f. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)

g. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)

R I AU

h. Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )

i. Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa

j. Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi

k. Pas Photo 3X4 (2 Lembar)

II. Proposal permohonan diterima di Biro Adm. Kesra Mulai Senin – Jumat

tanggal 1 s/d 29 Februari 2016 pada jam kerja, Bagi mahasiswa yang tidak melengkapi

persyaratan yang telah ditetapkan maka proposal dinyatakan tidak layak diproses dan

Tidak Ada perbaikan susulan.

III. Permohonan dibuat secara perorangan dan tidak kolektip.

IV. Bagi mahasiswa yang tinggal diluar daerah, proposal permohonan dapat dikirim melaui

pos atau diwakili oleh pihak keluarga.

V. Proposal yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali

VI. Proposal permohonan dijilid dengan rapi, mengunakan cover warna kuning untuk SI, dan

warna hijau untuk D3.

VII. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi bagian Pendidikan Biro Adm. Kesra

Setda Provinsi Riau.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalammu’alaikum Wr. Wb.

Pekanbaru, Februari 2016

KEPALA BIRO ADMINISTRASI

KESEJAHTERAAN RAKYAT

OYONG EZEDDIN, SE

PembinaTk.I

NIP. 19580304 198803 1 006

Tembusan Yth:

1. Ketua Komisi E DPRD Prov. Riau

2. Kepala Inspektorat Prov. Riau

3. Seluruh Perguruan Tinggi Riau

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................... Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten .................................................. Provinsi Riau menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah : ...........................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Kebangsaan : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Penghasilan : .......................................... / bulan

Alamat : .........................................................................................................

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan

sebagai berikut.

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat permohonan Bantuan Pendidikan di

Provinsi Riau Tahun 2016.


Orang tua Lurah/Kepala Desa

................................. ..................................

Perihal : Bantuan Pendidikan Tahun 2016

Lampiran :


Kepada,

Yth. Bpk. Gubernur Riau

Cq. Kepala Biro Adm. Kesra

Setda Prov. Riau

di-

Pekanbaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Biodata diri :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………..

2. Tempat & Tgl.Lahir : ……………………………………………………………………..

3. Desa / Kelurahan : ..........................................................................

4. Kabupaten : ..........................................................................

5. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………

6. Telp./HP : ………………………………………………………………………

II. PERGURUAN TINGGI :

1. Universitas : ...........................................................................

2. Nomor Induk Mahasiswa : ..........................................................................

3. Program Studi :............................................................................

4. IP Komulatif : ...........................................................................

5. Semester/Tingkat : ...........................................................................

III. BIODATA KELUARGA :

1. Nama Ayah/Ibu : ...........................................................................

2. Jumlah Tanggungan : ...........................................................................

3. Rata-rata Panghasilan kotor per bulan ( ayah dan ibu )

(’1. > Rp. 2 juta/bln 2. Rp. 1 juta s/d Rp. 1.500.000,-/bln 3. < Rp. 1 juta/bln)

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1 dan D3

Tahun 2016, saya mengusulkan permohonan bantuan sebesar Rp…………….. ( ……………………………………

rupiah) . Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang

saya laksanakan saat ini, sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan hal-hal

sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)

2. Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa ( KTM) yang masih berlaku.

3. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4. Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)

5. Fhoto Copy Lagalisir Kartu Hasil Studi terakhir ( KHS Minimal 2.75 )

6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6000)

7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain (Materai 6000)

8. Surat pernyataan Keabsahan data yang diberikan (Materai 6000 )

9. Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa

10. Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi

11. Pas Photo 3X4 (2 Lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat Atas perhatian dan bantuanya di ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Materai 6000

....................................

*) coret yang tidak perlu


Kepada,


Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda Prov.

Riau

di-

Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………......................................................................

NIM : ………………………......................................................................

Jurusan/Program Studi : ………………………......................................................................

Fakultas : …….........................................................................................

Universitas : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima atau mengajuan bantuan yang

sama dari manapun dan di tempat manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya buat tidak benar saya bersedia menerima sanksi atau

tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi atau Biro Adm. Kesra sebagai pemberi bantuan.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

………………………………………

NIM. ……...........................


Kepada,


Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda Prov. Riau

di-

Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………......................................................................

NIM : ………………………......................................................................


Fakultas : …….........................................................................................

Universitas : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun

terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh Tim seleksi penerimaan bantuan biaya pendidikan tahun 2016 yang

dilaksanakan oleh Biro Adm. Kesra.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih.


Materai Rp 6000,00

………………………………………

NIM. ……...........................


Kepada,


Cq. Kepala Biro Adm. Kesra Setda Prov. Riau

di-

Pekanbaru

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ………………………......................................................................

NIM : ………………………......................................................................


Fakultas : …….........................................................................................

Universitas : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada permohonan

bantuan biaya pendidikan / beasiswa adalah benar sesui dengan aslinya.

Demikan untuk disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak sesuai

dengan aslinya maka saya bersedia menerima sangsi sesuai aturan yang berlaku dan permohonan bantuan

yang di sampaikan tidak dapat di proses lebih lanjut.


Materai Rp 6000,00

……………………………………… NIM. ……...........................

Documents

Persyaratan Beasiswa s1 d3 2016