Persyaratan IUP Eksplorasi dan IUP Operasi Produksi (Sesuai PP No. 23 Tahun 2010)

a. Persyaratan Administratif (Logam dan batubara) - Surat Permohonan- Susunan direksi dan daftar pemegang saham (Badan Usaha)- Susunan pengurus (Koperasi)- Surat keterangan domisili

b. Persyaratan Administratif (Non Logam dan Batuan)- Surat Permohonan- Kartu Tanda Penduduk (Perseorangan)- Profil badan usaha/koperasi- Akte Pendirian Badan Usaha/koperasi yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)- Susunan direksi dan daftar pemegang saham (Badan Usaha)- Susunan pengurus (Koperasi)- Surat keterangan domisili

c. Persyaratan teknis (IUP Eksplorasi)- Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan/geologi yang berpengalaman paling

sedikit 3 tahun- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai ketentuan SIG yang

berlaku nasional

d. Persyaratan teknis (IUP operasi produksi)- Peta wilayah dilengkapi lintang dan bujur- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya- Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi- Tersedianya tenaga ahli pertambangan/geologi yang berpengalaman sekurangnya 3 tahun

e. Persyaratan lingkungan (IUP eksplorasi)- Pernyataan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan

lingkungan hidup

f. Persyaratan lingkungan (IUP operasi produksi)- Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

g. Persyaratan financial (IUP eksplorasi)- Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi- Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang WIUP mineral logam atau batubara

sesuai dengan nilai penawaran lelang atau bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP mineral bukan logam atau batuan atas permohonan wilayah.

h. Persyaratan financial (IUP operasi produksi)- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap selama 3 tahun terakhir- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP

yang telah berakhir

i. Perpanjangan IUP operasi produksi- Peta dan batas koordinat wilayah- Bukti pelunasan iyuran tetap dan iyuran produksi 3 tahun terakhir- Laporan akhir kegiatan operasi produksi- Rencana Pelaksanaan pengelolaan lingkungan- Rencana kerja dan anggaran biaya (RKAB) untuk 3 tahun- Neraca sumber daya dan cadangan

P ersyaratan Pengurusan IUP Operasi Produksi

a. Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Profil badan usaha- Akte Pendirian Badan Usaha yang bergerak di bidang usaha pertambangan yang telah disahkan oleh pejabat

yang berwenang- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)- Susunan direksi dan daftar pemegang saham- Surat keterangan domisili pemohon

b. Persyaratan teknis - Peta wilayah skala minimimal 1:50.000 dilengkapi koordinat lintang dan bujur- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya untuk 3 tahun- Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi- Tersedianya tenaga ahli pertambangan/geologi yang berpengalaman sekurangnya 3 tahun- Neraca sumber daya dan cadangan

c. Persyaratan lingkungan - Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (dokumen

Amdal/RKLRPL/UKLUPL)

d. Persyaratan finansial- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap selama 3 tahun terakhir- Bukti pembayaran royalty/Landrent 3 tahun terakhir- Bukti setoran pajak 3 tahuunn terakhir- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP

yang telah berakhir

e. Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan yang dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak kemenakan yang

diketahui oleh walinagari dan camat setempat- Surat Pernyataan pembagian kontribusi hasil produksi- Surat Keterangan walinagari- Surat Keterangan camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

Lampiran Surat Nomor :

Persyaratan penyesuaian IPD eksploitasi, Pengolahan, Pengangkutan dan Penjualan menjadi IUP Operasi Produksi mineral batuan untuk PT. Sumbar Calcium Pratama

a. Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Profil badan usaha- Akte Pendirian Badan Usaha yang bergerak di bidang usaha pertambangan batuan yang telah disahkan oleh

pejabat yang berwenang- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)- Susunan direksi dan daftar pemegang saham- Surat keterangan domisili pemohon

b. Persyaratan teknis - Peta wilayah skala minimimal 1:50.000 dilengkapi lintang dan bujur- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya untuk 3 tahun ke depan- Rencana pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi- Ketaranga tersedianya tenaga ahli pertambangan/geologi yang berpengalaman sekurangnya 3 tahun- Neraca sumber daya dan cadangan

c. Persyaratan lingkungan - Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan

dan pengelolaan lingkungan hidup- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

d. Persyaratan finansial- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap selama 3 tahun terakhir- Bukti pembayaran royalty/Landrent 3 tahun terakhir- Bukti setoran pajak- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP

yang telah berakhir

e. Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan ulayat yang dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak

kemenakan yang diketahui oleh walinagari dan camat setempat- Surat Pernyataan pembagian kontribusi hasil produksi dengan pemegang ulayat- Surat Keterangan walinagari- Surat Keterangan camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

Diketahui Oleh :

Plt. Kepala Dinas Kehutanan dan PertambanganKabupaten Lima Puluh Kota

ETRIWARDI, STNIP. 19671207 199003 1 005

DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN IUP OPERASI PRODUKSI

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

KET

I

II

III

IV

V

Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Profil badan usaha- Akte Pendirian Badan Usaha yang bergerak di

bidang usaha pertambangan batuan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang

- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)- Susunan direksi dan daftar pemegang saham- Surat keterangan domisili pemohon

Persyaratan teknis - Peta wilayah skala minimimal 1:50.000

dilengkapi lintang dan bujur- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya untuk 3 tahun

ke depan- Rencana pembangunan sarana dan prasarana

penunjang kegiatan operasi produksi- Ketaranga tersedianya tenaga ahli

pertambangan/geologi yang berpengalaman sekurangnya 3 tahun

- Neraca sumber daya dan cadangan

Persyaratan lingkungan - Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi

ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Persyaratan finansial- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap selama 3 tahun

terakhir- Bukti pembayaran royalty/Landrent 3 tahun

terakhir- Bukti setoran pajak- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai

dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir

f. Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan ulayat yang

dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak kemenakan yang diketahui oleh walinagari dan camat setempat

- Surat Pernyataan pembagian kontribusi hasil produksi dengan pemegang ulayat

- Surat Keterangan dari Walinagari- Surat Keterangan dari Camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN IUP OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

I

II

III

IV

V

Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Surat keterangan domisili pemohon- Susunan direksi dan daftar pemegang saham

(Khusus Badan Usaha)- Susunan Pengurus (Khusus Koperasi)- Susunan pengurus dan daftar pemegang saham

(Khusus Firma dan Perusahaan Komanditer)

Persyaratan teknis - Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat

geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional

- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya - Rencana pembangunan sarana dan prasarana

penunjang kegiatan operasi produksi- Tersedianya tenaga ahli pertambangan dan atau

geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun

Persyaratan lingkungan - Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi

ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan.

Persyaratan finansial- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap 3 tahun terakhir- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai

dengan nilai penawaran lelang bagi pemenang lelalang WIUP yang telah berakhir (setelah ditetapkannya WP)

Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan ulayat yang

dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak kemenakan yang diketahui oleh walinagari dan camat setempat

- Surat Pernyataan pembagian kontribusi hasil produksi dengan pemegang ulayat

- Surat Keterangan dari Walinagari- Surat Keterangan dari Camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN IUP EKSPLORASIMINERAL LOGAM DAN BATUBARA

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

I

II

III

IV

V

Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Surat keterangan domisili pemohon- Susunan direksi dan daftar pemegang saham

(Khusus Badan Usaha)- Susunan Pengurus (Khusus Koperasi)- Susunan pengurus dan daftar pemegang saham

(Khusus Firma dan Perusahaan Komanditer)

Persyaratan teknis - Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan

tenaga ahli pertambangan dan / atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun

- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sitem informasi geografi yang berlaku secara nasional

Persyaratan lingkungan - Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan

perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Persyaratan finansial- Bukti penempatan jaminan kesungguhan

pelaksanaan kegiatan eksplorasi - Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data

informasi hasil lelang WIUP mineral logam atau batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang atau bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah

Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan ulayat yang

dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak kemenakan yang diketahui oleh walinagari dan camat setempat

- Surat Keterangan dari Walinagari- Surat Keterangan dari Camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN IUP OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA

(Sesuai Pasal 23, 24, 25, 26 dan 27 PP No. 23 Tahun 2010)

PT. MUTIARA BUMI MANGGILANG

NO PERSYARATAN ADATIDAK

ADAKETERANGAN

I

II

III

IV

V

Persyaratan Administratif - Surat Permohonan- Surat Keterangan Domisili Pemohon- Susunan Direksi Dan Daftar Pemegang Saham

(Khusus Badan Usaha)- Susunan Pengurus (Khusus Koperasi)- Susunan Pengurus Dan Daftar Pemegang Saham

(Khusus Firma dan Perusahaan Komanditer)

Persyaratan teknis - Peta wilayah dilengkapi dengan batas koordinat

geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional

- Laporan lengkap eksplorasi- Laporan studi kelayakan- Rencana reklamasi dan pasca tambang- Rencana kerja dan anggaran biaya - Rencana pembangunan sarana dan prasarana

penunjang kegiatan operasi produksi- Tersedianya tenaga ahli pertambangan dan atau

geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun

Persyaratan lingkungan - Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan

peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan.

Persyaratan finansial- Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan public- Bukti pembayaran iyuran tetap 3 tahun terakhir- Bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan

nilai penawaran lelang bagi pemenang lelalang WIUP yang telah berakhir (setelah ditetapkannya WP)

Persyaratan tambahan- Surat Pernyataan Penyerahan lahan ulayat yang

dibuat di atas segel dan ditandatangani oleh anak kemenakan yang diketahui oleh Wali Nagari dan Camat setempat

- Surat Pernyataan pembagian kontribusi hasil produksi dengan pemegang ulayat

- Surat Keterangan dari Walinagari- Surat Keterangan dari Camat- Berita Acara Pemeriksaan ke lapangan

√√√

--

√

√√√√√

√

√

√

√

√√

√

√

√√√

Kasi Pengusahaan Logam dan Batubara

Verly Faguna, STNip. 19750805 200604 2 012

DAFTAR CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI

(Sesuai PP No. 23 Tahun 2010)

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

I - Peta dan batas koordinat wilayah- Bukti pelunasan iyuran tetap dan iyuran

produksi 3 tahun terakhir- Laporan akhir kegiatan operasi produksi- Rencana Pelaksanaan pengelolaan lingkungan- Rencana kerja dan anggaran biaya (RKAB)

untuk 3 tahun- Neraca sumber daya dan cadangan

Kasi Pengusahaan Non Logam dan Batuan

Marjoni, A.Md Nip. 19661015 200604 1 012