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PET em câncer de mama
Ricardo B. FonsecaProfessor Assistente, Departamento de Radiologia
Diretor, Body Imaging FellowshipVanderbilt University School of Medicine
Nashville, TN
PET em câncer de mama
• Técnica
• Indicações• CA de mama primário• CA de mama metastático
• Casos
18F-FDG = Fluordesoxiglicose
•Captada e fosforilada na célula como glicose
•Não é submetida a glicólise
•Fica retida no citoplasma
•Portanto, captação e retenção aumentadas em tecidos metabolicamente ativos (ex.: inflamação e câncer)
PET e PET/TC
Positron EmissionTomography(Tomografia por emissão de pósitrons)
• Radiotraçadores que emitem pósitrons
• Injeção EV do 18F-FDG
• 60-90 min
• Tórax, abdômen e pelve
Positron EmissionTomography/TC (Tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografiacomputadorizada)
• Tomografia computadorizada feita ao mesmo tempo (geralmente sem contraste EV)
• Melhor resolução e localização anatômica, melhor acurácia que PET
Paciente com CA de mama recentemente diagnosticado
PET/TCCA de mama multifocal
Mamas lactantes
Paciente com melanoma de extremidade superior direita
SUV – Standardized Uptake Value
radioatividade no tecido (mCi/mL)
dose injetada (mCi) / superfície corpórea
• SUV: medida da captação relativa em umaregião de interesse
• SUV >2,5 considerada suspeita de malignidade
Standardized Uptake Value
Porém:
• Medida não específica: processos inflamatóriostambém têm SUV alta
• Muitos fatores afetam SUV, dificultando a reproducibilidade. Ex.: tempo depois da injeção, tamanho da lesão, glicemia, peso do pac.
CA de mama primário
PET e PET/TCNão recomendados
• Diagnóstico (detecção ou exclusão) de câncer de mama primário
• Estadiamento da axila
• Estádio I e II
Benefício de estadiamento com PET/TC em diferentes estádios clínicos
Estádio IIA – IIIA, N=131 total
• PET/TC modificou estadiamento:
–IIA – 6%
–IIB – 15%
–IIIA – 27%
–All N2 – 56%
Groheux, J Nucl Med 2011; 52:1526
PET e PET/TCRecomendados
Estadiamento:Avaliação pré-operatória em doença localmente avançada
• Metástases axilares detectadas com PET e confirmadas com biópsia guiada por US ’ dissecção axilar (evitando biópsia de nódulo sentinela)
• Detecção de lesões ocultas, especialmente nodos locorregionais ou mediastinais
Metástase axilarpreviamente diagnosticada
Metástase mediastinal descoberta com PET
PET melhora a detecção de metástases mediastinais em CA de mama
TC FDG PET
Eubank et al JCO 2001;19:3516.
PET e PET/TCRecomendados
Estadiamento:Suspeita de doença recorrente
• PET altera a terapia de até 44% das pacientes suspeitas de recorrência locorregional (Eubank, AJR 2004)
• Pode ser útil em pacientes com doença metastática em remissão completa que apresentem elevação de marcadores tumorais (pode afetar manejo de 51% das pac – Radan, Cancer 2006)
Mastectomia E, agora com elevação de marcadores tumorais
Delbeke D et al (eds). “Practical FDG Imaging: A Teaching File” Springer-Verlag, 2002
26 anos, CA de mama D, mastectomia bilateral há 5 anos, agora com dor em MSD e RM normal
Metástases axilares D
26 anos, CA de mama D, mastectomia bilateral há 5 anos, agora com dor em MSD e RM normal
Metástases axilar e mamária interna D
Monitoramento de resposta à terapia neoadjuvante
Indicação não estabelecida
• Há muita pesquisa em andamento no uso de PET como um marcador quantitativo da eficácia da terapia (relevante devido ao número crescente de terapias para câncer de mama)
• PET possivelmente seria mais útil como um marcador precoce de resistência à terapia
Responsivo
Não-Responsivo
Base 1o Ciclo 2o Ciclo
PET para Predição de
Resposta Patológica à QT
Schelling et al. J Clin Oncol 2000; 18:1689
PET para monitorar resposta à terapia neoadjuvante em tumores HER2+
Mas várias pacientes que tiveram resposta metabólica/PET não atingiram resposta patológica completa, e > 20% das pacientes sem resposta metabólica/ PET atingiram resposta patológica completa...
PET para monitorar resposta à terapia neoadjuvante em tumores HER2+
CA de mama metastático
PET e PET/TCIndicação não estabelecida
Seguimento:Resposta ao tratamento em doença metastática
• Apesar de detectar mais lesões que outros exames de imagem, PET tem um impacto pequeno em pacientes já diagnosticadas com doença metastática
• Porém, pode ser útil quando o seguimento é difícil com métodos convencionais de imagem (ex.: metástases ósseas exclusivas)
PET e PET/TC em doença metastática óssea
Indicação estabelecidaOssos são o local mais frequente de metástases distantes em câncer de mama: • Cintilografia óssea (CO): exame de escolha para pesquisa de
metástases ósseas
• CO e TC: métodos de escolha para estadiamento de câncer de mama
• PET é complementar à CO: • PET: superior para metástases líticas ou intramedulares • CO: melhor para metástases blásticas (escleróticas)
• PET reservado para clarificar casos difíceis ou equívocos
Metástases ósseas: Monitoramento de resposta
• CO, RM e TC: efetivas para detecção, mas limitadas para demonstrar resposta à terapia
• CO: pode parecer pior (“flare”) em pcs com boa resposta à terapia
Metástases ósseas monitoradas com COResposta à terapia?
Pré-terapia Pós-terapia
Cortesia de David Mankoff
Metástases ósseas monitoradas com PETResposta à terapia? – SIM!
Pré-terapia Pós-terapia
Cortesia de David Mankoff
Post-menopausal patients with hormone receptor-
positive MBCN = 51
BKM120 100 mg/day continuously
Letrozole 2.5 mg/day
FDG-PET/CT scans
BKM120 100 mg/day intermittent (5 days on, 2 days off)
Letrozole 2.5 mg/day
Baseline Day 15
PET/TC para monitoramento farmacodinâmicoIndicação não estabelecida
I. Mayer ASCO 2012
Tempo de progressão e PET dia 15, ciclo 1
MetabolicPR
MetabolicPD
MetabolicSD
PET/TC parece ser marcador farmacodinâmico de inibição da PI3K
I. Mayer ASCO 2012
Conclusão (1)
Utilidade de PET ou PET/TC - estadiamento:
• Avaliação pré-operatória em estádio clínico e IIB - envolvimento axilar (“upstaging” para estádio IV)
• Suspeita de doença recorrente
Conclusão (2)
Utilidade ainda não estabelecida (poucos dados; potencialmente não altera manejo)
• Monitoramento de resposta à terapia neoadjuvante - varia conforme biologia do tumor (RE+, HER2+, TN)
• Monitoramento de resposta à terapia em doença metastática
Conclusão (3)Possível utilidade futura de PET ou PET/TC:
• Marcador farmacodinâmico de terapias alvo
• Marcador precoce de resistência à terapia (neoadjuvância e doença metastática)
Obrigado!