ÕPETUS SURMAST E - ITK · KOHTUARSTITEADUS 120 (2015) •2002. aastal haldusala muutus – Sotsiaalministeerium -> Justiitsministeerium, moodustati 4 regionaalset ekspertiisiosakonda

Kaarina Ristmägi

ITK patoloog, endine

kohtuarst

ÕPETUS SURMAST E

TANATOLOOGIA

SURMA MÕISTE

• Surm on elava organismi elu hääbumine ja elu

puudumine

• Surm ei ole ajahetk, vaid protsess elult surmale,

mille ajal organism on erinevates terminaalse

seisundi staadiumites

• Kudedel/elunditel on erinev tundlikkus

hapnikupuuduse suhtes, kõige tundlikum on

kesknärvisüsteem

• Suremisprotsess: kliiniline surm →

bioloogiline surm

SURMA KONSTATEERIMINE

Surma põhjuse tuvastamise seadus § 3. Surma fakti tuvastamine

(1) Surm loetakse saabunuks, kui vastavalt arstiteaduse nüüdisaegsele

tasemele on tuvastatud:

1) peaaju kõigi funktsioonide täielik ja pöördumatu lakkamine või

2) vereringe täielik ja pöördumatu lakkamine.

(2) Haiglas surnud isiku surma fakti tuvastab raviarst või valvearst.

(3) Väljaspool haiglat surnud isiku surma fakti tuvastab perearst või

kiirabibrigaadi juht.

§ 4. Surma põhjuse tuvastamine

Surma põhjuse tuvastamine on isiku surma põhjuse väljaselgitamine

kas:

1) surnu välisvaatluse,

2) tervishoiuteenuse osutamist tõendavate dokumentide,

3) patoanatoomilise lahangu,

4) kohtuarstliku lahangu või

5) kohtuarstliku ekspertiisi teel.

KOHTUARSTITEADUS 120 (2015)

• 2002. aastal haldusala muutus –

Sotsiaalministeerium -> Justiitsministeerium,

moodustati 4 regionaalset ekspertiisiosakonda

KOHTUARSTITEADUS

(mõiste, aine, objektid, meetodid)

ÕPETUS

VIGASTUSTEST

(kohtumeditsiiniline

traumatoloogia)

ÕPETUS SURMAST

JA

SURMAJÄRGSETEST

PROTSESSIDEST


tanatoloogia)

ÕPETUS

INIMESEST


antropoloogia)

DVI (disaster victim

identification)

KOHTUARSTLIK EKSPERTIIS

Seaduslikud alused

Isikute ekspertiis

Surnute ekspertiis

Ekspertiis dokumentide põhjal

TERMINAALNE SEISUND

STAADIUMID:

Preagonaalne seisund – väljendunud vereringe ja hingamise

häire → kudede hapniku nälg → happeliste

ainevahetusproduktide kuhjumine e atsidoos

• Terminaalne paus – lühiajaline hingamise ja südametegevuse

lakkamine, kesknärvisüsteemi sügav pidurdus ja reflekside

puudumine; kestus 2-4 (3-10) minutit, eriti ilmekas

verekaotuse puhul

• Agoonia – esimesest hingetõmbest peale terminaalset pausi

kuni „lõpuni“; kõrgemate närvikeskuste funktsioon lülitub

välja, teadvus kaob (võib taastuda lühiajaliselt), samal ajal

piklikaju keskuste aktiviseerumisest tekib lühiajaline

südametegevuse (arteriaalne vererõhk 30-40 mmHg) ja

hingamise (agonaalne hingamine koos abilihastega)

taastumine, südame ja aju veresoonte laienemine, facies

hippocratica teke

KLIINILINE SURM

• Südametegevuse ja hingamise lakkamine, inimene on

teadvuseta

• Elundite ja kudede eluvõime püsib

• Kestus 3-7 minutit

Kliinilise surma tunnused – esmased (surmale viitavad,

ebakindlad) surmatunnused:

• Passiivne asend, liikumatu olek

Nahavärvus – kahvatus, sinakus; kuivad limaskestad

• Kesknärvisüsteem – teadvusetus, arefleksia, silmaava

laienemine (1 minuti möödumisel vereringeseiskusest)

• Hingamine – ebaefektiivne, agonaalsed hingamis-

liigutused 3-5 minutit, apnoe (hingamine kustub 1 minuti

jooksul)

• Vereringe – pulss ja südametoonid puuduvad (NB!

väikelastel tuleb pulssi kuulata, mitte katsuda)

BIOLOOGILINE SURM

2 surmatasandit:

1. Somaatiline surm – peaaju funktsioonide

pöördumatu lakkamise tõttu inimese kui isiku

surm. Ajusurm – organismi kui terviku surm

peaaju funktsioonide pöördumatu lakkamise

tõttu, kuigi vereringe ja hingamistegevus on

taastatud.

2. Kogu organismi surm e rakusurm –

ainevahetuse hääbumise ja lakkamise

tagajärjel keharakkudes, millele järgneb

autolüüs ja lagunemine.

SURM JA SURMAJÄRGSED MUUTUSED

Ajusurm (organismi kui terviku hukkumise seisund Kõigi kudede surm peaaju funktsioonide täieliku tagasipöördumatu lakkamise tõttu) Postmortaalne faas Supravitaalsed rektsioonid Varased surmajärgsed muutused Hilised surmajärgsed muutused

Surmast möödunud ajavahemiku (PMI, postmortaalse intervalli) hindamine 2 h 4 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h

KINDLAD SURMATUNNUSED

1. Väliselt nähtavad eluga kokkusobimatud

vigastused

2. Varased surmajärgsed muutused

• Jahtumine

• Pindmine kuivamine

• Surmajärgsed hüpostaasid – koolnulaigud

• Lihaste surmajärgsed muutused –

koolnukangestus

• Autolüüs ja autodigestsioon

VARAJASED SURMAJÄRGSED MUUTUSED

JAHTUMINE • Nahatemperatuuri langus kohe peale vereringeseiskust

kuni ümbritseva keskkonna temperatuurini (va kõrge

välistemperatuur)

• Naha jahtumine graafiliselt eksponentkõvera kujuliselt

(sarnane mittebioloogilisele kehale)

• Keha sisemuse (lihaste ja maksa) ainevahetusprotsesside

jatkumise tõttu jahtumine viitega 3-5 tundi

• Välistemperatuuril alla 0ºC keha võib külmuda, 0ºC

lähedase välistemperatuuri puhul kehatemperatuur

võrdsustub, 0ºC kõrgema välistemperatuuri puhul hakkab

pihta keha lagunemine bakterite ja ensüümide

• toimel – kaasneb soojuse teke ja kehatemperatuuri

• tõus


Toatemperatuuril surnu käed jahedad 2-4 tunni pärast, riietega kaetud

kehaosad 6-8 tundi pärast surma saabumist.

JAHTUMIST MÕJUTAVAD TEGURID:

• Esialgne kehatemperatuur

• Keha mass

• Naha pindala

• Surnu poos

• Riietus

• Ümbritseva keskkonna temperatuur

• Tuule kiirus ja õhuniiskus

• Keha ümbritsev keskkond (nt vesi) Kehatemperatuuri täpne mõõtmine: pärasool, keha sisemus (söögitoru

kaudu), maks

Välistemperatuuri mõõtmine

Praktilises töös enimkasutatav Henssge nomogrammide meetod


PINDMINE KUIVAMINE

• Tekib niiskuse aurustumise tõttu kehapinnalt

• Kiiremini kuivavad õhukese sarvkihiga alad

(nägu, kael, kube), nahavigastused

(nii elupuhused, kui surmajärgsed) ja

limaskestad

Kui silmad on lahti, siis juba

• 2-3 h (5-6 h) pärast surma silma sarvkest ja kõvakest (e

valgekest) tuhmuvad

• 4-5 h pärast surma tekivad silmanurkades kõvakestal

kolmnurgakujulised kollased-hallid-pruunid kuivanud alad

e Larsche laigud


SURMAJÄRGSED HÜPOSTAASID

(KOOLNULAIGUD) • Tekivad 30 minutit (20 minutit kuni 4 h) pärast surma

• Vere- ja lümfiringe lakkavad, veri ja lümf paiknevad raskusjõu

mõjul allasetsevatesse kehaosadesse

(...kr. hypostasis alus, sade)

Erütrotsüütide ümberpaigutumine allasetsevatesse

kehaosadesse on näha läbi naha – nahavärvuse

sinakaspunaseks, lillakaspunaseks muutumisena

Staadiumid: hüpostaas, staas, imbibitsioon

• Maksimaalse intensiivsusega on hüpostaasid 12 tundi (6-12 h)

pärast surma

täielik ümberpaiknemine 2-6 tunni möödumisel surmast

(hüpostaasi staadium), osaline ümberpaiknemine 4-24 tunni

jooksul (staasi staadium)


Koolnulaikude värvus ja intensiivsus: • Tavaliselt sinakas- või lillakaspunased

• Kiire surma puhul (nt mehhaaniline lämbus)

tumedamad sinakas- või lillakaspunased

• Kaasneva suure vere alkoholisisalduse puhul

tumelillad

• Külma toimel (nt allajahtumine) heledamad

helepunased või roosakaspunased

• Verekaotuse puhul heledamad, väheväljendunud

• Vingugaasimürgistuse korral (CO) erepunased

Hüpostaaside paiknemine sõltub keha asendist

(erinev lokalisatsioon selili, kõhuli ja rippuvas

asendis), vasturõhu kohtades nahk jääb kahvatuks


LIHASTE SURMAJÄRGSED MUUTUSED

(KOOLNUKANGESTUS) • Kohe pärast surma on kõik lihased lõdvad ATP energia

olemasolu tõttu

• Kangestus hakkab tekkima 1-5 tunni järel lühematest

lihastest pikematele

• 7-9 h (2-20 h) järel tekib kangestus kõigis lihastes

• Lihaskoe lagunemise tõttu kaob tekkimise järjekorras,

külmas keskkonnas püsib kauem

• Hinnatakse lõuas, kätes ja põlvedes


LIHASTE SURMAJÄRGSED MUUTUSED

(KOOLNUKANGESTUS) • Tekkimise faasid: puudub (I), kangestuse algus (II),

väljakujunenud kangestus (III), kadumine (IV).

• Väljendusaste vastavalt vanusele, lihasmassile

• Taastekke võimalus

• Tekkimist mõjutavad tegurid:

ümbritseva keskkonna temperatuur

ATP-varu lihastes (füüsiline töö)

Supravitaalsed reaktsioonid

• üksikute organite ja kudede, esmajoones skeletilihaste võime reageerida

välisärritustele lühikese aja jooksul (~20-24 h) pärast surma saabumist

• Vastusena mehaanilisele, keemilisele ja elektrilisele ärritustele tekkivaid

lihaste kontraktsioone ning teisi supravitaalseid reaktsioone kasutatakse

surmaaja määramisel


AUTOLÜÜS JA AUTODIGESTIOON

• (…kr. lysis lahustus), eneselahustumine,

organismi kudede lagunemine neis tekkivate

ensüümide toimel nt kõhunäärmes

• (…kr. digestioon seedimine), eneseseedimine,

nt maoseinte (limaskesta) hävimine maomahla

toimel

• Ensüümide toime ei lakka kohe surmajärgselt

• Muutused eriti intensiivsed palju ensüüme sisaldavates

kudedes (nt kõhunääre, magu)

• Autolüüsi ja -digestsiooni toimel lagunevad ka vere

vormelemendid – hemolüüs

• Koed muutuvad pehmeks, tuhmiks

• Lagunemine toimub mikroorganismide – nii

aeroobsete kui ka anaeroobsete – toimel

• Kõige soodsamad tingimused on +20...+40º C

juures, küllaldase niiskuse ja õhu juurdepääsu

korral

• Valkude lagunemisel tekivad vaheproduktidena

lämmastikku sisaldavad ained (ptomaiinid),

hiljem tekivad kadaveriin (nn laibamürk),

putrestsiin (nn roisumürk) ja sapriin

• Edasisel lagunemisel tekivad kresool, fenool,

metaan, ammoniaak, väävelvesinik jt ühendid

• Roisulõhna annavad väävelvesinik ja

merkaptaanühendid

HILISED SURMAJÄRGSED MUUTUSED

Lagunemisprotsesside alusel:

• Märg (niiske) lagunemine ehk roiskumine

• Kuiv lagunemine ehk mumifitseerumine

• Vahataoliseks aineks muutumine ehk rasvvahastumine ehk

seebistumine

• Tanniini moodustumine turbarabades e turvastumine

Lagunemisprotsessi iseloomu alusel:

• Surnukeha lagundavad muutused: roiskumine

(vesinikuühendite teke), kõdunemine (hapnikuühendite teke)

• Konserveerivad:

looduslikud: mumifikatsioon, rasvvahastumine,

turvastumine, külmumine, konserveerivate ainete toime (nt sool,

nafta)

tehislikud: külmkambrites hoidmine, formaliini,

piirituse jt lahuste toime (balsameerimine)


KLASSIFIKATSIOONID


Roiskumine ja kõdunemine:

Lagunemisprotsess algab roiskumisest, hiljem lisandub

kõdunemine – protsessid kulgevad käsikäes

• Roiskumise algab ca ööpäeva möödumisel surmast

jämesoolebakterite toimel – esmased muutused

kõhunahal (2.-3. ööpäev) → veresoontes (3.-4. ööpäev)

→ hemolüüsunud vere imbibitsioon ja väljumine

kehaavadest (2.-3. nädalal)

• Roiskumise kolm etappi: gaaside teke (roiskemfüseem,

käsnjad siseelundid), kudede pehmenemine, kudede

struktuuri hävimine • Roiskumist mõjutavad tegurid: keskkonna temperatuur,

surnukeha ümbritsev keskkond (õhk/ vesi/ maapind), surnukehast

olenevad tingimused (vanus, mädaprotsessid kehas)

Vahataoliseks aineks muutumine e rasvvahastumine

(seebistumine): • Suurel niiskusel ja õhu puudusel tekivad rasvade lagunemisel

rasvhapped, mis reageerivad maapinnas ja vees leiduvate naatriumi-

, kaaliumi-, magneesiumi- ja kaltsiumiühenditega

• Rasvvaha on rasvhapete ja metallisoolade ehk seepide segu

Turvastumine: • Turbas sisalduvate humiinhapete jt orgaaniliste hapete (nt

tanniinhappe) parkival toimel muutub nahk kõvaks ja tumepruuniks

• Siseelundid ja lihased lagunevad

• Luud muutuvad pehmeks kõhretaoliseks mineraalsoolade

lagunemise tõttu


Kuiv lagunemine (mumifikatsioon): kuivas ja õhurikkas, hea ventilatsiooniga keskkonnas,

eriti soojas, surnukeha osaline või täielik kuivamine

Surnukeha lagundavad ja hävitavad elusorganismid:

• loomad (hiired, rotid, suured ja väikesed kiskjad, vees

kalad ja vähilised)

• linnud (varesed, raisakullid, -kotkad)

• hallitusseened ja putukad:

kahetiivaliste seltsi kuuluvad kärbsed,

mardikaliste ja liblikaliste liigid,

ämblikulaadsete seltsi kuuluvad lestalised

sipelgad, tarakanid jt

Surmaaega saab ligikaudselt määrata kärbeste jt putukate

arengutsükli järgi võttes arvesse ilmastikutingimusi

(entomoloogilised uuringud surmaaja määramiseks)


KEHA VAATLUS (SÜNDMUSKOHAS)

Veendu, et tegu on laibaga

• Märka ümbrust (süstal, pudel, nuga, ect)

Surmaaja määramisel lähtutakse:

surmajärgsed muutused

(supravitaalsed reaktsioonid)

kärbeste jt putukate arengutsükkel

Harvem kasutatakse abistavate meetoditena seedetrakti sisu uurimist

ja kusepõie täitumist.

STAATILINE JÄRK

• Sündmuskoha, esemete ja laiba vaatlus neid

puudutamata ja liigutamata

• Olustiku fikseerimine, fotografeerimine

(kaugemalt lähemale, üldplaanilt detailidesse)

• Laiba vaatlus esmajärjekorras, siis muu olustik

DÜNAAMILINE JÄRK

• Laiba vaatlus – puudutamine, liigutamine –

riided ja keha nende all, taskute sisu,

koolnumuutused, vigastused. NB! Verd maha

pesta, haavasid sondeerida ja sealt esemeid

eemaldada ei tohi

VAATLUS

VAATLUS Arst kooskõlastab sündmuskoha vaatluse uurijaga

Asitõendite kogumine (nt riided vägistamise puhul,

ebapüsivad tolmused kaitserauajäljed lasuvigastusel)

SÜNDMUSKOHALEIU KIRJELDAMINE:

• Laiba asend ümbritsevate esemete suhtes ruumis

• Laiba asend

• Seljasolevad riided, eritised

• Laiba üldised parameetrid (sugu, vanus, kasv,

kehaehitus), pea ja käte seisund, vajadusel

sõnaline portree

• Koolnumuutused ja nende uurimise aeg

• Vigastused – iseloom, lokalisatsioon, kuju,

mõõtmed; kirjelduse järjekord peast jalgadele

Surma tuvastamise aeg: _________________________ _______________ (päev kuu aasta) (kellaaeg)

Surnu isikuandmed

(kirjeldus):

_____________________________________________________________________

Surnu avastamise koht:

1) kodus 2) mujal______________________

Surnu asukoht:

1) majas sees ________________________________

2) väljas ____________________________________

3) transpordivahendis _________________________

4) _________________________________________

Jahtumine: 1) surnu on käega katsumisel soe

2) nägu, käed, riietega katmata kehaosad külmad

3) riietega kaetud kehaosad külmad soojad

4) kell___________rektaaltemperatuur _________C

ja ümbritseva keskkonna temperatuur _________C

5) kell__________rektaaltemperatuur ________C

ja ümbritseva keskkonna temperatuur _________C

Pindmine kuivamine: 1) huuled kuivad

2) silmade sarvkest ja kõvakest kuivad, tuhmid

3) käte ja jalgade nahk kuiv, pruun_______________

Surnu asend:

1) selili

2) kõhuli

3) paremal küljel

4) vasakul küljel

5) rippuvas asendis

6) istuvas asendi

7) __________________

Surnu poos:

1) pea otse

2) pea paremale kaldu

3) pea vasakule kaldu

4) käed sirged

5) jalad sirged

6) kägaras

7) _________________

Surmajärgsete hüpostaaside paiknemine

1) kere ja jäsemete tagapinnal

2) kere ja jäsemete eespinnal

3) paremal küljel vasakul küljel

4) kere alaosas ja jäsemete distaalsetes osades

5) hüpostaasid puuduvad_____________________

__________________________________________

6) _______________________________________

Objektiivne leid

1) nahk: a) kahvatu b) tsüanootiline

c) külm d) _____________

2) pulssi ei ole; südamelööke ei ole;

3) ei hinga;

4) silmad: a) kinni b) lahti

c) poolavatud d)____________

5) pupillid ei reageeri valgusele;

6) pupillid: a) kitsad b) laiad c) võrdsed

d) parem_______cm e) vasak______cm

Surmajärgsete hüpostaaside väljendusaste

1) tugevalt väljendunud, intensiivsed

2) nõrgalt väljendunud, kahvatud

3) surmajärgsete hüpostaaside värvus

_____________________________________

4) sõrmega vajutades hüpostaas

a) kaob

b) värvus kahvatub

c) hüpostaas ei kao, värvus ei kahvatu

d) ______________________________

Surmajärgne kangestus, väljendusaste

1) puudub

2) olemas alalõuas (nõrk, mõõdukas, tugev),

kätes (nõrk, mõõdukas, tugev),

jalgades (nõrk, mõõdukas, tugev)

Hilised surmajärgsed muutused: lagunemine

1) surnu puhitunud, nahk roheline

2) roisuvedelik suus ja ninasõõrmetes

3) rasvvahastumine

4) mumifitseerumine

Vaatluse algus

Vaatluse lõpp

Documents

ÕPETUS SURMAST E - ITK · KOHTUARSTITEADUS 120 (2015) •2002. aastal haldusala muutus – Sotsiaalministeerium -> Justiitsministeerium, moodustati 4 regionaalset ekspertiisiosakonda