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Peut-on réduire le risque de première césarienne?
La Médecine de la Femme
21 Avril 2016
Myriam TOUMI
1
Sommaire
• Epidémiologie
• Principales indications des 1ère césariennes
• Pourquoi réduire le taux de 1ère césarienne?
• Quels moyens?
• Sur qui agir?
2
OCDE, Statistiques sur le santé 2014 OCDE, Panorama de la santé 2011 et 2015
3,5% en 2013
Etats-Unis: 32,5% en 2013
Chili: 44,7% en 2012
Mexique: 45,2% en 2013
Brésil: 47,4% en 1996
Chine: 46,2% en 2009
Islande: 15,2% en 2013
Pays-Bas: 15,6% en 2010
Suède: 16,4% en 2013
Norvège: 16,5% en 2013
Allemagne: 30,9% en 2013
Suisse: 32,5% en 2008
Portugal: 35% en 2013
Italie: 36,1% en 2013
1. Dans le Monde
EPIDEMIOLOGIE
3
POURCENTAGE de CESARIENNE et EVOLUTION
A. Taux global de césarienne
Enquête Nationale Périnatale 2010
2. En France
Augmentation entre 1981 et 2003 (10,1% 19,6%)
Stabilisation de 2003 à 2013 (20,3%)
EPIDEMIOLOGIE
4
• NATURE de l’établissement
Fédération Hospitalière de France, Etude sur les césariennes
B. Disparité en France
• NIVEAU des établissements
2. En France
LIEE AUX CARACTERISTIQUES DES MATERNITES
INTER-REGIONALE
• Région parisienne, petite- couronne (24,3%)
et Méditerranée (23,6%)
• Bassin parisien (19%), le Nord (18,4%) et l’Ouest (19%)
Enquête Nationale Périnatale 2010
EPIDEMIOLOGIE
5
Fédération Hospitalière de France, Etude sur les césariennes
HAS 2012 Indications de la césarienne programmée à terme
2. En France
B. Disparité en France
EPIDEMIOLOGIE
6
C. Taux de première césarienne
DEFINITION
Enquête Nationale Périnatale 2010
2. En France
EPIDEMIOLOGIE
7
CNGOF 2000, AHRQ 2006 Source: HAS 2012 Indications de la césarienne programmée à terme
1. Complications obstétricales liées aux utérus cicatriciels
POURQUOI REDUIRE LE TAUX DE 1ère CESARIENNE?
9
OMS, 2014: 2 études « écologiques » OBJECTIF: analyser l’association écologique entre le taux de césarienne et le devenir maternel , périnatal
OMS 2014
A. Les taux de césarienne au niveau de la population
1985 à 2014: taux idéal de césarienne compris entre 10 et 15%
réévaluation de ce taux
2. Atteindre le « taux idéal » de césarienne défini par l’OMS
POURQUOI REDUIRE LE TAUX DE 1ère CESARIENNE?
10
Betran, 2015: 8 études écologiques transversales, pays
développés et/ou en voie de développement
OMS 2014
RESULTATS Taux de césarienne ≤ 9 à 16% - En l’absence d’ajustement sur facteurs de
confusion socio-économiques: Association entre taux de césarienne et de mortalité maternelle / néonatale - Après ajustement: cette association disparaît Taux de césarienne > 9 à 16%: pas
d’association retrouvée avec ou sans ajustement
• Ye, 2015: étude écologique mondiale, longitudinale, avec ajustement sur le développement socio-économique
RESULTATS
Une partie significative de l’association entre taux de
césarienne et mortalité semble expliquée par des facteurs socio-économiques
Taux de césarienne entre 10 et 30% : pas
d’effet observé sur le taux de mortalité
2. Atteindre le « taux idéal » de césarienne défini par l’OMS
A. Les taux de césarienne au niveau de la population
POURQUOI REDUIRE LE TAUX DE 1ère CESARIENNE?
11
Classification de ROBSON
Basée sur 5 caractéristiques obstétricales « basiques »: 1. âge gestationnel 2. parité (avec ATCD de césarienne) 3. nombre de fœtus 4. présentation fœtale 5. mode de mise en travail
LIMITES Ne tient pas compte de l’âge maternel, niveau socioéconomique/éducatif, BMI
B. Les taux de césarienne au niveau de l’hôpital et la nécessité d’un système de classification international
Absence de système de classification fiable et mondialement reconnu Revue systématique des systèmes de classification des césariennes
2. Atteindre le « taux idéal » de césarienne défini par l’OMS
POURQUOI REDUIRE LE TAUX DE 1ère CESARIENNE?
12
taux global de césarienne (15,6% 17%)
Légère augmentation chez les primipares (18% en
1995 19,5% en 1998 ) + femmes avec utérus cicatriciel
ENP, 1998: déjà prédit… ENP, 2003: confirmé
taux global de césarienne (17% 19,6%)
Augmentation du taux de 1ère césarienne
(augmentation chez les primipares 19,5% en 1998 23,5% en
2003+ multipares sans ATCD de césarienne)
3. Principale cause de l’augmentation du taux de césarienne
POURQUOI REDUIRE LE TAUX DE 1ère CESARIENNE?
Aux USA, l’augmentation du nombre de césarienne entre 2003 et 2009 dû pour 50% à l’inflation du taux de 1ère césarienne pdt cette période
13
CNGOF, 2000
3 « chapitres »: 1. Risques et bénéfices actuels de chacune des voies d’accouchement 2. Indications: macrosomie, dystocie, utérus cicatriciel, siège, grossesse gémellaire bi-amniotique 3. Techniques, Soins post-opératoires
Pratique de la césarienne en général, Non spécifique des Premières césariennes
QUELS MOYENS? LES RECOMMANDATIONS
1. Recommandations françaises
RPC 2000, Césarienne: conséquences et indications
14
Plusieurs études Résultats prometteurs sur la réduction du taux global de césarienne • 1ère étude en 1993 Kiwanuka & Moore Audit + retour d’information sous forme non directive aux obstétriciens
Réduction du taux de césarienne de 15,9% 12,7% (p< 0,05)
• Résultats confirmés (Robson en 1996 Van Dillen en, 2008, Runmei en 2012...) • Récemment: 2 études, canadienne et française
QUELS MOYENS? STRATEGIES
1. Stratégie « multi facettes »
Qu’en dit la littérature?
16
Québec, 32 hôpitaux Essai clinique comparatif, prospectif, randomisé, type cluster, contrôlé 3 ans, période d’intervention de 1,5 an 184952 femmes incluses 2 groupes: intervention vs pas d’intervention CDJ : taux global de césarienne dans chaque groupe
AVANT INTERVENTION / RIEN APRES
1 an 1,5 ans 1 an
RESULTATS
QUELS MOYENS? STRATEGIES
1. Stratégie « multi facettes »
Etude Canadienne, 2015
Chaillet, 2015
17
CHU de Grenoble Etude observationnelle, uni centrique, avant/après, comparative 8 mois 1980 accouchements au total, 494 patientes césarisées incluses Stratégie : audit quotidien sur la pertinence des indications de l’ensemble des césariennes réalisées sur les 24h précédentes CDJ : mesurer l’effet de cet audit sur le taux global de césarienne au sein du service
ABSENCE d’AUDIT AUDIT
4 mois 4 mois
RESULTATS
QUELS MOYENS? STRATEGIES
1. Stratégie « multi facettes »
Etude Française, 2014
Lasnet, 2015
18
• Check-list • A appliquer avant la réalisation d’une
première césarienne • 3 indications: (55%des indications des 1ère césariennes d’après l’ACOG, 2014)
1. Stagnation de la dilatation 2. Présentation caudale 3. Suspicion de macrosomie fœtale
• PHRC déposé en mars 2016 pour étude
française nationale prospective, multicentrique, randomisée en cluster
QUELS MOYENS? STRATEGIES
2. Etude « e-clic »: la Fiche 1ère césarienne
19
• Maternité de l’hôpital Nord, Marseille depuis 2013 • Pluridisciplinaire (obstétriciens séniors, internes, sages-femmes) • Retour d’information sur les dossiers pertinents concernant des premières césariennes
dont la prise en charge est discutable
• Interactif
• Fréquence: tous les 3 mois
• Pas d’étude sur l’impact du taux de 1ère césarienne dans le service…
QUELS MOYENS? STRATEGIES
3. Staff « première césarienne »
20
1ère Définition: Paterson, 1991
Notion de « primipare standard » Objectif: comparer l’activité et la qualité des maternités sur une population homogène
(Primipare, caucasienne, âgée de 20 à 34 ans, mesurant plus d’1m55, ayant un fœtus en présentation céphalique, à plus de 37 semaines d’aménorrhées)
Pas de définition idéale
C. Le Ray, 2009
SUR QUI AGIR?
1. Identification de GROUPES à risque
A. Grossesses « à bas risque »
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Etude Canadienne, 2015
SUR QUI AGIR?
1. Identification de GROUPES à risque
A. Grossesses « à bas risque »
Chaillet, 2015
22
Etude Française C Le Ray 2014
Basée sur les ENP françaises de 1995, 2003 et 2010 Remarque de départ: ↑ taux global de césarienne entre 1995 et 2003, puis stabilisation entre 2003 et 2010
Objectif: Identifier les groupes de femmes ayant contribué à l’augmentation puis à la stabilisation de ce taux de césarienne Utilisation de la Classification de Robson
RESULTATS
Entre 1995 et 2003: taux de césarienne tous les groupes de ROBSON
Entre 2003 et 2010: stabilisation du taux de césarienne
SUR QUI AGIR?
1. Identification de GROUPES à risque
B. Groupes 1 et 2a de la classification de ROBSON
C.Le Ray, 2014
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RESULTATS
3 groupes (Classification de ROBSON):
• Groupe 5 = multipares avec ATCD de césarienne, foetus unique, en céphalique,
terme ≥ 37
SUR QUI AGIR?
1. Identification de GROUPES à risque
C.Le Ray, 2014
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PEUT-ON REDUIRE LE RISQUE DE 1ère CESARIENNE?
Oui
En repérant les groupes à risque (les grossesses à bas risque et les nullipares) et les situations à risque (stagnation de la dilatation, présentation caudale) sur lesquelles on peut facilement agir
Par un ensemble de stratégies, pratiques et théoriques
- Stratégie « multi facettes » avec rappel des « bonnes pratiques » et audits réguliers de l’ensemble de l’équipe obstétricale
- En remettant en cause nos définitions de stagnation de la dilatation, d’échec de déclenchement, etc… au regard des nouvelles données de la littérature
- En harmonisant nos pratiques
26
BIBLIOGRAPHIE
1. Statistiques de l'OCDE sur la santé 2014 et 2015 2. Trends in perinatal health in France from 1995 to 2010. Results from the French National Perinatal Surveys.Blondel B, Lelong N,
Kermarrec M, Goffinet F; National Coordination Group of the National Perinatal Surveys.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2012 Jun;41(4):e1-e15. doi: 10.1016/j.jgyn.2012.04.014. Epub 2012 May 19.
3. Etude sur les césariennes, Fédération hospitalière de France, 2007 4. Indications de la césarienne programmée à terme. Méthode Recommandations pour la pratique clinique. Janvier 2012 5. Césarienne: conséquences et indications, CNGOF, 2000 6. Déclaration de l’OMS sur les taux de césarienne, 2014 7. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies Ana Pilar Betran1*, Maria
Regina Torloni2, Jun Zhang3, Jiangfeng Ye3, Rafael Mikolajczyk4, Catherine Deneux-Tharaux5, Olufemi Taiwo Oladapo1, Joao Paulo Souza6, Ozge Tuncalp1, Joshua Peter Vogel1 and Ahmet Metin Gulmezoglu1
8. Association between rates of caesarean section and maternal and neonatal mortality in the 21st century: a worldwide population-based ecological study with longitudinal data J Ye,a,b J Zhang,a R Mikolajczyk,c,d MR Torloni,e,f AM Gu€lmezoglu,b AP Betranb
9. Enquête Nationale Périnatale, 1998 10. B. Blondel, K. Supernant, C. du Mazaubrun, G. Breart. Enquête Nationale Périnatale 2003. Situation en 2003 et evolution depuis 1998.
2005. 11. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi
JL. Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):29-38. doi: 10.1097/AOG.0b013e31821e5f65. 12. Safe prevention of the primary cesarean delivery. American College of Obstetricians and Gynecologists (College); Society for
Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar;210(3):179-93. doi: 10.1016/j.ajog.2014.01.026.
13. A cluster-randomized trial to reduce cesarean delivery rates in Quebec. Chaillet N, Dumont A, Abrahamowicz M, Pasquier JC, Audibert F, Monnier P, Abenhaim HA, Dubé E, Dugas M, Burne R, Fraser WD; QUARISMA Trial Research Group. N Engl J Med. 2015 Apr 30;372(18):1710-21. doi: 10.1056/NEJMoa1407120.
14. [Introducing a daily obstetric audit: A solution to reduce the cesarean section rate?]. Lasnet A, Jelen AF, Douysset X, Pons JC, Sergent F. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015 Jun;44(6):550-7. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.08.003. Epub 2014 Sep 30. French.
15. Influence des caracteristiques de la structure de soin sur la prise en charge perinatale chez les femmes a bas risque en France, Camille Le Ray, 2009
16. Stabilising the caesarean rate: which target population? C Le Ray,B Blondel, C Prunet,I Khireddine,C Deneux-Tharaux,F Goffinet
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