Página 1 de 77 - Gobierno de Canarias€¦ · 7.2ESTRATEGIAS BÁSICAS, OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN.....26 8.ANEXOS.....29 8.1CUADRO DE MANDO ESTRATÉGICO 2017-2020.....29

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Índice1.INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................32.OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................................33.ANÁLISIS DEL ENTORNO....................................................................................................................4

3.1Tendencias en el sector salud.......................................................................................................43.2Entorno socioeconómico.............................................................................................................53.3Grupos de interés.........................................................................................................................5

4.ANÁLISIS INTERNO...........................................................................................................................124.1AVANCES CONSEGUIDOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS.......................................................124.2CUADRO EVOLUTIVO DE MANDO ESTRATÉGICO .......................................................164.3SÍNTESIS DE RENDIMIENTOS.............................................................................................17

5.DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO...........................................................................................................185.1DAFO estrategia asistencial......................................................................................................195.2DAFO estrategia Mejora de la Gestión.....................................................................................205.3DAFO Estrategia Docencia e Investigación..............................................................................215.4DAFO estrategia Responsabilidad Social.................................................................................22

6.MISIÓN, VISIÓN Y VALORES.............................................................................................................227.ESTRUCTURA ESTRATÉGICA DEL HOSPITAL.....................................................................................23

7.1ESTRATEGIAS BÁSICAS Y OBJETIVOS ESTRATÉGICOS...............................................237.2ESTRATEGIAS BÁSICAS, OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN........26

8.ANEXOS............................................................................................................................................298.1CUADRO DE MANDO ESTRATÉGICO 2017-2020..............................................................298.2LÍNEAS DE ACCIÓN, RESPONSABILIDADES, INDICADORES Y METAS....................34

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1. INTRODUCCIÓN

El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (HUGCDN), y sus centros adscritos, es unainstitución pública del Servicio Canario de la Salud que lleva comprometido con su población dereferencia desde el año 1964 (53 años).

En el año 1999 abre este nuevo edificio, el HUGCDN, un hospital puntero en instalaciones ytecnología, y con un compromiso con la mejora continua de la gestión y de sus resultados. Desdeel año 2003, decide adoptar el modelo EFQM como referente de su Sistema de Gestión y comoenfoque directo de las políticas de calidad.

Esta andadura explica la fortaleza de su presencia en la sanidad pública de la CCAA, y el logro endos ocasiones del Sello de Excelencia Europea +400, el último validado hasta el 2013. Así mismo sehan certificado veintidós servicios/unidades mediante la norma ISO 9001:2008 y acreditados tresunidades por sociedades científicas y/o profesionales. En las áreas de docencia y de formación laevolución en número de alumnos y en la satisfacción con el centro ha sido muy positiva así como elprogreso en las áreas de investigación como lo indican sus últimos resultados.

En cuanto a la planificación estratégica se han realizado dos ciclos, el último concluyó en el año2013 en el que se establecieron objetivos enmarcados dentro de las tres grandes estrategias: laasistencial, orientada a la resolutividad, agilidad asistencial, seguridad y satisfacción de lospacientes; la de gestión, orientada a la eficiencia y a la mejora continua y la estrategia deresponsabilidad social orientada a contribuir al progreso y bienestar de la sociedad.

Los objetivos generales del Plan Estratégico, unidos a los establecidos en los Programas de GestiónConvenida, conforman los Planes de Gestión Anual del Hospital y de los servicios y aunque no sedisponía de un nuevo proceso de planificación se han mantenido actualizados los objetivos enestos últimos años.

La Dirección ha considerado oportuno retomar el proceso de planificación estratégica necesario enun entorno cada día más complejo con importantes cambios sociales, tecnológicos y económicos.Para ello se han dado una serie de pasos que nos orientarán en el nuevo Plan Estratégico (5ªAutoevaluación EFQM, las encuestas de satisfacción de pacientes, profesionales, médicos deAtención Primaria, ayuntamientos cabildo y asociaciones de pacientes, junto a la evaluación de losresultados de estos últimos años)

2. OBJETIVO GENERAL

El objetivo general de la Dirección del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín es realizarun nuevo ciclo de planificación estratégica, que fortalezca los valores del Hospital, y permitaseleccionar las estrategias a desarrollar para asegurar la mejora continua del Centro en lospróximos años, y que sirva de base a la realización de los planes de gestión anuales que asegurensu consecución.

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3. ANÁLISIS DEL ENTORNO

Aunque el Hospital influye en lo que le rodea mediante su actividad, el entorno tiene “vida propia”.Por ello debemos adaptar nuestros servicios y orientación hacia lo que los grupos de interésnecesitan y esperan de nosotros, y aprovechar los conocimientos y tendencias que permitan hacermás eficiente su actividad.

3.1 Tendencias en el sector salud

La sociedad avanza y la evolución genera cambios que repercuten en todos los ámbitos de laatención sanitaria. Los retos que en la actualidad se plantean son:

El usuario ha pasado a ocupar un lugar preponderante reclamando ser el punto de origen ydestino de las estrategias en el sector salud. En la actualidad las estrategias siguencentradas en el funcionamiento de la propia institución, tratando de hacer eficientes losprocesos para ser sostenibles, pero sin adaptarse a las necesidades y opiniones de losusuarios.

Las proyecciones de población en España, según el INE, reflejan que para el año 2023 el22% de la población será mayor de 65 años, y en Canarias de un 18,9% frente a un 17,7% yun 14,3% en el año 2013.

En Gran Canaria, los datos publicados de la última Encuesta de Salud realizada en el año2015 reflejan que la población mayor de 65 años era de un 15,17%. Es de resaltar que en lazona Norte de la isla el porcentaje es de un 17,62% frente a un 11,72% en la Zona Sur. Estoscambios demográficos plantearán problemas a los que habrá que dar respuestainstitucional con cambios asistenciales y de gobierno de las organizaciones.

Teniendo en cuenta que la prevalencia de problemas crónicos en población por encima de65 años era de un 80% frente a un 35% en menores de 44 años, tal como se refleja en laEncuesta Europea de Salud del 2009, la realidad es que estamos ante un colectivo depacientes crónicos cada vez más numeroso lo cual genera un mayor uso y consumo derecursos, gasto farmacológico, ayudas domiciliarias, etc., por lo que el tratamientoordenado, planificado y eficaz del paciente pasa a ser una necesidad ineludible. Lacontinuidad asistencial se ha identificado como un elemento esencial de una buenapráctica clínica.

Las nuevas tecnologías han irrumpido con fuerza en el sector salud (Internet, RealidadVirtual, Realidad Aumentada, Impresión 3D, Apps, Big Data, Cloud...). Estas tendenciashacen evidente que la medicina personalizada, predictiva, preventiva y participativa estecada vez mas cerca.

Hoy en día los sistemas sanitarios están inmersos en un mar de datos: diversificación de lossistemas de información, historias clínicas parceladas, información genética de lospacientes, resultados de ensayos clínicos, sensores que monitorizan parámetrosbiométricos… El volumen de los mismos es sorprendente, basta con pensar que sólo el

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genoma de una persona ocupa del orden de 3GB. Gran parte de estos datos sondesestructurados (radiografías, resonancias magnéticas.....) y no pueden gestionarse conbases de datos tradicionales. Además, son generados, analizados y explotados a una granvelocidad, como los datos que envían en tiempo real los sensores que recogen lasconstantes vitales de un paciente. Big data será, sin duda, el gran aliado de la medicina delfuturo.

3.2 Entorno socioeconómico

La población de referencia del hospital se ha mantenido estable en los últimos cuatro años,frente al crecimiento que se objetivaba en la década anterior como consecuencia de ladisminución de la natalidad. A la vez que se ha objetivado una mejora del promedio en laesperanza de vida con lo que se ha incrementado sustancialmente los grupos de poblaciónde edades más avanzadas.

En los últimos seis años como consecuencia de la crisis económica con un 30,3% de des-empleo en 2014 y que en la actualidad es del 25,7% y una tasa de riesgo de pobreza que hapasado del 27,06% en 2014 a un 35% en la actualidad frente a un 27,9% de la media delEstado, se ha objetivado un deterioro de la calidad de vida con incidencia en el estado desalud de la población.

En lo referente a los datos económicos, con el sistema de financiación vigente para elSistema Nacional de Salud, Canarias ha venido soportando unos niveles de financiación, entérminos per cápita, de los más bajos del conjunto de comunidades autónomas. Noobstante, en términos relativos, y a pesar de presentar un PIB inferior al del Estado,Canarias ha dedicado un porcentaje del PIB en salud superior al promedio del resto deCCAA; 6.3 en el año 2012 frente al 5.8% respectivamente. La Comunidad Autónoma otorgóun presupuesto dedicado a sanidad en 2017, de 2.712.425.271 €, que se incrementó en un2,85 % respecto al 2016.

El presupuesto asignado al hospital en 2017 ha sido de 282.504.800, un 2,41 % deincremento respecto a 2016.

3.3 Grupos de interés

El Hospital ha identificado las necesidades y expectativas de los grupos de interés(partesinteresadas).

Los grupos de interés son aquellos “individuos, grupos u organizaciones que interactúan y puedeninfluir de manera directa o indirecta de forma positiva o negativa con la organización” y a las quehemos de dar respuesta:

1) Consejería de Sanidad/Servicio Canario de la Salud. Las principales expectativas de laConsejería de Sanidad, se pueden extraer de los ámbitos de actuación(3) y áreas de impacto (10)definidos en el III Plan de Salud de Canarias 2016-2017.

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3 ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN 10 ÁREAS DE IMPACTO

INFLUIR SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

1. Incidir proactivamente sobre los factores de riesgo y los estilos de vida.

2. Introducción del principio de la Salud en Todas las Políticas e impulso de la participación ciudadana y de los Consejos de Salud.

3. Potenciar los servicios de Salud Pública.

REORIENTAR EL SISTEMA CENTRÁNDOLO EN EL PACIENTE, LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y LA INTEGRACIÓN DE SERVICIOS

4. Orientar el SCS hacia la integración de servicios: Atención Primaria, Atención Especializada, Atención Socio-Sanitaria, Salud Mental y Salud Pública.

5. Potenciar una Atención Primaria de Salud más resolutiva, integral, participativa y de calidad.

6. Impulsar una Atención Especializada más eficiente, personalizada y coordinada con Atención Primaria.

IMPULSAR LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO

7. Incidir en la investigación de los problemas de salud y del sistema sanitario.

8. Formar a los profesionales en las áreas de impacto del Plan de Salud.

9. Potenciar las TIC’s para la continuidad de cuidados e integración de servicios.

10.Desarrollar el sistema de evaluación y de comunicación del Plan de Salud.

• Las principales líneas de actuación del SCS se definen en los Programas de GestiónConvenida, que se firman anualmente con la Gerencia y que contempla lossiguientes objetivos:

OBJETIVOS GENERALES

El objetivo básico de este Programa de Gestión Convenida es la SOSTENIBILIDAD DELSISTEMA SANITARIO asociando las metas a alcanzar con las siguientes áreas de impactodefinidas en el III Plan de Salud de Canarias

Área de impacto 4: Orientar el SCS hacia la coordinación de servicios: Primaria,

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Especializada, Salud Mental y Drogodependencias

Área de impacto 5. Potenciar una Atención Primaria de Salud más resolutiva, integral,participativa y de calidad

Área de impacto 6. Impulsar una Atención Especializada más eficiente, personalizada ycoordinada con AP

Área de impacto 9. Potenciar las TIC’s para la continuidad de cuidados e integración deservicios

Y definiendo indicadores centrados en los siguientes Objetivos Generales:

Adecuación presupuestaria

Mejora de la eficiencia

Disminución de los tiempos de espera

Integración de los sistemas de información del SCS

Uso racional del medicamento y control de la prestación

PACTO DE OBJETIVOS

Para desarrollar el Área de impacto 4 del Plan de Salud, donde el objetivo que se debeperseguir tanto en la Atención Primaria como la Atención Especializada es la integraciónclínica, situando al usuario en el centro del sistema, y trabajando juntos para co-gestionarenfermos, la organización de ambas estructuras, AP y AE, debe ir rediseñándose con esefin, trabajando en aspectos tales como la gestión de casos, la gestión de procesos o lagestión del paciente crónico. El objetivo básico esta en mejorar la accesibilidad y lacoordinación en ambos niveles, así como la racionalización de los procesos.

En este Pacto de Objetivos contendrá, al menos, los siguientes compromisos:

1. Implantar el circuito de Atención al paciente crónico de muy alta complejidad

2. Implantar los protocolos de Atención al paciente crónico cardiológico

3. Facultativo consultor

4. Acceso directo a pruebas complementarias

5. Descentralización del Tratamiento Anticoagulación Oral (TAO)

6. Adecuación entre oferta y demanda de consultas externas y pruebascomplementarias

7. Iniciativas de utilización de las Tecnologías de la Información y C omunicación (TIC)

8. Investigación, Docencia y Formación Continuada

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2) Ciudadanos.

Este grupo de interés considera a todos los ciudadanos, tanto a los pacientes/usuarioscomo a sus familiares y entorno.

Se recogen sus necesidades y expectativas a través de las encuestas de hospitalización, áreaquirúrgica, urgencias, consultas, etc. y en el contacto diario a través del Servicio deAtención al Paciente. Las necesidades y expectativas de los pacientes son crecientes, y secentran, fundamentalmente en los siguientes factores.

Recibir una asistencia sanitaria efectiva que permita la máxima recuperación yrestablecimiento de su salud, minimizando los riesgos y las complicaciones

Accesibilidad a los servicios y agilidad en el desarrollo de los planes diagnósticos yterapéuticos

Continuidad asistencial efectiva

Información sobre su proceso asistencial en términos sencillos y asequibles a sunivel

Trato y amabilidad excelentes

Respeto a los valores del paciente y a sus principios religiosos y éticos

La hostelería, instalaciones y accesos adecuados y bien señalizados

Mejoras en la gestión de citas de pruebas y consultas

Mínimas demoras en las salas de espera de consultas y del Servicio de Urgencias

Disminución de ruidos que favorezcan el derecho al descanso en las plantas dehospitalización

3) Atención Primaria y otros hospitales referenciados.

Este grupo de interés considera a todos aquellos centros sanitarios y sus profesionales deAtención Primaria y Atención Especializada para los cuales es referencia el HUGCDN.

Este último año hemos realizado encuesta de opinión a los Médicos de Atención Primaria yotras encuestas realizadas por la Gerencia AP y por los contactos que se realizanperiódicamente a través del Pacto de Objetivos. Entre sus necesidades y expectativas están:

Reducción tiempos de demora sobre todo en exploraciones especiales y pruebas diagnósticas, así como disponer de la información de demoras en estas pruebas

Accesibilidad a la Historia Clínica Electrónica Drago Atención Primaria-Atención Hospitalaria

Comunicación y coordinación Atención Primaria-Atención Hospitalaria

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Protocolos conjuntos consensuados Atención Primaria-Atención Hospitalaria

Creación de nuevas áreas de consultoría.

Extensión de especialistas consultores a otras ZBS

Sesiones clínicas conjuntas sobre patologías más prevalentes

Trato adecuado y respeto

4) Profesionales de la Gerencia del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Este grupo de interés considera a todos los profesionales de todas las categorías profesionales de los centros de la Gerencia: HUGCDN, Hospital San Roque de Guía, Centros de Atención Especializada de Gáldar y Arucas, Red de Salud Mental y las Unidades de Rehabilitación Activa UCYR-UME Juan Carlos I

Tras cinco encuestas de satisfacción, la última realizada en el 2016, las experiencias de otros centros, la opinión de los expertos y las preguntas abiertas realizadas en las mismas nos permite identificar, en general, las principales necesidades y expectativas de los profesionales

Condiciones laborales adecuadas: seguridad, condiciones ambientales, horarios y turnos, carga de trabajo, disponibilidad de medios, retribuciones, cumplimiento de la legalidad

Reconocimiento ante el desempeño adecuado o extraordinario del trabajo

Liderazgo motivador y accesible

Formación continuada y capacitación

Expectativas de promoción. Desarrollo de la carrera profesional

Desarrollo de opciones docentes e investigadoras

Relaciones y clima de trabajo adecuado. Trato respetuoso de líderes, compañeros y pacientes

Trabajo en equipo

Conocimiento de la organización del trabajo y de los resultados del mismo en su servicio/unidad

Participación en las decisiones que afectan a su trabajo

Conocimiento sobre los resultados del hospital, las decisiones del equipo directivo y las estrategias, planes y objetivos

Sentido de pertenencia a una organización reconocida

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5) Proveedores

Este grupo de interés considera a todos los proveedores de recursos para la Gerencia del HUGCDN: proveedores de productos sanitarios, de centros y servicios concertados (hemodiálisis, medicina nuclear, transporte sanitario, inspección médica, mutualidad de accidentes, etc...) y servicios contratados externamente (limpieza, vigilancia, gestión de residuos, cafetería,etc..)

Las necesidades y expectativas de este grupo de interés se recogen a través de reuniones y contactos periódicos y sistemáticos de revisión de sus actividades contratadas y de los contactos del día a día con los mismos y son:

• Lograr una relación con el hospital basada en la colaboración y respeto mutuo

• Planificar los pedidos y trabajar con anticipación

• Transparencia y equidad en el trato

• Información fluida, veraz y accesible

• Desarrollar reuniones de coordinación con el hospital

• Compartir conocimientos para identificar sinergias que permitan la mejora del hospital y delas empresas

6) Profesionales en formación especializada, Universidad y otros centros formativos

En este grupo de interés consideramos a los profesionales en Formación Especializada(MIR,FIR, BIR, QUIR, EIR y otras, y aquellas entidades de formación de profesionales relacionadascon el ámbito de Ciencias de la Salud (Universidad, escuelas universitarias y centros de formación profesional)

Las necesidades y expectativas de este grupo de interés las recogemos a través de encuestas de satisfacción anuales para la formación especializada y de pregrado, a través del Plan de Formación Especializada del Ministerio de Sanidad y de reuniones de coordinación con la Universidad y centros de formación, y son:

• Cumplimiento de las normativas requeridas

• Apoyo para la investigación facilitando la participación en actividades de investigación

• Fomentar la participación en reuniones y congresos de la especialidades

• Tutores motivadores y efectivos

• Excelencia en la formación

• La capacitación de los estudiantes del ámbito de la salud

• Dedicación de recursos de personas y medios para el desarrollo de actividades docentes

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• Adecuación y efectividad de la docencia impartida

• Cooperar en la innovación y desarrollo científico

7)Entidades de representación social

Este grupo de interés considera a todas aquellas entidades que mantienen una relación institucionalizada con la Gerencia y que viene definida por acuerdos y/o convenios de colaboración: Asociaciones de Pacientes, Fundaciones, Voluntariado, ONG´s, organizacionessindicales, ESSCAN, ayuntamientos y Cabildo.

Las necesidades y expectativas de este grupo se recogen a través de las Encuestas específicas a ASP, Voluntariado y ayuntamientos y Cabildo, reuniones periódicas con las organizaciones sindicales y revisión de los acuerdos, alianzas establecidas con Fundaciones y ONG´s, etc...

• La promoción de la educación sanitaria fomentando estilos de vida saludables y el autocuidado de los pacientes

• Desarrollo científico que permita mejorar la calidad de vida de los pacientes

• Difusión del conocimiento científico, de gestión y educación para la salud

• Colaboración con los servicios sociales de los Ayuntamientos y Cabildo

• Compromiso medioambiental

• Colaboración en iniciativas solidarias, especialmente en el campo de la salud

• Relaciones efectivas con las asociaciones de pacientes

• Colaboración y transparencia en la relación con las organizaciones sindicales

8) Asociaciones profesionales

En este grupo de interés consideramos asociaciones de carácter profesional que desarrollansu actividad en el ámbito sanitario: los colegios profesionales y las sociedades científicas

• Respeto a los valores éticos en la atención sanitaria

• Compartir y transferir conocimiento entre profesionales

• Fomentar la colaboración para alcanzar fines conjuntos

9) Medios de comunicación

Este grupo de interés se refiere a los medios de comunicación que se relacionan con la gerencia

• Accesibilidad y transparencia y agilidad de la información

4. ANÁLISIS INTERNO

Supone el análisis de lo que somos capaces de hacer y hasta qué grado alcanzamos a satisfacer las

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necesidades y expectativas de los grupos de interés.

Aunque en las memorias realizadas, la última del 2016 se contempla un mayor detalle, se destacanlos principales datos estratégicos a continuación.

4.1 AVANCES CONSEGUIDOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

En el Hospital, desde la última edición del plan estratégico (2010-2013) se han conseguidoimportantes avances que hemos considerado oportuno encuadrarlos en las cuatro grandesEstrategias Básicas y Objetivos Estratégicos que se contemplan en la actual planificación.

ASISTENCIAL

Cartera de servicios adecuada y recursos suficientes.- Hemos incrementado nuestracartera con los siguientes recursos y/o programas:

Incremento de dos Aceleradores Lineales para el tratamiento radioterápico

TAC Simulador

Resonancia Magnética para simulación

Quirófano para Braquiterapia de Alta Tasa

Incremento de una Resonancia Magnética en el Servicio de Diagnóstico por laImagen

nuevos servicios:

Equipo para Radioterapia intraoperatoria

Ecocardiografía 3D

Tratamiento quirúrgico de las metástasis peritoneales

Navegación electromagnética en Neurocirugía

Hemodiálisis domiciliaria

Rehabilitación cardíaca

Prótesis aórtica sin suturas

Criobiopsias pulmonares

Implante de Anillos Corneales

Implante de Membrana Amniótica

Técnicas lamelares anteriores en trasplante corneal

Cirugía microincisional del glaucoma

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Accesibilidad y resolución asistencial adecuada.- Se ha avanzado en estos aspectos a travésde:

Incremento en el números de procesos quirúrgicos ambulatorizados

Incremento en el número de camas de HADO

Programa sobre control de la anticoagulación oral en Atención Primaria

Accesibilidad al Catálogo de pruebas para Atención Primaria

Contrato programa CMA 24 (2017)

Apertura 24 horas Rx en el Centro de Salud de Barrio Atlántico

Atención mediante web-ex a los centros mas alejados geográficamente (La Aldea,Tejeda, Artenara y Agaete) en las especialidades de Digestivo, Nefrología yNeurología

Consultas monográficas de las patologías más prevalentes

Implantación de la Hemofiltración on-line en diálisis

Implantación en Hospital de Lanzarote de consultas hospitalarias en lasespecialidades de Angiología y Cirugía Vascular, Neurocirugía y C. Torácica

Calidad técnica y seguridad clínica de los pacientes.- En este apartado destacamos:

Desarrollo de nuevas Vías y Guías Clínicas

Protocolo de actuación ante casos sospechosos de virus ébola

Plan de seguridad de pacientes

Robotización de la preparación de la medicación iv. en Farmacia

Participación de Enfermería en el Proyecto Sumamos Excelencia, promovido por elCentro Colaborador Español del Instituto Joana Briggs a través del Instituto CarlosIII, para el manejo del dolor y la prevención de las caídas

Continuidad asistencial.-

Plan de atención al paciente crónico de alta complejidad

Incremento en el número y especialidades de Especialistas consultores

Programa de Incapacidad Temporal de origen músculo-esquelético, desarrollado porel Servicio de Reumatología

Enfermera consultora en Nefrología en el CS San Mateo

Acceso a Historia Unificada del Paciente

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Acceso a imágenes radiológicas en Atención Primaria y CAE´s

Telemetría para el control de los pacientes en diálisis peritoneal

Derecho de los pacientes.-

Atención integral en la Unidad de Medicina Paliativa

Conocimiento del grado de satisfacción de los pacientes en encuesta:Hospitalización, CMA, HADO

Actualización de la Guía de Pacientes

MEJORA DE LA GESTIÓN

La eficiencia de los recursos de la organización.- Se ha visto incrementada mediante:

Implantación de la Receta Electrónica

Plan de uso racional del Medicamento y seguimiento mediante el Indice Sintético deCalidad.

Proyecto de implantación y mantenimiento del sistema de gestión de costesCANTONERA

Comité de fármacos para la Hepatitis C

Comité de fármacos biológicos

Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA)

Traslado de las consultas de CAE Casa del Mar al Hospital

Traslado de la U. de Salud Mental de Canalejas al Centro socio sanitario El Pino

La satisfacción e implicación de los profesionales:

Incremento del nivel de participación en la encuesta de satisfacción del personal

Alto grado de satisfacción con el trabajo y con la implicación reflejado en losresultados de la encuesta

Alto sentido de pertenencia

La mejora continua del sistema de gestión:

Planes de Gestión con los Servicios que recogen los objetivos anuales del Hospital ydel Programa de Gestión Convenida

Autoevaluaciones EFQM

21 Servicios/Unidades certificados por la NORMA ISO 9000:2008

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Acreditaciones de Servicios y Unidades(4)

Premios Best in Class a la calidad de los servicios (Hematología, Farmacia,Nefrología)

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Desarrollar los planes docentes y el desempeño en la formación universitaria yespecializada:

Auditoria docente del hospital bianual

Incorporación EIR

Premio económico MIR del año mediante convenio con al Fundación Mapfre

Certificación de calidad ISO 9001:2008 a la Docencia Especializada

Desarrollar el Plan de Formación Integral del Hospital:

Plan de Formación Integrado para todos los profesionales

Convenio con la ESSCAN

Fomentar el conocimiento y la investigación biomédica:

Acuerdos de colaboración con Colegios Profesionales y Universidad

Acuerdo de colaboración con la Fundación MAPFRE

RESPONSABILIDAD SOCIAL

La promoción de la educación sanitaria:

Desarrollo del Aula de pacientes (50 sesiones desarrolladas en 2016)

Programa de visitas orientado a estudiantes no universitarios

Establecer una política de relaciones y alianzas con asociaciones de pacientes, ayuntamientos y otras entidades de representación ciudadana:

Acuerdos de colaboración con AECC, Fundación la Caixa, Fundación Da Silva,Pequeño Valiente y Fundación MAPFRE

Plan de Gestión de Residuos y Medio Ambiental:

Plan de eficiencia energética

Comunicación Externa

Memorias Anuales de la actividad asistencial y científica y Revista Norte

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4.2 CUADRO EVOLUTIVO DE MANDO ESTRATÉGICO

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META

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO INDICADORES 2014 2015 2016 2016

Catálogo único de prestaciones accesible a AP 100 100 100 100

Demora media lista de espera consulta hospitalaria 140 178 117 < 90

Demora media lista de espera quirúrgica 212 198 208 < 180

Índice de entradas / salidas propias 1,50 1,53 1,65 ≤ 2,1

Mortalidad postquirúrgica 2,54% 2,62% 2,87% < 2,7%

Mortalidad hospitalización (sin Unidad de Cuidados Paliativos)

4,13% 4,11% 4,10% < 4%

Infección nosocomial hospitalaria (CMBD) 1,63% 1,60% 0,97% < 2%

Reingresos hospitalarios urgentes ≤ 30 días = CDM 2,65% 2,75% 2,75% < 2,5%

Demora media lista de espera quirúrgica en cáncer de mama, colon, recto y pulmón

29,2 33 30 ≤ 40

Tasa global de complicaciones relacionadas con la atención médica y quirúrgica

2,75% 2,97% 3,21% < 4%

INDICADORES HOSPITALIZACIÓN Y CONSULTAS

Nº Ingresos 16.766 18.162 18.068

Estancia media Bruta 10,70 10,51 10,32 ≤ 10

Estancia media Depurada 7,84 7,87 7,88 < 7,8

Índice Estancia Media Ajustada 1,177 1,095 1,183 ≤ 1

Peso Medio 1,145 1,142 1,147 > 1

Nº Primeras Consultas Hospitalarias 104.154 110.913 118.806

INDICADORES QUIRÚRGICOS Y URGENCIAS

Nº Total Intervenciones 11.425 12.042 11.862

Estancia media preoperatoria de ingresos programados (PGC)

1,63 1,26 1,23 ≤ 1

Ambulatorización quirúrgica de GRD potencialmente ambulatorizable

- 64% 70% ≥ 60%

Nº Urgencias Atendidas 83.257 82.313 87.992

Estancia Media Global en Urgencias 8,01 7,19 7,85 8 horas

Grado de cumplimiento del pacto de objetivos AP-AE 90,00% 87,50% 88,86% 100%

Cobertura poblacional media por especialistas consultores (nº especialidades)

71,37 % ( 6 ) 72,26% (8) 69,26% (10) ≥ 70%

Informes de altas de hospitalización vistos desde AP 40,15% 87,33% 85,35% >70%

Altas hospitalarias con informes de continuidad de cuidados al alta

91,00% 90,15% 92,89% >90%

Resolutividad especialistas consultores 74,17% 66,47% 65,58% ≥ 70%

Grado de satisfacción general de los médicos de AP con el hospital

- - 44,00% -

Grado de satisfacción de los médicos de AP con los médicos consultores

- - 69,00% -

Grado de satisfacción de los médicos de AP con la coordinación interniveles

- - 52,00% -

Satisfacción pacientes hospitalización (0-10) 8,8 8,6 8,8 ≥ 8,7

Satisfacción pacientes Hospitalización Domicilio (0-10) - 9,7 9,6 ≥ 9

Satisfacción pacientes con Cirugía Mayor Ambulatoria (0-10)

9,1 9,3 9,0 ≥ 9

ESTRATEGIA ASISTENCIAL

Accesibilidad adecuada a los servicios sanitarios

Calidad técnica y seguridad de pacientes

Continuidad Asistencial

Derechos pacientes

ACUMULADO

Agilidad y resolutividad asistencial

4.3 SÍNTESIS DE RENDIMIENTOS

El hospital continúa manteniendo una actividad asistencial en hospitalización, consultas, y cirugíasen cifras similares en estos últimos años, con una tendencia incremental de las urgencias.

Los datos reflejan una mejora en la eficiencia, con una disminución del 3% de la Estancia MediaDepurada, y un 25% de la Estancia Media Preoperatoria, aunque seguimos consumiendo un 18%de más estancias que los hospitales que presentan una casuística similar, con un Indice de EstanciaMedia Ajustada (IEMA) del 1,18.

Los indicadores que evalúan la calidad de nuestros servicios reflejan una evidente mejoría en lainfección nosocomial y un mantenimiento del resto de parámetros de mortalidad que seencuentran dentro de los estándares nacionales y cercanos a las metas planteadas.

En cuanto a la accesibilidad presentamos una mejora en las listas de espera de consultashospitalarias, con decremento del 16% y un mantenimiento de las listas de espera quirúrgicas (208días de media). A destacar la buena accesibilidad a la cirugía oncológica más prevalente (mama,colon, recto y pulmón).

El Pacto de Objetivos con Atención Primaria presenta un aumento de los especialistas consultoresde presencia física y de especialidades, presentando una cobertura poblacional en algunasespecialidades (Nefrología y Neurología) del 100%, con apoyo de las webex en los sitios másalejados.

Los indicadores económicos muestran una estabilización de los costes unitarios del altahospitalaria, de consultas y de urgencias, así como del coste medio del GRD.

La calidad percibida por los pacientes del hospital es muy buena, y en concreto en lahospitalización está por encima de la media de los hospitales de Canarias. (8,8)

En cuanto a los profesionales se objetiva una tendencia creciente en el índice de absentismo, sibien en la encuesta de satisfacción del personal, los indicadores muestran una alta satisfacción conel trabajo, el clima laboral y la implicación con hacer bien las cosas y con calidad así como elsentido de pertenencia.

En cuanto a la mejora continua el resultado de la Autoevaluación EFQM muestra una puntuaciónque se mantiene respecto a la última auditoría externa. La implicación de los profesionales con elSistema de Gestión de Calidad es muy alta, reflejándose en el número de servicios y unidadescertificadas/acreditadas por la norma ISO y/o sociedades profesionales.

La docencia especializada y continuada han recibido los certificados de acreditación y en lasencuestas realizadas se muestra un alto grado de satisfacción. En cuanto a la investigación elfactor de impacto se ha recuperado con respecto al año anterior.

Se consolida el Aula de Pacientes con incremento en programaciones y colaboración deprofesionales, con máxima satisfacción de los usuarios.

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5. DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO

En esta fase de desarrollo del análisis se requiere la realización del Diagnóstico Estratégico, elanálisis DAFO, que recoge las OPORTUNIDADES que son los factores positivos que se generan en elentorno y que, una vez identificados, pueden ser aprovechados, las AMENAZAS referidas asituaciones negativas del entorno que nos pueden afectar, por lo que hay que diseñar unaestrategia adecuada para sortearlas, las FORTALEZAS o aspectos positivos del hospital quedebemos asegurar y las DEBILIDADES o aspectos susceptibles de mejora.

En síntesis, las debilidades y fortalezas son referidas a las cuestiones internas de la organización ylas amenazas y y oportunidades a las cuestiones externas a la misma.

Este DAFO lo vamos a encuadrar en las cuatro grandes estrategias y objetivos que se contemplanen la actual planificación.

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5.1 DAFO estrategia asistencial

DEBILIDADES

Deficiente accesibilidad a consultas, cirugía programada y pruebas diagnósticas

Aumento de la demanda y utilización de los servicios sanitarios

AMENAZAS

Elevado número de estancias, con una desviación del IEMA de un 18% Envejecimiento progresivo de la población

Ambulatorización quirúrgica mejorable Aumento de las enfermedades crónicas Tasa de consulta por habitante desproporcionada

Aparición de nuevas enfermedades prevalentes

Ratio sucesivas/primeras mejorables. Demanda creciente de información médica por los pacientes

Duplicidad en las visitas sucesivas por un mismo proceso patológico

Demanda creciente de información, coordinación y formación de los médicos de Atención Primaria

Escasa implantación de Consultas de alta resolución

Desfase entre la formación en nuevas tecnologías y la evolución de las mismas

Escaso desarrollo de Planes de Contingencia de Urgencias

Cambios en las Líneas Estratégicas del ServicioCanario de la Salud

Escasa coordinación entre servicios de cara al paciente

No disponibilidad de especialistas suficientes para el reemplazo

Información deficiente del funcionamiento de los serviciosInformación médica incompleta y particularmente con respecto al consentimiento informadoCoordinación y comunicación mejorable con Atención PrimariaHostelería mejorable (calidad de la comida, rui-dos, aire acondicionado...)

FORTALEZAS

Alta satisfacción de los pacientes en Hospitalización, CMA y HADO

Disponibilidad del nuevo Plan de Salud OPORTUNIDADES

Grupos de trabajo consolidados en Vías clínicas en procesos relevantes y prevalentes: cáncer (pulmón, mama y colon), ACV y IAM

Historia Clínica Informática corporativa

Servicios de apoyo competentes. Alta cualificación técnica

Accesibilidad a nuevas tecnologías

Buena tendencia en resultados asistenciales en relación a producción, rendimiento, y calidad asistencial

Orientación del Sistema Canario de la Salud a la Atención de enfermos crónicos e integración de servicios

Alianza con Atención Primaria en creciente desarrollo

PGC con orientación a la coordinación con Atención Primaria

Programas prioritarios de seguridad de pacientes

Técnicas quirúrgicas y diagnósticas mínimamente invasivas que posibilitan una mayor ambulatorización

Implantación de Receta Electrónica Puesta en marcha de las Unidades de Gestión Clínicas, tras aprobación por parte del SCS

Tendencia descendente en las Plan de Humanización potenciado por el SCS,

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reclamaciones de pacientes dentro de sus compromisosIncorporación de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas

5.2 DAFO estrategia Mejora de la Gestión

DEBILIDADES

Sistema de información clínica complejo (lenti-tud, poco amigable, etc.() e insuficientemente integrado con otros niveles asistenciales

Progresivo envejecimiento de la plantilla, especial-mente la médica (el 25% de la misma es mayor de 55 años)

AMENAZAS

Cuadro de mandos estratégico poco desplega-do y evaluado. Faltan comparaciones externas y benchmarking

Desmotivación, realización de trabajo rutinario, “consanguinidad laboral”

Gestión de procesos de soporte poco desarro-llados Rigidez normativa y laboral

Pensamiento basado en riesgos y oportunida-des insuficientemente desarrollado Entorno económico restrictivo

Costes unitarios mejorables Aumento de costes de los nuevos fármacos y nue-vas tecnologías

No existe globalmente un Plan de Recursos Hu-manos

Cambios en las estrategias establecidas por el Ser-vicio Canario de la Salud

Poca sistematización de la utilización para la mejora de las encuestas de clientes y de perso-nasFalta de programa formativo para líderes orien-tado a conocer herramientas de comunicación,participación e innovación Escaso reconocimiento al trabajo realizadoEscasa movilidad geográfica entre profesiona-les de diferentes hospitales No están sistematizadas las alianzas con pro-veedoresObsolescencia progresiva de equipamientos tecnológicos y de soporte. Deficientes equipos de medidas para las nuevas tecnologíasFalta de un Plan de contingencias estructurado ante las incidencias de los sistemas de informa-ciónAsimetría en equipamientos y conservación entre los diferentes dispositivos asistenciales con los que el hospital presta su servicio

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FORTALEZAS

Existencia de un Plan de Gestión Anual alinea-do con los objetivos del Programa de Gestión Convenida, en el que se recogen los objetivos estratégicos del hospital junto con los del SCS

Nuevos roles profesionales con aumento de las funciones de enfermería y otros profesionales O

PORTUNIDADES

La implantación de un Sistema de Gestión de laCalidad basado en el modelo EFQM e ISO 9001Líderes identificados en identidad y funciones

Compromiso del Servicio Canario de la Salud con los profesionales del Sistema Sanitario en la ade-cuación de la plantilla orgánica, la estabilización del personal estatutario a través de las OPEs, re-cuperar la carrera profesional, etc..

Cultura de gestión en los profesionales del hos-pital Impulsar la Prevención de Riesgos laborales

Mejora significativa de la participación y satis-facción con el trabajo en la última Encuesta de Satisfacción del Personal

Impulsar un nuevo Plan de Ordenación de Recur-sos Humanos del SCS

Sistema de información y de contabilidad de costes muy desarrollados

Sinergias con otros centros sanitarios

Instalaciones funcionales y conservadas ade-cuadamente

5.3 DAFO Estrategia Docencia e InvestigaciónDEBILIDADES

Formación poco alineada con la estrategia, y con poca evaluación de su efectividad

Falta de personal investigadorAMENAZAS

Ausencia de plantilla orgánica estructurada en la Unidad de Investigación

Escasos incentivos al desarrollo de la investiga-ción

Déficit de coordinación en los acuerdos Univer-sidad-Hospital

Déficit en plazas acreditadas para la Formación Especializada, especialmente en aquellas que más demanda tendrán a medio plazo como medi-cina interna, geriatría, etc..)

Inexistencia de un Plan estructurado de Investi-gación y deficiente financiación Pérdida de la acreditación docente

FORTALEZAS

Plan Anual de Formación Continuada para to-das las categorías profesionales.

Tendencia estratégica del SCS de crear un progra-ma de incentivos a la investigación básica, trans-lacional e innovación dentro del sistema sanitario

OPORTUNIDADES

Alta satisfacción del personal con las activida-des docentes

Introducir objetivos en el Programa de Gestión Convenida a la labor investigadora

Unidad Docente de Formación Especializada certificada por la Norma ISO 9001:2008

Impulsar las plazas de Formación especializada por parte del SCS sobre todo para aquellas en que Canarias es más deficitaria

Cartera de servicios adecuada de la Unidad de Investigación Elaborar un plan estructural de investigación

Factor impacto con tendencia ascendente.

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5.4 DAFO estrategia Responsabilidad SocialDEBILIDADES

No existe un Plan Global de Gestión Medioam-biental

Demanda creciente de la sociedad en la colabora-ción con asociaciones de pacientes, ONG, etc.

AMENAZAS

No existe un Plan de Comunicación Interna y Externa

Demanda creciente de una gestión ambiental adecuada

FORTALEZAS

Consolidación del “Aula de Pacientes”, espacio de formación, información y promoción de la educación sanitaria

Orientaciones sociales hacia una adecuada ges-tión ambiental

OPORTUNIDADES

Plan de eficiencia energética implantado y ac-tualizado

Compromiso del SCS en mejorar la participación yempoderamiento de los ciudadanos

Plan de Gestión de Residuos desarrollado y ac-tualizado

Elaboración de un plan global de gestión Medio Ambiental

Acuerdos de colaboración suscritos con asocia-ciones externas

Memorias anuales del Hospital publicadas en la Intranet y la web del SCS

6. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES.

Las guías fundamentales que deben dirigir los esfuerzos del hospital son cumplir la Misión, la razónde ser del hospital, acercarse a la Visión, lo que quiere ser, y gestionar los Valores en el día a díapara hacer posible lo anterior. Por su importancia, han sido revisadas y actualizadas en este PlanEstratégico.

MISIÓN: La razón de ser del Hospital

Prestar a nuestra población de referencia una atención sanitaria especializada de calidad,eficiente, coordinada con la Atención Primaria y orientada a satisfacer sus necesidades yexpectativas

VISIÓN: Queremos ser y que se nos reconozca como un Hospital

De referencia para nuestros pacientes y nuestro entorno social, por la calidad de la asistenciasanitaria y de la atención que les ofrecemos

Excelente en la gestión, contribuyendo con su eficiencia a la sostenibilidad del sistemasanitario público

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Destacado en la formación de nuestros profesionales y en los logros de la investigaciónbiomédica

Colaborador con el desarrollo de la sociedad y el medio ambiente

VALORES: Nuestros principios de actuación

Orientación al paciente: El paciente constituye el centro de todas nuestras actuaciones

Calidad: La evaluación y la mejora continua de nuestros resultados

Eficiencia: La utilización adecuada de los recursos que nos son asignados

Continuidad asistencial: La atención a nuestros pacientes mediante la coordinación con otrosniveles sanitarios y sociosanitarios

Respeto: A los derechos y valores de las personas, la sociedad y el medio ambiente

Trabajo en equipo: Compromiso conjunto para lograr nuestros objetivos

Para desarrollar la MISIÓN, acercarnos a la VISIÓN y gestionar los VALORES en el día a día noscomprometemos con un modelo de gestión basado en la calidad total, en la mejora continua y enel cumplimiento de los requisitos que sean aplicables.

7. ESTRUCTURA ESTRATÉGICA DEL HOSPITAL

Llamamos estructura estratégica al conjunto de Estrategias Básicas y de los Objetivos Estratégicos(Factores Críticos de Éxito) a desarrollar para cumplirlas. Constituyen los ejes sobre los que habráque establecer indicadores para medir su grado de consecución, metas hacia las que avanzar,acciones para llevarlas a cabo y responsables para dirigir los esfuerzos de los profesionales.

7.1 ESTRATEGIAS BÁSICAS Y OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Las estrategias básicas o fundamentales del hospital para los próximos años son cuatro:

1. ASISTENCIAL

La primera y primordial es la estrategia asistencial, con el fin de continuar el enfoque delmodelo organizativo asistencial hacia la eficiencia y personalización de la atención a lospacientes agudos y adaptación específica a la atención de los pacientes crónicos, para loque trabajaremos en los objetivos estratégicos que creemos imprescindibles:

Cartera de servicios suficiente

Accesibilidad, resolución e innovación asistencial

Calidad técnica y seguridad clínica de los pacientes

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Continuidad asistencial

Derechos de los pacientes

2. MEJORA EN LA GESTIÓN

La segunda estrategia es la mejora en la gestión, con el fin de promover los cambiosnecesarios en la gestión y organización del hospital que permitan la participación de losprofesionales sanitarios orientados a la mejora de la satisfacción y de una gestióneficiente de los recursos. Los objetivos estratégicos para su consecución son:

La eficiencia de los recursos de la organización

La satisfacción e implicación de los profesionales

La mejora continua del sistema de gestión

El Hospital seguirá criterios de evaluación conforme al modelo EFQM, adoptará lametodología de Gestión de Procesos y certificará o acreditará sus servicios conforme aestándares de acreditación reconocidos.

3. DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

La tercera estrategia es la de la de docencia e investigación, contribuyendo a laformación y capacitación en Ciencias de la Salud en los programas de pregrado ypostgrado, la formación continuada del resto de los profesionales y al avance y mejorade la práctica clínica mediante la investigación. Los objetivos estratégicos queimpulsamos son:

Desarrollar los planes docentes y el desempeño en la formación universitaria yespecializada

Desarrollar el Plan de Formación Integral del Hospital

Fomentar el conocimiento y la investigación biomédica

4. RESPONSABILIDAD SOCIAL

La cuarta estrategia es la de responsabilidad social, con el fin de contribuir al progreso ybienestar de la sociedad, a través de:

La promoción de la educación sanitaria

Establecer una política de relaciones y alianzas con asociaciones de pacientes, ayuntamientos y otras entidades de representación ciudadana

Plan de Gestión de Residuos y Medio Ambiental

Comunicación Externa

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7.2 ESTRATEGIAS BÁSICAS, OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN

ESTRATEGIAS BÁSICAS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

LÍNEAS DE ACCIÓN

ESTRATEGIAASISTENCIAL

Continuar el enfoque delmodelo organizativoasistencial hacia laeficiencia y personalizaciónde la atención a lospacientes agudos yadaptación específica a laatención de los pacientescrónicos

CARTERA DE SERVICIOSSUFICIENTE Y RECURSOS

ADECUADOS (OE1)

Actualizar la cartera de servicios en función de las orientaciones estratégicas del SCS, las necesidades de la población y aquellas otras identificadas por el hospital (LA1)

ACCESIBILIDADRESOLUCIÓN EINNOVACIÓN

ASISTENCIAL (OE2)

Optimizar el proceso de hospitalización de pacientes médicos y quirúrgicos: (LA2) Indicaciones y entradas en LEQ. Unificación de criterios entre los

profesionales. Aumentar la productividad. Ampliar las actividad quirúrgica efectiva Actividad ordinaria de tarde o planes especiales activos frente a LEQ Mantener la actividad en el área quirúrgica prolongando la jornada mas allá

de la jornada ordinaria con unos criterios preestablecidos Programas especiales para neoplasias o patología prioritaria Potenciar la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) Actualizar la cartera de procedimientos con GRD de CMA Actualizar los protocolos asistenciales para procedimientos de CMA Indices de sustitución por procedimientos individualizados Potenciar la Unidad de CMA Potenciar el uso de los Hospitales de Día Potenciar la ambulatorización de las exploraciones diagnósticas de los

pacientes ingresados

Optimizar el proceso de consultas (LA3) Disminución de la demanda mediante la protocolización y verificación del

ajuste de indicaciones. Depurar asistencialmente los procesos patológicos comunes donde se

observen duplicidades de atención con otros servicios Mantener la depuración administrativa Protocolizar las entradas en Lista de espera cada Subdirección con los

Servicios respectivos atendiendo a la adecuación de la demanda en origen, la protocolización, la potenciación de consultorías, el ajuste de módulos de exención para visitas prioritarias y las recomendaciones del “No hacer”

Aumento de la oferta de consultas mediante la concentración de las primeras visitas, ajuste de las agendas, control de las duplicidades,etc..

Mantener la eficiencia en la asistencia prestada con los adecuados indicadores de la misma

Gestión de agendas sujeta al nuevo procedimiento de regulación aprobado en la Comisión de Dirección

Optimizar el proceso de urgencias (LA4) Desarrollo de Planes de Contingencia y actualización trimestral para

Urgencias Adecuación de los recursos humanos para la asistencia urgente Plan de infraestructura física para catástrofes

Implantación del Programa Movernos en lugar de Moverlos (LA5) Acercar la atención a los pacientes, tratamientos, pruebas e intervenciones

donde estén los pacientes, con especial relevancia los de otras islas.

Puesta en marcha de las Unidades de Gestión Clínica (LA6) Iniciar proyecto piloto en el servicio de Nefrología tras aprobación por parte

del SCS

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ESTRATEGIAS BÁSICASOBJETIVOS

ESTRATÉGICOSLÍNEAS DE ACCIÓN

CALIDAD TÉCNICA Y SEGURIDAD DELPACIENTE (OE3)

Continuar con la implantación del Plan de Seguridad Clínica. (LA7) Mejorar la atención en las RCP de hospitalización y Urgencias Mejorar la prevención de caídas, contenciones/sujeciones en

hospitalización y Urgencias Continuar programa “Infección Quirúrgica Zero“

Implantación del Programa MPBM (Patient Blood Management) (LA8) Plan multimodal centrado en el paciente para minimizar o evitar la

transfusión innecesaria, y mejorar así su evolución clínicaImplantación del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP). (LA9)

Conocer los incidentes adversos que ocurran en los pacientes para mejorar la seguridad de los tratamientos

Implantación del Hospital de Baja Dosis (LA10) Información, registro y documentación de la exposición de radiación de los

pacientes a los que se le realizan pruebas diagnósticas radiológicas y de medicina nuclear con el objetivo de optimizar los niveles establecidos en losprotocolos para cada modalidad y realizar su seguimiento.

Mejorar la atención al cáncer, asegurando la implantación, evaluación y mejora de las vías rápidas de atención y sus resultados. (LA11)

Revisión de las vías clínicas existentes, evaluaciones anuales y acciones de mejoras sobre los indicadores establecidos.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL (OE4)

Desarrollo del Pacto de Objetivos con Atención Primaria (LA12) Implantación del circuito de atención al paciente crónico de alta

complejidad. Mantenimiento del Catálogo Único de Prestaciones Diagnósticas Control del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria

Desarrollo de programas y protocolos asistenciales consensuados con Atención Primaria de las patologías más prevalentes. (LA13)

Integración de los sistemas de información Atención-Primaria-Atención Especializada. (LA14)

Informes de alta de Consultas Externas Hospitalarias disponibles para AP Informes de alta Hospitalarias disponibles para AP Informes de continuidad de cuidados al alta hospitalarias disponibles para

AP Continuar con la implantación de la enfermería gestora de casos Información a Atención Primaria de los tiempos de respuesta de las

consultas y pruebas diagnósticas.

DERECHOS DE LOSPACIENTES (OE5)

Plan de humanización (LA15) Establecer una política de atención a las personas con respeto a sus

derechos , y especialmente orientado la información adecuada, satisfactoria, con confidencialidad y promoción de los principios éticos

Implantación del “Sistema de llamada confidencial” en las áreas de espera de laboratorios y consultas.

ESTRATEGIA MEJORA EN LA

GESTION

Promover los cambiosnecesarios en la gestión yorganización hospitalaria

que permitan laparticipación de los

profesionales sanitariosorientados a la satisfacciónde los profesionales y a una

gestión eficiente de losrecursos

EFICIENCIA(OE6)

Optimizar el proceso de gestión económica del Hospital(LA16) Ajustar el gasto a los presupuestos asignados en el PGC Aumento del crédito ejecutado mediante expedientes de contratación Implantación y explotación del Proyecto de Actualización del Sistema

Cantonera, que correlaciona los costes con la actividad asistencial y compara a todo el Servicio Canario de la Salud con estructura similar

Implantación de la Comisión de inclusión de nuevos artículos/tecnologías (LA17) Analizar procedimiento actual para el proceso de inclusión de nuevos

artículos en la Gerencia Preparar un protocolo, consensuado con la Dirección Económico Financiera,

en el que se recogerá: Procedimiento que se debe seguir y documentos a aportar , proponer a la Gerencia para su aprobación y difusión a los Servicios de los cambios

Uso racional del medicamento (LA18) Desarrollar charlas informativas e incidir en las posibles desviaciones,

individualizando los casos particulares de los servicios

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SATISFACCION DE LOSPROFESIONALES

(OE7)

Mejorar la satisfacción e implicación de los profesionales (LA19) Sistematizar las encuestas de clima laboral y de su utilización en los planes

de mejora que indiquen sus resultados Evaluación de las condiciones de trabajo Desarrollo de la promoción y reconocimiento profesional, que incluya la

carrera profesional. Desarrollo global del Plan de Recursos Humanos

Desarrollo del liderazgo: Aulas de profesionales (LA20) Desarrollo de un programa de formación y acción transversal para la mejora

de la comunicación y la participación en los Servicios y Áreas del hospital dirigido a todos los responsables directivos, médicos, enfermería , gestión, docencia e investigación.

Retomar sistema de competencia de líderes y ajustar su contenido Evaluación mediante encuesta específica y sencilla a los colaboradores de

las competencias de los líderes por Área/Servicio Elaboración de planes de mejora de los líderes por Área/Servicio

Diseñar y desarrollar un sistema de comunicación electrónica interna para los profesionales (LA21)

Desarrollo Software específico de comunicación interna

MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA DE

GESTIÓN(OE8)

Mejora continua del sistema de gestión, desarrollando la gestión por procesos y las acciones de mejora identificadas en las Evaluaciones EFQM (LA22)

Continuar utilizando el Modelo EFQM como herramienta de evaluación y mejora de la gestión, con la formación adecuada a todos los profesionales

Realización de evaluaciones bienales por el Hospital e incorporación de las áreas de mejora en el Plan de Gestión del Hospital.

Ampliar el ámbito de gestión y mejora sistemática de los procesos del hospital

Continuar con la certificación/acreditación de los servicios del hospital (LA23) Continuar con la certificación de los servicios/unidades del hospital según la

Norma ISO 9001 como herramienta de evaluación y mejora en la gestión.

Gestión de riesgos y oportunidades (LA24)

ESTRATEGIA DE DOCENCIAE INVESTIGACIÓN

Contribuir a la formación enciencias de la salud y alavance y mejora de la

práctica clínica mediante lainvestigación

FORMACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD

(OE9)

Contribuir a la formación en ciencias de la salud (LA25) Formación pregrado Formación especializada

FORMACIÓNCONTINUADA

(OE10)

Continuación del desarrollo del Plan Integrado de Formación Continuada (PFIC) (lA26) Continuar con la Comisión multidisciplinar de Formación Continuada Oferta docente de calidad acreditada y dirigida a adquirir bases de

conocimiento específico Oferta docente dirigida a la mejora e innovación de la Gestión de las

Unidades y Servicios

DESARROLLO DE LAINVESTIGACIÓN E

INNOVACIÓN(OE11)

Potenciar la investigación e innovación del Hospital (LA27) Colaboración con la creación del Instituto de Investigación Sanitaria de

Canarias Introducción como objetivos en los PGC la labor investigadora de las

instituciones sanitarias Convocatorias competitivas estables en proyectos I+D+i Solicitar un programa de incentivos a la investigación básica, translacional e

innovación al SCS Potenciar la generación de conocimiento dentro del hospital detectando los

actuales e impulsando la generación de nuevo conocimiento.

Impulsar la Cartera de Servicios de la Unidad de Investigación del Hospital (LA28)

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ESTRATEGIARESPONSABILIDAD

SOCIAL

Contribuir a la mejora de lasociedad

PROMOCIÓN DE LAEDUCACIÓN SANITARIA

(OE12)

COLABORAR EN ELDESARROLLO DE LA

SOCIEDAD Y EL MEDIOAMBIENTE

(OE13)

COMUNICACIÓN(OE14)

Promoción de la educación sanitaria (LA29) Continuar con el Aula de Pacientes Dr. Negrín Fomentar la participación y el reconocimiento de profesionales de forma

activa en este proyecto Programa de Visitas “Conoce tu Hospital” destinado a estudiantes no

universitarios

Potenciar alianzas con Asociaciones de Pacientes, Voluntariado y sociedad (LA30) Establecer canales de comunicación estables y alianzas con las ASP,

Voluntariado y representantes de ciudadanos 8ayuntamientos y Cabildo) Establecer una política de relaciones y alianzas con asociaciones externas Sistematizar las encuestas de percepción de la sociedad y pones en marcha

acciones de mejora según sus resultados

Actualizar el Plan de Gestión de residuos y actualización semestral de indicadores enla Intranet, espacio de Gestión Medioambiental (LA31)

Aportar indicadores de recogida de residuos y consumos energéticos.

Gestión de eficiencia energética(LA32)

Comunicación Interna (LA33) Desarrollo del Plan de Comunicación Interna

Comunicación Externa (LA34) Actualización de la página web del Hospital

En conclusión: 4 Estrategias Básicas, 14 Objetivos Estratégicos y 34 Líneas de Acción

8. ANEXOS

8.1 CUADRO DE MANDO ESTRATÉGICO 2017-2020

Los Planes de Gestión Anuales deberán establecer las acciones concretas que en cada ejercicio asíse decidan para avanzar en el logro de los objetivos estratégicos y de calidad del hospital.

Es imprescindible disponer de instrumentos que nos permitan medir el grado de avance logrado encada momento a través de dichos planes de gestión.

Este instrumento es el cuadro de mando estratégico, entendido como el conjunto de indicadoresprincipales que nos permitirán evaluar con objetividad la efectividad de todo aquello que se estéhaciendo en aras de cumplir con la estructura estratégica anteriormente descrita. Obviamente, lagestión de unidades, servicios y procesos necesitarán cuadros de mando más detallados, pero seprocurará seguir la misma estructura de contribución a lograr las estrategias básicas.

Estos indicadores deben ser considerados como:

Información permanente sobre los resultados alcanzados, y ello sin perjuicio de otrosindicadores que coyunturalmente puedan añadirse como consecuencia de los planes degestión anuales.

Información construida mediante el cálculo de datos cuantificables, y por tanto medibles yreproducibles a lo largo del tiempo.

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Cuadro de Mando Estratégico 2017-2020: Indicadores y Metas

ESTRATEGIA ASISTENCIALOBJETIVOS

ESTRATÉGICOSINDICADORES META

2020Cartera de servicios Nº pacientes totales derivados a centros de

referencia Nacional <=99

Nº traslados pacientes derivados a centros de referencia Nacional <=545

Nº pacientes totales derivados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos

<=12

Nº traslados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos <=473

Accesibilidad, resolucióne innovación asistencial

Proceso de hospitalización y cirugía Nº Ingresos 18.068Estancia media Depurada 6,38Indice Estancia Media Ajustada por funcionamiento (IEMA)

≤ 1

Peso Medio depurado >= 1,14Variación porcentual de ingresos en HADO >= 10%Nº Total Intervenciones 11.862Estancia media preoperatoria de ingresos programados (PGC) < 1

Indice de Ambulatorización Global >44%Índice de ambulatorización CMA >30%Indice de sustitución CMA >=75%Demora media lista de espera quirúrgica <160Índice de entradas / salidas propias <2,1

Proceso de consultas y urgenciasNº Total de Consultas del ÁreaNº Primeras Consultas Hospitalarias

<622.829118.806

Demora media primera Consulta HospitalariaDemora media primera Consulta C.A.E.s

<60

Relación sucesivas/primeras globalCobertura poblacional media por especialistas consultores /(nº especialidades)

>70%

Resolutividad especialistas consultores >70%Indice de ocupación de consultasIndice de ocupación de salas de exploraciones diagnósticas y terapeúticas

>90%

>90%

87.992

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2020Nº Urgencias AtendidasEstancia media global en urgencias 8 horasEstancia media pacientes sin ingreso <5 horasEstancia media pacientes con ingreso <14 horasTasa de Ingresos desde urgencias <12%

Calidad técnica yseguridad del paciente

Mortalidad postquirúrgica < 2,3%Mortalidad hospitalización (sin Unidad de Cuidados Paliativos) < 4%

Infección nosocomial hospitalaria (CMBD) < 2%Reingresos hospitalarios urgentes ≤ 30 días = CDM

< 2,5%

Tasa global de complicaciones relacionadas con la atención médica y quirúrgica

< 4%

% de cumplimiento de tiempo de demora máxima en LEQ <30 días pacientes oncológicos

>90%

Nº de Servicios con Formación certificada (SINASP)

>= 75%

Nº Casos notificados (SINASP) 1/Servicio

Continuidad Asistencial Grado cumplimiento del Pacto objetivos AP-AE 100%Mantenimiento del Catálogo Único de prestaciones diagnósticas para AP 100%

Informes de alta de consultas externas disponibles para AP 100%

Informes de alta hospitalarios disponibles para Atención Primaria 100%

Informe para AP de los tiempos de respuesta de consultas y pruebas diagnósticas Trimestral

Informe de continuidad de cuidados al alta disponibles para AP 100%

Cobertura poblacional con implantación del programa de atención al paciente crónico de alta complejidad

50%

Control del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria 100% área

Derechos pacientes Satisfacción global del paciente en los diferentesprocesos asistenciales

Hospitalización >=8,5 HADO >=8,5 Consulta Externas >=8,5 Cirugía Mayor Ambulatoria >=8,5 Urgencias >=8,5

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2020Satisfacción del paciente/familiar con: Calidad en la atención >=8,5 Información clínica >=8,5 Trato a pacientes y familiares >=8,5 Condiciones de la estancia >=8,5

ESTRATEGIA DE MEJORA EN LA GESTIÓNOBJETIVOS


2020Eficiencia Grado de cumplimiento del presupuesto 100%

Reducción del gasto mediante procedimientos de nulidad <5%

Coste Medio Punto GRD ≤6.500Coste medio alta < 7.400Coste Medio Urgencias < 250Coste Medio Consulta hospital < 90Implantación del Proyecto de Actualización del Sistema Cantonera 100%

Uso racional demedicamentos

Índice sintético de calidad 45%

Satisfacción eimplicación de los

profesionales

Índice de absentismo global < 5Índice de absentismo por enfermedad laboral < 1

Satisfacción global de los profesionales >=70% Satisfacción con el trabajo >=80% Implicación de los profesionales >=80% Sentido de pertenencia a la institución >=75% Nº Aulas profesionales realizadas >= 8 Asistencia profesionales >=75% Satisfacción con el programa >=80%

Mejora continua delsistema de gestión

Autoevaluaciones bienales EFQMRenovación del Sello de Excelencia Europeo +400

+450

Servicios certificados/unidades certificados segúnla Norma ISO 9001:2015 Gestión de procesos claves certificados

>22

100%Gestión de riesgos y oportunidades por servicios estratégicos y operacionales 90%

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ESTRATEGIA DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓNOBJETIVOS


2020Formación en Ciencias de

la SaludSatisfacción con el Hospital para la realización delMIR

>8,5

Satisfacción con la formación especializada >8,5Satisfacción con el hospital >8,5

Formación Continuada Actos formativos acreditados >85%Satisfacción media con el programa formativo >8,5

Desarrollo de lainvestigación

Proyectos investigación (financiación pública y externa)

>30

Ensayos clínicos nuevos >16Ensayos clínicos activos >60Factor impacto >400Nº de actividades realizadas por la Unidad de Investigación

ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIALOBJETIVOS


2020Colaborar en el

desarrollo de la sociedady medio ambiente

Promoción de la educación sanitariaAulas de pacientes > 40

Profesionales que colaboran > 40Asistentes > 1.300Satisfacción con actividad (0 a 5) 5

Asociaciones de pacientesGrado de Satisfacción con el hospital (0 a 5) 4,5Valoración con la imagen institucional (0 a 5) 4,5Nº de acuerdos de colaboración suscritos conasociaciones externas

>4

Gestión medioambientalNº Kilos Residuos biosanitarios/cama /día (tasa de clasificación)

<=0,695

Consumo eléctrico (kwh) < 10% Consumo gasoil (litros) < 30% Consumo agua (m3) >0%

ComunicaciónNotas informativas externas 80Publicaciones Revista Norte 2Notas informativas internas 40

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8.2 LÍNEAS DE ACCIÓN, RESPONSABILIDADES, INDICADORES Y METAS.

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5 Objetivos Estratégicos, 15 Líneas de Acción

ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Cartera de servicios suficiente y recursos adecuados

Linea de AcciónLA1 - Actualizar la cartera de servicios en función de las orientaciones estratégicas del SCS, las necesidades de la población y aquellas otras identificadas por el hospital.

Recomendaciones Linea de Acción PlazoImplantación

Responsables Implantacióny Seguimiento

Establecer un sistema de información para conocer y evaluar las derivaciones a otros centros.

3 meses Dirección Médica

Analizar y priorizar las necesidades captadas y estudiar la factibilidad y eficacia de su implantación. 6 meses Dirección Médica

Preparar un informe de viabilidad, necesidades y coste. 3 meses Jefe de Servicio

Proponer al SCS la autorización de la inclusión en la cartera de servicios.

3 meses Dirección Gerencia

Difundir y comunicar al hospital y sociedad los cambios. 1 año Dirección Gerencia

INDICADORES METAS

Nº pacientes totales derivados a centros de referencia Nacional Nº pacientes totales derivados a centros de referencia Nacional<=99

Nº traslados pacientes derivados a centros de referencia Nacional Nº traslados pacientes derivados a centros de referencia Nacional<=545

Nº pacientes totales derivados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos

Nº pacientes totales derivados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos<=12

Nº traslados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos

Nº traslados a centros de referencia insulares de trasplantes de órganos sólidos<=473

RECURSOS CRÍTICOS

Disponibilidad económica adecuada

Tendencia estratégica del SCS

Conocimiento y capacitación de los profesionales en los nuevos servicios

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Accesibilidad resolución e innovación asistencial

Linea de Acción LA2 - Mejorar el proceso de hospitalización de pacientes quirúrgicos y médicos


Responsables Implantación ySeguimiento

Indicaciones y entradas en LEQ. Unificación de criterios entre los profesionales 6-12 meses

Dirección MédicaSubdirección quirúrgicaJefes de Servicios Quirúrgicos

Aumentar la productividad. Ampliar las actividad quirúrgica efectiva

6-12 meses

Dirección Médica y EnfermeríaSubdirecciones médicas y de enfermeríaJefes de Servicios

Actividad ordinaria de tarde o planes especiales de actuación frente a LEQ 6-12 meses

Dirección MédicaDirección EnfermeríaSubdirecciones médica quirúrgica y enfermeríaJefes de Servicio

Mantener la actividad en el área quirúrgica prolongando la jornada mas allá de la jornada ordinaria con unos criterios preestablecidos

6-12 meses


Programas especiales para neoplasias o patología prioritaria

6-12 meses


Potenciar el uso de los Hospitales de Día 2018 Comisión de Dirección/servicios implicados

Potenciar la ambulatorización de las exploraciones diagnósticas de los pacientes ingresados 2018 Comisión de Dirección/servicios

implicados

INDICADORES METAS

Demora media LEQ < 160 días

Estancia Media preoperatoria de ingresos programados < 1

Indice entrada/salida propias < 2,1

Índice entrada/salidas totales ≤ 1

Estancia media depurada <6,38

Índice de Estancia Media Ajustada por funcionamiento ≤ 1

Peso Medio Depurado > 1

RECURSOS CRÍTICOS


Resistencia al cambio de los profesionales implicados

Recursos humanos adecuados

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Accesibilidad y resolutividad asistencial

Linea de Acción LA3 - Potenciar la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)



Actualizar la cartera de procedimientos con GRD de CMA 3-6 meses

Dirección MédicaSubdirección MédicaJefes de Servicios QuirúrgicosServicio de Admisión y Documentación Clínica. Gestión de la Información

Actualizar los protocolos asistenciales para procedimientos de CMA

3-6 meses

Dirección Médica/EnfermeríaSubdirección MédicaJefes de Servicios QuirúrgicosServicio de Admisión y Documentación ClínicaGestión de la Información

Indices de sustitución por procedimientos individualizados 3-6 meses

Dirección Médica/EnfermeríaSubdirección MédicaJefes de Servicio QuirúrgicosServicio de Admisión y Documentación ClínicaGestión de la Información

Potenciar la Unidad de CMA 3-6 meses Dirección GerenciaDirección Médica

INDICADORES METAS

Indice de ambulatorización global >44%

Indice de ambulatorización de CMA >30%

Índice de sustitución de CMA >75%

RECURSOS CRÍTICOS


Conocimiento, capacitación y motivación de los profesionales

Enfermera HADO quirúrgica de CMA

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Accesibilidad resolución e innovación asistencial

Linea de Acción LA4 - Optimizar el proceso de urgencias



Desarrollo de Planes de Contingencia y actualización trimestral para Urgencias Anuales

Comisión de DirecciónCoordinador del Servicio de Urgencias

Adecuación de los recursos humanos para la asistenciaurgente

Según Plan y necesidades


Plan de infraestructura física para catástrofes Según Plan y necesidades


INDICADORES METAS

Nº de urgencias atendidas < 89.418

Estancia media global en urgencias < 8 horas

Estancia media pacientes sin ingreso < 5 horas

Estancia media pacientes con ingreso < 14 horas

Tasa de ingresos < 12%

RECURSOS CRÍTICOS




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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Accesibilidad , resolución e innovación asistencial

Linea de Acción LA5 - Implantación del programa Movernos en lugar de Moverlos



Mantener consulta de CAE de Neurocirugía, Cirugía Vascular y Cirugía Torácica en Lanzarote 2017

Direcciones Gerencia HUGCDN y Molina OrozaServicios implicados

Iniciar consulta de CAE en especialidades no disponibles en Lanzarote 2018

Direcciones Gerencia HUGCDN y Molina OrozaServicios implicados

Potenciar la Hospitalización a Domicilio (HADO) en número de camas y /o disponibilidad geográfica 2018 Comisión de Dirección

HADO

INDICADORES METAS

Nº de consultas realizadas por Servicios en el CAE en Lanzarote

Acercar la HADO a nuevas ZBS A pactar con servicio

Variación porcentual de ingresos en HADO >10%

RECURSOS CRÍTICOS




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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Accesibilidad , resolución e innovación asistencial

Linea de Acción LA6 - Puesta en marcha de las Unidades de Gestión Clínicas



Implantar las Unidades de Gestión Clínicas. 2018-2020Servicio Canario de la SaludComisión de Dirección del Hospital

Iniciar proyecto piloto en el Servicio de Nefrología 2018Servicio Canario de la SaludComisión de Dirección del Hospital

INDICADORES METAS

A determinar en su inicio A determinar en su inicio

RECURSOS CRÍTICOS




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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIAL Objetivo Estratégico Calidad técnica y seguridad de pacientes

Linea de Acción LA7-1 Continuar con la implantación del Plan de Seguridad Clínica. Mejorar la actuación en las RCP en unidades de hospitalización, CCEE...



Establecer un sistema de información para conocer el nº RCP. Sistema de declaración de RCP volcado en la Intranet con acceso al staff


Analizar y priorizar las necesidades /problemas detectados y estudiar las acciones de mejora

Cada mes Comisión de RCP

Elaborar un informe con las acciones de mejora en la Intranet

Cada mes Dirección Médica

Difundir y comunicar a los servicios los cambios 1 mes Dirección Gerencia

INDICADORES METAS

Nº RCP en unidades/año

Nº de incidencias/año

Nº de medidas correctoras

RECURSOS CRÍTICOS

Disponer en el cuadro de mandos de un ítem donde especifique nº de RCP/mes e incidencias. Se podría sustraer esta información del programa de declaración obligatoria nacional/autonómico.

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Calidad técnica y Seguridad de pacientes.

Linea de Acción LA7.2 - Plan de Seguridad Clínica. Conocer los incidentes adversos que sufren lospacientes. Mejorar la prevención de caídas en urgencias, hospitalización..



Establecer un sistema de información para conocer las caídas en el HUGC Dr. Negrin .Sistema de declaración en la Intranet con acceso al staff


Analizar y priorizar las necesidades /problemas detectados ,y estudiar las acciones de mejora

6 meses Comisión de Cuidados

Elaborar un informe con las acciones de mejora en la Intranet 1 mes Dirección Enfermería

Difundir y comunicar a los servicios los cambios 1 meses Dirección Gerencia

Elaborar un protocolo de prevención de caídas 3 mes Comisión de Cuidados. Dirección de Enfermería

INDICADORES METAS

Nº caídas en unidades/mes Conocer la incidencia

Nº de incidencias hospital /mes Conocer el dato

Nº de medidas correctoras Nº medidas implantadas

RECURSOS CRÍTICOS

Incluir dentro del cuadro de mandos un indicador donde se refleje el nº de caídas por servicio/unidad (extraer indicador desde Drago AE y SINAPS)

La Comisión de Cuidados estaría formada por miembros permanentes ( 6 enfermeras de diferentaes ámbitos asistenciales y un representante de la Dirección de Enfermería) además de consultores expertos en el tema a abordar (Medicina Preventiva, Calidad, Geriatría...). Estos consultores serían miembros no permanentes.

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ESTRATEGIA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Calidad técnica y Seguridad de pacientes

Linea de Acción LA7.3 - Plan de Seguridad Clínica. Reducir la aplicación de contenciones/sujeciones a los pacientes ingresados en los servicios/unidades.



Conocer las prescripciones de contenciones de los pacientes ingresados en unidades/servicios. Se podría limitar a urgencias, hospitalización...


Analizar y priorizar las causas que provocaron la prescripción y estudiar las acciones de mejora

6 meses Comisión de Cuidados

Elaborar un informe con las acciones de mejora en la Intranet 1 mes Dirección Enfermería

Difundir y comunicar a los servicios los cambios 1 meses Dirección Gerencia

Elaborar un protocolo de uso de sujeciones 3 meses Comisión de Cuidados.Dirección de Enfermería

INDICADORES METAS

Nº prescripciones contenciones/mes/servicio Conocer la incidencia

Causas prescripción/servicio Detectarlas

Nº de medidas correctoras Implantación de las medidas en los servicios más incidentes.

Incidente adverso asosciado a la prescripción de la contención/mes/servicio

Conocer la incidencia

RECURSOS CRÍTICOS

Incluir dentro del cuadro de mandos un indicador donde se refleje el nº de contenciones prescritas por servicio/unidad (extraer indicador desde el programa de prescripción de farmacia)

La Comisión de Cuidados estaría formada por miembros permanentes ( 6 enfermeras de diferentaes ámbitos asistenciales y un representante de la Dirección de Enfermería) además de consultores expertos en el tema a abordar (Medicina Preventiva, Calidad, Geriatría...). Estos consultores serían miembros no permanentes.

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIAL Objetivo Estratégico Calidad técnica y seguridad de pacientes

Linea de Acción LA7-4 Continuar con la implantación del Plan de Seguridad Clínica. Optimizar el “Programa Infección Quirúrgica Zero” (IQZ)



Continuar con el “Programa Infección Quirúrgica Zero”promovido por el SNS, un Plan de Seguridad Integral en los SSQQ con el objetivo principal de reducir globalmente en los hospitales donde se aplica un 15% de la tasa de Infecciones de localización quirúrgica (ILQ)durante el 1º año de su aplicación

2017

Dirección GerenciaDirecciones Médica y Enfermería/SubdireccionesServicio de Medicina Preventiva Servicio AnestesiaServicios Quirúrgicos

Coordinación de este programa con la iniciativa de las sociedades científicas y el MSSSI en torno a un Programa de Cirugía Segura (PSC-SNS), una estrategia multimodal que implica una intervención estandarizada para las recomendaciones de Cirugía Segura y un Programa de Seguridad Integral para promover la cultura de seguridad en el bloque quirúrgico

2017


Las medidas de Intervenciones Preventivas del proyecto IQZ atendiendo a su eficacia reconocida son cinco: 1)Adecuación de la profilaxis antibiótica, 2)Pincelada con clorhexidina alcohólica al 2%,3)Eliminación correcta del vello, 4)Mantenimiento de la Normotermia, 5)Mantenimiento de la normoglucemia

2017


Realizar análisis y evaluación de la aplicación de las medidas recomendadas para garantizar la mejora continua de la aplicación, según el protocolo de actuación

2017 Servicios implicados

Evaluar los indicadores de estructura, proceso y de resultados por los responsables nombrados para la coordinación del Programa; médico y de enfermería

2017Coordinador médico y de enfermería nombrados para el Proyecto

INDICADORES METAS

Proporción de trabajadores con formación on-line realizada sobre IQZ 100%

Normas de profilaxis antibiótica quirúrgica actualizadas con < 5 años 100%de los servicios que lo aplican

Proporción de servicios que trabajan con el protocolo IQZ y se haya distribuido el cuestionario de cultura de seguridad del paciente al principio y final del Proyecto

100%

% de Adecuación y cumplimentación global de las medidas preventivas por servicio y cirugía (PA, CA, eliminación del vello, normotermia y normoglucemia)

100% de los servicios que lo aplican

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Incidencia de efectos adversos ligados exclusivamente a la aplicación del protocolo IQZ

Dato anual

Incidencia acumulada de ILQ-BISQ(bacteriemia asociada a infección por localización quirúrgica)

Dato anual

RECURSOS CRÍTICOS

Implicación de los profesionales y de la Dirección del Hospital.

ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Calidad Técnica y Seguridad del Paciente

Linea de Acción LA8 – Implantación del Programa MAPBM (Patient Blood Management)



Plan multimodal centrado en el paciente para minimizar o evitar la transfusión innecesaria y mejorar así su evolución clínica

2018

Dirección MédicaSubdirección de Servicios Centrales y LaboratoriosServicio de Hematología

INDICADORES METAS

Nº de transfusiones realizadas pre y post Implantación del Programa. % de reducción transfusional

Pendiente

RECURSOS CRÍTICOS

Conocimiento e implicación de los profesionales

Recursos informáticos para análisis y seguimiento

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Calidad técnica y Seguridad de Pacientes.

Linea de Acción LA9.- Implantación del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP)



Formación para el personal sanitario en SINASP 12 meses

Servicio de Medicina PreventivaUnidad de Calidad y DocenciaUnidad Docente de FCUnidad Docente de EnfermeríaComité de Riesgos Hospitalarios

Creación de la Figura de Responsable de Seguridad de Pacientes en Servicios/Unidades/Áreas de Hospitalización

Dirección GerenciaDirección MédicaUnidad de Calidad y Docencia

Realización de Sesiones Clínicas de Seguridad de Pacientes

Responsables de Seguridad de Pacientes

Analizar y priorizar las necesidades/problemas detectados y estudiar las posibles acciones de mejora

Dirección GerenciaDirección MédicaUnidad de Calidad y DocenciaComité de Riesgos Hospitalarios

Elaboración de informe trimestral de seguridad de pacientes

Gestor Hospitalario de SINASP (Unidad de Calidad)

INDICADORES METAS

% de Personal Sanitario con Formación SINASP (Curso certificado) 90 %

Nº de Declaraciones/mes

Nº de Informes Trimestrales 4

Nº de Análisis de Causas (Cuando se requiera) 100 %

Acciones Correctivas Implementadas (Cuando se requiera) 100 %

RECURSOS CRÍTICOS

Importación de los datos desde los programas de declaración obligatoria

Nombramiento Responsables de Seguridad de Pacientes

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico CALIDAD TÉCNICA Y SEGURIDAD DE PACIENTES

Linea de Acción LA10 - IMPLANTACIÓN DEL HOSPITAL DE BAJA DOSIS

Recomendaciones Líneas de Acción PlazoImplantación


Adquirir un software de registro, documentación e información de la exposición a radiación de los pacientes que se sometan a pruebas radiológicas y de medicina nuclear en los siguientes centros:* HUGC Dr. Negrín.* Centros de salud del área de acción.* CAEs del área de acción.* Hospital de Lanzarote Dr. José Molina Orosa.* Centros de salud de Lanzarote.* Unidad de Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama de Las Palmas.

2018-2020

Dirección Gerencia Subdirección MédicaUnidad de Calidad y DocenciaServicio de Radiofísica Hospitalaria.

Disponer de equipos de RX que midan e informen la dosis mediante protocolos DICOM MPPS/RDSR. 2018-2020


Buscar soluciones de medida y información de dosis en equipos analógicos antiguos. Incorporar las soluciones al concurso de compra del software de gestión (obligatorio).

2018-2020


Conexión de todos los equipos emisores de radiaciones ionizantes y de medicina nuclear a la red informática hospitalaria para poder realizar el envío dedosis.

2018-2020

Dirección Gerencia y Subdirección MédicaUnidad de Calidad y DocenciaServicio de Radiofísica Hospitalaria.

Conexión al RIS hospitalario de todos los sistemas emisores de radiaciones ionizantes. 2018-2020


Disponer de un catálogo de prestaciones por modalidad. 2018-2020


Disponer de listas de trabajo es todas las consolas de los equipos de RX para disponer de un catálogo normalizado de protocolos por modalidad (radiología intervencionista, tomografía computerizada, mamografía, densitometría, radiología dental, radiología simple, etc.).

2018-2020


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Disponer de conexión WIFI en todos los equipos portátiles posibles (radiología simple y arcos de quirófano). Conexión por cable en equipos antiguos.

2018-2020


Estandarización de protocolos por modalidad. 2018-2020


Establecer los niveles de referencia de dosis por modalidad (DRL). 2018-2020


Optimización de los protocolos de acuerdo a las DRLs establecidas. 2018-2020


Justificación médica de todos los estudios con niveles de dosis por encima de los límites establecidos. 2018-2020


Seguimiento de los pacientes sometidos a estudios intervencionistas con dosis por encima de los límites establecidos.

2018-2020


A la vista de los resultados, formar a todo el personal implicado en procedimientos diagnósticos o terapéuticos con equipos de rayos X (Radiología, Radiología Vascular Intervencionista, Hemodinámica, Urología, Digestivo, UMI, Neumología, Quirófano, Medicina Nuclear, Reumatología).

2018-2020


Informar a médicos prescriptores de estudios radiológicos.

2018-2020

Dirección Gerencia y MédicaUnidad de Calidad y DocenciaServicio de Radiofísica Hospitalaria.

Incorporar las dosis impartidas a la historia clínica 2018-2020 Dirección Gerencia y Médica

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electrónica (DRAGO) de los pacientes.Unidad de Calidad y DocenciaServicio de Radiofísica Hospitalaria.

Añadir la información de dosis previas recibidas a nuevas peticiones de estudios radiológicos para considerar la idoneidad de la técnica en comparación con otros procedimientos diagnósticos alternativos con radiaciones no ionizantes (ecografía, resonancia magnética, etc.).

2018-2020

Dirección Gerencia y MédicaUnidad de Calidad y DocenciaServicio de Radiofísica Hospitalaria.

INDICADORES METAS

Producto dosis área (DAP). < DRL establecida en la práctica.

CTDI. < DRL establecida en la práctica.

Kerma. < DRL establecida en la práctica.

Dosis efectiva por órgano. < DRL establecida en la práctica.

% de repetición de estudios radiológicos. Establecida en el Protocolo Español de Control de Calidad de Radiodiagnóstico (SEFM, SEPR, SERAM, 2011).

Percentil del 75% de pacientes por debajo de los niveles de referencia. A considerar.

% pacientes con dosis por encima de los límites establecidos. A considerar.

% pacientes con dosis elevada con justificación médica del estudio realizado.

A considerar.

Intercomparador de dosis con otros hospitales. A considerar.

RECURSOS CRÍTICOS

Disponibilidad económica para la inversión necesaria en equipos y programas de vigilancia dosimétrica, así como el mantenimiento de los mismos.

Disponibilidad económica para la inversión en equipos informáticos asociados al software de vigilancia de dosis (tarjeta de red WIFI, renovación de equipos obsoletos, etc.).

Renovación del parque radiológico obsoleto de equipos de radiodiagnóstico.

Formación e implicación de los profesionales adscritos a los servicios afectos.

Resistencia al cambio. Liderazgo mantenido en el tiempo para el cumplimiento del programa.

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ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DE PACIENTESObjetivo Estratégico Calidad Técnica y Seguridad del Paciente

Linea de Acción LA11 - Mejorar la atención al cáncer, asegurando la implantación, evaluación y mejora de las vías rápidas de atención y sus resultados.



Revisión Vías Clínicas Existentes 6 meses Comités de TumoresUnidad de Calidad y Docencia

Revisión Tiempos de demora máximos para cada procedimiento

Comités de TumoresUnidad de Calidad y Docencia

Elaborar plan de actuaciones ante demoras Comités de TumoresUnidad de Calidad y Docencia

Marcas en Drago para identificar pacientes de la vía clínica

Dirección MédicaFuncionales Drago

Elaboración de informes trimestrales de seguimiento de pacientes

Comités de tumoresUnidad de Calidad y Docencia

Elaborar plan de actuaciones de mejora Comités de tumoresUnidad de Calidad y Docencia

INDICADORES METAS

% de cumplimiento de tiempo máximo de demora por procedimiento Segun procedimiento

% de cumplimiento de tiempo de demora máximo por paciente (<30 días) 90 %

RECURSOS CRÍTICOS

Implementación de marcas en Drago

Recursos informáticos para análisis y seguimiento

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Linea de Acción LA12 -DESARROLLO DEL PACTO DE OBJETIVOS CON ATENCIÓN PRIMARIA (PGC)



Implantar el circuito de Atención al paciente crónico de muy alta complejidad 2018

Dirección MédicaSubdirección Médica Jefes de Servicio

Mantenimiento del Catálogo Único de Prestaciones Diagnósticas para AP 2017


Control del Tratamiento Anticoagulante Oral en AP 2017Dirección MédicaSubdirección Médica Jefes de Servicio

INDICADORES METAS

Grado de cumplimiento del Pacto de Objetivos 100%

Mantenimiento del Catálogo Único de Prestaciones Diagnósticas para AP 100%

Cobertura poblacional con implantación del programa de atención al paciente crónico de alta complejidad

3 ZBS

Control del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria 100%

RECURSOS CRÍTICOS



Motivación de los profesionales

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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Continuidad asistencial

Linea de Acción LA13 -Desarrollo y gestión de programas y protocolos asistenciales con AtenciónPrimaria de las patologías más prevalentes.



Desarrollo e implantación de rutas y procesos asistenciales integrados 3 meses


Promover y coordinar grupos de trabajo (alianzas estratégicas) para la consecución de objetivos 3meses


Adecuada gestión de las transiciones asistenciales y dela petición de pruebas diagnósticas y tratamientos 3 meses


Protocolos de solicitud de pruebas diagnósticas consensuados e informatizados de tratamiento redundantes

3 mesesDirección MédicaSubdirección Médica Jefes de Servicio

Implantación total de la Receta Electrónica 1 año Dirección MédicaSubdirectores Médicos

INDICADORES METAS

Nº protocolos asistenciales consensuados activos consolidados Elaborar según pacto

Nº de pruebas diagnósticas duplicadas y no sujetas a protocolo <5%

Grado de implantación de los protocolos por población de referencia >50%

Grado de implantación de la RREE 100%

RECURSOS CRÍTICOS




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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Continuidad asistencial

Linea de Acción LA14 - Integración de los sistemas de información Atención Primaria-Atención Especializada



Aumentar los informes de alta de Consultas Externas Hospitalarias disponibles para AP, potenciando la formación DRAGO a los facultativos y la promoción deluso de formularios en detrimento de Notas de consulta

2018Dirección MédicaSubdirecciones MédicasJefes de Servicio

Informes de alta Hospitalarias disponibles para AP 2017Dirección MédicaSubdirección Médica Jefes de Servicio

Informes de continuidad de cuidados al alta hospitalarias disponibles para AP 2017


Continuar con la implantación de la enfermería gestora de casos 2018

Dirección EnfermeríaSubdirecciones EnfermeríaJefes de Servicio

Información a Atención Primaria de los tiempos de respuesta de las consultas y pruebas diagnósticas 2018

Dirección MédicaSubdirecciones Médicas Jefe de Servicio de Admisión y Documentación Clínica

INDICADORES METAS

Informes de alta de Consultas Externas Hospitalarias disponibles para AP 100% en 2020

Informes de alta Hospitalarias disponibles para AP 100% en 2020

Informes de continuidad de cuidados al alta hospitalarias disponibles paraAP

100% EN 2020

Nº de enfermeras por gestora de casos A pactar con la D. Gerencia

Informes periódicos de tiempos de respuesta a Atención Primaria Trimestralmente

RECURSOS CRÍTICOS


Tendencia estratégica PRIORITARIA del SCS


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ESTRATEGIA DE MEJORA ASISTENCIALObjetivo Estratégico Derechos de los pacientes

Linea de Acción LA15 - Mejorar la satisfacción de los pacientes y el respeto a sus derechos . Plan de Humanización.

Recomendaciones Linea de Acción Plazo ImplantaciónResponsables

Implantación ySeguimient0

Sistematizar las encuestas de satisfacción de los pacientes en todos los procesos asistenciales: Hospitalización, Consultas Externas, Procesos Quirúrgicos, Urgencias, Hospitalización a Domicilio, etc.. y de su utilización en los planes de mejora que indiquen sus resultados

Encuestas y Planes de Mejora Anuales

Dirección Gerencia, Dirección MédicaDirección de EnfermeríaUnidad de Calidad Unidad de Análisis y Planificación

Asegurar el respeto a los derechos a los pacientes, especialmente la información adecuada, satisfactoria yque respete la confidencialidad.

Primer semestre 2018

Dirección Gerencia Dirección MédicaDirección de Enfermería

Asegurar el confort de los servicios hosteleros e instalaciones para los pacientes y usuarios del hospital.

Anual, a partir del 2018

Dirección Gerencia Dirección de SSGGDirección de Ingenierías

Desarrollo del Plan de Humanización conjuntamente con el SCS 2018

Dirección Gerencia y Equipo Directivo

INDICADORES METAS

Satisfacción global del paciente en los diferentes procesos asistenciales:Hospitalización, HADO, Consultas Externas, Cirugía Mayor Ambulatoria, Urgencias

=>8,5

Satisfacción del paciente/familiar con: =>8,5

Calidad en la atención =>8,5

Información clínica =>8,5

Trato a pacientes y familiares =>8,5

Condiciones de la estancia =>8,5

RECURSOS CRÍTICOS

Tanto la información como la confidencialidad precisan sustentarse en una actitud proactiva, de lenta implantación ya que supone un cambio cultural

La información está estrechamente ligada a la comunicación y puede requerir la adquisición de destrezas por parte de los profesionales

Inversión necesaria para reposición en las instalaciones y servicios hosteleros.

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ESTRATEGIA DE MEJORA EN LA GESTIÓNObjetivo Estratégico Eficiencia

Linea de Acción LA16 - Optimizar el proceso de gestión económica del hospital



Ajustar el gasto a los presupuestos asignados en el PGC mediante seguimiento mensual a través de los cuadros de mando realizados por la D. Económica Financiera y apoyados por los Servicios de Contabilidad Analítica, Gestión Contable y Suministros.

AnualDirección GerenciaDirecciones Hospital

Análisis y control mensual por la Comisión de Dirección de la ejecución de los presupuestos asignados por Direcciones

Anual Dirección GerenciaDirecciones Hospital

Análisis permanente de los precios a través de los sistemas de información de las compras de artículos nuevos así como de aquellos existentes en el catálogo del hospital

Anual Dirección Económica FinancieraServicio de Suministros

Control periódico de los stocks tanto a nivel de los almacenes centrales como de los almacenes de los Centros de Gasto (CECOS)

Anual

Dirección Económica FinancieraServicio de Suministros

Aumento del crédito ejecutado mediante expedientes de contratación Anual Dirección Gerencia

Direcciones Hospital

Implantación y explotación del Proyecto de Actualización del Sistema Cantonera, que correlaciona los costes con la actividad asistencial y compara a todo el Servicio Canario de la Salud con similar estructura

2017

Dirección GerenciaDirección Económica FinancieraContabilidad Analítica

Ajuste de los costes unitarios de los procesos de hospitalización, consultas, urgencias, y del coste medio de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD)

Anual Comisión de Dirección

INDICADORES METAS

Grado de cumplimiento del presupuesto asignado en el PGC 100%

Aumento del crédito ejecutado mediante expedientes de contratación >5%

Coste medio alta hospitalaria <7.400

Coste medio Consultas <90

Coste medio Urgencias <250

Coste medio punto GRD <6.500

RECURSOS CRÍTICOS

Información adecuada e implicación de los profesionales en el control del gasto

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Aumento de la demanda sanitaria de procesos asistenciales de mayor coste

Disponibilidad de una amplia oferta de productos en el mercado e influencia de la industria

Incremento del absentismo laboral


Linea de Acción LA17 - Implantación de la Comisión de inclusión de nuevos artículos/tecnologías(CINAyT)



Analizar procedimiento actual para el proceso de inclusión de nuevos artículos en la Gerencia.

1 mes Servicio de Suministros

Preparar un protocolo, consensuado con la Dirección Económico Financiera, en el que se recogerá: Procedimiento que se debe seguir y documentos a aportar .

2 mesesServicio de Suministros y Dirección Económico Financiera.

Proponer a la Gerencia la inclusión de dicho protocolo en los procedimientos del Centro.

1 mes Comisión de Dirección

Difundir y comunicar a los Servicios los cambios. 1 año Dirección Gerencia / Dirección Económico Financiera

INDICADORES METAS

Nº de Articulos includidos en el centro por Servicio y Año Evaluación de la eficiencia de las solicitudes tramitadasy disponer de un instrumento para la toma dedecisiones

Coste de los articulos nuevos por mes, repercusión en el gasto anual del centro

Control del gasto: aproximar los efectos en los centros

Nº articulos aceptados/ Nº artículos propuestos Priorizar la asignacion de recursos

RECURSOS CRÍTICOS

Conocimiento y colaboración de los profesionales en el nuevo procedimiento

Aumento de la demanda social.

Disponibilidad de una amplia demanda de productos en el mercado

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Linea de Acción LA18 - Uso racional del medicamento



Desarrollar charlas informativas acerca del uso racional del medicamento e incidir en las posibles desviaciones, individualizando los casos particulares de los servicios

12 meses

Dirección MédicaSubdirección MédicaJefes de Servicios

Informes periódicos a servicios centrales justificando las dificultades de la implantación con determinados fármacos

12 mesesDirección MédicaSubdirección MédicaJefes de Servicios

INDICADORES METAS

Índice sintético de Calidad 45%

RECURSOS CRÍTICOS

Conocimiento y colaboración de los profesionales en el nuevo procedimiento

Extrapolación de un índice básicamente de Atención Primaria en un hospital

Presión de industria farmacéutica

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ESTRATEGIA DE MEJORA EN LA GESTIÓNObjetivo Estratégico Mejora continua del Sistema de gestión

Linea de Acción LA19 - Mejorar la satisfacción e implicación de los profesionales


Implantación ySeguimient0

Sistematizar las encuestas de clima laboral y de su utilización en los planes de mejora que indiquen sus resultados

Encuestas y Planes de Mejora Bienales

Dirección Gerencia, Dirección MédicaDirección de EnfermeríaUnidad de Calidad Unidad de Análisis y Planificación

Evaluación de las condiciones de trabajo en las áreas asistenciales de mayor presión y que necesiten de mayor cualificación en la atención



Desarrollo de la promoción y reconocimiento profesional, que incluya la carrera profesional.



Desarrollo de un Plan de Recursos Humanos 2018

Dirección Gerencia Dirección de Recursos HumanosDirección MédicaDirección de Enfermería

INDICADORES METAS

Satisfacción con el trabajo =>80%

Implicación de los profesionales 80%

Sentido de pertenencia a la institución >80%

Satisfacción global de los profesionales >80%

RECURSOS CRÍTICOS

Liderazgo mantenido en el tiempo tanto en áreas directivas como de servicios/áreas que se impliquen con los planes de mejora


Evaluación de buenas prácticas para el reconocimiento profesional.

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ESTRATEGIA DE MEJORA EN LA GESTIÓNObjetivo Estratégico Mejora continua de la gestión

Linea de Acción LA20 - Satisfacción de los profesionales. Desarrollo del liderazgo. Aula de profesionales


Implantación ySeguimiento

Desarrollo de un programa de formación y acción transversal para la mejora de la comunicación y la participación en los Servicios y Áreas del hospital dirigido a todos los responsables directivos, médicos, enfermería , gestión, docencia e investigación.

Aulas de profesionales mensuales para todos los líderes del Hospitalinicio en Octubre del 2017

Dirección Gerencia, Dirección Médica,Dirección de EnfermeríaUnidad de Calidad Unidad de Análisis y Planificación

Retomar sistema de competencia de líderes y ajustar sucontenido


Dirección Gerencia Dirección Médica,Dirección de EnfermeríaUnidad de CalidadUnidad de Análisis y Planificación

Evaluación mediante encuesta específica y sencilla a loscolaboradores de las competencias de los líderes por Área/Servicio


Dirección Gerencia Dirección Médica,Dirección de EnfermeríaUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

Elaboración de planes de mejora de los líderes por Área/Servicio

Anuales, a partir del 2018

Dirección Gerencia Dirección Médica,Dirección de EnfermeríaUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

INDICADORES METAS

Nº de Aulas de Profesionales realizadas 8 Aulas /año

Asistencia de líderes >75%

Satisfacción con el programa >80%

RECURSOS CRÍTICOS

Liderazgo mantenido en el tiempo tanto en áreas directivas como de servicios/áreas que se impliquen con el programa

Programa formativo orientado a conocer herramientas sencillas de comunicación, participación e innovación

Evaluación de buenas prácticas de liderazgo.

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ESTRATEGIA DE MEJORA EN LA GESTIÓNObjetivo Estratégico Satisfacción de los profesionales

Línea de Acción LA 21 - Diseñar y desarrollar un sistema de comunicación electrónica interna para los procedimientos administrativos. Desarrollo Software específico

Recomendaciones Línea de Acción PlazoImplantación


Analizar de necesidades del software de comunicación interna

1 mes SERVICIO DE INFORMÁTICA

Definir un plan de desarrollo e implantación tecnológica 15 días SERVICIO DE INFORMÁTICA

Aportar modificaciones y aprobar el plan de implantación.

1 mes DIRECCIÓN GERENCIA, INGENIERÍAS.

Ejecución de la Planificación 2 mes SERVICIO DE INFORMÁTICA

Aportar indicadores de cumplimiento de objetivo. 2 veces/año DIRECCIÓN GERENCIA, INGENIERÍAS.

INDICADORES METAS

Recepción de informes de análisis y plan de desarrollo Disponer de este informe en el plazo estipulado.

Modificaciones propuestas al Plan. Disponer de esta modificación y aceptación en el plazo estipulado.

% de uso del sistema Disponer de datos precisos delnivel de cumplimiento.

Evaluación del objetivo y encuesta de satisfacción. Resumen de Resultados

RECURSOS CRÍTICOS

Apoyo económico del Hospital para Hardware y Software.

Disposición de los profesionales del Hospital

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Linea de Acción LA22 - Mejora continua de la gestión, desarrollando la gestión por procesos y lasacciones de mejora identificadas en las Evaluaciones EFQM



Continuar utilizando el Modelo EFQM como herramienta de evaluación y mejora de la gestión: asegurar el conocimiento del modelo EFQM a todos losa profesionales del Hospital, priorizando la formación en los líderes del servicio, e implicándolos en el sistema de gestión

Cursos de formación anuales para todos los líderes del Hospital

Dirección GerenciaUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

Realización de evaluaciones bienales por el Hospital e incorporación de las áreas de mejora en el Plan de Gestión del Hospital.

6ª y 7ªAutoevaluación EFQM en 2018 y 2020

Dirección Gerencia Unidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

Ampliar el ámbito de gestión y mejora sistemática de los procesos del hospital: Compromiso directivo para laimplantación, difusión del mapa de procesos, y continuar extendiendo la gestión por procesos a los procesos clave y a los de soporte que se prioricen

Un proceso clave y de soporte anual


INDICADORES METAS

Autoevluaciones bienales EFQM +450

Nº de gestión por procesos clave y de soporte certificados Todos los procesos clave

RECURSOS CRÍTICOS

El desarrollo de la gestión por procesos debe partir de la reflexión y el apoyo decidido del Equipo Directivo del Hospital, refrendado por el SCS, porque al precisar un tiempo de implantación dilatado deben evitarse frenos o abandonos del proyecto0 que provocarían una baja implicación de los profesionale4s en proyectosfuturos


Formación en el sistema de gestión por procesos de los líderes del Hospital

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Linea de Acción LA23 - Continuar con la certificación de Servicios del Hospital según modelo ISO 9001



Continuar utilizando el Modelo ISO 9001 como herramienta de evaluación y mejora de la gestión: asegurar el conocimiento del modelo EFQM a todos los profesionales de los Servicios/Unidades del Hospital, priorizando la formación en los líderes del servicio, e implicándolos en el sistema de gestión

Cursos de formación para los servicios

Dirección GerenciaUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

Certificación de los servicios en 1 año de trabajo1 Servicio 20183 Servicios 20193 Servicios 2020


Informatización sistema de gestión documental de la calidad 3 años

Dirección Gerencia Unidad de Análisis y Planificación Unidad de CalidadServicio de Informática

Herramientas de reconocimiento a Responsables de Calidad 1 año Dirección Gerencia

INDICADORES METAS

Nº de nuevos Servicios con certificación ISO 9001:2015 7 nuevos servicios certificados en 2020

Nº de gestión por procesos clave y de soporte certificados Todos los procesos clave

RECURSOS CRÍTICOS

El desarrollo de la gestión por procesos debe partir de la reflexión y el apoyo decidido del Equipo Directivo del Hospital, refrendado por el SCS, porque al precisar un tiempo de implantación dilatado deben evitarse frenos o abandonos del proyecto que provocarían una baja implicación de los profesionales en proyectos futuros


Formación en el sistema de gestión por procesos de los líderes del Hospital

Informatización del sistema de gestión de la calidad

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Linea de Acción LA24 - Gestión de riesgos y oportunidades


Responsables Implantación ySeguimiento

Formación en riesgos y oportunidades y en las herramientas para su evaluación Anuales

Dirección GerenciaUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad y Docencia

Detección de riesgos y oportunidades en procesos estratégicos

6 meses

Dirección Gerencia Direcciones/SubdireccionesUnidad de Análisis y Planificación Unidad de Calidad

Detección de riesgos y oportunidades en procesos operacionales 1 mes

Dirección Gerencia Servicios CertificadosUnidad de Calidad

Selección de riesgos a tratar y definición de las medidaspara su control 3 meses

Dirección Gerencia Direcciones/SubdireccionesUnidad de Análisis y Planificación Servicios CertificadosUnidad de Calidad

Seguimiento de medidas adoptadas Semestral


Talleres de trabajo en riesgos y oportunidades Trimestral


INDICADORES METAS

% de medidas implantadas efectivas >90%

% de riesgos estratégicos tratados controlados >90%

% de riesgos operacionales tratados controlados >90%

Nº de Talleres de Trabajo 5

RECURSOS CRÍTICOS

El desarrollo de la gestión de riesgos y oportunidades debe partir de la reflexión y el apoyo decidido del Equipo Directivo del Hospital

Formación en el sistema de gestión de riesgos y oportunidades de los líderes del Hospital

Disponibilidad de herramientas informáticas

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ESTRATEGIA DE MEJORA DOCENTE e INVESTIGADORA

Objetivo Estratégico Formación en Ciencias de la Salud

Linea de Acción LA25.1 - Formación pregrado en coordinación con la Universidad.



Continuar con el programa de formación pregrado en coordinación con la Universidad y los requisitos aplicables

2018Dirección GerenciaDirección Médica y EnfermeríaUnidad de Calidad y Docencia

Creación de la Comisión de Coordinación Universidad-Hospital 2018

Dirección GerenciaDirección Médica y EnfermeríaUnidad de Calidad y Docencia

Reuniones periódicas de dicha Comisión para la revisión y mejora de las actividades, que puede implicar medidas correctoras y posterior evaluación delas mismas

4 reuniones anuales

Dirección GerenciaDirección Médica y EnfermeríaUnidad de Calidad y Docencia

INDICADORES METAS

Satisfacción con el Hospital de los alumnos para la realización del MIR,EIR,FIR,QUIR,etc

>8,5

Satisfacción de los alumnos con el profesorado >8,5

RECURSOS CRÍTICOS

Comunicación adecuada Hospital-Universidad


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Objetivo Estratégico Formación en Ciencias de la Salud

Linea de Acción LA25.2 - Formación Especializada. Continuar con el desarrollo del Plan de Calidad Docente de la Formación Especializada: MIR, BIR, QUIR, EIR,....



Mantener la certificación ISO 9001:2015 de la Docencia Especializada

2018

Dirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaUnidad Calidad y DocenciaJefe de Estudios/Tutores

Realizar el análisis de riesgos y oportunidades de la Docencia Especializada 2018

Dirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaJefe de Estudios/TutoresUnidad de Calidad

Continuar con la oferta docente adaptada a los nuevoscontenidos formativos y dirigida a adquirir bases de conocimiento específico.

AnualDirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaJefe de Estudios/Tutores

Desarrollar cursos de Gestión Clínica en las Unidades yServicios y en la relación médico-paciente para los residentes

AnualDirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaJefe de Estudios/Tutores

Oferta docente dirigida a las nuevas tecnologías e innovaciones tecnológicas que se implantan en el hospital.

1 añoDirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaJefe de Estudios/Tutores

Continuar con el desarrollo de la Comisión de Docencia

1 reunión bimensual

Dirección GerenciaDirección Médica/EnfermeríaJefe de Estudios/Tutores

Optimizacion de las rotaciones externas de los MIR(20 rotaciones en los últimos 2 años) 2018

Dirección GerenciaDirección MédicaJefe de Estudios/Tutores

INDICADORES METAS

Satisfacción con el Hospital de los MIR, BIR, QUIR, EIR,.... >8,5

Satisfacción con la Formación Especializada >8,5

Nº actividades docentes dirigidas a adquirir bases conocimiento científico.

Al menos 3 actividades/año

Nº actividades docentes dirigidas a la mejora e innovación de la Gestión de las Unidades y Servicios y a la relación medico paciente


Ajuste de rotaciones externas Disminuir un 5% de rotaciones internacionales en los proximos 2 años

RECURSOS CRÍTICOS

Implicación de los tutores


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Objetivo Estratégico Formación continuada

Linea de Acción LA26 - Continuar con el desarrollo del Plan Integrado de Formación Continuada (PIFC)



Continuar con el desarrollo del Plan Integrado de Formación Continuada (PIFC) 1 año Dirección Gerencia

Unidad Calidad y Docencia

Oferta docente de calidad acreditada 1 año Dirección GerenciaUnidad Calidad y Docencia

Oferta docente dirigida a adquirir bases conocimiento específico 1 año Dirección Gerencia

Unidad Calidad y Docencia

Oferta docente dirigida a la mejora e innovación de la Gestión de las Unidades y Servicios

1 año Dirección GerenciaUnidad Calidad y Docencia

Continuar con el desarrollo de la Comisión de Formación Continuada

1 reunión mensual

Dirección GerenciaUnidad Calidad y Docencia

INDICADORES METAS

Nº actividades docentes acreditadas oficialmente Acreditación y oficialidad superiores al 85%

Nº servicios con planes de sesiones acreditados. Al menos 3

Satisfacción usuarios Satisfacción media 8

Nº actividades docentes dirigidas a adquirir bases conocimiento científico. Al menos 3 actividades/año

Nº actividades docentes dirigidas a la mejora e innovación de la Gestión de las Unidades y Servicios


RECURSOS CRÍTICOS



ESSCAN

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Objetivo Estratégico DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN

Linea de Acción LA27 - Potenciar la investigación e innovación del hospital


Responsables Implantación ySeguimie

Colaboración para la creación del Instituto de Investigación de Canarias aprobado por el SCS

1 añoDirección GerenciaUnidad de Investigación

Introducir como objetivos del Programa de Gestión Convenida la labor investigadora del Hospital 1 año Dirección Gerencia

Unidad de Investigación

Solicitar un programa de incentivos a la investigación básica, translacional e innovación al SCS 1 año Dirección Gerencia


Solicitud de convocatorias competitivas estables en proyectos I+D+I 1 año Dirección Gerencia


Potenciar la generación de conocimiento dentro del hospital detectando los actuales e impulsando la generación de nuevo conocimiento

1 año Dirección GerenciaUnidad de Investigación

INDICADORES METAS

Proyectos investigación (financiación pública y externa) >30

Ensayos clínicos nuevos >16

Ensayos clínicos activos >60

Factor impacto >400

Grado de consecución de los objetivos pactados en el PGC 100%

RECURSOS CRÍTICOS




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Objetivo Estratégico Desarrollo de la investigación e innovación

Línea de Acción LA28 - Impulsar la Cartera de Servicios prestados al personal del Hospital.

Recomendaciones Línea de Acción PlazoImplantación

Responsable Implantación ySeguimiento

Analizar/describir los posibles Servicios de apoyo metodológico y estadístico

4 meses Dirección GerenciaUnidad de Investigación

Analizar/describir los posibles Servicios de prácticas y apoyo quirúrgico


Analizar/describir los posibles Servicios de apoyo en biología molecular y celular


Implementar las solicitudes a la Unidad de Investigación de forma telemática


Difundir y comunicar al Hospital la Cartera de Servicios

1 año Dirección GerenciaUnidad de Investigación

Reflejar la información en el cuadro de mando 1 año Dirección Gerencia

Proponer al SCS la necesidad adecuar las instalaciones del animalario a la normativa

1 año Dirección Gerencia

INDICADORES METAS

Nº de solicitudes de Servicios en cada área.

RECURSOS CRÍTICOS

Recursos informáticos

Financiación adecuada

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ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIALObjetivo Estratégico Promoción de la educación sanitaria

Linea de Acción LA29 – Continuar y optimizar el Aula de Pacientes Dr. Negrín



Continuar con el Aula de Pacientes Dr. Negrín: espaciosde formación, comunicación e información para pacientes, familiares y ciudadanos, cuyo objetivo es la promoción de la salud y el autocuidado del paciente promocionando herramientas y conocimientos que respondan al nuevo modelo de paciente que demanda más información y calidad de vida.

Continuar con lasprogramaciones anuales del Aula

Dirección GerenciaResponsable del Aula de PacientesUnidad de Comunicación

Fomentar la participación y el reconocimiento de profesionales de forma activa en este proyecto Anualmente Dirección Gerencia

Jefes de Servicios/Unidades

Programa de Visitas “Conoce tu Hospital” destinado a estudiantes no universitarios

Continuar con lasprogramaciones anuales

Dirección GerenciaResponsable del Aula de PacientesUnidad de Comunicación

INDICADORES METAS

Nº de Aulas de pacientes >40

Nº de profesionales que colaboran > 40

Satisfacción con la actividad (0-5) > 4

RECURSOS CRÍTICOS

Establecer canales estables de colaboración con las Asociaciones de Pacientes, Voluntariado y A. Externas

Desarrollo de la web del hospital

Disposición e implicación de los profesionales del Hospital para impartir la formación.

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ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIALObjetivo Estratégico Colaborar en el desarrollo de la sociedad y el medio ambiente.

Linea de Acción LA30 - Potenciar alianzas con Asociaciones de Pacientes, Voluntariado y sociedad.



Establecer canales de comunicación estables y alianzas con las ASP, Voluntariado y representantes de ciudadanos 8ayuntamientos y Cabildo)

Reuniones semestrales

Dirección GerenciaUnidad de ComunicaciónUnidad de CalidadUnidad de Análisis y Planificación

Establecer una política de relaciones y alianzas con asociaciones externas

Reuniones semestrales


Sistematizar las encuestas de percepción de sociedad yponer en marcha acciones de mejora a partir de sus resultados.

Encuestas bienales


INDICADORES METAS

Nº de acuerdos/reuniones de colaboración suscritos con asociaciones de pacientes, voluntariado y representantes ciudadanos

2 anuales

Nº de acuerdos de colaboración suscritos con asociaciones externas > 4

Grado de satisfacción de las instituciones con el hospital (0-5) > 4

Grado de Satisfacción con el hospital de las ASP y Volpas (0-5) > 4

Valoración con la imagen institucional (0-5) de ASP (0-5) > 4

RECURSOS CRÍTICOS

Seleccionar Asociaciones prioritarias par el establecimiento de relaciones

Establecer canales estables de colaboración

Mejorar la participación en las encuestas

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Linea de Acción LA31 - Actualizar el Plan de Gestión de residuos de la D. Gerencia y actualizaciónsemestral de indicadores en la intranet, espacio de Gestión Medioambiental.



Analizar la oferta del adjudicatario (contrato centralizado del 7.6.17) y detectar las nuevas condiciones que afecten al actual Plan.

1 mes SERVICIO DE HOSTELERÍA

Aportar modificaciones por los servicios afectados. 3 mesesDIRECCIONES MEDICA, ENFERMERÍA, SERVICIOS GENERALES E INGENIERÍAS.

Definir y elaborar un díptico/informativo (a imprenta) 2 meses SERVICIO DE HOSTELERÍA

Formar y difundir los cambios del Plan. 3 meses DIRECCIONES MEDICA Y SERVICIOS GENERALES.

Aportar indicadores de recogida de residuos y consumos energéticos. 2 veces/año

DIRECCIONES MEDICA, SERVICIOS GENERALES E INGENIERÍAS.

INDICADORES METAS

Recepción de la oferta y existencia de tablas comparativas con diferencias. Disponer de esta recomendación en el plazo de implantación estipulado.

Nº de modificaciones propuestas al Plan. Disponer de esta recomendación en el plazo de implantación estipulado.

Existencia del modelo del díptico y entrega del proveedor en la fecha acordada.

Disponer de esta recomendación en el plazo de implantación estipulado.

Nº de sesiones formativas. Disponer de esta recomendación en el plazo de implantación estipulado.

Recepción de datos sobre recogida de residuos para publicación en Enero y Julio.

Disponer de esta recomendación en el plazo de implantación estipulado.

RECURSOS CRÍTICOS

Apoyo económico del Hospital para costes de imprenta.

Apoyo económico de Contratas para costes de imprenta.

Disposición de los profesionales del Hospital para impartir la formación.

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Linea de Acción LA32 - Actualizar el Plan de Gestión de eficiencia energética



Continuar acciones de mejora en la gestión eficiente dela energía 1 año Dirección de Ingenierías

Servicio de Mantenimiento

Información a los profesionales para la adecuación de su uso

1 año Dirección de IngenieríasServicio de Mantenimiento

Información a los usuarios para un consumo óptimo 1 año Dirección de IngenieríasServicio de Mantenimiento

Carteles informativos y dípticos para su difusión 1 año Dirección de IngenieríasServicio de Mantenimiento

INDICADORES METAS

Consumo eléctrico (kw/h) <10%

Consumo gasoil (litros) <30%

Consumo agua (m3) <0%

Nº de sesiones formativas A determinar

Jornadas de educación medioambiental 2/ año

RECURSOS CRÍTICOS

Apoyo económico del Hospital para costes de imprenta.

Implicación de los profesionales del hospital

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ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIALObjetivo Estratégico Comunicación interna

Linea de Acción LA33 - Desarrollo Plan de Comunicación Interna. Impulsar y promover acciones encaminadas a la comunicación interna del centro hospitalario



Desarrollo Plan de Comunicación interna e implantación del mismo. Establecimiento de indicadores que midan el desarrollo del Plan

2018-2020 Unidad de Comunicación

Elaboración de notas internas Mensual Unidad de Comunicación

Nueva Actualización de la Intranet 2018 Unidad de Comunicación

Publicación de la memoria AnualUnidad de ComunicaciónDirección GerenciaGestión de la Información

INDICADORES METAS

Nº de Notas internas 40

RECURSOS CRÍTICOS

Establecer canales estables de colaboración y coordinación con el personal del centro hospitalario para informar sobre las actividades realizadas en el mismo

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ESTRATEGIA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Objetivo Estratégico Comunicación externa

Linea de Acción LA34 – Impulsar y promover acciones encaminadas a la comunicación externa del centro hospitalario

Recomendaciones Linea de Acción Frecuencia Responsables Implantacióny Seguimiento

Puesta en marcha de acciones de comunicación dirigidas a los medios informativos: convocatorias, notas de prensa, gestiones con los medios (entrevistas o temas de interés)

Diaria Unidad de Comunicación

Actualización de la página web externa del hospitalPeriódica, en función de las necesidades

Unidad de Comunicación

Publicación de la Memoria del Hospital Anual Dirección GerenciaGestión de la InformaciónUnidad de Comunicación

Revista Norte Anual Unidad de Comunicación

INDICADORES METAS

Nº de notas de prensa 80

RECURSOS CRÍTICOS

Establecer canales estables de colaboración y coordinación con el personal del centro hospitalario para dara conocer aquellas actividades de interés para la sociedad

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