Phaùc ñoà ñieàu tròfile.medinet.gov.vn/.../pd_noi_tru_2018_101020188.docx · Web viewBác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác

Phác đ đi u tr ồ ề ị

HỒI SỨC CẤP CỨU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀNI. ĐỊNH NGHĨA

- Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngưng hô hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả.

- Não là cơ quan nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu Oxy, tổn thương não không hồi phục, bắt đầu xảy ra sau 4-6 phút, do đó cần thực hiện hồi sức tim phổi sớm trong vòng 3-5 phút.

- Tùy theo phương tiện và trình độ của người cấp cứu, cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn (CPR: cardiopulmonary resuscitation) được chia thành 2 mức:

+ Hồi sức tim phổi cơ bản (BLS – basic life support)

+ Hồi sức tim nâng cao (ACLS – advanced cardiac life support)

VII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Dựa vào các triệu chứng: bất tỉnh, ngưng thở và mất mạch.

- Nếu sờ động mạch cảnh hoặc động mạch bẹn không thấy nẩy là bệnh nhân đã ngưng tim. Mạch nẩy chậm, rời rạc cũng được coi như ngưng tim.

1.2 Cận lâm sàng

- Bilan xét nghiệm thường quy: công thức máu, đường huyết, ure, creatinin máu, điện giải đồ, khí máu động mạch, X-quang ngực thẳng.

-Bilan xét nghiệm chẩn đoán:

Điện tâm đồ

Khi bệnh nhân ngưng tim, trên điện tâm đồ sẽ thấy một trong 4 loại sau:

•Rung thất: biểu hiện là những giao động nhanh và không đều, tần số khoảng 250-400 lần/ phút. Không có sóng P và QRS.

• Nhanh thất vô mạch: điện tâm đồ biểu hiện nhịp nhanh thất và lâm sàng không bắt được mạch cảnh hoặc mạch bẹn.

•Vô tâm thu: điện tâm đô là một đường thẳng. Cần được xác nhận ít nhất ở hai chuyển đạo khác nhau.

1


Hoạt động điện vô mạch (phân ly điện cơ): trên điện tâm đồ có sóng (nhịp tự thất hoặc nhịp nối chậm) nhưng trên lâm sàng không bắt được mạch.

- Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân: tùy theo hướng nghĩ đến nguyên nhân gì

2. Chẩn đoán phân biệt

Lưu ý trường hợp sút điện cực có thể nhầm với vô tâm thu, hay ECG bị nhiễu có thể nhầm với rung thất.

III. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

Mục tiêu của hồi sinh tim phổi là duy trì tưới máu cho tim và não với máu đã được oxy hóa. Mục tiêu cuối cùng là phục hồi tuần hoàn tự nhiên.

2. Hồi sinh tim – Phổi cơ bản (Basci Life Support – BLS)

Quy trình : 5 bước trong quy trình hồi sức tim phổi cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn

1. Hồi sức cơ bản

2.Phá rung

3. Hồi sức nâng cao.

4. Chăm sóc sau hồi sức.

5. Điều trị bệnh nhân sống sót sau ngưng tim.

Trong đó, quy trình được thay đổi từ A-B-C thành C-A-B để khẳng định tâm quan trọng của động tác nhấn tim:

C – Circulation, Compression: Hỗ trợ tuần hoàn, nhấn ép tim ngoài lồng ngực

A – Airway : kiểm soát đường thở.

B – Breathing: hỗ trợ hô hấp – hô hấp nhân tạo.

D – Diagnosis. Defibrillation: chẩn đoán, shock điện phá rung

E - Electro-shock, Electro-stimulation: shock điện, kích thích điện xử trí loạn nhịp tim

F – Pharmacotherapy: dược trị liệu

G – Gases: khí máu động mạch, xử trí rối loạn kiềm toan

2


H – Hypotension: điều chỉnh huyết áp

I – Ion: điều chỉnh Ion, chú ý kali.

C – Circulation: ép tim ngoài lồng ngực

Kỹ thuật

- Vị trí: giữa ngực khoảng ½ dưới xương ức ngang đường nối 2 vú.

- Tư thế: đặt lưng nạn nhân trên mặt phẳng cứng, đặt gót bàn tay thuận vào vị trí trên, gót bàn tay còn lại đặt lên trên, khóa các ngón tay vào nhau, cánh tay giữ thẳng gốc với bệnh nhân, khi nhấn tim không nhấc bàn tay khỏi lồng ngực.

- Biên độ: nhấn sâu 5 cm nhưng không quá 6cm ( sau mỗi nhát tim cần đảm bảo lồng ngực được căng phồng trở lại hoàn toàn- cho phép máu tĩnh mạch trở về tim)

- Tần số: 100- 120 lần/ phút

-Tỉ lệ nhấn tim: thổi ngạt 30:2

Không được ngưng ấn tim trong quy trình hồi sưc tim phổi.

Khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản và bóp bóng giúp thở thì bóp bóng với tần số 8-10 lần/ phút và ép tim 100-120 lần/phút, không cần đồng bộ giữa ép tim và bóp bóng.

A ( Airway): kiểm soát đường thở.

-Nghiêng đầu bệnh nhân. Lấy dị vật trong họng miệng bệnh nhân nếu có.

- Thủ thuật Heimlich.

-Hút đàm nhớt.

- Thủ thuật nữa đầu, nâng cằm.

-Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tổn thương cột sống cổ phải làm thủ thuật ấn hàm mà không ngửa đầu, cố định bằng nẹp

B ( Breathing): Hỗ trợ hô hấp

-Hô hấp miệng thông qua miệng hoặc bóp bóng qua mặt nạ.

-Mỗi lần thổi ngạt nên kéo dài hơn 1 giây và đủ lượng khí sao cho sao cho lồng ngực bệnh nhân phồng lên. Nếu bóp bóng qua mặt nạ: Áp sát mặt nạ vào miệng, mũi bệnh nhân, bóp bóng với oxy 100%.

3


Bóp bóng giúp thở

- Bóp bóng có hiệu quả cần bảo đảm đường thở thông thoáng.

-Giữ mask bằng hai tay: ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 áp mask vào mặt bệnh nhân

-Giữ mask bằng một tay: ngón 3-4-5 nâng cằm, ngón 1-2 giữ mask, cườm tay ấn đầu để ngữa cổ bệnh nhân, phải nâng cằm áp vào mask chứ không ấn mask xuống mặt bệnh nhân, tay còn lại bóp bóng.

- Mask trùm kín mũi miệng bệnh nhân, miệng ngậm tránh khí vào dạ dày

-Tần số: 8-10 lần/ phút.

-Bóp bóng có hiệu quả khi: lồng ngực nâng lên, SpO2 cải thiện.

Đặt nôi khí quản

- Kiểm tra dụng cụ đặt nội khí quản.

- Bóp bóng, kê đầu hoặc vai.

-Từ từ đưa đèn vào miệng bệnh nhân từ bên (P) dọc bờ (P) lưỡi, đẩy lưỡi sang (T) thấy được nắp thanh môn

- Hút đàm nhớt nếu có

- Nâng hàm dưới lên thấy được nắp thanh môn, sau đó là 2 dây thanh âm (không lấy hàm trên làm điểm tựa).

-Cầm ống nội khí quản ( ngửa ống lên trên) đưa vào từ khóe miệng (P), đẩy ống hướng lên để không bị vào dạ dày, đưa qua 2 dây thanh đến hết bóng chèn, vạch số trên ống 19-20 ngang cung răng.

-Nghe phổi đều 2 bên

-Bơm bóng chèn, cố định ống nội khí quản

-Bóp bóng, hút đàm nhớt

Chú ý chỉ đặt nội khí quản khi bóp bóng đã có hiệu quả cho SpO2 lên 85-95%, không ngừng ấn tim trong quá trình đặt nội khí quản.

•D (Drug): đường dùng thuốc

- Mở ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch.

4


-Một số trường hợp khó phải sử dụng thuốc đường khác như: bơm qua nội khí quản (pha loãng 10 lần với Nacl 0,9%), chích vào xương (mặt trước xương chày). Liều thuốc bơm qua nội khí quản thường gấp 2-2,5 lần đường tĩnh mạch.

3. Hồi sinh tim – phổi cao cấp ( Advancel Cardiac Life Support – ACLS)

Bao gồm các thủ thuật như đặt nội khí quản, thở máy, sốc điện, dùng thuốc để tăng co bóp cơ tim.

Sốc Điện:

Bệnh nhân ngưng tim được mắc máy theo dõi ECG ngay và sốc điện phá rung nếu là rung thất. Nhịp nhanh thất vô mạch được xử trí giống như rung thất.

Trong cấp cứu ngưng tim, có thể dùng ngay 2 bản điện cực của máy sốc điện áp trên ngực bệnh nhân (Paddle) để đánh giá loại nhịp gì, tránh tình trạng “sốc điện mù”.

Loại ngưng tim có thể sốc điện: rung thất, nhịp nhanh thất không mạch.

Loại ngưng tim không thể sốc điện: vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch.

Năng lượng sốc điện: điện đơn pha 360J, điện hai pha 120-200J (thường sốc 150J). Sau mỗi cú sốc điện, tiến hành hồi sinh tim phổi ngay (5 chu kỳ 30:2, thời gian khoảng 2 phút) để tránh gián đoạn xoa bóp tim.

Đặt Nội Khí Quản:

Là luồn ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong khí quản. Đây là phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và có hiệu quả nhất. Trong hồi sức ngưng tim thường đặt nội khí quản qua đường miệng.

Thuốc:

Thuốc dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi nên được tiêm nhanh vào tĩnh mạch, sau đố bơm 20 ml Natriclorua 0,9% để làm tăng sự phân phối thuốc tới tuần hoàn trung tâm. Nếu không lập được đường truyền tĩnh mạch thì có thể cho thuốc qua ống nội khí quản (vd: adrenaline, atropine, lidocain), pha loãng trong 10ml Nacl 0,9% hoặc nước cất. Liều thuốc cho qua nội khí quản thường gấp đôi liều thuốc dùng đường tĩnh mạch. Đường tiêm thuốc trực tiếp vào tim qua thành ngực không được sử dụng.

5


Epinephrine (adrenalin)

-Là thuốc quan trong nhất thường được dùng trong hồi sức tim phổi.

-Chỉ định: rung thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch.

-Liều lượng: Adrenalin ống 1mg/1ml, dùng liều chuẩn 1mg, pha loãng thành 10ml, tiêm tĩnh mạch mỗi 3-5 phút. Chế độ liều cao (3mg, 5mg, 0,2 mg/kg) không chứng tỏ cải thiện sống còn và lợi ích về thần kinh, ngược lại có thể góp phần gây rối loạn chức năng cơ tim sau hồi sức.

Tuy nhiên, chế độ liều cao có thể được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như ngộ độc thuốc ức chế beta, ức chế calci.

Amiodarone:

Là thuốc chống loạn nhịp nhóm III, có tác dụng trong điều trị nhiều loại loạn nhịp thất và nhĩ. Trong hồi sức ngưng tim, Amiodarone được chỉ định trong trường hợp rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch không đáp ứng với sốc điện ban đầu và adrenaline.

Amiodarone là thuốc duy nhất có bằng chứng làm cải thiện khả năng phục hồi trên BN ngưng tim ngưng thở do rung thất, nhanh thất.

Liều lượng amiodarone ống 150 mg/3ml pha loãng với glucose 5% (có thể pha 100ml) tiêm mạch chậm trong 10 phút. Tiếp theo ngay sau đó bằng truyền tĩnh mạch với liều 1mg/phút trong 6 giờ, rồi duy trì liều 0,5mg/phút trong 18 giờ kế tiếp. Pha thuốc bằng glucose 5% nồng độ thuốc 1-6 mg/ml. Có thể pha 6 ống vào một chai Glucose 5% 500ml.

Lidocaine

- Là thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib.

- Chỉ định: rung thất, nhanh thất, ngoại tâm thu thất. Trong rung thất hay nhịp nhanh thất vô mạch, dùng adrenaline sau khi phá rung lần một và dùng lidocain sau khi phá rung lần một và dùng lidocain sau khi phá rung lần 2.

-Liều lượng: 1-1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau thêm 0,5-0,75 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút, tới tổng liều là 3mg/kg. Liều duy trì 1-4mg/phút truyền tĩnh mạch. Lidocain có thể gây động kinh, rối loạn ý thức. Có thể tử vong nếu dùng để điều trị ngoại tâm thu thất do nhịp tim chậm.

6


-Trong điều trị rung thất hay nhịp nhanh thất vô mạch, Lidocaine chỉ được sử dụng khi không có Aminodarone vì một số nghiên cứu cho thấy lidocain không làm cải thiện tỉ lệ hồi phục.

Magnesium:

Chỉ định trong xoắn đỉnh, hạ magne máu kèm loạn nhịp thất. Liều lượng Magnesium sulfate 1-2 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 1-2 phút trong hồi sức ngưng tim. Trường hợp ít khẩn cấp hơn, tiêm chậm trong 5-60 phút.

Atropine

-Là thuốc đối kháng phó giao cảm. Làm tăng tốc độ khử cực của nút xoang, tăng dẫn truyền nhĩ thất. Chỉ định trong vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch, nhịp tim chậm có triệu chứng.

-Liều lượng: 0,5-1mg tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 3-5 phút. Tổng liều là 0,04 mg/kg. Tuy nhiên, dựa trên một số nghiên cứu chứng tỏ Atropine không có hiệu quả trong điều trị vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch.

Natribicarbonat

-Vẫn còn tranh cãi trong điều trị ngưng tim. Trên lâm sàng thường dùng Natribicarbonate nếu hồi sức ngưng tim kéo dài > 10-15 phút. Natribicarbonate được chỉ định trong tăng kali máu có triệu chứng ngộ độc thuốc chống trầm cảm có vòng và hồi sức ngưng tim kéo dài.

-Liều lượng: 1mmol (1mEq)/kg tiêm truyền tĩnh mạch. Có thể lặp lại 0,5 mmol/kg tiêm truyền tĩnh mạch mỗi 10 phút.

5. Săn sóc sau hồi sức

Mục tiêu:

•Tối ưu hóa chức năng tim phổi và tưới máu hệ thống, đặc biệt là não.

•Chuẩn đoán và điều trị nguyên nhân ngưng tim.

•Ngăn ngừa ngưng tim tái phát.

•Cải thiện sự sống còn của não.

Một số điểm chính như sau:

Tối ưu hóa huyết động

7


Cần ổn định huyết áp, nhịp tim và tình trạng tưới máu mô. Một số trường hợp huyết áp tăng cao ngay sau khi tim đập lại do tác động của thuốc như adrenalin, nhưng sau đó sẽ nhanh chóng tụt huyết áp. Bệnh nhân choáng cần đặt CVC, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch.

Thở máy

Một số bệnh nhân vẫn cân tiếp tục thở máy sau hồi sức ngưng tim. Điều chỉnh các thông số máy thở cho phù hợp, tránh giàm thông khí hoặc tăng thông khí quá mức, tránh làm giảm oxy máu.

Chụp mạch vành và nong mạch vành qua da khẩn

Được khuyến cáo cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim mà tên ECG có hình ảnh ST chênh lên của nhồi máu cơ tim cấp, hoặc nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp, bất kể tình trạng thần kinh của bệnh nhân.

Hạ thân nhiệt

Được khuyến cáo cho bệnh nhân hôn mê sau ngưng tim. Nên Khởi động sớm sau khi có tuần hoàn trở lại với nhiệt độ cần đạt là 32-340C

Hệ thần kinh trung ương

Thường có tình trạng phù não và giảm tưới máu sau hồi sức. Bệnh nhân có thể hôn mê sâu, co giật, chết não.

Điều trị: ổn định huyết động, đảm bảo thông khí, chống co giật nếu có, săn sóc bệnh nhân hôn mê…

Các điều trị nâng đở khác

•Điều trị sốt: acetaminophen…

•Kiểm soát đường huyết.

•Điều chỉnh các rối loạn điện giải và kiềm toan.

•Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress: sucralfate, anti H2.

•Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.

•Xoay trở bệnh nhân chống loét, ngừa nhiễm trùng bệnh viện.

6. Theo dõi bệnh nhân

8


- Lâm sàng: tái đánh giá liên tục mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2, nước tiểu 24h.

- Cận lâm sàng: ECG, X quang phổi, đường huyết mao mạch, điện giải đồ, khí máu động mạch, chức năng gan-thận…

IX. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Các yếu tố quyết định việc ngưng tim hồi sức bao gồm:

1. Thời gian hồi sức kéo dài hơn 30 phút mà không có nhịp tưới máu được duy trì.

2. Thời gian từ lúc phát hiện ngưng tim đến khi khởi động hồi sức kéo dài.

Theo một số ý kiến, ở bệnh nhân ngưng tim có nhân chứng rõ ràng ( thời gian ngưng tim được xác định rõ), hồi sức tim phổi có thể được thực hiện trong 30 phút nếu thời gian ngưng tim dưới 6 phút. Nếu thời gian ngưng tim đã trên 6 phút, hồi sức tim phổi có thể chấm dứt sau 15 phút hồi sức không hiệu quả.

3. Điện tâm đồ là vô tâm thu.

4.Tuổi và độ nặng của các bệnh đi kèm.

5. Mất phản xạ thân não.

X. TIÊN LƯỢNG

Các dấu hiệu tiên lượng xấu ở thời điểm 24 giờ.

•Mất phải xạ giác mạc.

•Đồng tử mất phản xạ ánh sáng

•Không đáp ứng với kích thích đau.

9

No

No

Có thể sốc điện

Thực hiện 5 chu kỳ CPR


Không thể sốc điện


1222. Tieáp tuïc hoài söùc tim phoåi khi chôø maùy naïp ñieän khuû rung.. Soác ñieän laàn 2 (töông töï laàn 1). Hoài söùc tim phoåi ngay sau khi soác ñieän. Khi coù ñöôøng truyeàn : Epinephrine 1mg IV /IO laäp laïi moãi 3-5 phuùt

Kieåm tra nhòpNhòp coù theå soác ñieän ñöôïc?

. Neáu voâ taâm thu trôû laïi hoäp 10. Neáu coù hoaït ñoäng ñieän, kieåm tra maïch, neáu voâ maïch trôû veà hoäp 10. Neáu coù maïch baét ñaàu chaêm soùc sau hoài söùc

. Tieáp tuïc hoài söùc tim phoåi khi chôø maùy naïp ñieän khuû rung.. Soác ñieän laàn 3 (töông töï laàn 1). Hoài söùc tim phoåi ngay sau khi soác ñieän. Xem xeùt duøng thuoác choáng loaïn nhòp: amiodarone 300mgIV/IO moät laàn duy nhaát, hay lidocaine 1-1,5mg/kg lieàu ñaàu, sau ñoù 0,5-0,75mg/kg IV/IO, toái ña 3 lieàu hay 3mg/kg.. Xem xeùt duøng magnesium lieàu taán coâng 1-2g IV/IO neáu coù xoaén ñænh.. Sau 5 chu kyø hoài söùc tim phoåi trôû veà hoäp 5

Kieåm tra nhòp Nhòp coù theå soác ñöôïc ?

Trong khi hoài söùc tim phoåi (CPR) . Nhaán tim maïnh vaø nhanh (100-120 laàn/ phuùt) + Xoay voøng eùp tim moãi 2 phuùt vôùi . Đaûm baûo loàng ngöïc nôû ra heát kieåm tra nhòp tim.. Haïn cheá toái ña vieäc ngöøng eùp tim + Tìm kieám vaø ñieàu trò caùc yeáu toá:. 1 chu kyø hoài söùc tim phoåi: 30 laàn eùp tim .Giaûm theå tíchsau ñoù 2 laàn boùp boùng; 5 chu kyø = 2 phuùt . Giaûm oxy maùu. Traùnh taêng thoâng khí . Taêng ,giaûm kali maùu. Sau khi ñaët NKQ khoâng coøn laøm theo chu kyø . Haï thaân nhieät maø eùp tim lieân tuïc khoâng coù nghæ ñeå boùp boùng . Cheøn eùp tim, TKMP, thuyeân .Boùp boùng 8-10 laàn/phuùt, kieåm tra nhòp tim/2phuùt taéc maïch….

Tôùi hoäp

4

6

11

13

7

8

Thöïc hieän 5 chu kyø CPR

4

3

Có thể sốc điện Không thể sốc điện

voâ taâm thu/ hoaït ñoäng ñieän

khoâng maïch

. Soác ñieän laàn 1: 200 j neáu maùy 2 pha, 360j neáu maùy 1 pha.. Thöïc hieän tieáp hoài söùc tim phoåi

Thöïc hieän hoài söùc tim phoåi trong 5 chu kyøKhi coù ñöôøng truyeàn cho Epinephrine 1mg IV /IO laäp laïi moãi 3-5 phuùt. Xem xeùt duøng atropine 1mg IV/IO trong voâ taâm thu hay hoaït ñoäng ñieän chaäm voâ maïch, laäp laïi moãi 3-5 phuùt (ñeán 3 laàn).


9

5

10

Thöïc hieän 5 chu kyø CPR

VF/VT


2

1 Maát maïch . Goïi giuùp ñôû, thöïc hieän hoài söùc tim phoåi. Cung caáp oxy neáu saün coù. Noái vôùi monitor/maùy khuû rung


Tài liệu tham khảo

10

Sô ñoà caáp cöùu ngöng hoâ haáp tuaàn hoaøn



1. Phác đồ cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn Bộ Y tế.2. Phác đồ cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn, bệnh viện Nguyễn Tri Phương3. Phác đồ hồi sức cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn, bệnh viện Nhân dân Gia

định.4. The washington Manual of Therapeutics, 33rd Edition, 2010.5. Cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn phiên bản cập nhật 2015.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ11


(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

A. CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ:1. Triệu chứng gợi ýNghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:a) Mày đay, phù mạch nhanh.b) Khó thở, tức ngực, thở rít.c) Đau bụng hoặc nôn.d) Tụt huyết áp hoặc ngất.e) Rối loạn ý thức.2. Các bệnh cảnh lâm sàng:1. Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).2. Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...).d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...).3. Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg).b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền.

3. Chẩn đoán phân biệt:

12


1. Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.2. Tai biến mạch máu não.3. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm).4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch.5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin.B. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ PHẢN VỆPhản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy.d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.C. XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆI. Nguyên tắc chung1. Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.2. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.

13


3. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.4. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này.II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh:1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).2. Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây).3. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.4. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở.5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).7. Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).IV. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịchMục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy.1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp:a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).

14


c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.3. Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền.- Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

15


Bảng tham khảo cách pha loãng adrenalin với dung dịch Nacl 0,9% và tốc độ truyền tĩnh mạch chậm

01 ống adrenalin 1mg pha với 250ml Nacl 0,9% (như vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4µg adrenalin)

Cân nặng người bệnh (kg)

Liều truyền tĩnh mạch adrenalin khởi đầu (0,1µg/kg/phút)

Tốc độ (giọt/phút) với kim tiêm 1 ml=20 giọt

Khoảng 80 2ml 40 giọt

Khoảng 70 1,75ml 35 giọt



Khoảng 40 1ml 20 giọt




V. Xử trí tiếp theo1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây:a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em,b) Bóp bóng AMBU có oxy,c) Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin,d) Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản,đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch),e) Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày.2. Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có).

16


3. Thuốc khác:- Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).- Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.- Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút.- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.- Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên.VI. Theo dõi1. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 và tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định.2. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo.3. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2.4. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả.

D. XỬ TRÍ PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆTI. Phản vệ trên đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt1. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta:a) Đáp ứng của người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong.b) Điều trị: về cơ bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin và có thể truyền thêm các thuốc vận mạch khác.

17


c) Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát đường xịt).d) Xem xét dùng glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.2. Phản vệ trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật:a) Những trường hợp này thường khó chẩn đoán phản vệ vì người bệnh đã được gây mê, an thần, các biểu hiện ngoài da có thể không xuất hiện nên không đánh giá được các dấu hiệu chủ quan, cần đánh giá kỹ triệu chứng trong khi gây mê, gây tê phẫu thuật như huyết áp tụt, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh, biến đổi trên monitor theo dõi, ran rít mới xuất hiện.b) Ngay khi nghi ngờ phản vệ, có thể lấy máu định lượng tryptase tại thời điểm chẩn đoán và mức tryptase nền của bệnh nhân.c) Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước khi tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phòng tránh.d) Lưu ý: một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng.đ) Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn. Liều lượng như sau:- Người lớn: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.- Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút.Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút.3. Phản vệ với thuốc cản quang:a) Phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng.b) Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn).II. Các trường hợp đặc biệt khác1. Phản vệ do gắng sứca) Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức.

18


b) Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa.c) Người bệnh phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang theo người hộp thuốc cấp cứu phản vệ hoặc bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen, AnaPen...). Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.d) Gửi khám chuyên khoa Dị ứng-miễn dịch lâm sàng sàng lọc nguyên nhân.2. Phản vệ vô căna) Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân.b) Điều trị theo Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.c) Điều trị dự phòng: được chỉ định cho các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (> 6 lần/năm hoặc > 2lần/2 tháng).d) Điều trị dự phòng theo phác đồ:- Prednisolon 60-100mg/ngày x 1 tuần, sau đó- Prednisolon 60mg/cách ngày x 3 tuần, sau đó- Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng- Kháng H1: cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày..../.

19


Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ

20


ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤPI. LÂM SÀNG :

1. Triệu chứng cơ năng : Cảm giác ngộp thở, ho Lo lắng, sợ hãi Vật vã Khó thở khi nằm.

2. Triệu chứng thực thể : Nhìn : thở nhanh, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp phụ, khạc bọt hồng,

đầu chi tím tái. Mạch nhanh, huyết áp tăng, tay chân lạnh Phổi ran ẩm, rít, từ đáy dâng lên đỉnh

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:1. Hen phế quản :

Có tiền căn, bệnh nhân thường biết bệnh của mình Không đổ mồ hôi nhiều Giảm oxy máu thường không đếm mức gây tím da Lồng ngực căng phồng, gõ vang Sử dụng cơ hô hấp phụ, rõ ràng Ran rít tần số cao hơn, ran ẩm và ran ngáy ít hơn.

2.Đợt cấp COPD : Có tiền căn, bệnh nhân thường biết bệnh của mình Giảm oxy máu thường không gây tím da vaø nhạy với oxy liệu

pháp Lồng ngực căng phồng, gõ vang Âm phế bào thường giảm nhiều, ít ran ẩm.

III. ĐIỀU TRỊ :1. Tư thế bệnh nhân ngồi thòng chân2. Thở oxy mũi hay qua mask 4-8 l/ phút3. Furosemide :

Dãn tĩnh mạch trước khi có tác dụng lợi tiểu , làm giảm tiền tải

21


Liều 20-40mg TM , lập lại sau 30 phút nếu chưa cải thiện, có thể tăng lên, tối đa 200mg

4. Morphine sulphate : Giảm lo lắng Dãn tĩnh mạch phổi và ngoại biên Liều 2-5mg TM / 10-25 phuùt laäp laïi 2-3 laàn

5. Nitroglycerine Xịt dưới lưỡi 0,4mg , 1-2 nhát có thể lặp lại 15-30 phút Sau đó dùng nitroglycerine truyền TM bắt đầu 10- 20 mcg /

phút tăng dần mỗi 5 phút đến khi cải thiện ( ống 10mg / 10ml pha vào glucose 5% 500ml truyền TM 20 giọt/ phút tương đương 20mcg / phút; hay dùng bơm tiêm điện 2 ống 10mg pha 30ml G 5% bơm tiêm điện 2ml / giờ tương đương 15mcg/ phút). Hay dùng isosorbide Dinitrate ( Isoket 10mg/ ống ) TTM liều 20-40mcg / phút tăng dần mỗi 5 phút .

Chỉ dùng khi HA tâm thu > 100mmHg6. Trợ tim :

Dobutamine TTM 2-20mcg/Kg / phút nếu HA tâm thu > 100mmHg

Và / hoặc Dopamine TTM 2,5-20 mcg/ Kg / phút nếu HA tâm thu < 100mmHg .

Chỉ dùng khi phù phổi không cải thiện hay huyết động không ổn định.7. Ñiều trị hỗ trợ :

Ga roâ luân phiên hiện không còn sử dụng do không có hiệu quả tốtAminophylline truyền tĩnh mạch có thể sử dụng nếu co thắt phế

quản không cải thiện với trị liệu chính.Digoxin nếu có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh hay nhịp nhanh kịch

phát trên thất.Thông khí hỗ trợ nếu suy hô hấp không cải thiện.Xem xét chuyển viện nếu phù phổi cấp do NMCT cấp hay suy thận

mạn giai đoạn cuối./.

Taøi lieäu tham khaûo:

22


1. Phaùc ñoà ñieàu trò Beänh vieän Chôï Raãy 20132. Beänh hoïc Noäi Khoa, Bộ môn Nội Trường Đại học Y- Dược

TPHCM3. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò Beänh Noäi

Khoa, Beänh vieän Baïch Mai, 2011.4. Hoài söùc caáp cöùu, tieáp caän theo phaùc ñoà,

Beänh vieän Baïch Mai, 2012.5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33Th

Edition, 2010.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO VIÊM LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG

23


I. ĐÁNH GIÁ CHUNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

1. Những yếu tố tiên lượng nặng : Tuổi > 60 Có một hay nhiều hơn bệnh sẵn có Số lượng mất máu lớn Sốc khi nhập viện Rối loạn đông máu Nôn ói máu tươi kèm tụt huyết áp Ổ loét > 2cm Chảy máu tái phát trong vòng 72 giờ hay trong đợt nằm viện Phẫu thuật cấp cứu

2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ : Đánh giá tiền căn bệnh tật của bệnh nhân Bệnh lý liên quan đến đường tiêu hóa Bệnh lý gan mật, nghiện rượu Bệnh lý rối loạn đông máu Tiền căn sử dụng thuốc

II. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG :1. Theo dõi trên lâm sàng :

Ñánh giá tình trạng da niêm => đánh giá tình trạng thiếu máu Ñánh giá bệnh lý có sẵn như tim mạch, hô hấp, gan mật , thận

=> hỗ trợ tiên lượng và điều trị. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : M,HA, NT, TG, nước tiểu phải

được theo dõi mỗi giờ cho đến khi ổn định. Nôn ra máu thường do XHTH trên (cần loại trừ xuất huyết từ

đường hầu họng) Tiêu ra máu thường phân đen, sệt như bã cà phê, hôi; máu

tươi ồ ạt do XHTH trên lượng lớn. Tụt huyết áp tư thế => lượng máu mất trung bình (10-20

% thể tích tuần hoàn). Tụt huyết áp ở tư thế nằm => mất máu nặng (> 20% thể

tích tuần hoàn)24


Thăm khám hậu môn trực tràng không nên bỏ sót nhất là chảy máu rỉ rã

Ñặt sonde dạ dày trong trường hợp cần thiết.2. Cận lâm sàng :

Huyết đồ : cần theo dõi 4-6 giờ Chức năng gan, thận, ion đồ... Siêu âm, ECG. Nội soi thực quản- dạ dày tá tràng cấp cứu rất có giá trị trong

chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều trị cầm máu cấp cứu; nên thực hiện nội soi sớm trong 24 giờ đầu.

III. CHẨN ĐOÁN :1. Chẩn đoán nguyên nhân :

Bệnh lý dạ dày tá tràng sẵn có trước đó Dùng thuốc nhóm corticoids hay non steroids Nôn ra máu, tiêu phân đen hay ra máu tươi Hội chứng thiếu máu Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng cấp cứu nhằm chẩn đoán

xác định và điều trị.2. Chaån ñoaùn möùc ñoä:

NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG

Lượng máu mất

≤ 10% thể tích máu

10-20% thể tích máu

>20% thể tích máu

Mạch 90 -100 lần/ phút

100-120 lần/ phút

>120 lần/ phút

HA tâm thu >100 mmHg

90-100 mmHg hay hạ huyết áp tư thế

< 90mmHg

Hct ≥ 30% 30-20 % <20% Hb >10g % 8-10g% <8g%Số lượng hồng cầu

≥ 3 triệu 2-3 triệu ≤ 2 triệu

Triệu chứng Tỉnh, bình Da hơi xanh, niêm Da xanh, bứt rứt,

25


toàn thân thường hay hơi mệt mỏi

hồng nhạt, mệt mỏi hoặc bứt rứt

hốt hoảng, loa lắng, thở nhanh

IV. ĐIỀU TRỊ :A. ĐIỀU TRỊ CHUNG :

1. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn : Dịch truyền : NaCl 0,9% , Lactated Ringer’ s được dùng

để khôi phục tuần hoàn hoặc đến khi truyền máu có thể thực hiện được.

Truyền máu : khi Hct < 25% ở người trẻ, Hct <30% ở người già có bệnh lý tim phổi. Truyền máu đến khi Hct ≥25% (≥30% ôû BN lớn tuổi có bệnh lý tim mạch, hô hấp.

2. Đặt sonde dạ dày : Khi có xuất huyết nặng Nếu có xuất huyết nhẹ hay trung bình chỉ đạt khi có chỉ định cần

thiết như : Giúp xác định xuất huyết tiêu hóa Theo dõi mức độ xuất huyết Giải áp và loại bỏ dịch acid ở dạ dày Xác định chảy máu tái phát

3. Ñiều trị nâng đỡ : Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch : dung dịch đường, đạm, lipid .. Ăn uống qua đường miệng khi tình trạng xuất huyết đã được cầm ít nhất 48-72 giờ hay không còn đi tiêu phân đen và tình trạng ổn định.

B. Ñiều trị nguyên nhân : Dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao :

Omeprazol hay esomeprazol 80mg bolus TM , sau đó truyền TM với tốc độ 8mg/ giờ trong 72 giờ , sau đó chuyển sang đường uống.

Dùng thuốc diệt HP nếu xét nghiệm HP (+) khi tình trạng xuất huyết ổn định.

Nội soi sớm trong vòng 24 giờ là phương pháp chẩn đoán chính xác và có thể kết hợp với nội soi điều trị.

26


C. Xem xét chuyển viện nếu bệnh nhân có : Tình trạng nặng, xuất huyết ồ ạt; Nội soi thấy ổ loét phân loaïi Forrest : IA, IB, IIA. Xuất huyết nặng trên BN lớn tuổi nhiều yếu tố nguy cơ.

Bang phân loai Forrest: giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết tái phát

Phân loại Forrest Kiểu tổn thương Nguy cơ xuất huyếtIA Tia máu động mạch đang phun 100%IB Đang rỉ máu 55% (17 - 100%)IIA Mạch máu lộ 43% (8-81%)IIB Cục máu đông 22% (14 - 36%)IIC Vệt máu đen 10% (0 – 13%)III Đáy sạch (giả mạc) < 5% (0 - 10%)

Thang điêm Rockall (Rockall score): giúp tiên lượng nguy cơ xuất huyết và tử vong

Yếu tố đánh giá ĐiểmThang điểmRockall hoàn chỉnh

Thang điểmRockalllâm sàng

Tuổi< 60 tuổi 060-79 tuổi 1≥ 80 tuổi 2ShockNhịp tim > 100 lần/phút 1Huyết áp tâm thu < 100 mmHg 2Bệnh kemThiếu máu cơ tim, suy tim ứ huyết, các bệnh khác kèm theo

2

Suy thận, suy gan, ung thư di căn 3Chẩn đoán nội soiKhông tìm thấy tổn thương, rách niêm mạc tâm vị (Mallory-Weiss tear)

0

Loét dạ dày - tá tràng, viêm thực quản 1Ung thư tiêu hóa trên 2Nội soi đánh giá nguy cơ xuất huyếtLoét có đáy sạch hoặc vệt máu đen 0

27


Có máu trong đường tiêu hóa trên, có tổn thương chảy máu tiến triển, lộ mạch, cục máu đông

2

- Thang ñieåm Rockall laâm saøng: nguy cô thaáp: 0 – 2 ñieåm nguy cô cao : 3-7 ñieåm

- Thang ñieåm Rockall hoaøn chænh : nguy cô thaáp : 0- 2 ñieåm

nguy cô trung bình : 3-8 ñieåm nguy cô cao : > 8 ñieåmTaøi lieäu tham khaûo:

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân Gia định 20092. Bệnh học Nội Khoa 3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội Khoa, Bệnh viện Bạch

Mai, 2011.4. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, Bệnh viện Bạch Mai, 2012.

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

I. CHẨN ĐOÁN :Không có liên quan chặt chẽ giữa hạ đường huyết và triệu chứng lâm sàng

28


1. Lâm sàng : Ñột ngột đổ mồ hôi, run, lo lắng, hồi hộp, yếu cơ, chóng mặt,

buồn nôn, đói, dị cảm quanh miệng, khó diễn đạt, động tác không chính xác.

Tăng phản xạ gân xương, babinski 2 bên. Nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn, cư xử bất thường, mất trí nhớ, mất tri

giác, co giật.2. Cận lâm sàng : đường huyết thường < 2,8mmol / L (50mg%)

II. ĐIỀU TRỊ :1. Bệnh nhân còn tỉnh:

Uống 10-15g ñường hay uống sữa Có thể truyền tĩnh mạch liên tục dung dịch Glucose 5%,

10% cho đến khi đường huyết lớn hơn 100mg%2. Bệnh nhân mê :

Glucose 30% TM từ 10-20ml ( có thể lập lại)=> truyền G 5%

Nếu truyền Glucose không có đáp ứng nhanh về tri giác nên cho thêm Hydrocortisone 100mg TM.

3. Điều trị duy trì : (tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết ) Truyền dung dịch Glucose 10% duy trì đường máu luôn trên

100mg% Không cho liều cao vì cơ thể chỉ có thể dung nạp tối đa 1,5g/

giờ.4. Theo dõi :

Theo dõi đường huyết mao mạch trong vòng 48-72 giôø BN hạ đường huyết do sulfonylurea nên nhập viện vì có

nguy cơ bị hạ đường huyết tái phát do thời gian tác dụng của thuốc kéo dài.

5. Phòng ngừa : Ñiều chỉnh lại liều thuốc Insulin , sulfonylurea ñang sử

dụng cho thích hợp đối với từng bệnh nhân đái tháo đường. Tìm nguyên nhân và điều trị cho các trường hợp hạ đường

huyết do các nguyên nhân khác.

29


TÀI LIỆU THAM KHAO

1. Phác đồ bệnh viện Nguyễn Tri Phương2. Phác đồ bệnh viện Chợ Rẫy

NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG:- Nhiễm ceton acid có đặc điểm glucose huyết tăng cao, thường lớn hơn 250mg/dL, pH máu nhỏ hơn 7,3, dự trữ kiềm giảm dưới 15mEq/dL, ceton trong máu dương tính mạnh.

- Tăng áp lực thẩm thấu máu xảy ra khi glucose huyết tăng cao hơn 400mg/dL trong đa số các trường hợp, áp lực thẩm thấu máu cao hơn 320mOsm/Kg nước, pH máu thường lớn hơn 7,3, dự trữ kiềm >15 mEq/dL, nhiễm ceton không có hoặc rất ít.

30


II. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY:- Đái tháo đường mới phát hiện- Ngưng tiêm insulin hoặng ngưng thuốc viên hạ glucose huyết- Nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính- Chấn thương- Phẫu thuật- Sang chấn tâm lý…v.v

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:1. Nhiễm ceton acid

Thường bệnh nhân có các triệu chứng như sau:

- Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút kết hợp với mệt mỏi, chán ăn, buồn ói, ói mửa, đau bụng, triệu chứng đau bụng đôi khi nổi bật khiến có thể lầm với cơn đau bụng cấp do các nguyên nhân khác như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa.

- Mất nước rõ rệt, da niêm khô, mạch nhanh, huyết áp hạ hoặc hạ huyết áp tư thế, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm. Bệnh nhân có thể thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và mùi ceton trong hơi thở. Tình trạng tri giác thay đổi từ lơ mơ, lú lẫn đến hôn mê. Hôn mê sâu chiếm khoảng 10%.

2. Tăng áp lực thẩm thấu máuTình trạng bệnh nhân thường mất nước nặng hơn, rối loạn tri giác, hôn mê. Thời gian đi vào hôn mê lâu hơn so với hôn mê do nhiễm ceton acid, có thể kéo dài vài ngày hay cả tuần. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu thần kinh định vị như giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên, tăng hoặc mất phản xạ một bên hoặc hai bên, run cơ, cổ gượng, kinh giật toàn thân hoặc từng phần thường xuất hiện trong 1/3 trường hợp nên dễ lầm với bệnh thần kinh.

IV. CẬN LÂM SÀNG:1. Trong nhiễm ceton acid

- Glucose huyết trong khoảng 350-900mg/dL(19,4-50mmol/L). Ceton máu dương tính ở độ pha loãng 1/8 hay hơn.

- pH<7,3, dự trữ kiềm < 15mEq/l, PCO2< 40mg khoảng trống anion tăng.- Natri trong máu có thể bình thường, tăng hay giảm. Natri máu có thể giảm

giả vì glucose huyết và ceton huyết tăng cao.- Kali máu có thể tăng do toan máu mặc dù có tình trạng thiếu kali của cơ thể,

lượng kali thiếu do mất qua nước tiểu, đường tiêu hóa trung bình khoảng 3-5mEq/kg cân nặng.

- Phosphate máu tăng 6-7mg/Dl

31


- Áp lực thẩm thấu máu thường dưới 320mOsm/L. - Creatinine máu và BUN có thể tăng do giảm lượng máu đến thận.- Khoảng 90% trường hợp tăng amylase máu ít liên quan tới viêm tụy cấp, cần

đánh giá lipase máu để loại trừ viêm tụy cấp.2. Trong tăng áp lực thẩm thấu máu

- Trong trường hợp nhẹ bệnh nhân mất nước ít, hạ Na do pha loãng cũng như Na mất qua đường niệu do đó Na máu có thể giảm nhẹ từ 120-125mEq/L

- Trong trường hợp mất nước nhiều trung bình từ 8-10 lít, đường huyết tăng rất cao từ 800-2400mg/dL, áp lực thẩm thấu máu tăng từ 330-440mOsmol/kg, tăng natri máu > 150mEp/L

- Ceton máu có thể dương tính nhẹ trong một số trường hợpV. CHẨN ĐOÁN:

1. Tiêu chí chẩn đoán nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu máu(ADA 2009)

Tiêu chí chẩn đoán Nhiễm ceton acid TăngALTT

Nhẹ Trung bình Nặng

Đường huyết >250 >250 >250 >600

pH máu ĐM 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30

Bicarbonat(mEq/L) 15-18 10 đến <15 <10 >15

Ceton nước tiểu Dương Dương Dương ít

Ceton huyết thanh Dương Dương Dương ít

ALTT (mOsm/kg) Thay đổi Thay đổi Thay đổi >320

Khoảng trống anion >10 >12 >12 <12

Thay đổi tri giác Tỉnh táo Tỉnh/ngủ gà Hôn mê Mê mệt/hôn mê

2. Công thức tính khoảng trống anion:Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12

3. Tính áp lực thẩm thấu máu ALTT máu = 2 Na+ (mEq/L)+Glucose huyết(mg%) /18 + BUN mg%/2,8

VI. XỬ TRÍ:

32


Mục tiêu điều trị

- Phục hồi thể tích tuần hoàn, tưới máu mô.- Giảm glucose huyết và đưa áp lực thẩm thấu máu về mức bình thường, điều

chỉnh ceton máu,điều chỉnh điện giải,xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy.1. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

a/ Bệnh nhân nhiễm ceton acid- Lượng dịch mất trung bình khoảng 4-5 lít trong nhiễm ceton acid khi chẩn đoán- Dung dịch được dùng đầu tiên thường là dung dịch đẳng trương Nacl 0,9%.

Truyền 2 lít trong 2-3 giờ đầu giúp phục hồi thể tích tuần hoàn. Sau đó tốc độ 300-400 ml/giờ. Lượng dịch bù tối thiểu 3-4 lít trong 8 giờ để phục hồi tưới máu bình thường. Nếu kết quả Natri máu > 155mEq/L sẽ dùng dung dịch nhược trương NaCl 4,5% để bồi hoàn thể tích huyết tương.

- Khi glucose huyết xuống khoảng 250 mg/dL (nếu cetone còn trong máu) nên bù thêm dịch glucose 5% để duy trì mức glucose huyết trong giới hạn 250-300mg/dL.

b/ Bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu- Bù nhiều dịch hơn, bệnh nhân mất trung bình 100-200ml/kg hay khoảng 9 lít.- Trong trường hợp bệnh nhân hạ huyết áp nên sử dụng dung dịch đẳng trương

Nacl 0,9%, tất cả những trường hợp khác nên sử dụng dung dịch nhược trương.

- Lượng dịch bù trung bình 4-6 lít trong 4-8 giờ đầu.- Theo dõi cẩn thận lượng dịch bù, nước tiểu, huyết áp, và tình trạng chức năng

thận.- Khi glucose huyết khoảng 250mg/dL nên sử dụng thêm dung dịch glucose 5%.

2. Sử dụng insulin a/ Trong nhiễm ceton acid

- Sử dụng insulin sớm ngay khi bù dịch thay thế, dùng insulin tác dụng nhanh (Actrapid, Regular ).

- Tiêm tĩnh mạch liều 0,15 đơn vị/kg cân nặng.- Duy trì truyền insulin 0.1 đơn vị/kg/giờ.- Trong trường hợp glucose huyết không giảm tối thiểu 10% trong giờ đầu tiên,

lặp lại liều tiêm tĩnh mạch.- Trong trường hợp hiếm gặp đề kháng insulin sau 2 liều tiêm mạch,liều gấp đôi

insulin được khuyền cáo mỗi 2-4 giờ.- Liều insulin giảm còn 2-4 đơn vị / giờ khi đường huyết giảm đến 250mg%- Khi glucose huyết giảm đến 250mg/dL,nên chú ý sử dụng thêm glucose 5%.- Khi pH máu về bình thường, bicarbonate > 15mEq/L có thể chuyển đường tiêm

dưới da.

33


- Trước khi ngưng truyền tĩnh mạch nên sử dụng mũi tiêm dưới da insulin 1 giờ trước đó.

b/ Trong tăng áp lực thẩm thấu máu- Nhu cầu insulin sử dụng ít hơn.- Tiêm tĩnh mạch liều 0,15 đơn vị/kg cân nặng duy trì truyền insulin 0,1 đơn

vị/kg/giờ theo dõi glucose huyết còn khoảng 250mg/dL giảm liều insulin 1-2 đơn vị/ giờ cho đến khi ổn định hoàn toàn thì chuyển sang tiêm dưới da.

3. Bù kali: a/Trong nhiễm ceton acid

- Nếu không có suy thận và lượng nước tiểu đầy đủ, bù kali sau 2 đền 3 giờ bù dịch đầy đủ, lượng kali bù khoảng 10-30mEq/giờ. Có thể bù sớm hơn nếu kali bình thường hay thấp. Không bù khi kali vẫn còn> 5,5mEq/L và bệnh nhân suy thận, cần đánh giá tình trạng chức năng thận và kali máu để xử trí thích hợp.

- Theo dõi các dấu hiệu tăng giảm kali trên điện tâm đồ. Khi bệnh nhân phục hồi nên cho ăn thức ăn chứa nhiều kali như nước cà chua, chuối…

b/Tăng áp lực thẩm thấu máu- Hạ kali máu trong TALTT ít hơn so với nhiễm toan acid, hạ kali thường do sử

dụng insulin do đó nên bù kali sớm ngay khi sử dụng insulin, liều kali cần bù khoảng 10mEq kali trong những lít dịch đầu tiên,theo dõi sát điện giải khi bù kali.

4. Bù bicarbonate- Bicarbonate được sử dụng khi pH < 7 và cần theo dõi cẩn thận để ngăn ngừa

sử dụng quá mức.- Nếu pH từ 6,9- 7,0 truyền 250ml dung dịch Natri bicarbonate 1,4% (42mEq)

trong 2 giờ- Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch Natri bicarbonate 1,4% trong 2 giờ.

Sau đó làm lại pH máu và ngưng dùng khi pH > 7,1- Không nên sử dụng bicarbonate khi pH > 7,1 vì gia tăng nguy cơ kiềm

chuyển hóa và gây loạn nhịp.5. Điều trị các yếu tố thúc đẩy

Nếu nghi có nhiễm trùng có thể dùng ngay kháng sinh để điều trị trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm.

6. Điều trị hỗ trợ

- Bệnh nhân hôn mê cần xoay trở, hút đàm nhớt- Nếu bệnh nhân ói nhiều, hút dịch dạ dày sau khi đặt ống dạ dày. Đặt nội khí

quản khi cần,vô trùng thật kĩ các vùng tiêm chích.7. Theo dõi

34


- Mạch,huyết áp, nhịp thở mỗi 30 phút. Lượng nước tiểu mỗi giờ.- Nhiệt độ mỗi 4 giờ- Theo dõi glucose huyết mao mạch mỗi 30-60 phút trong 4 giờ đầu tiên, sau

đó mỗi 2 giờ. Khi có bất thường về glucose huyết,kiểm tra lại bằng máu tĩnh mạch.

- Theo dõi điện giải trong máu mỗi 2 giờ cho đến khi ổn định,sau đó theo dõi mỗi 4 giờ. Có thể theo dõi toan máu bằng pH máu tĩnh mạch mỗi 2-4 giờ cho đến khi pH > 7.

- Không theo dõi tình trạng toan máu bằng thể ceton.8. Khi bệnh nhân xuất viện

- Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, kiểm soát huyết áp, glucose huyết, lipid máu.

- Bệnh nhân đái tháo đường type 2 sau khi nhiễm toan ceton có thể dùng trở lại thuốc viên điều trị đái tháo đường sau vài tháng.

Tài liệu tham khảo:

1. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân Gia Định, 2009.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai, 2011.4. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, nhà xuất

bản Y học.

CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

I/ ĐẠI CƯƠNG

Nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất gồm:

- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)

- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) do đường dẫn truyền bất thường

. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi (orthodromic)

. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược (antidromic).

- Nhịp nhanh nhĩ.

35


Trong phần này chỉ đề cập chủ yếu đến việc chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.

II/ CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào

1.1. Lâm sàng:

Trong tiền sử bệnh nhân thường có nhưng cơn hồi hộp đánh trống ngực kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, cơn xuất hiện đột ngột và kết thúc cũng đột ngột,

Cũng có thể bệnh nhân đã có cơn nhịp nhanh kéo dài và tới cơ sở y tế khám và ghi điện tâm đồ và xử trí cắt cơn nhịp nhanh.

1.2. Các dấu hiệu ĐTĐ của nhịp nhanh trên thất

1. Cơn tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày.

2. Cơn thường được khởi phát bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất.

3.Tần số tim thường từ 140 - 250 nhịp/phút, và rất đều.

4. Sóng P:

- Hình dạng: thường khác với P cơ sở.

- P âm ở D2 D3 aVF (Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)

- Vị trí: Sóng P có thể không nhìn thấy vì chồng lên phức bộ QRS và bị che khuất trong phức bộ QRS. Sóng P trong 1 số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng r’” ở V1 và “giả sóng s ’” ở D2D3 aVF, làm trông giống hình ảnh blốc nhánh phải không hoàn toàn (trong NNVLNNT).

Sóng P có thể tách khỏi QRS và đi sau QRS , rơi vào đoạn ST với khoảng RP < PR (NNVLNT do đường phụ nhĩ- thất và vòng vào lại chiều xuôi).

5. Phức bộ QRS: Trong cơn nhịp nhanh thường hẹp <0.12giây, có hình dạng giống QRS cơ sở lúc nhịp xoang. Tuy nhiên những trường hợp sau QRS giãn rộng:

* Có blốc nhánh từ trước

* Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.

* Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược

36


2. Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất

37


Trên thực tế việc chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa vào điện tâm đồ nhiều lúc gặp khó khăn, nên cũng có thể dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với Adenosine tiêm tĩnh mạch để chẩn đoán các hình thái của cơn nhịp nhanh trên thất theo sơ đồ sau (Hình 2):

38


3. Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng với nhịp nhanh thất

Việc chẩn đoán phân biệt giữa 2 loại nhịp nhanh này có thể rất khó khăn. Thường dung tiêu chuẩn Brugada để phân biệt 2 trường hợp này

- Bước 1: xem các chuyển đạo trước tim có hay không có phức bộ thất dạng RS. Nếu không có phức bộ thất dạng RS thì chẩn đoán nhịp nhanh thất, còn nếu phức bộ thất dạng RS có ít nhất ở 1 chuyển đạo thì chuyển sang bước 2.

- Bước 2: đo khoảng cách từ đầu phức bộ QRS tới điểm sâu nhất của sóng S (khoảng RS), nếu khoảng cách này trên 100ms ở ít nhất 1 chuyển đạo trước tim thì chẩn đoán nhịp nhanh thất. Nếu không có khoảng RS lớn hơn 100ms thì sang bước 3.

- Bước 3: tìm dấu hiệu của phân ly nhĩ thất, nếu số QRS nhiều hơn số sóng P thì chẩn đoán nhịp nhanh thất. Nếu không có phân ly nhĩ thất thì chuyển sang bước 4.

39


- Bước 4: xem xét tiêu chuẩn hình dạng của QRS ở chuyển đạo V1 và V6. Nếu có tiêu chuẩn hình dạng QRS của nhịp nhanh thất thì chẩn đoán nhịp nhanh thất, còn nếu không có thì chẩn đoán nhịp nhanh trên thất bị dẫn truyền lệch hướng.

40


III/ ĐIỀU TRỊ

1- Điều trị cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh trên thất

1.1. Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động không ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, huyết áp tâm thu <90mmHg; rối loạn tri giác,co giật; chân tay lạnh; đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh ngay. Biện pháp

- Dùng an thần trước:+ Mydazolam 5mg 1 ống (TM)+ Hoặc Diazepam 10mg 1 ống TM.

- Shock điện đồng bộ, bắt đầu từ 50 J. - Tăng dần 50 J cho mỗi lần kế tiếp cho đến khi cắt được cơn nhịp nhanh.

1.2. Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định: việc điều trị cấp cứu được thực hiện theo các bước gồm :

a. Lập đường truyền TM NaCl 0,9% , mắc monitor theo dõi

b. Các thủ thuật cường phế vị: Xoa xoang cảnh :

- Không thực hiện nếu bệnh nhân có ngất xoang cảnh. Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua, bệnh lý động mạch cảnh.

- Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10-20s, sau đó chuyển sang bên kia.

- Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên.- Cần theo dõi điện tâm đồ hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có

monitoring vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp nhim chậm quá mức sẽ dẫn đến ngất.

Động tác valsalva : nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh (trong trường hợp chống chỉ định xoa xoang cảnh).

41

QRS hẹp

Nhịp nhanh trên thất = Block nhánh

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh trên thất huyết động ổn định

QRS rộng

Xaùc ñịnh laø nhịp nhanh trên thất

Nghieäm phaùp cöôøng pheá vòAdenosin TM Verapamil TMDigoxin Amiodarone TM

Nhòp nhanh treân thaát tieàn kích thích

Amiodarone TM

Xem xeùt chuyeån vieän neáu khoâng caét

ñöôïc côn


Phác đồ điểu trị cấp cứu cơn nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định

1.3 Các thuốc cắt cơn a. Adenosin : - Liều lượng :

Tiêm tĩnh mạch 1 ống - 6mg., tiêm TM nhanh ngay sau đó xả nhanh dịch truyền NaCl 0,9% khoảng 20-30ml

. Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 hoặc thứ 3 là 12mg.

42


- Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp quá chậm (0,5-1mg tiêm TM).- Chống chỉ định : . Những ca có hội chứng suy yếu nút xoang. . Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản. . Nếu sau khi tiêm bệnh nhân mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân có thể tỉnh lại.Nếu không hiệu quả chuyển sang sử dụng

b. Verapamil (ống 5mg): tiêm TM chậm 2,5mg/ lần , sau đó có thể lập lại mỗi 30 phút nếu cần (không quá 3 lần).Thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim rất mạnh nên chỉ dùng cho những trường hợp chức năng cơ tim còn tốt và huyết động ổn định.

Nếu không hiệu quả ta sử dụng :c. Digitalis : có hiệu quả và an toàn nhưng cần mất vài giờ để có tác dụng.- Liều lượng : Digoxin 0,5mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần hoặc sau đó 0,25 - 0,125mg cứ 2-4h/lần. Tổng liều 1-1,25mg/ngày.- Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên nếu như các thủ thuật cường phế vị thất bại.Hoặc : d. Amiodarone (biệt dược : Cordarone, Sedacorone... ống 150mg).- Tiêm tĩnh mạch chậm : trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định. Pha 1 ống (150mg) + 20ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó duy trì 1mg/ phút trong 6 giờ ( 2 ống pha với glucose 5% vừa đủ 50ml BTĐ 10ml/ giờ)- Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do có 1 số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng Amiodarone đường tĩnh mạch.

43


Tài liệu thamkhảo :

1. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, 2012, bản dịch tiếng việt, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật.

2. Pha c đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 1153. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.4. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.5. Elsa Grace Giardina, clinical uses of amiodarone, uptodate

2011.

44


CƠN NHỊP NHANH THẤT Nhịp nhanh thất (NNT) là một loại loạn nhịp nhanh nguy hiểm đe dọa tính mạng bệnh nhân. NNT kéo dài ( sustained ventricular tachycardia được định nghĩa là kéo dài hơn 30 giây hoặc gây rối loạn huyết động học) hiếm khi xảy ra mà không có bệnh lý về cấu trúc tim.

I. Chẩn đoán : Cơn khởi phát đột ngột Mạch huyết áp có thể còn ổn định hay bị trụy mạch ECG thấy QRS dãn rộng, đều và tần số > 100 lần / phút có thể đồng dạng

hay đa dạng. NNT có QRS đồng dạng thường gặp nhất và có thể khó phân biệt với cơn nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng.

II. Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng với

nhịp nhanh thất

Việc chẩn đoán phân biệt giữa 2 loại nhịp nhanh này có thể rất khó khăn.

Thường dùng tiêu chuẩn Brugada để phân biệt 2 trường hợp này

- Bước 1: xem các chuyển đạo trước tim có hay không có phức bộ thất

dạng RS. Nếu không có phức bộ thất dạng RS thì chẩn đoán nhịp nhanh

thất, còn nếu phức bộ thất dạng RS có ít nhất ở 1 chuyển đạo thì chuyển

sang bước 2.

- Bước 2: đo khoảng cách từ đầu phức bộ QRS tới điểm sâu nhất của sóng

S (khoảng RS), nếu khoảng cách này trên 100ms ở ít nhất 1 chuyển đạo

trước tim thì chẩn đoán nhịp nhanh thất. Nếu không có khoảng RS lớn hơn

100ms thì sang bước 3.

- Bước 3: tìm dấu hiệu của phân ly nhĩ thất, nếu số QRS nhiều hơn số

sóng P thì chẩn đoán nhịp nhanh thất. Nếu không có phân ly nhĩ thất thì

chuyển sang bước 4.

- Bước 4: xem xét tiêu chuẩn hình dạng của QRS ở chuyển đạo V1 và V6.

Nếu có tiêu chuẩn hình dạng QRS của nhịp nhanh thất thì chẩn đoán nhịp

45

Không có phức hợp RS trong tất cả chuyển đạo trước tim ?

Khoảng cách từ R đến S > 100ms ở 1 chuyển đạo trước tim ?

Phân ly nhĩ - thất ?

Cơn nhịp nhanh trên thất với dẫn tuyền lệch hướng

Tiêu chuẩn về hình dạng của VT hiện diện ở cả V1-2 và V6 ?

VT

VT

VT

VT

yesno

yes no

no

no

yes

yes

Sơ đồ các bước chẩn đoán phân biệt VT và SVTdẫn truyền lệch hướng


nhanh thất, còn nếu không có thì chẩn đoán nhịp nhanh trên thất bị dẫn

truyền lệch hướng.

46


III. XỬ TRÍ :1. Nếu có rối loạn huyết động học, sốc điện đồng bộ ngay, khởi đầu với 100J,

sau đó có thể lập lại 200J, 300J, 360J nếu cần.2. Nếu không có rối loạn huyết động học và chắc chắn là NNT ,

Amiodarone TM 150mg trong 10 phút, sau đó TTM 1mg/ phút trong 6 giờ , rồi 0,5mg/ phút trong 18 giờ .

3. Có thể dùng lidocaine, tuy nhiên không an toàn bằng aminodarone do tác dụng ức chế co bóp cơ tim. Liều dùng 1-1,5mg/kg TM . Sau 5 phút có thể cho liều thứ hai 0,5 – 0,75mg/kg nếu cần . Liều duy trì 2-4mg/ phút có thể dùng để ức chế loạn nhịp nhưng không nên quá 6-12 giờ do độc thần kinh.

47

Nhịp nhanh QRS dãn rộng và đồng dạng

Tình trạng bệnh nhân có ổn định không ?

Sốc điện chuyển nhịp ngayDùng sốc điện đồng bộBắt đầu 100JLập lại nếu cần và thêm 100J cho đến khi thành công.

Anh có chắc đây là NNT không ?

Amiodarone TM150mg TM trong 10 phútSau đó truyền 1mg / phút trong 6 giôø, roài 0,5mg/ phút trong 18 giờ.Có thể cho thêm 150mg TM/ mỗi 10 phút nếu cần.Liều tối đa 2,2 g.

Adenosin TM :Bắt đầu 6mg TM nhanhNếu không đáp ứng 12mg TM nhanhNếu không đáp ứng trôû veà hộp 2

khoâng

Coù

Có Không


4. Nếu không có rối loạn huyết động và chẩn đoán không chắc là nhanh thất, ta dùng Adenosine TM 6mg , sáu đó có thể lập lại 12mg. Nếu cắt cơn => nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng; nếu không cắt được cơn, nhiều khả năng là NNT . Lúc đó ta dùng Amiodarone như trong NNT.

Sơ đồ xử trí nhịp nhanh với QRS dãn rộng


48

1

3 2


1. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, 2012, bản dịch tiếng việt, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật.

2. Pha c đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 1153. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.4. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.

RỐI LOẠN NHỊP CHẬMI. ĐẠI CƯƠNG :

Rối loạn nhịp chậm được định nghĩa khi tần số tim < 60 laàn / phút

49


Trong các rối loạn nhịp chậm có 2 loại bệnh lý phổ biến nhất là: hội chứng nút xoang bệnh lý và bloc nhĩ thất.

Nhịp chậm được coi là có ý nghĩa lâm sàng khi nhịp chậm làm giảm cung lượng tim, thường kết hợp với tụt huyết áp và có thể được biểu hiện bằng một số các dấu hiệu : ngất, thoáng ngất, mệt mỏi, lú lẫn, suy giảm ý thức, đau ngực, số hay suy tim ứ huyết.

II. HỘI CHỨNG NÚT XOANG BỆNH LÝ :1. Chẩn đoán :

a. Triệu chứng cơ năng : Ngất hay choáng váng Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt.

b. Triệu chứng thực thể : Nghe tim thấy nhịp tim chậm dưới 55-60 l/ phuùt Có thể có dấu hiẹu tắc mạch ngoại biên Có thể có liệt nửa người do tai biến mạch máu não.

c. Ñiện tâm đồ :Có thể gặp một hay nhiều hơn các dấu hiệu sau đây :

Nhịp xoang chậm < 60 l/phuùt

ECG nhòp xoang chaäm Ngừng xoang : có đặc điểm chỉ có các nhịp thoát bộ nối,

không thấy các sóng P trên tất cả các chuyển đạo.

50


ECG ngöøng xoang

Bloc xoang nhĩ : có đặc điểm trên cơ sở nhịp xoang chậm, thấy mất đi 1 hay 2 phức bộ P- QRS.

ECG Bloc xoang nhó type I

51


Bloc xoang nhó type II

Hội chứng nhịp nhanh- nhịp chậm: nhịp chậm xoang hay ngừng xoang xen kẽ với các rối loạn nhịp nhanh trên thất như: nhanh nhĩ, nhanh bộ nối, rung nhĩ, cuồng nhĩ.

ECG hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm

Rung nhĩ đáp ứng thất chậm mặc dù không có bất cứ lý do gì gây nhịp thất chậm như dùng các thuốc digitalis, chẹn beta…

2. Ñiều trị :a. Ñiều trị ban đầu :

Điều trị tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân gây roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang.

Nếu nguyên nhân là do thuốc thì phải giảm liều hoặc ngưng thuốc tạm thời.

Đối với người nhịp chậm hay ngưng xoang không triệu chứng và không có rung nhĩ -> không cần thiết phải điều trị.

Đối với người có triệu chứng, việc điều trị tùy thuộc triệu chứng có liên quan đến nhịp nhanh hay nhịp chậm.

52


Nếu là nhịp nhanh : có thể dùng thuốc chống loạn nhịp để ngừa cơn nhịp nhanh và kiểm soát tần số thất.

Nếu là nhịp chậm : ban đầu có thể dùng theophyllin, kích thích beta 2 trong khi chôø xem xeùt chæ ñònh ñaët maùy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn.

b. Ñiều trị lâu dài: chuyển bệnh nhân tới các bệnh viện chuyên khoa tim mạch xem xét đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

III. BLOC NHĨ THẤT:1. Bloc nhĩ thất độ I :

Là tình trạng dẫn truyền nhĩ thất bị chậm lại Trên ECG thấy khoảng PR > 0,2s

ECG bloc nhĩ thất độ I (PR = 0,31s)

Ñiều trị chủ yếu tìm nguyên nhân, đặc biệt là thấp tim và ngộ độc thuốc.

2. Bloc nhĩ thất độ II : là tình trạng dẫn truyền nhĩ thất bị nghẽn lại một phần. Có 2 dạng:

a. Mobitz I ( hay chu kỳ Wenckeback ) : trên ECG nhận thấy RR ngắn lại dần Sóng P không dẫn với RR dài nhất < 2 RR ngắn nhất ở

trước Ngay sau P không dẫn PR ngắn trở lại. QRS thường hẹp.

53


Bloc A-V độ II Mobitz I

b. Mobitz II :biểu hiện trên ECG PR cố định Sóng P đột ngột không dẫn Khoảng từ sóng P trước P không dẫn đến sóng P sau P

không dẫn gấp 2 PP cơ bản QRS thường rộng.

ECG Bloc A-V độ II Mobitz II

Ñiều trị bloc A-V độII tùy thuộc nguyên nhân, đặc biệt chú ý do viêm và do thuốc. Nếu trờ nên mạn tính hoặc có triệu chứng thì chuyển tuyến trên đặt máy tạo nhịp.

3. Bloc A-V độ III: Là tình trạng dẫn truyền nhĩ thất bị tắc nghẽn hoàn toàn Trên ECG biểu hiện :

Sóng P và QRS đi riêng rẽ nhau Tần số P nhanh hơn tần số QRS.

54


Xung động xoang không xuống được thất, hậu quả là các chủ nhịp ở phía dưới vị trí bloc sẽ tự phát xung động chỉ huy tâm thất co bóp với tần số chậm hơn nhiều.

Nếu bloc ở nút A-V : ECG có 3 đặc điểm QRS hẹp Tần số QRS ≥ 40 lần / phút Tầ số QRS tăng lên ngay sau khi tiêm Atropin hay gắng

sức. Nếu bloc tại bó His hay ngay trước chỗ phân nhánh của bó His,

trên ECG có 3 đặc điểm : QRS rộng Tần số QRS thường dưới 40 lần / phút Tần số QRS thường không đổi sau khi tiêm Atropin hay

gắng sức.

Ñiều trị :Ña số Bloc A-V ñoä III là cấp cứu nội khoa, nếu có triệu chứng và biến chứng của nhịp chậm như ngất, tụt huyết áp, xoắn đỉnh…ta dùng thuốc nâng mạch và huyết áp cấp cứu như : Dopamin, adrenalin… sau đó chuyển tuyến trên để đặt máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn.

55

Bloc A-V độ III

Nhịp chậm

Tần số tim < 60l/phút và không phù hợp, tình trạng lâm sàng không ổn định


Taøi lieäu tham khaûo:1. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, 2012, bản dịch tiếng việt, nhà xuất

bản khoa học kỹ thuật.2. Pha c đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 1153. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

56

Duy trì đường thở thông thoáng, hỗ trợ nhịp thở nếu cần Cho bệnh nhân thở oxy Mắc monitor theo dõi nhịp, HA, SpO2 Ñặt đường truyền tĩnh mạch

Có các dấu hiệu hoặc triệu chứngkém tưới máu mô do nhịp chậm gây nên? (rối loạn ý thức cấp,đau ngực tiến triển,tụt huyết áp hay các dấu hiệu khác của sốc )

Theo dõi/ đặt monitor theo dõi Xem xét dùng atropine 0,5mg TM trong khi chờ tạo nhịp. Có thể nhắc lại tới tổng liều 3mg.

Xem xét dùng adrenalin (2-4µg/ phút) hoặc Dopamin (2-10µg/ phút) TTM trong khi chờ chuyển viện

Chuyển viện lên tuyến trên tiến hành tạo nhịp.

Tưới máu mô thỏa đáng Tưới máu mô kém

Sơ đồ điều trị nhịp chậm


4. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

- Cơn CHA chia thành 2 loại : CHA cấp cứu ( Hypentensive Emergencies) với HA> 180/120 mmHg kèm chứng cớ rối loạn chức năng cơ quan bia đang tiến triển ( Bệnh não CHA , xuất huyết não, NMCT cấp, suy tim cấp, bóc tách ĐMC, sản giật ) và CHA khẩn trương (Hypentensive urgencies ) với HA > 180/120 mmHg nhưng không có rối loạn chức năng tiến triển ở cơ quan bia.

57


- HA động mạch rất cao có thể xảy ra ở bệnh nhân THA mạn tính nặng hoặc do cơn THA cấp tính (THA kịch phát hoặc THA cấp cứu). - Cơn THA có thể là triệu chứng của THA đã có từ trước hoặc mới biểu hiện, cũng có thể là của bệnh THA hoặc THA thứ phát (do bệnh cầu thận hoặc bệnh mạch thận, u tuyến thượng thận hay hẹp eo động mạch chủ...).I. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨUBao gồm 5 thể lâm sàng:

1. THA nặng phối hợp với phình tách động mạch chủ, suy tim trái cấp, thiếu máu cơ tim cấp (HCĐMVC), chảy máu màng não, suy thận tiến triển, chảy máu sau phẫu thuật.

2. THA ác tính: HA rất cao (HATTr ≥ 120 hoặc 130 mmHg) phối hợp với bệnh võng mạc do THA nặng (tổn thương đáy mắt giai đoạn III với hình ảnh xuất huyết/phù nề đáy mắt hoặc giai đoạn IV với phù gai thị) đôi khi còn đi kèm theo suy thận tiến triển nhanh và thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu. THA ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, mất nước, đái nhiều, rối loạn tiểu tiện...

3. Bệnh não do THA: có thể xảy ra với HA rất cao ở người THA hoặc cũng có thể xảy ra khi HA tăng tương đối cao so với lúc bình thường ở người HA trước đó bình thường. Triệu chứng thần kinh thay đổi và đôi khi không rõ ràng: đau đầu lan tỏa hoặc mắt nhìn mờ, rối loạn thính giác, ngủ gà thậm chí hôn mê và có thể có những cơn co giật trong trường hợp xuất huyết nội sọ. Triệu chứng có thể mất đi khi HA trở về bình thường.

4. Cơn cường tiết catecholamine: gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc ở bệnh nhân đột ngột ngừng thuốc điều trị THA hoặc ở những bệnh nhân điều trị bằng IMAO hoặc khi dùng quá nhiều thuốc giống giao cảm (cocaine, amphetamine, ketamine).

5. Sản giật hoặc tiền sản giật nặng.

a. Mục tiêu điều trị tại phòng cấp cứuHạ áp nhanh chóng và có hiệu quả, tuy nhiên cần tránh những biến chứng do

hạ HA quá nhiều và nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận...).bệnh nhân cần theo dõi liên tục HA bằng monitor và cho thuốc bằng đường tĩnh mạch. Mục tiêu là chỉ giảm 25% mức HA trong vòng 1 giờ, giữ HA 160/100 mmHg trong vòng 2-6 giờ và đưa dần về mức bình thường trong 24-48 giờ.

58


- Trong một số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ ngay xuống 100 - 110 mmHg trong thời gian 10 - 15 phút đầu tiên nếu bệnh nhân bị bóc tác động mạch chủ.b. Ñiều trị:- Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:

o Thiếu máu cơ tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM Nitroglycerin ống 10mg / 10ml x 2 ống pha 30ml NaCl 0,9% bơm tiêm điện khởi đầu 10mcg/ phút (= 1,5ml/giờ) có thể tăng lên đến khi bệnh nhân ổn định tối đa 100mcg/ phút ( 1ml có 400mcg nitroglycerin ). Chú ý chống chỉ định nitroglycerin : HA thấp <100mmHg , nhịp tim chậm .

o Bóc tách động mạch chủ: NICARDIPIN (LOXEN) TM, khởi đầu 2 mg/h, đo HA sau mỗi 15 phút và nâng dần từng nấc, mỗi nấc là 2mg cho đến khi HA đạt mức mục tiêu HA tâm thu 130-140mmHg. Liều tối đa 15mg/h

o Bệnh não do THA hay chảy máu não, nhũn não: chỉ hạ HA khi HA>220/110 mmHg , dùng Nicardipin (Loxen) TM .

o Phù phổi cấp: furosemide 20-40mg TM , Nitroglycerin (Nitronint) 0,4mg 1-2 nhát xịt dưới lưỡi; sau đó nitroglycerin bơm tiêm điện liều 10- 100mcg/ phút .

- Đối với thuốc Nifedipin (Adalat) viên nang 10mg nhỏ giọt dưới lưỡi khuyến cáo không nên dùng, tuy nhiên trong hoàn cảnh bệnh viện có thể xem xét dùng nhưng cẩn trọng; đầu tiên nhỏ 3 giọt dưới lưỡi sau đó 15-30 phút có thể cho thêm 3 giọt. Thường HA giảm trong vòng 15-30 phút.

- Sau khi HA bệnh nhân tạm ổn định , xem xét chuyển viện đối với những trường hợp bóc tách ĐMC, xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, h/c vành cấp...

II. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN TRƯƠNG(không có dấu hiệu tổn thương thực thể hệ thống thần kinh, tim mạch và thận)A. Xử trí ban đầu

- Diazepam (SEDUXEN) uống 5 mg nếu như lo âu, sợ hãi đóng vai trò quan trọng trong cơn THA. Chống đau nếu cơn đau cấp là nguyên nhân gây THA.- Hạ sốt nếu sốt làm HA tăng cao đột ngột.

B. Điều trị : - Thường chỉ cần giảm HA trong vòng 24 giờ. Có thể điều trị bằng thuốc uống hay

59


ngậm dưới lưỡi- Nếu con số HA quá cao (HATT > 210 mmHg/HATTr > 120 mmHg) và không

thay đổi hoặc thay đổi không nhiều mặc dù đã được nghỉ ngơi và kiểm soát các yếu tố được cho là khởi phát cơn THA:

o Nifedipine 20mg, uống 1 viên, có thể uống tiếp 1 viên nữa sau 30 phút nếu HA không hạ xuống 180/110 mmHg, hay

o Captopril (LOPRIL 25 mg): 1 viên ngậm dưới lưỡi hay uống, có thể lặp lại sau 30 phút nếu cần.

o có thể kết hợp với furosemid 20mg TM Khi HA ổn định, cần tìm nguyên nhân tăng HA để điều chỉnh thuốc cho phù hợp.


bản khoa học kỹ thuật.2. Pha c đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy.3. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊNI. ĐẠI CƯƠNG:

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) ST chênh lên là cấp cứu nội khoa. Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian từ nhồi máu đến khi phục hồi dòng chảy mạch vành.

60


Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới xuống chỉ còn khoảng < 7% so với > 30% trước đây.

II. CHẨN ĐOÁN:1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

a. Bệnh sử : Đau ngực trong NMCT ST chênh lên cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn, kéo dài hơn, không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm nitroglycerin.

b. Khám lâm sàng :Bệnh nhân thường phải ngồi vì cảm giác ngộp thở, sắp chết, hốt hoảng và vã mồ hôi.Khám tim phổi: có thể nghe được những tiếng tim và âm thồi bất thường tùy vào tình trạng tim mạch tương ứng.Phân tầng nguy cơ dựa vào thắm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip:

Đánh giá nguy cơ thang điểm TIMI:- Tuổi > 65- Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ : CHA, tăng cholesterol , hút

thuốc lá, ÑTÑ, tiền sử gia đình bệnh mạch vành.- Dùng aspirin trong tuần qua- Có ST chênh ≥ 0,5 mm trên ECG- Tăng men tim- Có > 2 cơn đau ngực lúc nghỉ trong 24 giờ qua.- Tiền sử hẹp động mạch vành > 50%

Nguy cơ thấp : coù < 2 yếu tố nguy cơNguy cơ trung bình : 3-4 yếu tố nguy cơNguy cơ cao : > 4 yếu tố nguy cơ.

Loaïi Killip

Ñònh nghóa Tæ leä töû vong(%)

I Không dấu suy tim sung huyết 661


II Nghe được tiếng T3 và / hay rale phổi 17III Phù phổi cấp 30-40IV Choáng tim 60-80

c. Cận lâm sàng : ECG: xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04s và sâu

0,2mV ở ít nhất 2 chuyển đạo sau: D2 D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL . ST-T chênh lên mới xuất hiện ở ít nhất 2 trong các miền chuyển đạo nói trên, Block nhánh trái mới xuất hiện trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Nhồi máu cơ tim thất phải xảy ra khi có NMCT thất trái vùng dưới ( D2,D3, aVF) và đoạn ST thường chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2-V3). ST chênh lên ở V1, V3R- V6R là dấu chứng có NMCT thất phải.

Men tim :- Men CK-MB: bắt đầu tăng 6- 12 giờ sau nhồi máu,

đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.

- Troponin I và T có giá trị tiên lượng, bắt đầu tăng 6-12 giờ, đạt đỉnh sau 24-48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.

Siêu âm tim : có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu, phình thành tim, tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim...Ngoải ra còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT.

2. Chẩn đoán xác định:Dựa vào sự hiện diện của tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng :

Ñau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực; Ñoạn ST chênh lên hơn 1mm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp

hoặc Block nhánh trái mới. Tăng men tim .


62


Cần phân biệt với đau ngực nguyên nhân do tim và ngoài tim khác như : viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi, tràn khí màng phồi, bệnh lý dạ dày…

III. ĐIỀU TRỊ : Bệnh nhân phải được bất động tại giường. Thở oxy liều 2-4 lít/ phút Giảm đau : morphin sulphat, liều dùng từ ½ - 1ống 10mg tiêm

tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn còn đau. Nitroglycerin spray xịt dưới lưỡi 0,4mg / liều, có thể nhắc lại sau

mỗi 5 phút hoặc dùng nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều 10µg/ phút tăng dần mỗi 5 phút đến lúc kiểm soát được cơn đau ( chú ý HA > 90mmHg , không dùng cho NMCT thất phải).

Cho ngay thuốc ngưng kết tập tiểu cầu : Aspirin liều 160-325mg nhai nuốt nếu không có chống

chỉ định. Phối hợp với clopidogrel liều nạp 300 – 600mg uống.

Thuốc kháng đông : enoxaparin (Lovenox) liều 1mg/kg TDD , đối với người > 75 tuổi dùng liều 0,75mg/kg TDD.

Sau đó xem xét chuyển viện đến cơ sở y tế có đơn vị tim mạch can thiệp gần nhất.


bản khoa học kỹ thuật.2. Pha c đồ điều trị bệnh viện Nhân dân Gia Định,2009.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.4. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.

63


HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊNI. ĐẠI CƯƠNG :

Thuật ngữ Hội chứng vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên ( hoặc có sóng Q); NMCT cấp không có ST chênh lên ( không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Trong đó, người ta thường xếp NMCT không có ST chênh lên và CĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh và có cách xử trí như nhau.

Cơ chế của CĐTNKÔĐ và NMCT không có sóng Q có thể coi như là giống nhau. Sự khác nhau giữa hai bệnh cảnh này chỉ là ở chỗ NMCT không có sóng Q thì có sự hoại tử cơ timphần xa do thiếu máu nhiều hơn và thể hiện bằng sự tăng men tim trên các xét nghiệm.

II. CHẨN ĐOÁN :1. Triệu chứng cơ năng :

64


Thường đau ngực thể hiện dưới 3 dạng : đau thắt ngực lúc nghỉ, đau thắt ngực mới phát hoặc đau thắt ngực tiến triển, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrat.

2. Khám lâm sàng : Nhằm đánh giá bằng chứng khách quan của suy tim như giảm

tưới máu ngoại biên, âm thổi ở tim, sung huyết phổi, phù ngoại biên… và đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.

Loại trừ các nguyên nhân đau ngực khác.3. Cận lâm sàng :

a. ECG: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST chênh

xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua…Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên ECG.Việc phân biệt ÑTNKOÂÑ với NMCT cấp không có sòng Q

chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không.b. Men tim :

Các men tim thường được dùng để theo dõi là CK-MB, Troponi I và T.

Về nguyên tắc trong ÑTNKOÂÑ không có sự thay đổi các men tim. Các men tim này sẽ tăng trong NMCT không ST chênh lên.

c. Siêu âm tim :Siêu âm tim đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có ECG không điển hình, giúp phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng thất trái, chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác như bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi và các biến chứng cơ học như hở van 2 lá do đứt dây chằng, thủng vách liên thất…

d. X quang gực thẳng : Cung cấp các thông tin quan trọng giúp chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

4. Chẩn đoán xác định :

65


Chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên dựa vào các triệu chứng : đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi trên ECG, tăng men tim.

5. Chẩn đoán phân biệt :Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý gây đau ngực như : tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, thủng dạ dày, viêm khớp sụn sườn...

III. ĐIỀU TRỊ :a. Bệnh nhân phải được bất động tại giườngb. Thở oxy 2-4 lít/ phútc. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

Nhanh chóng dùng các thuốc chông ngưng kết tiểu cầu Aspirin: dùng ngay liều 160-325mg nhai nuốt,

những ngày sau dùng liều 81-325mg/ ngày ( trừ khi có chống chỉ định).

Kết hợp với Clopidogrel cho liều tấn công 300-600mg ngày đầu sau đó 75mg/ ngày.

b. Thuốc chống đông :Heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin ) liều sử dụng 1mg/kg TDD , ngày 2 lần. Đối với người > 75 tuổi dùng liều 0,75mg/kg, ngày 2 lần.

c. Nitroglycerin : Nitroglycerin (Nitromint) dạng xịt dưới lưỡi : 0,4mg/ nhát, xịt dưới lưỡi một nhát/ 5 phút. Nếu bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerin xịt dưới lưỡi sẽ được truyền nitroglycerin tĩnh mạch liều khởi đầu 10µg / phút và tăng dần mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được cơn đau.Nitroglycerin chống chỉ định trong trường hợp huyết áp thấp ≤ 90mmHg, nhồi máu cơ tim thất phải, nhịp chậm < 50 lần/ phút.

Sau đó xem xét chuyển viện đến cơ sở có khoa tim mạch can thiệp gần nhất.

66


Tài liệu tham khảo :1. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, 2012, bản dịch tiếng việt, nhà xuất

bản khoa học kỹ thuật.2. Pha c đồ điều trị bệnh viện Nhân dân Gia Định,2009.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.4. The Washington Manual of Therapeutics ,33th Edition, 2010.

SUY THẬN CẤPI. ĐẠI CƯƠNG

Suy thận cấp là một hội chứng biểu hiện bằng sự suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận trong vài giờ,hay vài ngày gây hậu quả là sự ứ lại các chất thải của nitrogen,ure, creatinin trong máu; rối loạn thể tích dịch ngoại bào; rối loạn điện giải kiềm toan và cân bằng nội môi. STC có thể xảy ra ở người có chức năng thận bình thường hoặc có bệnh thận mạn, trong cả hai trường hợp việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị như nhau.

Hiện nay một số tác giả dùng thuật ngữ “ Tổn thương thận cấp ” thay thế cho từ suy thận cấp. Suy thận cấp dùng để chỉ các trường hợp tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận.

II. NGUYÊN NHÂN:1. Trước thận :

- Xuất huyết tiêu hóa- Bỏng - Viêm tụy- Tiêu chảy, nôn ói, dẫn lưu dạ dày

67


- Dùng lợi tiểu, kháng viêm non- steroid- Suy tim sung huyết- Xơ gan

2. Tại thận :- Thiếu máu ( hoại tử ống thận cấp sau phẫu thuật ngoại khoa…)- Độc chất (cản quang, kháng sinh…)- Nhiễm trùng huyết- Viêm thận mô kẽ cấp- Viêm cầu thận cấp- Bệnh lý mạch máu cấp (huyết khối động mạch thận 2 bên )- Bệnh lý xơ vữa động mạch gây huyết khối

3. Sau thận :- Tắc nghẽn đường tiểu trên hai bên (sỏi thận, hoại tử nhú thận, hay tắc

nghẽn trên thận đơn độc )- Tắc nghẽn đường tiểu dưới (phì đại tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, bướu

hay sỏi bàng quang, tắc nghẽn sonde tiểu lưu…)III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định và nguyên nhân

Dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng từ đó xác định cho được tình trạng dư nước, hoặc thiếu nước, hoặc tình trạng tắc nghẽn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (TTTC) theo các hiệp hội

RIFLE AKINTăng Creatinin máu ≥ 50% so với mức creatinin nền trong vòng 7 ngày, hoặc

Tăng creatinin máu ≥ 0,3 mg% hoặc ≥ 50% so với mức creatinin nền trong vòng 48 giờ, hoặc

Thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/ giờ trong vòng 6 giờ

Thể tích nước tiểu < 0,5mL/kg / giờ trong vòng 6 giờ.

Chẩn đoán sớm suy thận cấp dựa vào tiêu chuẩn RIFLE của Bellomo B và cộng sự

68


Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận dựa vào bảng sau

Chỉ số STC trước thận STC tại thậnALTT nước tiểu 500 mOsm/kg H2O <250 mOsm/kg H2OALTT nước tiểu/ALTT máu

>1,5 1-1,5

Na/ nước tiểu <10 mEq/L >20mEq/LFENa <1% >1%CreatininNT/Creatinin máu

>40 <20

BUN/Creatinin >20 <10-15Trụ Trụ hyaline hoặc (-) Trụ hạt ,trụ hồng cầu,trụ

bạch cầu

Phân suất bài tiết Natri ( Fractional escreted sodium):

FENa=U (Na ) xP (cr ) x100

P ( Na ) x U (cr)


69

Phân loại Độ lọc cầu thận và creatinin huyết thanh

Thể tích nước tiểu

Risk ( nguy cơ)

Creatinin huyết thanh tăng x1,5 lầnĐộ lọc cầu thận giảm>25%

Giảm <0,5 ml /kg/giờ x 6 giờ

Injury(tổn thương)

Creatinin huyết thanh x2 lầnĐộ lọc cầu thận giảm>50%


Failure(suy thận)

Creatinin huyết thanh tăng x3 lầnĐộ lọc cầu thận giảm>75% Hoặc Creatinin huyết thanh > 4 mg% và tăng cấp > 0,5 mg %


Lost ( mất chức năng thận)

Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần

End Stage Suy thận gian đoạn cuối


2.1 suy thận mạn với suy thận cấp: suy thận mạn thường có − lâm sàng : thiếu máu,tăng huyết áp.− Trên siêu âm kích thước hai thận nhỏ,mất cấu trúc vỏ tủy.Nước tiểu có

đạm niệu ,trụ niệu.2.2 Trường hợp BUN hoặc creatinin có thể tăng nhưng không thay đổi độ

loc cầu thận− Tăng BUN máu: Ăn nhiều protetin,truyền nhiều dịch amino acid,chảy

máu dạ dày ruột,tình trạng dị hóa (catabolic), sử dụng corticoid, sử dụng tetracycline.

− Tăng creatinin máu: tăng ly giải cơ, giảm thải creatinin ở ống lượn xa do thuốc cimetidin, trimethoprime.

2.3 Trường hợp độ loc cầu thận giảm nhưng BUN, creatinin không tăng đáng kể: Giảm khối lượng cơ ở người giả, suy dinh dưỡng,bệnh gan.

IV. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

− Suy thận cấp trước thận cần thiết phải giải quyết bệnh lý nguyên nhân.− Suy thận cấp tại thận cần được điều trị bảo tồn và điều trị các biến

chứng do tăng urê máu.− Suy thận cấp sau thận cần sớm hội chẩn ngoại khoa để giải quyết

nguyên nhân.2. Suy thận cấp trước thận

Trong suy thận cấp trước thận hầu hết các trường hợp đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra,do đó điều thiết yếu nhất trong điều trị là giải quyết các bệnh lý nguyên nhân này.có 3 cơ chế cần được điều chỉnh:

a. Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau− Mất máu cấp gây choáng:khi chưa có sẵn máu,dịch truyền nên sử

dụng là dịch Nacl 0,9%− Mất dịch do thận hoặc không do thận( tiêu hóa, da, hô hấp) bị suy thận

cấp trước thận dùng Nacl 0,9 %.− Mất dịch do tái phân phối gây suy thận cấp trước thận : Trong tình

huống này cần điều trị với truyền tĩnh mạch albumine ít muối 50g/ngày + furosemide tĩnh mạch.

b. Các tình huống giảm cung lượng tim

70


− Suy tim ứ huyết: Điều trị bao gồm lợi tiểu+ dãn mạch ngoại vi (ức chế men chuyển)+ trợ tim.Tuy nhiên đôi khi không hiệu quả thì phải cho chạy thận nhân tạo với siêu lọc.

− Các tình huống giảm cung lượng tim có hay không quá tải thể tích tuần hoàn như:chèn ép màng tim cấp(tamponade),thuyên tắc động mạch phổi,nhồi máu cơ tim cũng có thể gây suy thận cấp trước thận.Điều trị :giải quyết bệnh cơ bản là chính.

c. Giảm kháng mạch hệ thống− Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết,cung lượng tim

tăng trong giai đoạn sớm sau đó giảm.Xử trí: truyền Nacl 0,9%− Xơ gan, suy gan mất bù trừ có thể bị suy thận cấp trước thận nhất là

khi lạm dụng thuốc lợi tiểu.Điều trị:kết hợp chọc tháo dịch báng(4-6 lít /ngày cho đến khi hết dịch báng)+truyền tĩnh mạch albumin( 40g cho mỗi lần chọc tháo dịch báng).

3. Suy thận cấp sau thận:Cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại để giải quyết nguyên nhân.

4. Suy thận cấp tại thận( hoại tử ống thận cấp-HTOTC)4.1. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn khởi đầu

Bước 1: loại bỏ các nguyên nhân đưa đến HTOTC

− Đối với nhóm nguyên nhân độc chất: Ngưng ngay hoặc giảm liều đối với các loại thuốc không thể ngưng đột ngột được và nếu có thể loại bỏ ra khỏi cơ thể các thuốc hay độc chất (thuốc ức chế men chuyển, cycloporine,paraquat…).

− Đối với nguyên nhân thiếu máu gây HTOTC điều trị hồi phục tuần hoàn hữu hiệu (bù hoàn nước, điện giải…) và cải thiện tưới máu thận (dùng dopamim liều thấp 1-3 mg/kg/ phút) là mục tiêu hàng đầu.

Bước 2: Trong trường hợp suy thận cấp do thiếu máu cần phân biệt giữa suy thận cấp trước thận và tại thận chúng ta sử dụng các test ( test nước,test lasix và test Mannitol). Các test này có thể giúp chuyển suy thận cấp thể thiểu niệu thành thể không thiểu niệu.

− Test nước:trong giai đoạn đầu của suy thận nên truyền dịch,truyền máu,bảo đẩm đủ dịch,nâng huyết áp,duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 10cmH2O.

71


− Test lasix: nếu sau khi truyền đủ dịch mà nước tiểu <40ml/giờ thì test lasix : tiêm tĩnh mạch 80-240 mg lasix chậm trong 10-30 phút,có thể lặp mỗi 4-6 giờ (liều tối đa 1.000 mg / ngày). Lasix liều quá cao(>1.000 mg/ngày) sẽ gây điếc. Sau test lasix nếu nước tiểu <50ml/ 2 giờ hoặc <200ml/24 giờ có nghĩa lasix không có đáp, nên ngưng sử dụng. Nếu có đáp ứng thì phải cho lasix với liều giảm dần trong vòng 24 giờ sau đó, sao cho lượng nước tiểu duy trì 1lít/ ngày.

4.2. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn thiểu/ vô niệua. Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, kiềm toan

Cân bằng nước:Trung bình lượng nước nhập /ngày=thể tích nước tiểu 24 giờ+400 ml hoặc dựa vào CVP sao cho CVP=8-10 cm H20

Cân bằng điện giải :

− Na+ lượng Na+ nhập = lượng Na+ mất qua nước tiểu + natri mất qua đường khác (nếu có)

− K+: ngưng các nguồn kali ngoại nhập (thuốc,thức ăn…), loại bỏ các mô hoại tử, máu, nhiễm trùng, làm giảm thoái biến đạm nội sinh.Tăng kali máu: điều trị bằng Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate), sorbitol,glucose 20%+ insulin, sodium bicarbonate, calcium gluconate theo phác đồ điều trị tăng kali máu

− Ca++ máu: trong suy thận cấp thường gây hạ calci máu, nếu có triệu chứng cơn tetany điều trị bằng calcium gluconate tĩnh mạch.

Rối loạn toan kiềm : Dự trữ kiềm cần đạt mức 16-18 mEq/L.Điều trị toan chuyên hóa khi sodium bicarbonate < 15 mMol/L hay pH<7,2

b. Điều trị các biến chứng do hội chứng urê huyết cao

Biến chứng tim mạch:

− Suy tim, tăng huyết ápthường do truyền dịch quá tải. Ngoài ra suy tim còn do rối loạn nhịp tim, suy mạch vành hay nhồi máu cơ tim trên người già,thuyên tắc động mạch phổi. Điều trị nội khoa chỉ có hiệu quả khi kết hợp với chạy thận nhân tạo.

− Viêm màng ngoài tim: nếu xảy ra chỉ điều trị được với thận nhân tạo

Biến chứng tiêu hóa:

72


− Xuất huyết tiêu hóa chiếm tỉ lệ 10%-30% trường hợp thường gặp trong suy thận cấp sau chấn thương hoặc hậu phẩu.Viêm loét đa ổ dạ dày,tá tràng, ruột do stress và urê máu tăng cao là nguyên nhân chính và có tỉ lệ tử vong rất cao vì thế những trường hợp suy thận cấp nặng nên lọc thận phòng ngừa để giảm bớt xác xuất bị xuất huyết tiêu hóa.

− Điều trị : dùng thuốc ức chế anti H2 hoặc thuốc ức chế bơm prôton cho đến khi ổn định,tuy nhiên kết hợp chạy thận nhân tạo vẫn là biện pháp tốt nhất.

Các biến chứng khác:đặc biệt là bội nhiễm xảy ra trong 50%-90% các trường hợp và chiếm tỉ lệ 50%-70% các trường hợp tử vong. Sử dụng kháng sinh để điều trị cần điều chỉnh liều lượng để phù hợp với mức độ suy thận.

c. Dinh dưỡng:Chế độ dinh dưỡng ít đạm, ít kali, giàu calo, đủ vitamin mục đích cung cấp đủ calories, để tránh dị hóa và giảm sự sản xuất ra những chất thải nitơ.Tổng số calori:1800-2000 Kcalo/ ngày ( Đạm: 0,5 protein/kg/ ngày; Đường:100g/ngày; Muối 1-2 g /ngày).

d. Lọc máu :

Chỉ định tuyệt đối khi bệnh nhân có : Hội chứng urê huyết cao,viêm màng ngoài tim,biến chứng thần kinh ( hôn mê,co giật,động kinh), phù phổi cấp suy thận cấp đi kèm với bệnh lý cơ bản nặng ( ngộ độc thuốc,bỏng,tai biến sản phụ khoa…), BUN ≥ 100 mg%

Chỉ định tương đối: khi điều trị bảo tồn các biến chứng dưới đây không hiệu quả:quá tải tuần hoàn,tăng kali máu,toan máu nặng, hạ natri máu nặng (Na <120 mEq/L).

4.3. Điều trị hoại tử ống thận cấp trong giai đoạn phục hồia. Giai đoạn phục hồi chưa hoàn toàn

Chế độ ăn uống :năng lượng cung cấp 35-50 Kcalo/kg cân nặng/ ngày. Protein 0,6-0,8 g/kg cân nặng/ ngày, loai có giá trị dinh đưỡng cao (thịt nạc, trứng, sửa).

Dịch truyền : nếu bệnh nhân chưa ăn uống được ,trong 3-5 ngày đầu phải truyền dịch nuôi dưỡng (Glucose ít nhất 100g/ ngày).

73

Dựa vào các triệu trứngVô niệu hoặc thiểu niệuBun,creatinine tăng mỗi ngàyTổng phân tích nước tiểu : không có đạm niệu , trụ niệuSiêu âm bụng:kích thước hai thận bình thường,giới hạn vỏ tủy rõ

SUY THẬN CẤP

SUY THẬN CẤPSAU THẬN

SUY THẬN CẤPTRƯỚC THẬN

SUY THẬN CẤPTẠI THẬN (HTOTC)

BÙ DỊCH,BÙ MÁU Điều trị HTOTC giai đoạn khởi đầuĐiều trị HTOCT giai đoạn thiểu,vô niệuĐiều trị HTOTC giai đoạn phục hồi

HỘI CHẨNNGOẠI VIỆN


b. Giai đoạn phục hồi hoàn toàn: duy trì chế độ ăn hạn chế đạm vừa phải 1g/kg/ ngày,ăn tương đối lạt,tránh mỡ động vật, không dùng các thuốc độc với thận.

V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM1. Theo dõi :

− Dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu 24 giờ, tìm và phát hiện các biến chứng− Chế độ ăn: ăn lạt,hạn chế ăn và uống nước trái cây,hạn chế đạm 0,5g /

kg/ ngày.− Xét nghiệm kiểm tra: Bun,creatinin máu,ion đồ,CO2 content,công thức

máu.2. Tái khám: suy thận cấp gian đoạn hồi phục tái khám sau 1-2 tuần , sau đó

mỗi tháng 1 lần cho đến ít nhất 1 năm sau.

LƯU ĐỔ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

74


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy2. Phác đồ điều trị bệnh viện Nguyễn Trãi3. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 115

HẠ NATRI MÁU

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Hạ natri máu xảy ra khi natri máu giảm dưới 135 mEq/L.

2. Biểu hiện lâm sàng:

Hầu hết các triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu là do tình trạng phù não. Mức

độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc vào mức độ và tốc độ hạ natri.

- [Na+] 130-135 mEq/L: gần như không có triệu chứng hoặc hơi nhức đầu.

- [Na+] 120-130 mEq/L: triệu chứng nhẹ buồn nôn, lừ đừ.

- [Na+] <120 mEq/L hoặc natri máu giảm nhanh: triệu chứng nặng hôn mê, co

giật.

Tương quan giữa triệu chứng và [Na+] máu chỉ có tính chất tham khảo vì một số

bệnh nhân hạ natri máu mạn tính có thể không có triệu chứng gì nghiêm trọng dù

[Na+] máu rất thấp.

75

Giảm nồng độ natri máu < 135mEq/L

Đo độ thẩm thấu máu

Bình thường(280-290 mOsm/Kg)

Tăng(>290mOsm/Kg )

Thấp (<280mOsm/kg)

Giả giảm nồng độ natri máu. tăng nồng độ lipid máu. tăng nồng độ protid máu

Tăng thể tích dịch ngoại bào:. suy tim ứ huyết. Xơ gan mất bù. hội chứng thận hư

Thể tích dịch ngoại bào bình thường+ SIADH (áp lực thẩm thấu niệu > 100mOsm /Kg)+ chứng cuồng uống do căn nguyên tâm thần(áp lực thẩm thấu niệu < 100mOsm/Kg) + suy giáp + thiếu hụt cortisol.

Giảm thể tích dịch ngoại bào

Đánh giá tình trạng thể tích dịch ngoại bào

Giảm nồng độ natri máu tăng độ thẩm thấu huyết tương . tăng đường huyết . truyền dịch ưu trương (Manitol, glycerol)


3. Sơ đồ tiếp cận:

76


4. Ñiều trị:

Mục đích điều trị gồm tăng [Na+] máu lên khoảng 125 mEq/L và điều trị

bệnh nguyên nhân .

Natri ưu trương chỉ nên dùng cho bệnh nhân có triệu chứng nặng (hôn mê,

co giật).

Chỉ được nâng natri máu từ từ vì natri máu tăng quá nhanh có thể gây ra

biến chứng thần kinh nghiêm trọng.

Hạ natri máu kem giảm dịch ngoại bào (ECF)

Bệnh nhân hạ natri máu nhẹ kèm giảm ECF thường chỉ cần bù natri đẳng

trương 0,9%. Natri đẳng trương nâng natri máu của bệnh nhân qua hai cơ chế:

(1) [Na+] trong NaCl 0,9% là 154 mEq/L caohơn [Na+] máu bệnh nhân, (2) việc

khôi phục ECF sẽ giảm bài tiết ADH dẫn tới tăng bài tiết nước tự do.

Hạ natri máu kem phù.

Biện pháp cơ bản là tiết chế nước.

77


Hạn chế natri nhập cũng là một biện pháp hiệu quả. Cần lưu ý là luôn phải duy

trì một lượng natri nhập tối thiểu để giúp bài tiết nước tự do. Có thể kết hợp

dùng lợi tiểu để tăng hiệu quả thải nước, thải natri.

Bù natri.

Tính lượng natri cần bù

- Tính lượng nước toàn cơ thể (TBW) = trọng lượng cơ thể 50% ở phụ

nữ và 60% ở đàn ông.- Na+ cần bù = (Na+ mong muốn – Na+ bệnh nhân) TBW

Tốc độ bù natri

- Nói chung không đượcnâng natri máu lên quá 0,5-1 mEq/L/ giờ (< 8-12 mEq/L trong 24 giờ đầu tiên).

- Những trường hợp hạ natri máu nặng có hôn mê, co giật nâng natri máu lên

nhanh hơn (1-2 mEq/L mỗi giờ) trong vài giờ đầu. Khi triệu chứng đã cải

thiện thì phải giảm tốc độ bù natri lại. - Trong những giờ đầu tiên, nên đo ion đồ mỗi 2-4 giờ/ lần để đảm bảo [ Na+]

máu không tăng lên quá nhanh.

Ví dụ:

- Bệnh nhân nam 60kg, có [Na+] máu 105 mEq/L. Muốn nâng [Na+] máu bệnh

nhân lên 115 mEq/L thì lượng natri cần bù = (115-105) 60 0.6 = 360

mEq.

- Natri ưu trương 3% có 513 mEq/L. Lượng natri 3% cần dung là 701 ml.

lượng natri này sẽ được chia ra đều trong 24 giờ. Hoặc nếu bệnh nhân có

triệu chứng nặng thì trong 3-4 giờ đầu có thể truyền 200-250ml.

78



1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, bản dịch tiếng việt,2012, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật.

2. Bài giảng hồi sức cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

TĂNG NATRI MÁU

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tăng natri máu xảy ra khi natri máu tăng trên 145 mEq/L.

2. Sơ đồ tiếp cận:

79

Đánh giá ECF

ECF tăng ECF không tăng

Dùng NaHCO3, muối ưu trương Tiểu ít, với nước tiểuCô đặc tối đa

Chaát hoøa tan NT > 750 mOsm/ngaøy

mOsm/ngaøyMaát nöôùc khoâng nhaän bieát

Maát nöôùc qua ñöôøng tieâu hoùaMaát nöôùc qua thaän laâu roài

Đáp ứng DDVAP Thuốc lợi tiểuLợi tiểu thẩm thấu

CDI NDI

Có

Có

Có

Không

Không

Không


DDAVP : desmopressin acetatCDI : central diabetes insipidus (đđái tháo nhạt trung ương )NDI: nephrogenic diabetes insipidus.(đđái tháo nhạt nguồn gốc thận )

3. Điều trị:

Nguyên tắc chung.

Tương tự như hạ natri, mục tiêu điều trị của tăng natri máu: (1) bù lượng

nước mất và (2) điều trị bệnh nguyên nhân.

[Na+] máu phải được giảm xuống từ từ, vì giảm natri máu quá nhanh có thể

gây phù não và các biến chứng thần kinh nghiêm trọng.

Bù nước mất.

Giả sử muốn đưa [Na+] về mức bình thường là 140 mEq/L, thì lượng nước thiếu

(water deficit) = [(Na hiện tại / 140) -1] TBW. Trong đó lượng nước toàn cơ

thể tính tương tự như trong hạ natri máu.

80


Vídụ: bệnh nhân nữ 60kg, có [Na+] 160 mEq/L, muốn đưa [Na+] xuống 140

mEq/L thì lượng nước cần bù = 4,3 lít.

Tốc độ bù nước, giữ cho [Na+] không giảm quá 0,5mEq/L/giờ (< 12 mEq/L

trong 24 giờ đầu tiên).

Bù nước qua đường tĩnh mạch có một số hạn chế:

(1) quá tải tuần hoàn (nếu dung NaCl nhược trương 0,45%),

(2) tăng đường máu (nếu dùng dextrose 5%).

Vì vậy, cách bù nước an toàn nhất là qua đường tiêu hóa (uống hoặc đặt ông

dạ dày).

Taøi lieäu tham khaûo:1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, bản dịch tiếng việt,2012, nhà xuất bản

khoa học kỹ thuật.2. Bài giảng hồi sưc cấp cưu, bênh viên Chợ Rẫy3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

HẠ KALI MÁUGọi là hạ kali máu khi kali xuống dưới 3 mmol/l là nặng, có thể gây tử vong do rung thất, vì vậy phải điều chỉnh ngay.A. TRIỆU CHỨNG TIM MẠCH:1. Triệu chứng tim mạch:a. Xuất hiện sớm nhất là các rối loạn điện tim:. Sóng U thấy rõ ở các chuyển đạo trước tim, lớn hơn 1mm ở phía sau T và lớn hơn T;. QT vẫn bình thường;

81


. ST dẹt trở thành âm;

. T cũng dẹt dần về đường đẳng điện và trở thành âm;

. Trong khi đó sóng U cao dần lên.b. Các rối loạn nhịp tim:- Nếu có bệnh tim, tăng huyết áp, suy vành, rối loạn nhịp tim sẵn có, rối loạn nhịp tim sẽ xuất hiện ngay cả khi có hạ kali máu nhẹ.- Nếu đang dùng Digital, hạ kali máu sẽ dẫn đến cơn nhịp nhanh thất.- Nếu đang dùng Quinidin dễ có xoắn đỉnh.- Nếu làm sốc điện ở bệnh nhân hạ kali máu chắc chắn sẽ có xoắn đỉnh hay rung thất.Có thể gặp hầu như đủ loại loạn nhịp tim:- Trên thất: ngoại tâm thu nhĩ, nút, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, rung nhĩ, nhịp nhanh xoang, hoặc nhịp chậm xoang (ít hơn).- Thất: ngoại tâm thu thất từ một ổ đến nhiều ổ, cơn nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất.Các rối loạn nhịp tim này mất đi hoàn toàn sau khi bù kali. Nếu vẫn còn sau khi bù kali, có thể nghĩ đến nguyên nhân khác gây rối loạn nhịp tim (suy mạch vành, bệnh cơ tim…).2. Biểu hiện thần kinh cơ:a. Liệt Westphal: Kéo dài 24 đến 72 giờ, do rối loạn vận chuyển kali. Có thể thấy ở người lao động bình thường rất khỏe mạnh.b. Liệt chi do thiếu kali: Liệt ít, liệt gốc chi, chủ yếu là cảm giác nặng chân tay, co rút. Đôi khi thấy dấu hiệu têtani có thể do:- Hạ kali máu + hạ calci máu.- Kiềm chuyển hóa: nôn mửa + kiềm chuyển hóa do kali máu giảm.c. Liệt ruột: Hạ kali máu cũng có thể gây liệt ruột chức năng, chướng bụng sau mổ, rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy … B. NGUYÊN NHÂN:1. Mất kali qua đường tiêu hóa: Nôn mửa, ỉa chảy, hút dịch vị, tẩy (kali niệu <30 mmol/24 giờ). Thường mất cả kali lẫn natri.2. Mất kali qua thận:a. Suy thận cấp giai đoạn hồi phục hoặc do sỏi đã mổ (kali niệu > 30 mmol/24 giờ).b. Tăng aldosteron thứ phát, thöù phaùtc.Taêng saûn tuyeán thöôïng thaän baåm sinh: h/c Cushing , h/c

Bartter82


d.Dùng Furosemid, Corticosteroid và Cam thảo. Furosemid làm mất cả kali lẫn natri. Còn Corticosteroid và Cam thảo giữ natri và làm mất kali.

3. Kali chạy vào trong tế bào:- Trong hôn mê đái tháo đường: kali ngoài tế bào chạy vào trong tế bào khi dùng glucose, insulin và bicarbonat.- Tăng pH máu: do truyền nhiều bicarbonat ở bệnh nhân ngộ độc barbituric, uống nhiều bicarbonat ở bệnh nhân hẹp môn vị có nôn mửa, tăng thông khí.4. Thiếu kali đưa vào cơ thể (nuôi dưỡng bệnh nhân nặng bằng glucose ưu trương).C. XỬ TRÍ:1. Khi kali máu bằng 3 mmol/l: phải cho bệnh nhân uống kali hoặc thức ăn có nhiều kali.Chế độ ăn: 3 quả chuối cho 1g kali, tương đương với 25 mmol kali. 1g KCl cho 13 mmol kali, thường cho kaleorid 0,6g 2v x 2-3 lần / ngày2. Truyền dịch:

Khi bệnh nhân hạ kali máu nặng hay không thể uống được Nếu kali máu > 2,5mmol / L và ECG không thay đổi ta có thể bù tới

10mmol/ giờ và nồng độ đến 30mmol /L . Nếu kali máu < 2,5mmol/ L kèm thay đổi ECG hay có biến chứng thần kinh

cơ nặng , có thể truyền đường tĩnh mạch ngoại biên với tốc độ 40mmol / giờ và nồng độ lên đến 60mmol/ L

1 ống KCl 10% 10ml chứa 13mEq , pha 2 ống KCl 10% + 500ml NaCl 0,9%, ta có KCl nồng độ khoảng 60mmol/ L

Theo dõi ECG trên monitor và kali máu mỗi 4 giờ

SÔ ÑOÀ TIEÁP CAÄN NGUYEÂN NHAÂN HAÏ KALI MAÙU

83

Sự bài tiết kali qua nước tiểu

< 25mEq /ngaøy hay TTKG<3

>30 mEq /ngaøy hay TTKG>7

Mất qua đường tiêu hóa

HA bình thường hay giảm Tiêu chảy Nhuận trường

Mất qua thận

Tăng huyết áp


Tài liệu tham khảo :1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, bản dịch tiếng việt,2012, nhà xuất bản

khoa học kỹ thuật.2. Bài giảng hồi sưc cấp cưu, bênh viên Chợ Rẫy3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

84

Tiêu chảy Nhuận trường


TĂNG KALI MÁU

I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG : Khi kali huyết thanh > 5mmol/ L Thường có triệu chứng khi kali huyết thanh > 6,5mmol/L Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ, liệt hướng lên. Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn

truyền nhĩ thất dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn và rung thất. Trên ECG thay đổi tùy bệnh nhân

Kali huyết thanh 5,5- 6 mmol/L : sóng T cao nhọn, QT ngắn lại.

Kali huyết thanh 6-7 mmol/L khoảng PR kéo dài, QRS dãn rộng.

85


Kali huyết thanh 7- 7,5 mmol/L , sóng P dẹt, QRS dãn rộng hơn nữa.

Kali huyết thanh > 8 mmol/L xuất hiện sóng hình sin 2 pha, phức bộ QRS dãn rộng trộn lẫn sóng T, báo hiệu sắp ngưng tim.

II. NGUYÊN NHÂN: 1. Qúa tải kali :

Ngoại sinh : các loại dịch truyền tĩnh mạch chứa kali, truyền máu, uống các chế phẩm kali.

Nội sinh: ly giải cơ vân, tán huyết, hủy hoại bướu, phỏng…2. Tái phân bố kali từ dịch nội bào ra dịch ngoại bào:

Toan hóa máu Chất đối kháng beta adrenergic

3. Tăng kali máu giả tạo : Tán huyết do kỹ thuật lấy máu Mẫu máu để lâu Buộc garrot kéo dài hay siết chặt quá.

4. Nguyên nhân tại thận: Suy thận cấp hay mãn Khiếm khuyết bài tiết kali : bệnh ống thận mô kẽ, bệnh thận tắc

nghẽn...5. Thiếu mineralocorticoid:

Bệnh suy thượng thận nguyên phát Giảm aldosterone..

6. Do thuốc : dùng lợi tiểu giữ, ức chế men chuyển, ức chế beta adrenergic …

III. ĐIỀU TRỊ:1. Ñiều trị khẩn cấp: khi Kali huyết thanh > 6-7mmol/ L hay trên

ECG có dấu hiệu tăng Kali máu a. Calcium gluconate 10% 10ml TTM chậm trong 2-5 phút,

nếu không đáp ứng có thể lặp lại liều thứ hai sau 5- 10 phút. Calcium bắt đầu tác dụng trong vòng vài phút và kéo dài khoảng một giờ.

b. Natribicarbonate giúp kali chuyển vào trong nội bào. Dùng natri Bicarbonate 4,2% chai 250ml ( 125mmol) TTM .

86


c. Truyền Glucose và insulin giúp chuyển kali vào nội bào. Pha 10 đơn vị insulin loại tác dụng nhanh (Actrapid ) vào trong 500ml Glucose 5%TTM trong 60 phút, theo dõi đường huyết, có thể lặp lại nếu cần.

d. Lợi tiểu quai thường dùng phối hợp, có thể tăng bài tiết kali nếu chức năng thận còn tốt.

e. Sodium polysterene sulfonate (kayexalate) giúp loại bỏ kali ra khỏi cơ thể : liều đầu 25-50g pha với sorbitol 20% 100ml để tránh táo bón. Có thể lặp lại mỗi 3-4 giờ ( 4-5 liều/ ngày). Thường 50g kayexalate làm giảm kali huyết thanh khoảng 0,5-1 mmol/ L.

Chú ý : Cẩn thận khi dùng kayexalate cho bệnh nhân suy tim, suy thận,

tăng huyết áp nặng. Đối với bệnh nhân hậu phẫu không nên pha kayexalate với

sorbitol vì có thể gây hoại tử đại tràng. Trường hợp tăng kali máu nhẹ có thể điều trị đơn độc bằng

kayexalate, trường hợp nặng điều trị bằng calcium gluconate, natri bicarbonate, Glucose - insulin , và kayexalate.

2. Ñiều trị lâu dài :Ñiều trị nguyên nhân cơ bản, điều chỉnh chế độ ăn, điều trị toan chuyển hóa, chú ý quá tải tuần hoàn.

Tài liệu tham khảo :

1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, bản dịch tiếng Việt,2012, nhà xuất bản khoa học kỹ thuật.

2. Bài giảng hồi sưc cấp cưu, bênh viên Chợ Rẫy3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

87


C ƠN HEN PHẾ QUẢN1. CHẨN ĐOÁN1.1. Chẩn đoán xác định cơn HPQ

- HPQ được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.

- Tiền triệu thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, cơ hô hấp co kéo, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan tỏa khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định HPQ dựa vào tiền sử (bản thân, gia đnh), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

1.2. Chẩn đoán phân biệt

1.2.1. COPD

- Tiền sử ho khạc đờm kéo dài, đợt suy hô hấp cấp thường kèm theo tăng tiết đờm, đờm đặc, thường có sốt, nghe phổi ngoài ran rít còn có ran ngáy, ran ẩm (hoặc ran

88


nổ). Ngoài cơn, thăm dò chức năng hô hấp vẫn tồn tại hội chứng tắc nghẽn nặng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, nhiều trường hợp khó phân biệt rõ ràng được 2 bệnh lý này.

1.2.2. Cơn hen tim

- Cơn xuất hiện đột ngột, kèm theo các triệu chứng của bệnh tim nguyên nhân, hoặc có cơn tăng HA.

1.2.3. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp

- Không có tiền sử HPQ

1.2.4. Viêm phế quản cấp

- Thường kèm theo sốt, không có tiền sử HPQ.

1.2.5. Tràn khí màng phổi

- Không bao giờ nhầm giữa tràn khí màng phổi và HPQ. Nhưng khó thở do tràn khí màng phổi xảy ra trên bệnh nhân HPQ có thể nhầm với cơn HPQ cấp. Khi trên bệnh nhân HPQ xuất hiện khó thở đột ngột, thường dữ dội, kèm theo rì rào phế nang giảm, gõ trong ở một bên phổi, nhất là khi có tràn khí dưới da, phải nghĩ tới tràn khí màng phổi.

2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN KHI BỆNH NHÂN ĐẾN CẤP CỨU

- Ngay khi bệnh nhân vào viện, phải xác định được là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí và tiên lượng bệnh.

2.1.Các dấu hiệu nặng của cơn HPQ:

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi để thở)

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra

89


- Nói từng từ (khó nói, khó ho)

- Tình trạng tinh thần kích thích

- Vã mồ hôi

- Tím rõ

- Co kéo các cơ hô hấp phụ

- Thở nhanh trên 30 lần/phút

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút

- HA tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn HPQ nặng

2.2. Các dấu hiệu nguy kịch của cơn HPQ

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran)

- Nhịp tim chậm

- HA tụt.

- Rối loạn ý thức

(thở nghịch thường ngực bụng luân phiên? không nói được?)

Khi cơn HPQ kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn HPQ nguy kịch

90


B¶ng 1. §¸nh gi¸ møc ®é nÆng nhÑ cña c¬n hen (döïa theo phaùc ñoà BYT)

Th«ng sè NhÑ Trung b×nh NÆng Nguy kÞch

Khã thë Khi ®i bé Khi nãi chuyÖn¨n khã

Khi nghØ Thë ng¸p

T thÕ Cã thÓ n»m ®îc

ThÝch ngåi h¬n

Ngåi cói ngêi ra tríc

Kh¶ n¨ng nãi chuyÖn

Nãi ®îc c¶ c©u

ChØ nãi ®îc côm tõ

ChØ nãi ®îc tõng tõ

Kh«ng nãi ®îc

Møc ®é tØnh t¸o

Cã thÓ kÝch thÝch

Thêng kÝch thÝch, vËt v·

KÝch thÝch, vËt v·

L¬ m¬ hoÆc ló lÉn

NhÞp thë T¨ng T¨ng Thêng> 30/phót

ChËm- rèi lo¹n nhÞp thë

Co kÐo c¬ h« hÊp phô vµ hâm trªn x¬ng øc

Thêng kh«ng cã

Thêng cã Thêng cã ChuyÓn ®éng ngùc - bông nghÞch th-êng

Khß khÌ Trung b×nh, th-êng chØ cã lóc thë ra

To Thêng to Kh«ng khß khÌ

M¹ch/ phót < 100 100-120 > 120 NhÞp tim chËm

M¹ch nghÞch th-êng (m¹ch ®¶o)

Kh«ng< 10mmHg

Cã thÓ cã10-25mmHg

Thêng cã> 25 mmHg

Cã thÓ kh«ng thÊy do mÖt c¬ h« hÊp

PEF sau thuèc d·n phÕ qu¶n khëi ®Çu

> 80% 60-80%< 60% dù ®o¸n hoÆc tèt nhÊt <100

91

§¸nh gi¸ ban ®Çu: Khai th¸c tiÒn sö, kh¸m l©m sµng (nghe phæi, c¬ h« hÊp phô, nhÞp tim, nhÞp thë), ®o PEF hoÆc FEV1, SpO2, khÝ m¸u ®éng m¹ch trong tr êng hîp nÆng, vµ mét sè xÐt nghiÖm kh¸c tu y vµo hoµn c¶nh

§iÒu trÞ ban ®Çu:- Thë oxy cho ®Õn khi ®¹t SaO2 90% (95% ë trÎ em)- Thuèc kÝch thÝch 2 d¹ng hÝt t¸c dông nhanh, th êng dïng khÝ dung cã mÆt n¹ liªn tôc trong 1 giê (c¬n nhÑ cã thÓ dïng xÞt 20 phót 1 lÇn trong 1 giê).- Corticoid toµn th©n nÕu kh«ng ®¸p øng nhanh hoÆc nÕu ng êi bÖnh míi dïng corticoid ® êng uèng, hoÆc c¬n hen nÆng- Chèng chØ ®Þnh dïng thuèc an thÇn trong ®iÒu trÞ c¾t c¬n hen


% dù ®o¸n hoÆc % tèt nhÊt

lÝt/phót thiÕu niªn) hoÆc ®¸p øng kÐo dµi < 2 giê

PaO2 (thë khÝ trêi) vµ/hoÆc PaCO2

B×nh thêng< 45mmHgThêng kh«ng cÇn

> 60mmHg

< 45mmHg

< 60mmHg Cã thÓ tÝm t¸i> 45mmHg; cã thÓ suy h« hÊp

SaO2 hoÆc SpO2 % (thë khÝ trêi)

> 95% 91-95% < 90%

T¨ng CO2 m¸u (gi¶m th«ng khÝ) x¶y ra ë trÎ em nhanh h¬n ë thiÕu niªn vµ ngêi línPh©n lo¹i dùa vµo c¸c th«ng sè trªn, nhng kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i cã tÊt c¶, cÇn cã sù nhËn ®Þnh tæng qu¸t ®Ó cã quyÕt ®Þnh thÝch hîp.

S¬ ®å xö trÝ c¬n hen cÊp trong bÖnh viÖn(Ban hµnh kÌm theo QuyÕt ®Þnh sè 4776 /Q§-BYT ngµy 04 th¸ng 12 n¨m 2009 cña

Bé trëng Bé Y tÕ)

92

§¸p øng tèt:§¸p øng duy tr× 60 phót sau ®iÒu trÞKh¸m l©m sµng: b×nh th êngPEF > 70%Kh«ng suy h« hÊpSaO2 > 90% (>95% ë trÎ em)

§¸p øng trung b×nh trong 1-2 giê:TiÒn sö: nguy c¬ caoKh¸m l©m sµng: triÖu chøng nhÑ hoÆc trung b×nhPEF 50% - 70%Kh«ng c¶i thiÖn thªm SaO2

§¸p øng kÐm trong 1 giê:TiÒn sö: nguy c¬ caoKh¸m l©m sµng: triÖu chøng nÆng Ngñ gµ, co giËtPEF > 30% PaCO2 > 45 mmHgPaO2 <60 mmHg

VÒ nhµ: TiÕp tôc ®iÒu trÞ thuèc c êng 2 hÝtXem xÐt dïng corticoide d¹ng viªnGi¸o dôc ng êi bÖnh:§iÒu trÞ ®óngXem l¹i ph¸c ®å ®iÒu trÞTheo dâi chÆt chÏ

L u l¹i bÖnh viÖn:Thuèc c êng 2 hÝt kh¸ng phã giao c¶m hÝtCorticoid toµn th©nThë oxyC©n nh¾c dïng aminophylin tÜnh m¹chTheo dâi PEF, SaO2, m¹ch

Khoa ®iÒu trÞ tÝch cùc:Thuèc c êng 2 hÝt kh¸ng phã giao c¶mCorticoid toµn th©nThë oxyC©n nh¾c dïng aminophylin tÜnh m¹chXem xÐt dïng thuèc c êng 2 d íi da, tiªm b¾p, tÜnh m¹chNéi khÝ qu¶n vµ th«ng khÝ nh©n t¹o nÕu cÇn

VÒ nhµ: NÕu PEF >70% vµ kÐo dµi nhê ®iÒu trÞ thuèc viªn hoÆc hÝt.

ChuyÓn ®iÒu trÞ tÝch cùc: NÕu kh«ng c¶i thiÖn trong 6-12 giê

C¶i thiÖn

Kh«ng c¶i thiÖn

1 2 3


93


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH(Ban hµnh kÌm theo QuyÕt ®Þnh sè 4776 /Q§-BYT ngµy 04 th¸ng 12 n¨m 2009 cña

Bé trëng Bé Y tÕ)________________________

I. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNGA- Giờ đầu tiên 1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.2. Thuốc giãn phế quản:o Thuốc cường 2 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp.3. Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 - 80mg.Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng:

B- Giờ tiếp theoTiếp tục điều trị như trên:1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.2. Thuốc giãn phế quản:o Thuốc cường 2 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp.3. Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 40 - 80mg.Thêm:o Ipratropium khí dung 0,5 mg.o Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút.

Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị:

C- 6 – 12 giờ tiếp theo1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.2. Thuốc giãn phế quản:o Thuốc cường 2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ)o hoặc thuốc cường 2 truyền tĩnh mạch liên tục:

- tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút,- tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tuỳ theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần

0,1-0,15 g/kg/phút (có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn)o Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

94


3. Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch (200-300 mg/24 giờ, chia 4 lần).Xem xét chỉ định:o Theophylin (diaphylin) 0,24 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.o Thông khí nhân tạo.

Nếu sau 6 - 12 giờ chưa có đáp ứng tốt:- Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và: D- Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo

Nên bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

Thông khí không xâm nhập áp lực dươngo Có thể chỉ định sớm thông khí không xâm nhập, nhất là khi người bệnh có dấu

hiệu mệt cơ hô hấp.o Dùng mặt nạ mũi.o PEEP bắt đầu từ 4 cmH2O.o PS bắt đầu từ 6 cmH2O, điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh.o FiO2 bắt đầu là 100%, sau đó điều chỉnh theo SpO2.

Thông khí nhân tạo xâm nhậpChỉ định

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập ngay khi có xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

- Xuất hiện rối loạn ý thức.- PaO2 < 60 mmHg khi thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.- pH < 7,30, PaCO2 > 50 mmHg.- Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.- Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.- Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả

95


Đặt thông sốThông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/điều khiển:Đặt thông số ban đầu:

- Vt 8 ml/kg- PF 60 lít/phút (hoặc I/E = 1/3)- Trigger -1 đến -2 cmH2O (nếu dùng trigger áp lực) hoặc 3 - 4 lít/phút

(nếu dùng trigger dòng)- FiO2 = 100% (đặt lúc đầu), sau đó điều chỉnh để duy trì SpO2 trên 92%.- PEEP: hiện nay việc dùng PEEP trong thở máy ở người bệnh hen phế

quản còn nhiều bàn cãi và nói chung được khuyến cáo không nên chỉ định một cách hệ thống.

Điều chỉnh thông số:- Điều chỉnh PF và Vt để người bệnh thở hoàn toàn đồng nhịp với máy.- Điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O và không tăng auto-PEEP- Giữ tần số thở của người bệnh ở mức < 20 lần/phút (điều chỉnh liều thuốc

an thần).- Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ để người bệnh

ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh (điểm Ramsay = 3).

Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển thể tích:Đặt thông số ban đầu:

- Vt 8 ml/kg- PF 60 lít/phút (hoặc I/E = 1/3)- Tần số 12 – 14 lần/phút- FiO2 = 1,0 (đặt lúc đầu), sau đó điều chỉnh để duy trì SpO2 trên 92%- Dùng thuốc an thần +/- giãn cơ để ức chế hoàn toàn hoạt động hô hấp của người bệnh.

Điều chỉnh Vt và tần số để duy trì:. Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng.. pH > 7,20; PaCO2 < 70 mmHg.

Thôi thở máy- Chỉ định thôi thở máy khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản, xét

nghiệm pH, PaCO2 và PaO2 bình thường.

96


- Làm thử nghiệm CPAP (cho người bệnh nhân thở CPAP 5 cmH2O qua ống nội khí quản) trong 2 giờ. Thôi thở máy và rút ống nội khí quản nếu nghiệm pháp CPAP thành công.

II. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN NGUY KỊCH

o Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.o Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút.o Đặt ống nội khí quản qua miệng (chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc

giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công).o Thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.o Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

- Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút mỗi lần 2 - 3 phút/lần đến khi có đáp ứng ( có thể thêm 1-1,5 mg/h ở người lớn).

- hoặc thuốc cường bêta-2-giao cảm truyền tốc độ khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2 - 3 phút đến khi có đáp ứng.

o Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

III. LƯU Ý:- Không nhất thiết phải thực hiện đúng thứ tự A-B-C-D như trong phác đồ. Nếu trước đó người bệnh đã được xử trí đúng phác đồ thì áp dụng luôn bước tiếp theo.- Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn, hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thuốc và thông khí nhân tạo.- Khi dùng thuốc cường beta-2 liều cao cần chú ý bù kali cho người bệnh để tránh biến chứng hạ kali máu./.

Tài liệu tham khảo:1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn Bộ Y tế , 2009.2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai.

97


ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. ĐỊNH NGHĨA : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi

sự tắc nghẽn đường thở do viêm phế quản mạn hay khí phế thủng.

Bệnh bao gồm :

+ Viêm phế quản mãn thể tắc nghẽn ( chronic obstructive bronchitis ).

+ Khí phế thủng.

+ Đối với hen phế quản : chỉ có dạng hen phế quản khó thở liên

tục COPD.

Đợt cấp COPD theo Anthonisen định nghĩa dựa trên 3 triệu chứng

lâm sàng chính là : tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm có nhầy mủ.

Theo định nghĩa này, phân ra làm 3 loại

Loại 1 : có đủ cả 3 triệu chứng lâm sàng chính (khó thở, tăng lượng

đàm và đàm có nhầy mủ) Loại 2: có 2 trong 3 triệu chứng chính

Loại 3: có 1 trong 3 triệu chứng trên.

II. CHẨN ĐOÁN :

1. Chẩn đoán xác định COPD

Bệnh sử :

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm

Ho khạc đàm nhiều năm

Khó thở tăng dần

Khả năng lao động giảm

Hay có những đợt nhiễm khuẩn vào mùa lạnh

98


Ở người không hút thuốc lá và người trẻ (< 50 tuổi) chú ý

đến thiếu a1-antitrypsin

Yếu tố môi trường và nghề nghiệp :

Môi trường sống và sản xuất

Ô nhiễm trong gia đình (khói bếp than…)

Thực thể :

Hội chứng dãn phế nang :

Lồng ngực căng, khe gian sườn dãn

Thở ra kéo dài

Rì rào phế nang giảm

Gõ vang trống

Có rales rít, ngáy, ẩm

Khó thở

Thăm dò chức năng hô hấp : FEV1 <70-80%. Càng ngày càng giảm

nhiều hơn, không hồi phục trở lại sau test Salbutamol

X quang : hội chứng phế nang : căng dãn phế nang với hình ảnh phổi

bẩn hay có vùng tăng sáng.

2. Chẩn đoán đợt cấp của COPD :

Dựa trên 3 triệu chứng lâm sàng chính là : tăng khó thở, tăng lượng

đàm và đàm có nhầy mủ.

Bảng đánh giá mức độ nặng nhẹ của đ/c COPD

99


NHÓM NHẸ VỪA NẶNGTriệu chứng quan trọng

1 trong 3 triệu chứng (loại 3 theo phân loại Anthonisen)

2 trong 3 triệu chứng ( loaïi 2)

Cả 3 triệu chứng (loaïi 1)

Tuổi Bất kỳ Bất kỳ Thường ≥ 65Chức năng phổi ban đầu

Bình thường Giảm nhẹ - trung bình FEV1> 50% dự toán

FEV1 ≤ 50% dự toán

Cơn kịch phát ≤ 4 lần / năm > 4 lần / nămBệnh cùng mắc Không Không Rõ ràng Tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Siêu vi ( tự giới hạn)

H. InfluenzaM. catarrhalisS.pneumoniaeHemophilus.sppNhiễm siêu vi trước nhiễm vi khuẩn.

H. InfluenzaM. catarrhalisS.pneumoniaeH. parainfluenzaVi khuẩn G(-)P. aeruginosa(thường gặp vi khuẩn tiết beta lactamase)

III. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD

1. Thở O2 :

- Mục đích : giữ cho PaO2 # 60-65mmHg, SaO2 > 90%, thường khoảng

2-3l/phút

- Theo dõi : đánh giá hiệu quả của thở O2 bằng máy đo SpO2

- Thận trọng không nên dùng oxy nồng độ quá cao có thể gây ức chế

trung tâm hô hấp.

2. Các thuốc dãn phế quản Beta2- agonist đứng hàng đầu trong đợt kịch phát. Dùng dưới dạng

phun khí dung thường phối hợp với Ipratropium bromide đường

khí dung

+ Salbutamol + ipratropium (combivent) 1 ống phun khí dung mỗi

4-6 giờ.

100


+ Trong những trường hợp nặng khó thở nhiều ta có thể dùng kết

hợp Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg / ống TDD, có thể lập lại sau 15-

30 phút nếu chưa đáp ứng.

Nếu không đáp ứng, phối hợp với Theophyllin TTM

Aminophyllin dạng IV ống 5ml 4,8% pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml

BTĐ 5ml / giờ

3. Glucocorticoides :

Hiện còn nhiều ý kiến khác nhau về liều dùng. Theo hội hô hấp TPHCM

sử dụng Methylprednisolon điều trị Liều 40mg IV x 2 trong 3ngày. Sau

đó methylprenisone 16mg x2/ngày trong 4 ngày, rồi 16mg/ ngày trong 3

ngày, sau đó ngưng thuốc.

Theo Gold 2015, liều corticoid toàn thân khuyến cáo là 40mg/ ngày

uống 5- 7 ngày. Trong trường hợp không dùng corticoid toàn thân, có thể

dùng corticoid đường phun khí dung liều cao thay thế như Budesonid

2000 mcg/ lần phun khí dung x 4 lần / ngày.

4. Kháng sinh:

Chỉ định : kháng sinh nên được cho trong

Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có 3 triệu chứng chính là tăng khó

thở, tăng lượng đàm, đàm nhầy mủ.

Bệnh nhân đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng chính, nếu triệu chứng

đàm nhầy mủ là 1 trong 2 triệu chứng trên.

Bệnh nhân đợt cấp mà cần thông khí hỗ trợ.

Bệnh nhân nhẹ không yếu tố nguy cơ:

Dùng kháng sinh uống :

- Amoxicillin/ acid clavulanic 625mg 1v x 3 lần uống hay

- Cefpodoxim 0,2g 1vx 2 lần uống hay

- Cefdinir 0,3g 1v x 2 lần uống hay

101


- Levofoxacin 0,5 g 1v uống

- Moxifloxacin 0,4g uoáng Bệnh nhân nặng hay nhiều yếu tố nguy cơ :

Dùng kháng sinh TM

- Amoxicillin / acid clavulanic TM ± tobramycine, Netilmicin TM

hay ciprofloxacin TTM, hay Levofloxacin, Moxifloxacin uoáng. - Cefotaxim hay ceftazidim TM ± tobramycine, Netilmicin hay

ciprofloxacin TTM hay Levofloxacin 750mg/ ngày uống ,

moxifloxacin 400mg / ngày uống .

Nếu sau 48- 72 giờ điều trị tích cực, tình trạng lâm sàng, xét nghiệm

cận lâm sàng (số lượng bạch cầu, CRP, XQ phổi…) không cải thiện

chuyển sang dùng Ticarcillin / acid clavulanic , Imipenem,Meropenem,

cefoperazone / sulbactam TM + ciprofloxacin, Levofloxacin,

Moxifloxacin TTM hay Tobramycine, Netilmicin nếu chưa loại trừ

được do tụ cầu ta phối hợp thêm Vancomycin.

Thời gian điều trị kháng sinh thường kéo dài 7-10 ngày phụ thuộc vào sự đáp ứng với điều trị.

5. Hỗ trợ thông khí :

Thông khí không xâm lấn: Các chỉ định cho thông khí không xâm lấn :

Khó thở vừa đến nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và thở bụng

nghịch đảo. Toan máu vừa đến nặng (pH <7,35) và/ hay tăng thán

(PaCO2>45mmHg) Nhịp thở >25 lần / phút.

Cách cài đặt thông khí không xâm lấn (máy Bennette 840)

102


Mode bilevel FiO2 : 32- 40% giữ SpO2 90-94%

PEEP cao khởi đầu 10cmH2O

PEEP thấp khởi đầu 4cmH2O

Tăng dần tùy theo tình trạng bệnh nhân, tối đa PEEP cao không

hơn 20cmH2O, PEEP thấp không quá 14 cmH2O

Thông khí cơ học xâm lấn được chỉ định trong :

Không thể hay không dung nạp hay thất bại với thông khí không

xâm lấn. Khó thở nặng sử dụng cơ hô hấp phụ và thở bụng nghịch đảo

Nhịp thở > 35 lần / phút

Giảm oxy máu đe dọa tính mạng

Toan máu nặng (pH < 7,25) và / hay tăng thán (PaCO2>60 mmHg)

Ngưng thở

Ngủ gà hay lú lẫn tinh thần

Tim mạch không ổn định.6. Một số biện pháp khác :như truyền dịch, dinh dưỡng, ngừa thuyên tắc

tĩnh mạch sâu, long đàm…

Xem xét chuyển viện những trường hợp điều trị tích cực sau 5-7 ngày

bệnh nhân không đáp ứng vẫn còn khó thở nhiều, xét nghiệm công thức

máu thấy bạch cầu không giảm hay tăng, XQ phổi thâm nhiễm tăng lên.


1. Điều trị nội khoa, 2009, Đại học Y Dược

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa,2011, Bệnh viện Bạch Mai.

103


3. GOLD 2015.

HO RA MÁU1. ĐỊNH NGHĨA

Ho ra máu là ho khạc, ộc ra máu qua đường mũi miệng, mà ho đó xuất phát từ dưới thanh môn trở xuống. Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ đường hô hấp trên hoăc nôn ra máu do chảy máu từ đường tiêu hóa.

2. NGUYÊN NHÂN2.1Tổn thương phổi, phế quản

- Lao phổi- K phế quản hay di căn đến phế quản

104


- Dãn phế quản- Nấm phổi- Viêm phổi- Áp xe phổi- Nhồi máu phổi- Viêm phế quản cấp hay mạn- Dị vật phế quản- Dò động tĩnh mạch phổi- Dò mạch máu vào phế quản sau cắt phổi

2.2Nguyên nhân tim mạch- Hẹp khít van hai lá- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng- Tăng áp phổi- Phù phổi cấp- Vỡ phình động mạch chủ ngực- Dị dạng động tĩnh mạch- Thủng động mạch phổi do đặt catheter Swan Ganz.

2.3Nguyên nhân khác- Chấn thương ngực- Sốt xuất huyết- Do thủ thuật: Nội soi phế quản, sinh thiết, đặt catheter động mạch

phổi, stend khí quản…- Bệnh hệ thống: Hội chứng Goodpasture, Lupus ban đỏ, bệnh u hạt

Wegener- Bệnh về máu: Rối loạn đông máu do suy chức năng gan, suy tủy,

Lymphoma, Hemophilia,Thrombocytopenia Henoch Scholein…- Do thuốc: thuốc kháng đông, Aspirin, NSAID- Ho ra máu không rõ căn nguyên.

3. CHẨN ĐOÁN3.1Chẩn đoán phân biệt

- Khạc ra máu từ đường hô hấp trên do tổn thương chảy máu vùng mũi, họng, rang, miệng.

- Ói ra máu do xuất huyết dạ dày: máu ói ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó, người bệnh đi cầu phân đen. Cảm giác

105


trước khi ói ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.

3.2Phân loại ho ra máu: có 3 mức độ- Ho ra máu nhẹ: từ vài ml đến dưới 50ml/24 giờ. Ho ra máu loại này

chiếm đa số những bệnh nhân ho ra máu.- Ho ra máu trung bình: khi từ 50-200ml/24 giờ.- Ho ra máu nặng:khi trên 200ml/24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ

để gây rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn.4. Đánh giá bệnh nhân và theo dõi

- Tình trạng hô hấp: ho ra máu có tắc nghẽn đường hô hấp gây suy hô hấp. Theo dõi SpO2 của bệnh nhân.

- Tình trạng tim mạch: theo dõi mạch, huyết áp xem có trụy tim mạch.- Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: bệnh nhân có bình tĩnh, có hợp

tác với thầy thuốc hay không, hay quá lo lắng vật vã không hợp tác với thầy thuốc.

- Ước lượng số lượng máu mấtXét nghiệm

- Công thức máu, nhóm máu, creatinin huyết, đường huyết, ion đồ.- Chụp phim X-quang lồng ngực.

5. Mục tiêu điều trị- Phòng ngừa cho các bệnh nhân không bị suy hô hấp, suy tuần hoàn do

ho ra máu.- Giảm lượng máu mất.- Cấp cứu hồi sức kịp thời khi có tình trạng ho ra máu tắc nghẽn gây

suy hô hấp –tuần hoàn.6. Điều trị

6.1Chăm sóc chung- Nằm nghỉ ngơi ở nơi yên tĩnh, tránh vận động, đi lại.- Ăn lỏng: sữa, súp, cháo- Dùng thuốc giảm ho, an thần

6.2Xử trí ho ra máu nhẹ- Ho ra máu ít, vài ml hoặc máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chỉ

cần các biện pháp chăm sóc chung như trên là đủ. - Có thể dùng các thuốc như sau:

Toplexil uống 1-2 viên, ngày 3 lần.

106


Adona 30mg uống1 viên, ngày 3 lầnTranxenamic acid (Transamine) 500mg uống 1 viên, ngày 3 lần.

- Ho ra máu từ vài ml đến <50ml/24 giờ.+ Chăm sóc chung như trên+ Thuốc: Carbazochrome sodium sulfonate 25mg (Adona 25mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần, ngày 2-4 lần.Tranexamic acide 250mg (Transamine 250mg), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần, ngày 2-4 lần.Toplexil uống 1-2 viên, ngày 3 lần.Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5mg, tối uống 1 viên.

6.3Xử trí ho và máu vừa- Chăm sóc chung như trên- Thuốc:

Carbazochrome sodium sulfonate 25mg (Adona 25mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/lần, ngày 2-4 lần, hoặc Tranexamic acid 250mg (Transamine 250mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2 ống/lần, ngày 2-4 lầnToplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5mg, tối uống một viên. Có thể dùng thêm: Sandostatin 0,05-0,1mg tiêm dưới da hoặc pha trong 500ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch.

6.4Xử trí ho ra máu nặng (nhưng khạc ra được, không tắc nghẽn đường thở)- Chăm sóc chung như trên.- Cho thở Oxygen 3 lít/phút.- Thuốc:

Carbazochrome sodium sulfonate 25mg (Adona 25mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, ngày 2-4 lần, hoặc:Tranexamic acide 250mg (Transamine 250mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/lần, ngày 2-4 lần.Toplexil uống 1-2 viên, ngày 3 lần.Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5mg, tối uống một viên.

107


Có thể dùng thêm: Sandostatin 0,05-0,1mg tiêm dưới da hoặc pha trong 250ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút (Bệnh viện Q8 chưa có)Truyền dịch, truyền máu bồi hoàn khối lượng tuần hoàn, điện giải:

- Dùng máu và các chất thay thế máu (các dịch cao phân tử, dịch điện giải, Glucose). Bồi hoàn điện giải chú ý Na, K.

- Bồi hoàn máu: truyền theo lượng máu mất, trung bình 250-750 ml, tùy trường hợp. Nên ưu tiên truyền hồng cầu lắng.

- Bồi hoàn điện giải và máu không để người bệnh có nguy cơ trụy tuần hoàn, đảm bảo cho người bệnh được an toàn trong những lần ho ra máu sau nếu có. Lượng dịch có thể từ 1-3 lít/24 giờ, tùy trường hợp.

- Sau đó xem xét chuyển viện lên tuyến trên.6.5.Ho ra máu tắc nghẽn

- Xử trí như ho ra máu nặng nhưng trước hết phải bảo đảm thông khí phế nang: hút thông đường thở, đặt nội khí quản, mở khí quản, nếu cần thì chỉ định thông khí cơ học.

- Không dùng các thuốc chống ho, an thần khi đang có tình trạng tắc nghẽn.

6.6.Ho ra máu sét đánh

Thường do đứt, vỡ một mạch máu, phình mạch trong hang ở vùng phổi bị tổn thương. Bệnh nhân ho ra máu rất nhiều, tỉ lệ tử vong cao. Can thiệp như ho ra máu tắc nghẽn và ho ra máu lượng nhiều.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC (Bệnh viện Q8 chưa thực hiện)

Nội soi phế quản

- Xác định vị trí chảy máu.- Bơm adrenaline tại vị trí chảy máu.

Gây thuyên tắc động mạch phế quản

- Chỉ định cho bệnh nhân ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần.

108


- Hiệu quả cầm máu có thể đạt được 90%

Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi

Chỉ định trong ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần và tổn thương khu trú có khả năng phẫu thuật.

7. Theo dõi- Tình trạng tri giác.- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở.- Bệnh nhân còn tiếp tục ho ra máu hay không, ước lượng số lượng máu

mất.- Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu.


1. Phác đồ ho ra máu, xử trí cấp cứu, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.2. Phác đồ xử trí ho ra máu, Bệnh viện Nhân dân 115.

XỬ TRÍ CẤP CỨU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃOI. ĐẠI CƯƠNG- Tai biến mạch máu não(TBMMN) hay đột quỵ là trình trạng rối loạn khu trú

chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động

109


- TBMMN là một bệnh nặng nhiều biến chứng nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao, bệnh đòi hỏi phải được theo dõi sát, chẩn đoán sớm, chính xác và điều trị hợp lí mới hy vọng giúp bệnh nhân qua khỏi, tuy nhiên trong nhiều trường hợp dù đã điều trị tích cực bệnh nhân vẫn phải chịu những di chứng nặng nề làm tàn phế người bệnh, gây tốn kém rất nhiều cho gia đình và xã hội. Do vậy,công tác điều trị và dự phòng đóng vai trò hết sức quan trọng.

- Đến nay TBMMN vẫn là một trong các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước Âu Mỹ, đứng thứ hai sau các bệnh tim mạch, trên cả ung thư. Tại Việt Nam, tử vong do TBMMN chiếm ¼ các ca tử vong chung của Viện Tim mạch.

- 95% các ca TBMMN xảy ra ở bệnh nhân> 45 tuổi trong đó 2/3 tổng số TBMMN xảy ra ở tuổi > 65 tuổi. TBMMN xảy ra ở đàn ông nhiều hơn phụ nữ, tuy nhiên 60% các ca tử vong do TBMMN lại là phụ nữ.

II. NGUYÊN NHÂN

Có hai nhóm nguyên nhân chính

1. TBMMN do chảy máu não (hemorrhagic stroke) thường có liên quan đến THA( nhóm người cao tuổi) hoặc dị dạng mạch não (nhóm trẻ tuổi hơn).

2. TBMMN do thiếu máu não cục bộ (ischemic stroke).+ TBMMN do huyết khối: huyết khối thường được hình thành tại các mảng xơ vữa động mạch đặc biệt tại các vị trí mảng xơ vữa bị nứt vỡ, huyết khối lớn dần lấp dần lòng mạch gây thiếu máu vùng não được mạch này nuôi dưỡng.+TBMMN do tắc mạch, cục huyết khối di chuyển từ nơi xa đến hay gặp nhất là huyết khối trong buồng nhĩ ở các bệnh nhân rung nhĩ, hiếm gặp hơn là các mãnh xơ vữa từ quai ĐMC hoặc cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.+ TBMMN cũng có thể xảy ra khi mạch máu não bị vữa xơ gây hẹp nhiều nhưng chưa tắc hẳn.

III. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN1. Triệu chứng

- Rối loạn cảm giác hoặc vận động của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt , chân, tay đặc biệt nhất là liệt ½ người.

- Rối loạn thị lực ( nhìn mờ hoặc mù đột ngột).- Rối loạn về ngôn ngữ ( nói ngọng hoặc thất ngôn)- Rối loạn tri giác ( lẫn lộn , kích thích vật vã, hôn mê).

110


Các triệu chứng rất hay thay đổi tùy thuộc vào TBMMN do tắc mạch hay xuất huyết não , vị trí não bị tổn thương và độ rộng của vùng não bị tổn thương…

2. Các thăm dò hỗ trợ chẩn đoán Dù hỏi bệnh và khám lâm sàng tỉ mỉ cũng không thể phân biệt được TBMMN là do xuất huyết hay tắc mạch não (nhũn não) mà sự phân biệt này lại cực kì quan trọng bởi thuốc điều trị TBMMN do tắc mạch não lại có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân TBMMN do xuất huyết.a. Chụp CT sọ( Computer Tomography Scan) ( chưa thực hiện tại

BVQ8)Là thăm dò đầu tiên được lựa chọn ở bệnh nhân TBMMN, nó giúp người thầy thuốc phân biệt được TBMMN là do xuất huyết hay nhũn não, ngoài ra còn giúp phát hiện được u não hay các bất thường khác trong não có thể gây ra các triệu chứng giống TBMMN. Tuy nhiên, chụp CT sọ có thể bỏ sót nhiều trường hợp, đặc biệt là khi chụp trong 12 giờ đầu ở những bệnh nhân nhũn não, hơn nữa đây không phải là phương pháp tối ưu để phát hiện các ổ nhũn não nhỏ,…

b. Chụp MRI sọ ( Magnetic Resonance Imaging) ( chưa thực hiện tại BVQ8).Có độ nhạy cao hơn hẳn so với chụp CT sọ trong giai đoạn cấp đặc biệt là với ổ nhồi máu nhỏ, hoặc tổn thương ở vùng thân não. Tuy nhiên, ở nước ta chup MRI sọ đắt hơn nhiều so với chụp CT sọ, do vậy phải tùy trường hợp cụ thể mà chỉ định phương pháp thăm dò cho thích hợp.

3. Các xét nghiệm cơ bản- ĐTĐ, Xquang tim phổi, siêu âm tim.- Các xét nghiệm máu: sinh hóa, huyết học, đông máu.

Đều rất có ích trong việc hỗ trợ đánh giá tình trạng chung cũng như tình trạng bệnh tim mạch của người bệnh

4. Siêu âm mạch cảnh

Có thể phát hiện và đánh giá trình trạng vữa xơ gây hẹp lòng hoặc bóc tách ở ĐM cảnh là nguyên nhân có thể gây TBMMN.

111


5. Chụp ĐM não (chưa thực hiện tại BVQ8)

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lí mạch máu não được chỉ định ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị đột quỵ với nghi ngờ dị dạng mạch máu não hoặc bóc tách thành ĐM não đặc biệt là trước phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh.

IV. ĐIỀU TRỊ:1. Điều trị cấp cứu

a. Bảo đảm không khí- Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng an toàn.- Loại bỏ các dị vật trong miệng ( răng giả) nếu có.- Đặt canuyn miệng, hút đờm dãi khi cần .- Oxy qua sonde mũi: 2-4l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ

SpO2 từ 95-100%.- Nếu bệnh nhân hôn mê Glassgow <8 điểm và có ứ đọng đờm dãi

phải đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy khi cần.b. Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn

(nhịp tim, huyết áp,nhịp thở, tri giác…) để có biện pháp xử trí thích hợp kịp thời.

c. Chống phù não (nếu có):- Nằm đầu cao 300 .- Bảo đảm thông khí tốt.- Khống chế tốt huyết áp.- Truyền monitol 20% 0,5g / kg lần truyền TM 20-30 phút.d. Kiểm soát huyết áp Với các bệnh nhân xuất huyết não, khi huyết áp tăng cao HA >

180/105 mmHg hạ huyết áp là cần thiết. Các loại thuốc hạ áp phù hợp với bệnh nhân và không có chống chỉ định đều có thể dùng,tuy nhiên không nên hạ HA nhanh quá. Trong giai đoạn cấp cứu có thể sử dụng các thuốc.

- Labetatol truyền TM với tốc độ 0,5-2 mg/phút.- Nicardipin truyền TM 5mg/giờ. tăng liều 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút

nếu cần để đạt huyết áp mong muốn, tối đa 15 mg/giờ

112


Với bệnh nhân nhũn não chỉ nên hạ huyết áp vừa phải để tránh làm giảm áp lực tưới máu não cần thiết. Chỉ điều chỉnh khi huyết áp >210/110 mmHg, trừ trường hợp có điều trị tiêu huyết khối, hoặc có tổn thương cơ quan đích nặng do tăng huyết áp ác tính (bệnh não do tăng huyết áp, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim, phình bóc tách động mạch chủ) . Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch : labetalol hoặc nicardipine, mục tiêu giảm 15% huyết áp tại thời điểm đó.

Sau khi tiến hành cấp cứu, tình trạng lâm sàng tạm ổn, xem xét chuyển tuyến trên điều trị.


1. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương2. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai,

2011.

NHỒI MÁU NÃOI. ĐẠICƯƠNG

Nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não có cùng một cơ chế bệnh sinh và phân biệt dựa trên khoảng thời gian não bộ thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn để phục hồi hoàn toàn trong cơn thoáng thiếu máu não.

113


II. CHẨN ĐOÁN1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.Triệu chứng− Khởi phát đột ngột.− Có thể nhức đầu lúc khởi phát phát,thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ.− Ý thức có thể giảm nếu NMN diện rộng, 2 bán cầu, não thận.− Có thể có tiền căn cơn thoáng thiếu máu não.− Có thể có triệu chứng do xơ vữa mạch máu: bệnh tim, bệnh động

mạch ngoại biên hoặc bệnh nền: THA,ĐTĐ1.2 . Các dấu chứng :

Hình ảnh giảm đậm độ trên CT hoặc MRI,loại trừ xuất huyết não ,tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng (có thể gây động kinh,giả NMN)

2. Chẩn đoán nguyên nhân− Xơ vữa mạch máu lớn và trung bình− Bệnh mạch máu nhỏ− Thuyên tắc từ tim− Tình trạng tăng đông− Thuốc− CADASIL (Bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể)

III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

− Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.− Đảm bảotưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương.− Chống biến chứng, chống tái phát sớm.− Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát

2. Điều trị đặc hiệu (chưa thực hiện tại BVQ8)2.1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

− Cho BN đột quị thiếu máu não trong vòng 3-4,5 giờ sau khởi phát ,có khiếm khuyết thần kinh đáng kể( NIHSS 5-25 điểm),không có xuất huyết ,không có chống chỉ định khác.

− rTPA 0,6-0,9 mg/kg ,tối đa 90 mg Liều đầu 10% bolus TM Còn lại TTM trong 60 phút

2.2. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

114


− Cho BN đột quị thiếu máu não thuộc động mạch não giữa trong vòng 3-6 giờ sau khởi phát, hay thất bại với rTPA tĩnh mạch.

− rtPA bơm trực tiếp vào huyết khối gây tắc mạch.3. Điều trị hỗ trợ

3.1.Đảm bảo đường thở thông thoáng, thông khí đầy đủ, và tuần hoàn ổn định.

− Oxy qua sonde mũi : 2-4 /phút giữ SPO2>95%− Hồi sức bằng dung dịch Ringer lactate,NaCL 0,9%,tránh dùng

glucose3.2.Điều chỉnh huyết áp

− Kiểm soát huyết áp trong 24 giờ sau dùng thuốc tiêu sợi huyết:huyết áp tâm thu<180 mmHg,huyết áp tâm trương <105 mmHg.

− Bệnh nhân không điều trị thuốc tiêu sợi huyết: duy trì huyết áp trung bình 80-110 mmHg .Kiểm soát huyết áp tâm thu <220mmHg và huyết áp tâm trương <120mmHg (Nicardipin) mục đích giảm 10-15% huyết áp.

− Bệnh nhân có huyết áp thấp,cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân. Khi cần có thể đặc CVP,dùng vận mạch.

3.3.Các điều trị khác− Điều trị sốt và ổn định đường huyết : giữ mức ĐH<150mg/dt− Chống tăng áp lực nội sọ.− Thuốc bảo vệ thần kinh : mỗi thuốc có cơ chế tác động riêng, ghi nhận

một số hiệu quả nhất định, có thể sử dụng trong giai đoạn cấp của đột quỵ từ 7-14 ngày như : Cerebrolysin, Citicoline, Piracetam, Giloba, Vinpoceptin, Choline Alfoscerate.

− Xem xét phẩu thuật giải áp khi nhồi máu não (NMN) lớn vùng chi phối động mạch não giữa ,NMN tiểu não.

− Thuốc chống kết tập tiểu cầu : Aspirin liều 250mg (160-325mg) trong vòng 24-48 giờ đầu, nếu

bệnh nhân được dùng rTPA không dùng aspirin trong 24 giờ sau rTPA.

Không có khuyến cáo về các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong giai đoạn cấp. Trong trường hợp đặc biệt như bệnh nhân có nguy cơ cao, đa yếu tố nguy cơ, có thể dùng clopidogrel

115

Đột quỵ Đột quỵ thiếu máu não cấp

0 – 4,5 giờ 4,5 - 6 giờ > 6 giờ


75mg/ ngày có hay không có liều tải 300mg trong ngày đầu, hoặc phối hợp clopidogrel với aspirin trong thời gian ngắn (nhưng có nguy cơ xuất huyết não).

− Chống nhiễm trùng, xoay trở,tránh ứ đàm,tránh hít sặc,tập vật lý trị liệu hô hấp

− Cho vận động sớm khi không còn chống chỉ định− Dinh dưỡng đầy đủ− Chống huyết khối tỉnh mạch,thuyên tắc phổi

IV. ĐIỀU TRỊ PHONG NGƯA TÁI PHÁT − Phòng và điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch : tăng huyết

áp, đái tháo đường, rung nhĩ, béo phì, thuốc lá…− Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc nong và đặt stent nếu có

hẹp nặng động mạch cảnh trong bên thiếu máu não.− Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu lâu dài :

- Aspirin 81-325 mg: một lần một ngày hoặc- Clopidogrel 75 mg: uống một lần một ngày- Aspirin 25 mg/Dipyridamol loại giải phóng kéo dài 200 mg: 2 lần

một ngày- Cilostazol 100mg: 2 lần một ngày- Aspirin + Clopidogrel trong những trường hợp đặc biệt:

+ Hẹp nặng động mạch nội sọ.+ Đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thoáng thiếu máu não.

Phối hợp thuốc nên được sử dụng trong thời gian ngắn (1-3 tháng) do có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não.

− Điều chỉnh yếu tố nguy cơ.− Tập vật lý trị liệu và hòa nhập cộng đồng.

116


Lưu đồ xử trí nhồi máu nao cấp

Phụ lục 1: Thang điểm NIHSS (đánh giá mức độ nặng của đột quỵ

Số TT

Điểm số Nhập

viện

Sau θ

24h

Ra viện

Sau3 thán

g1A Tri giác 0 = Tỉnh

1 = Ngủ gà2 = Lơ mơ3 = Hôn mê

117


1B Hỏi tháng và tuổi

0 = Đúng cả 2 câu1 = Đúng 1 câu2 = Sai 2 câu

1C Yêu cầu mở và nhắm mắt hoặc nắm chặt và thả bàn tay

0 = Làm theo y lệnh đúng cả 21 = Làm theo y lệnh chỉ đúng 12 = Không làm theo y lệnh

2 Vận nhãn 0 = Bình thường1 = Liệt 1 phần (gần như hay hoàn toàn mặt dưới)2 = Liệt hoàn toàn(mặt trên và dưới)

3 Thị trường 0 = Bình thường1 = Bán manh một phần 2 = Bán manh hoàn toàn3 = Bán manh 2 bên

4 Liệt mặt 0 = Bình thường1 = Liệt nhẹ2 = Liệt 1 phần (gần như hay hoàn toàn mặt dưới)3 = Liệt hoàn toàn(mặt trên và dưới)

5 Vận động tay (duỗi thẳng tay 90º khi ngồi hoặc 45º khi nằm trong 10˝)

0 = Không rơi, giử được trong 10˝1 = Hạ thấp xuống trước 10˝2 = Có kháng trọng lực một ít3 = Rơi xuống không có lực kháng4 = Không cử độngKT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

6 Vận động chân (giữ chân vị trí 30º trong 10˝)

0 = Không rơi, giữ được trong 5˝1 = Hạ thấp xuống trước 5˝2 = Có kháng trọng lực một ít3 = Rơi xuống không có lực kháng4 = Không cử độngKT = không thử được,cắt cụt chi hay cứng khớp

7 Thất điều chi 0 = Không có1 = Chỉ một chi2 = Cả 2 chiKT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

8 Cảm giác 0 = Bình thường

118


1 = Giảm nhẹ đến trung bình,vẫn có cản giác sờ2 = Giảm nặng hoặc mất toàn bộ cảm giác

9 Ngôn ngữ 0 = Không mất vận ngôn1 = Nhẹ đến trung bình, vẫn nêu được ý cơ bản2 =Mất nặng, câu ngắn rời rạc, khó đoán được ý3 = Câm hay mất ngôn ngữ toàn bộ

10 Nói khó 0 = Bình thường1 = Nhẹ đến trung bình, lắp bắp vài từ khó hiểu2 = Nặng, lắp bắp nhiều không hiểu đượcKT=Được đặt nội khí quản

11 Triệt tiêu, mất chú ý

0 = Không bất thường1 = Trung bình, mất khi kích thích 2 bên cùng lúc2 = Nặng, mất chú ý nửa bên, không nhận ra bàn tay

Tổng

Phụ lục 2: THANG ĐIỂM RANKIN HIỆU CHỈNH

Mức độ phục hồi các chức năng thần kinh được đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS: modified Rankin). Điểm từ 0-6, điểm càng cao càng nặng.- Điểm 0: Không triệu chứng.- Điểm 1: Tàn phế tối thiểu, có khả năng hoạt động tự lập.- Điểm 2: Tàn phế nhẹ, có thể làm một số việc và tự chăm sóc bản thân.- Điểm 3: Tàn phế vừa, cần trợ giúp nhưng vẫn có thể tự đi lại.- Điểm 4: Tàn phế nặng, không thể tự đi lại và phải phụ thuộc vào người

khác.- Điểm 5: Tàn phế trầm trọng. nằm một chỗ, rối loạn cơ vòng và cần chăm

sóc đặc biệt.

119


- Điểm 6: Tử vong.

Phụ lục 3: TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH

Chỉ định của TPA- Tuổi ≥ 18. Không có hướng dẫn sử dụng TPA cho trẻ em. Tuy nhiên với trẻ lớn, sử dụng TPA như với người trưởng thành.- Chẩn đoán lâm sàng là đột quỵ thiếu máu não gây ra khiếm khuyết thần kinh. - Bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ thời gian từ 0-4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát đột quỵ.Chống chỉ địnhChống chỉ định tuyệt đối - Những trường hợp triệu chứng nhẹ và cải thiện nhanh chóng.- Tiền sử có xuất huyết nội sọ.- Triệu chứng gợi ý có xuất huyết dưới nhện.- Trên phim CT có bất kì bằng chứng xuất huyết não..- Khối u não, dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) hoặc phình mạch có nguy cơ xuất huyết .- Giảm đậm độ đáng kể hoặc hiệu ứng choáng chỗ trên CT trước điều trị.- Đột quỵ cũ, phẫu thuật nội sọ, hoặc chấn thương sọ não nghiêm trọng trong 3 tháng gần đây.- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.- Huyết áp tâm thu trên 185 mmHg không khống chế được.- Huyết áp tâm trương trên 110 mmHg không khống chế được..- Xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết hệ tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây.- Chọc động mạch ở vị trí không thể ép được, hoặc chọc dịch não tủy. TPA không nên sử dụng trong những trường hợp này trong vòng 7 ngày, tuy nhiên, trên lâm sàng cần cân nhắc..- Điều trị heparin trong vòng 48h có tăng PTT- Tiểu cầu dưới 100000/mm3

- INR trên 1.7 hoặc có xuất huyết tạng.

120


Chống chỉ định tương đối- Động kinh khi khởi phát đột quỵ.- Đường máu dưới 50 mg/dL (2.8 mmmol/L) hoặc trên 400 mg/dL (22.2 mmol/L).- Các rối loạn xuất huyết ở mắt hoặc các khuyết tật có thể xảy ra do xuất huyết.- Nhồi máu cơ tim trong 6 tuần gần đây. - Nghi ngờ tắc mạch nhiễm khuẩn hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.Những chống chỉ định trong cửa sổ thời gian từ 3 – 4,5 giờ.- Tuổi trên 80.- Dùng kháng đông đường uống, bất kể INR.- Đột quỵ nặng, ví dụ NIHSS > 25 điểm hoặc tổn thương trên 1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa trên CT không cản quang.. - Tiền sử cả đột quỵ và đái tháo đường


1. Phác đồ điều trị 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy.Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP.HCM2013.

2. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân Gia định.3. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 115.4. Phác đồ điều trị bệnh viện Nguyễn Tri Phương.5. Phác đồ điều trị bệnh viện Nguyễn Trãi.

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

121


I. ĐẠI CƯƠNGViêm phổi thở máy: viêm phổi xảy ra >= 48 giờ sau khi đặt nội khí quản và thở máy.

- Viêm phổi thở máy khởi phát sớm: viêm phổi xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên sau đặt nội khí quản thở máy, thường do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh, tiên lượng tốt.

- Viêm phổi thở máy khởi phát muộn: viêm phổi xảy ra từ ngày thứ 5 sau đặt nội khí quản thở máy trở đi, thường do các tác nhân đa kháng thuốc và liên quan đến những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh tật và tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo Johanson (1972) và

được hội Lồng Ngực Hoa kỳ khuyến cáo sử dụng năm 2005.- Xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm cũ tiến triển trên Xquang phổi.- Cộng với ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sạu: Sốt > 380C, tăng hoặc giảm bạch

cầu, dịch tiết phế quản có mủ.2. Tiêu chuẩn CDC Hoa kỳ: döïa vaøo t/c Laâm saøng, XQ ngöïc

vaø XN vi sinh+ Triệu chứng lâm sàng:

- Có ít nhất trong 3 dấu hiệu sau: Sốt > 380C, Baïch cầu < 4.000 hay >12.000/mm3, rối loạn tri giác.

- Cộng với ít nhất 2 trong 6 dấu hiệu sau: Thay đổi tính chất đàm, Tăng tiết đàm, Ho, khó thở, thở nhanh, Ran ở phổi, Xấu đi tình traïng trao ñoåi khí Nhu cầu oxy gia tăng

+ Xquang ngực: có ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu sau:

Thâm nhiễm phế nang mới hoặc tiến triển, Đông đặc phổi, Tạo hang ở phổi.

+ Vi sinh: có ít nhất 1 trong 5 tiêu chuẩn sau:

122


Cấy máu (+) Cấy dịch màng phổi (+) Cấy đàm định lượng (+) (dịch hút khí quản mọc > 105 khúm vi khuẩn/ul

dịch cấy) ≥ 5% tế bào có vi khuẩn trong nội bào khi nhuộm Gram đàm Có bằng chứng viêm phổi trên mô học.

III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

- Tác nhân gây viêm phổi thở máy sớm: S.pneumoniae, H.influenza, MSSA.

- Tác nhân gây viêm phổi thở máy muộn: P.aeruginosa, Klebsiella sp., E.coli, Enterobacter spp., Acinetobacter, MRSA.

- Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, bao gồm:

+ Viêm phổi thở máy muộn.

+ Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

+ Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện > 5 ngày.

+ Dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó.

+ Thuộc cộng đồng mà vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao.

+ Điều trị tại khoa có tỉ lệ kháng thuốc cao.

IV. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

123

Truy tìm nguyên nhân khác Xét ngưng kháng sinhĐiều chỉnh kháng sinh

Nghi ngờ viêm phổi thở máy

Cấy đàm đường hô hấp dưới (định lượng hay bán định lượng nhuộm soi vi khuẩn)

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72 giờ?

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Trừ khi LS ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2 và 3: Kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng lâm sàng (nhiệt độ, bạch cầu, Xquang, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)

Không Có

Cấy (-) Cấy (+) Cấy (-) Cấy (+)


CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY THEO ATS 2005

- Bệnh nhân viêm phổi thở máy cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc.

124

Xuống thang kháng sinh nếu được


- Cần điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, phổ rộng, đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh.

- Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh nhưng không được làm trì hoãn điều trị những bệnh nhân nặng.

- Nên cấy định lượng trong viêm phổi thở máy.- Cấy dịch tiết đường hô hấp dưới (-) được dùng để ngưng kháng sinh nếu

không thay đổi điều trị kháng sinh trong 72 giờ qua.- Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với

kháng sinh bệnh nhân mới sử dụng.- Kháng sinh khí dung có thể là điều trị bổ sung trên bệnh nhân viêm phổi thở

máy do một số tác nhân đa kháng thuốc.- Xem xét đều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của

bệnh nhân.Nguyên tắc:

+ Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi.

+ Lưu ý kháng chéo của kháng sinh

+ Điều trị phối hợp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc (P.aeruginosa…)

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với viêm phổi thở máy+ Xuất hiện sớm, không có yếu tố nguy cơ mắc các chuẩn vi khuẩn đa kháng:

Söû duïng: cephalosporin III (cefotaxim, ceftriaxone, ceftazidim) phoái hôïp vôùi Fluoroquinolone+ Xuất hiện muộn : có thể chọn các phác đồ phối hợp sau:

Cephalosporin thế hệ III diệt pseudomonas (ceftazidim) hoặc betalactam/ ức chế betalactamase (như piperacillin/tazobactam, ticarcillin / acide clavulanic, cefoperazone /sulbactam) hoặc carbapenem diệt pseudomonas (imipenem, meropenem) phoái hôïp vôùi Fluoroquinolone hay aminoglycoside (Amikacin,Tobramycin, Netilmicin) coù theå phối hợp theâm với vancomycin nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu.

Taøi lieäu tham khaûo:

125


1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2. Ñieàu trò noäi khoa,2009, Ñaïi hoïc Y Döôïc.3. Jean Chastre and Jean Yves Fagon , Ventilator –associated

Pneumonia, Am J Respir .Crit. Care Med volum 165, 2002.4. Guidelines for the Management of Adults with Hospital –

acquired ,and Healthcare –associated Pneumonia , Am J Respir .Crit. Care Med volum 171, 2005.

NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

I. Lâm sàng : Liều có thể gây độc là ≥ 150mg/ kg Liều tử vong 13-25g

126


Acetaminophen được chuyển hóa một phần thành N- acetyl benzoquinonimine , chất này gắn với glutathione => dự trữ glutathione giảm, gây ra hoại tử trung tâm tiểu thùy gan.

Các giai đoạn ngộ độc:

- Giai đoạn 1 (0.5 đến 24 giờ): buồn nôn, nôn ói, toát mồ hôi, xanh

xao, khó chịu trong người. Một số bệnh nhân không có triệu chứng.

Xét nghiệm CLS bình thường.

- Giai đoạn 2 (24 đến 72 giờ): Các TCLS giai đoạn 1 cải thiện nhưng

men gan bắt đầu tăng. Bn đau ở ¼ trên bên phải, gan lớn và đau, tăng

Prothombin time (PT), tăng bilirubin, thiểu niệu.

- Giai đoạn 3 (72 đến 96 giờ): bất thường chức năng gan đạt mức độ

đỉnh vào 72 đến 96 giờ sau uống. Vàng da, lú lẫn (bệnh não gan), tăng

men gan, tăng amoniac máu, xuất huyết nội. 25% Bn có suy thận cấp

do hoại tử ống thận (tăng BUN, creatinin, tiểu đạm, tiểu máu). Bn

thường tử vong ở giai đoạn này do suy đa cơ quan.

- Giai đoạn 4 (4 ngày đến 2 tuần): Bn sống sót qua giai đoạn 3 sẽ

hồi phục từ ngày thứ 4 và bình phục hoàn toàn vào ngày thứ 7, không

để lại di chứng. Các TCLS và CLS còn bất thường trong vài tuần.

II. Ñiều trị :1. Loại chất độc qua đường tiêu hóa :

Rửa dạ dày Than hoạt kèm thuốc xổ

2. N- acetyl- cystein (Exomuc): cần cho sớm trong vòng 8- 12 giờ sau uống Acetaminophen.

Dạng uống : liều 140mg/kg sau đó 70mg/kg mỗi 4 giôø x 17 liều (tổng cộng 1330mg/kg/72giờ )

127


Dạng chích : 150mg/kg pha trong 200ml G 5%TTM trong 15 phút, sau đó 50mg/kg pha trong 500ml G5% TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg pha trong 1000ml G5% TTM trong 16 giờ tiếp theo.

Ñịnh lượng nồng độ acetaminophen trong máu và đối chiếu với biểu đồ Rumack – Matthew để đánh giá khả năng gây độc cho gan.

Nếu nồng độ dưới mức đường cần điều trị thì có thể cho xuất viện sớm.

128

Giờ sau khi uống

Khu vưc trên biểu đồ cần chỉ định điều trị N - acetyl cysteine


Nếu nồng độ trên mức cần điều trị, cần điều trị tích cực và theo dõi cho đến khi ổn định.

Xem xét chuyển viện nếu có tổn thương gan nặng và diễn tiến lâm sàng xấu hơn.

Chỉ định điều trị N acetyl cystein : Bất kỳ bệnh nhân sau ngộ độc cấp có nồng độ paracetamol ở

mức gây độc theo biều đồ trên, Bệnh nhân đến bệnh viện quá 8 giờ sau khi uống, bắt đầu điều

trị N acetyl- cystein trong khi chờ xét nghiệm nồng độ paracetamol, và tiếp tục nếu nồng độ ở mức điều trị

Bệnh nhân có dấu hiệu suy gan tối cấp, ta tiến hành điều trị ngay rồi chuyển viện tuyến trên.

Bệnh nhân đến bệnh viện hơn 24 giờ sau khi uống và vẫn còn phát hiện paracetamol trong máu hoặc có men gan tăng.

Bệnh nhân thường xuyên dùng paracetamol ( > 4g / ngày ở người lớn ) và có tăng men gan.


1. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, 2012, bản dịch tiếng việt , Bệnh viện Bạch Mai.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa ,2011, Bệnh viện Bạch Mai3. The Washington Manual of Therapeutics 33th Edition, 2010.4. ICU Book 3rd Edition, 2007.

129


NGỘ ĐỘC CẤP OPIOIDI. ĐẠI CƯƠNG:

- Các hợp chất opioid gồm các hợp chất có tự nhiên trong nhựa cây thuốc phiện, các dẫn chất là các opiat (ví dụ: morphin, heroin, codein, và hydrocodon) và các chất tổng hợp (ví dụ fentanyl, butorphanol, meperidin, và methadon).

- Heroin : diacetylmorphine có tác dụng mạnh, là chất thường được sử dụng nhất gây ngộ độc, nghiện và các bệnh lí kèm theo.

- Chẩn đoán ngộ độc opioid chủ yếu dựa trên lâm sàng., việc xử trí tập trung vào việc khôi phục lại nhịp thở và hỗ trợ hô hấp nếu cần.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định:

a. Lâm sàng:

- Hỏi bệnh: có dùng ma túy.

- Vết tiêm chích.

- Có thể loét niêm mạc mũi nếu hít heroin kéo dài.

- Triệu chứng ngộ độc opiod:

+ Hôn mê yên tĩnh.

+ Đồng tử co.

+ Thở chậm hoặc ngưng thở.

+ Có thể tụt huyết áp, phù phổi cấp, co giật.

130


+ Bệnh nhân đáp ứng sau khi tiêm naloxon (tỉnh hơn, tự thở trở lại, đồng tử giãn hơn).

b. Xét nghiệm:

- Tìm opioid dương tính trong nước tiểu. Đối với các opioid tổng hợp (ví dụ fentanyl, methadone, tramadol) kết quả xét nghiệm có thể âm tính nếu xét nghiệm bằng phương pháp sáng lọc độc chất trong nước tiểu.

- Xquang phổi trong trường hợp nghi ngờ phù phổi cấp.


- Ngộ độc phospho hữu cơ, carbamat: thường bệnh cảnh tự tử, xét nghiệm độc chất và enzyme cholinesterase.

- Xuất huyết thân não: chụp cắt lớp sọ não.

- Ngộ độc các thuốc ngủ, an thần khác: xét nghiệm độc chất.

III. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị ngộ độc cấp opioid là điều trị tại tuyến cơ sở.

1. Naloxon:

- Cách dùng: dùng càng sớm càng tốt, tiêm tĩnh mạch 0,4 mg/lần, nhắc lại mỗi 2-3 phút cho tới khi bệnh nhân có nhịp tự thở ≥ 8 lần/phút, thường chỉ cần 1-3 lần, liều tối đa 10mg. Nếu trong cấp cứu mà không có đường truyền tĩnh mạch, Naloxon có thể cho qua đường dưới lưỡi, qua ống nội khí quản, hoặc qua niêm mạc mũi.

- Trường hợp ngộ độc do giấu bao, gói ma túy trong đường tiêu hóa (nuốt, chứa trong trực tràng) thì cần dùng kéo dài hơn (truyền tĩnh mạch duy trì)

- Có thể cần các liều rất cao đối với ngộ độc pentazocin, diphenoxylat, methadone và propoxyphen đường uống.

- Tình trạng tái ngộ độc opioid: do naloxon có thời gian bán hủy và tác dụng ngắn (thời gian tác dụng 20-90 phút) nên nếu bệnh nhân ngộ độc opioid liều cao hoặc dùng opioid dạng giải phóng chậm, tác dụng kéo dài thì các triệu chứng ngộ độc sẽ xuất hiện trở lại, cần theo dõi bệnh nhân thêm ít nhất 3-4 giờ sau dùng naloxon liều cuối và xử trí thêm nếu cần.

131


- Dùng quá liều naloxone gây ra hội chứng cai opioid: đồng tử giãn, thở nhanh, kích thích, vã mồ hôi. Cho diazepam (Seduxen) nếu cần.

2. Điều trị hỗ trợ:

- Suy hô hấp:

+ Thở chậm, ngừng thở: bóp bóng hoặc nếu ngộ độc nặng thì thở máy.

+ Phù phổi cấp: lợi tiểu tĩnh mạch, thở máy không xâm nhập CPAP+PS (nếu tỉnh, hợp tác) hoặc đặt nội khí quản thở máy có PEEP.

+ Xử trí đụng giập phổi, gãy xương sườn nếu có.

- Tụt huyết áp: truyền dịch để đảm bảo thể tích máu, dùng thuốc vận mạch khi cần…

3. Hạn chế hấp thu:

- Nội soi dạ dày gắp lấy gói ma túy nếu bệnh nhân mới nuốt trong vài giờ đầu.

- Rửa ruột toàn bộ nếu bệnh nhân nuốt gói ma túy đã lâu, gói ma túy xuống ruột: dùng Fortrans, pha 1 gói/ 1 lít nước, uống hoặc truyền qua ống thông dạ dày tới khi bệnh nhân có phân nước kèm theo gói ma túy.

IV. PHONG BỆNH:

- Không sử dụng ma túy.

- Sử dụng các thuốc là opioid đúng chỉ định và liều lượng.


1. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học 2011.

3. Phác đồ điều trị bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2013.

132


NGỘ ĐỘC ECSTASY ( HỒNG PHIẾN)

I TÁC ĐỘNG DƯỢC LÝ- ĐỘC TÍNH:

Tên hóa học: 3-4 methylenedioxy methamphetamine (MDMA) Amphetamin gây kích thích hưng phấn. Amphetamin tác dụng các nơron dopamin làm phóng thích ra các

catecholamin Amphetamin liều cao có thể làm phóng thích ra serotonin từ các thụ thể. Rất dễ gây nghiện, rất dễ gây ngộ độc, lại rất dễ sản xuất.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Ngộ độc cấp:

Dùng liều cao hưng phấn kích động, loạn nhịp tim, tăng huyết áp,tăng thân nhiệt, đông máu nội mạch… có thể tử vong.

Ngộ độc man:

Rối loạn nhân cách

Mất ngủ, lo lắng, mê sảng, mất tự chủ

III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

Tìm Amphetamin trong nước tiểu.

133


IV. XỬ TRÍ:

Uống than hoạt nếu bệnh nhân mới uống.

An thần: Diazepam 10mg TM cho nhắc lại đến khi bệnh nhân nằm yên.

Co giật: phenobarbital, Thiopantal

Tăng thân nhiệt: Chườm lạnh

Hạ huyết áp:

Chẹn bêta

Các thuốc giảm mạch: nifedipin, nitroglycerin

Truyền dịch đảm bảo lượng nước tiểu bằng 1-2 ml/kg/phút.


1. Vũ Văn Đính và cộng sự, Hồi sức cấp cứu toàn tập, nhà xuất bản Y học 2012.

2. Phác đồ điều trị bệnh viện Điều dưỡng- Phục hồi chức năng và điều trị bệnh nghề nghiệp.

134


CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

I. ĐẠI CƯƠNG :1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau: - Sốt (nhiệt độ ≥ 380C), hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 360 C)- Thở nhanh ( > 20 lần/ phút), hoặc PaCO2 < 32 mmHg,- Nhịp tim nhanh (>90 lần/ phút).- Bạch cầu > 12.000/µL, hoặc < 4.000/µL, hoặc có >10% bạch cầu non.Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể do các bệnh lý nhiễm trùng hay không do nhiễm trùng.

2. Nhiễm trùng huyết : Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có nhiễm trùng (cấy máu hoặc nhuộm gram, cấy đàm, cấy nước tiểu hoặc dịch vô khuẩn của cơ thể dương tính với vi sinh vật gây bệnh, hoặc ô nhiễm khuẩn thấy được như thủng ruột quan sát được trong quá trình phẫu thuật ổ bụng, vết thương có mủ thoát ra…).

3. Choáng nhiễm trùng:Nhiễm trùng huyết có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg,

hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp bình thường trước đó, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg), ít nhất 1 giờ dù đã bù đủ dịch. Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥ 70mmHg.

135


II. CHẨN ĐOÁN :1. Bệnh sử và khám lâm sàng : để xác định

- Ổ nhiễm trùng : viêm phổi là nguyên nhân thường gặp, rồi đến nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu và các vị trí khác như nhiễm trùng xương khớp, mô mềm, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ các catheter tĩnh mạch, ống dẫn lưu. Một số trường hợp không rõ nguồn gốc nhiễm trùng.

- Tác nhân gây bệnh : đường vào hoặc ổ nhiễm gợi ý tác nhân gây bệnh. Tác nhân gây bệnh hàng đầu là các vi khuẩn gram âm, rồi đến vi khuẩn gram dương. Ngoài ra có thể do nấm và ký sinh trùng. 20%-30% trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh.

2. Cận lâm sàng : - Cấy máu : trước khi điều trị kháng sinh, cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu ở

2 vị trí để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ catheter đã được đặt lưu ≥ 48 giờ, và thể tích mỗi lần cấy máu ≥ 10ml.

- Cấy dịch những vị trí khác tùy theo ổ nhiễm hoặc đường vào (nước tiều, đàm, các vết thương, hoặc những dịch khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không làm chậm trễ việc cho kháng sinh.

- Chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện để xác định ổ nhiễm và hướng dẫn lấy mẫu ô nhiễm.

- Các dấu ấn sinh học đánh giá nhiễm trùng : CRP, Procalcitonin.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :Với choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do thuyên tắc, choáng do phản vệ dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng.

IV. ĐIỀU TRỊ:1. Hồi sức ban đầu: bắt đầu hồi sức ngay khi có tụt huyết áp1.1. Mục tiêu trong 6 giờ đầu:

- CVP 8 – 12 mmHg (12 – 15mmHg khi có thở máy hoặc có giảm sức đàn của tâm thất)

- Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65mmHg.

136


- Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ.1.2. Bù dịch : truyền nhanh 1.000ml dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc

Lactate Ringger) hoặc 300 – 500ml dịch keo trong 30 phút. Đánh giá lại CVP, tình trạng tưới máu và huyết áp sau hồi sức bù dịch ban đầu. Sau khi đạt mục tiêu CVP , bù dịch tùy theo dịch mất.

1.3. Vận mạch:- Vận mạch: sử dụng khi đã bù đủ dịch mà chưa đạt mục tiêu huyết áp hoặc

trong thời gian bù dịch mà tụt huyết áp nặng đe dọa tính mạng.+ Norepinephrine là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên để nâng

huyết áp. Liều 0,01 - 3µg/kg/phút. + Dopamin có thể thay cho norepinephrine ở những bệnh nhân

được chọn lựa kỹ, có nguy cơ loạn nhịp thấp và có cung lượng tim thấp và/ hoặc nhịp tim không nhanh. Liều 2 – 20µg/kg/phút.

+ Epinephrine thêm vào hoặc thay thế khi chưa đạt mục tiêu huyết áp với Noradrenaline hoặc Dopamine. Liều 0,01 – 0,1µg/kg/phút.

- Dobutamin được sử dụng : Ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiện bằng tăng áp lực

đổ đầy thất và giảm cung lượng tim, liều 2 – 20 µg/kg/phút.2. Kháng sinh: một số nguyên tắc chung

- Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi cấy bệnh phẩm.- Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ được cả vi trùng gram âm và gram

dương, dùng đường tĩnh mạch liều cao.- Chọn lựa kháng sinh dựa vào bệnh sử và lâm sàng gợi ý ổ nhiễm hoặc

đường vào, bệnh nền và tình trạng miễm dịch bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng như khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và tình trạng kháng thuốc của vi trùng tại bệnh viện và địa phương.

- Thời gian điều trị trung bình khoảng 7-10 ngày, tuy nhiên có thể thay đổi tùy theo : vị trí nhiễm trùng, có dẫn lưu được ổ nhiễm trùng không, sự nhạy cảm của kháng sinh và bệnh nền của bệnh nhân.

- Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm : Nếu không nghi ngờ do pseudomonas : phối hợp

Vancomycin với+ cephalosporin III (cefotaxim, ceftriaxon ) hoặc

137


+ Betalactam / betalactamase inhibitor (piperacillin / tazobactam, ticarcillin/ acide clavulanic) hoặc + Carbapenem (Imipenem. Meropenem ).

Nếu nghi ngờ do pseudomonas : phối hợp Vancomycin với 2 thuốc trong các loại sau : + Cephalosporin chống pseudomonas ( cetazidim) hoặc+ Carbapenem ( Imipenem, Meropenem) hoặc+ Betalactam / betalactamase inhibitor (piperacillin / tazobactam, ticarcillin/ acide clavulanic) hoặc+ Fluoroquinolone (ciprofloxacin, Levofloxacin…)+ Aminoglycoside (Gentamycin, Tobramycin, Netilmicin Amikacin).(chú ý không chọn 2 kháng sinh trong cùng nhóm)Sau khi có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ, chỉnh thuốc theo kết quả kháng sinh đồ.

3. Giải quyết ổ nhiễm : can thiệp ngoại khoa giải quyết các ổ nhiễm có thể xử trí ngoại khoa.

4. Điều trị hỗ trợ: Steroid: hydrocortisone đường tĩnh mạch được sử dụng ở những

bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận cấp và ở những bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch. Liều hydrocortisone 200 – 300mg/ngày, ngưng khi không cần sử dụng vận mạch.

Dung dịch điện giải Meglumin natri Succinate (Reamberin) : có thể dùng để giải độc tế bào, liều dung dịch 1,5% 400ml -800ml TTM/ ngày từ 5-10 ngày

5. Kiểm soát đường huyết : sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát đường huyết khi đường huyết > 180mg/dL.

6. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: bằng Heparin TDD.7. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress : bằng thuốc ức chế thụ thể

H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton.

138



1. Phác đồ điều trị, 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân Gia Định

3. Hồi sức cấp cứu, tiếp cận theo phác đồ, bản dịch tiếng việt,2012, Bệnh viện Bạch Mai.

4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Nội khoa, 2011, Bệnh viện Bạch Mai. 5. Jess Mendel, Evaluation and management of severe sepsis

and sepsis shock in adults, uptodate 2013.

139


ONG ĐỐT

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Ong đốt thường là nhẹ gây ra phản ứng đau tại chỗ là chính. Tuy nhiên đôi khi ong đốt có thể gây tử vong do sốc phản vệ (chỉ cần một con) hoặc do nhiễm độc nặng (trên 10 con) . Nạn nhân có thể chết ngay tại chỗ ( thường là trẻ em) hoặc bị viêm ống thận cấp do tiêu cơ vân trong những ngày sau.

- Ong thuộc bộ cánh màng có 2 họ chính:

+ Họ ong vò vẽ bao gồm: ong vò vẽ, ong bắp cày, ong vàng.

+ Họ ong mật gồm: ong mật và ong bầu.

- Bộ phận gây độc gồm túi nọc và ngòi nằm ở phần bụng sau của con cái. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2-3mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn và không có gai, đốt xong, rút ra dễ, do đó chúng có thể đốt đi đốt lại nhiều lần.

- Nọc ong có khoảng 40 thành phần bao gồm các enzyme như phospholipase, hyaluronidase, cholinesterase, peptid, melitin, apamin, các amin có hoạt tính sinh học.

- Mức độ nặng phụ thuộc vào loại ong, số nốt đốt và vị trí đốt.

- Việc xử trí sớm và tích cực tập trung vào việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định

● Triệu chứng lâm sàng:

a) Tại chỗ:

- Biểu hiện: đỏ da, đau, ngứa, phù nề, đường kính một vài cm quanh chỗ đốt.

140


- Đau chói sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng. Sẩn ngứa, mày đay, cảm giác nóng ran trong vòng vài giờ sau đốt.

- Nốt ong châm ở giữa hoại tử trắng, xung quanh có viền đỏ, phù nề, tổn thương trên da tồn tại vài ngày đến vài tuần.

- Nếu bị nhiều nốt đốt có thể gây phù nề toàn bộ chi hoặc thân.

- Bị đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thủy tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thủy tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp, rối loạn khúc xạ.

- Các triệu chứng cục bộ nặng nhất vào 48-72 giờ sau khi bị ong đốt và kéo dài hàng tuần.

- Nọc ong châm thẳng vào mạch máu cũng nguy hiểm.

b) Triệu chứng toàn thân:

- Triệu chứng nhiễm độc nọc ong xảy ra khi bị nhiều nốt đốt (10 nốt trở lên ). Nếu ≥ 50 nốt, các triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ngay lập tức (rất khó phân biệt với phản vệ) hoặc sau vài ngày. Bao gồm phù lan rộng, cảm giác bỏng da, vã mồ hôi, viêm kết mạc, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt.

Biểu hiện: nôn, tiêu chảy, sốc, hôn mê, tan máu và có Hb niệu, tiêu cơ vân xuất hiện sau 24-48 giờ, suy thận cấp, giảm tiểu cầu.

+ Nhồi máu cơ tim và hoại tử tế bào gan gặp ở những bệnh nhân tử vong.

+ Có thể có tan máu, chảy máu nhiều nơi. Lưu ý chảy máu phổi hoặc não. Có thể có rối loạn đông máu kiểu đông máu lan tỏa trong lòng mạch.

+ Hôn mê và co giật.

- Triệu chứng ủ độc nọc ong: thường xảy ra sau khi bị ong đốt vài phút đến vài giờ và tử vong thường xảy ra trong giờ đầu.

+ Da: đỏ da toàn thân, phù mạch, mày đay, ngứa.

+ Hô hấp: co thắt phế quản, thở rít, tăng tiết dịch phế quản, phù thanh quản, phù lưỡi và phù đường hô hấp trên gây thiếu oxy. Co thắt, phù thanh môn gây khó thở thanh quản.

+ Tim mạch: nhịp nhanh, tụt huyết áp, ngất, điện tim thay đối ST và T.

141


+ Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng, đầy bụng.

● Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến

- Công thức máu

- Sinh hóa: ure, creatinin, điện giải đồ, glucose, CK tăng, CKMB, AST tăng, ALT tăng, billirubin, sắt huyết thanh, xét nghiệm bilan tan máu.

- Tổng phân tích nước tiểu, myoglobin niệu.

- Đông máu cơ bản. Khi có tổn thương gan và rối loạn đông máu cần làm đông toàn bộ ít nhất 1 lần/ngày.

- Điện tim.

- X quang tim phổi.


Với vết đốt do các loại côn trùng khác.

3. Chẩn đoán biến chứng:

- Tiêu cơ vân: sưng nề cơ, nước tiểu sẫm màu dần, đỏ và ít dần, CK, men gan tăng, có myoglobin niệu.

- Tan máu: nước tiểu đỏ, li tâm máu thấy huyết thanh đỏ, công thức máu thấy hồng cầu giảm, thấy mảnh vỡ hồng cầu, billirubin tăng, sắt huyết thanh tăng…

- Suy thận cấp: nước tiểu ít dần, thiểu niệu hoặc vô niệu, ure, creatinin máu tăng.

- Chảy máu phổi, phù phổi cấp.

III. ĐIỀU TRỊ:

Sau khi ong đốt nạn nhân nên được đưa đến cơ sở y tế gần nhất để sơ cấp cứu, kim nọc nên được lấy ra sớm nếu có thể bằng cách dùng lưỡi dao nhỏ hoặc ngay cả móng tay khượi nhẹ trên da nơi đốt, không nên nặng ép vì có thể sẽ đưa thêm độc tố vào.

1. Kháng Histamine như diphenylhydramine 50mg hoặc promethazine 50mg/ống (pipolphen) liều 0,5-1mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch đối với các triệu chứng tại chỗ như mề đay và sưng phù các vết đốt. Kháng

142


Histamine nên tiếp tục cho trong 24- 48 giờ kế tiếp để kháng lại hậu quả của Histamine được phóng thích trong quá trình phản ứng.

2. Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, trường hợp có triệu chứng của phản ứng phản vệ : xử trí theo phác đồ sốc phản vệ của Bộ Ytế (xem phần phác đồ chống sốc phản vệ).

3. Phòng suy thận cấp:

+ Với các bệnh nhân bị dưới 10 nốt đốt, cho bệnh nhân uống nhiều nước, 1500-2000ml nước/ngày, nên dùng Oresol.

+ Với các bệnh nhân bị trên 10 nốt đốt, truyền dịch sớm và nhiều ngay từ đầu để hạn chế suy thận. Truyền dịch NaC 0,9 % với tốc độ 150-200ml/ giờ ở người lớn, 20-100ml/ giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng. Theo dõi lượng nước tiểu, nếu không đạt 100- 200ml/ giờ cho người lớn và 2-4ml/ kg cân nặng cho trẻ em thì ta có thể dùng furosemide 1-2 ống TM cho người lớn và liều 0,5-1mg/kg cho trẻ em. Điều chỉnh lượng dịch truyền theo lượng nước tiểu / giờ.

4.Giảm đau bằng mỡ phenergan bôi tại chỗ 2-3 lần/ngày hoặc Eumovate kem bôi 2 lần/ngày. Efferalgan codein 0,5g: 3-4 viên/ngày.

5. Tiêm phòng uốn ván nếu vùng ong đốt bị nhiễm bẩn (SAT 2000đv tiêm dưới da).

6.Xem xét chuyển viện :

+ Nếu bài niệu, lợi tiểu không kết quả, suy thận

+ Nếu bị đốt > 20 nốt và có biểu hiện ngộ độc nọc ong.

+ Khi có suy gan, suy thận, rối loạn đông máu , ly giải cơ vân…

+ Chảy máu phổi, phù phổi cấp

IV. DỰ PHONG:

- Với những người có cơ địa dị ứng nhất là dã có tiền sử dị ứng với ong nên chuẩn bị sẵn bơm tiêm nạp sẵn có adrenalin (EpiPen chứa: 0,3mg, EpiPen Jr. chứa 0,15mg) để tiêm dưới da nếu bị ong đốt.

- Khi vào rừng không nên xịt nước hoa, trang điểm và mặc quần áo sặc sỡ vì sẽ hấp dẫn ong.

143


- Không chọc phá tổ ong.


3. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa, Bệnh viện Bạch Mai, nhà xuất bản Y học 2011.

5. Vũ Văn Đính và cộng sự, Hồi sức cấp cứu toàn tập, nhà xuất bản Y học 2012.

144


ĐIỆN GIẬTTai nạn ñieän giaät gaây ra nhieàu haäu quaû toaøn thaân vaøcuïc boä treân cô theå, caû tröôùc maét vaø laâu daøi. Tai naïn ñieän giaät chieám gaàn 40% trong toång soá tai naïn lao ñoäng cheát ngöôøi.

1. LAÂM SAØNG:a. Bieåu hieän sôùm:

Ngöng hoâ haáp – tuaàn hoaøn: cô bò co cöùng, nôi tieáp xuùc bò boûng, neáu co cô thì hoâ haáp seõ ngöøng thôû vaø cheát ngay. Cheát laâm saøng do ngöøng tim – tuaàn hoaøn coù theå do 3 toån thöông :- Rung thaát - Ñoát chaùy trung taâm thaàn kinh- Co cöùng cô hoâ haáp.

b. Bieåu hieän muoän:Soác giaûm theå tích : do taêng tính thaám thöù

phaùt thaønh maïch, toån thöông teá baøo, plasma thoaùt ra ngoaøi.

Taêng aùp noäi soï: nhöùc ñaàu, buoàn noân, noân , u aùm yù thöùc, hoân meâ töø töø, phuø gai thò , phuø naõo.

Suy th nâ caáp : do tieâu huyû cô vaân, myoglobin maùu , myoglobin nieäu.

c. Di chöùng : Tâm thần kinh : chấn thương sọ não, liệt ½ người, hội chứng

ngoại tháp, bệnh thần kinh ngoại biên… Tim : ngoại tâm thu nhĩ và thất, cơn đau thắt ngực…có thể mất đi

sau vài năm. Tại chỗ: bỏng điện rất nặng phải điều trị chuyên khoa. Sự tiêu huỷ

cơ vân , thần kinh bị đốt cháy nên phục hồi vết bỏng không đơn giản.

1. XỬ TRÍ TRƯỚC KHI VÀO VIỆN:- Tắt điện nguồn.- Tách nạn nhân ra khỏi nguồn điện.- Đặt bệnh nhân nằm (lưu ý cột sống cổ).

145


Trường hợp bệnh nhân tỉnh:- Lập đường truyền.- Thở oxy.- Sơ cứu các vết thương.- Chuyển bệnh nhân về bệnh viện.

Trường hợp hôn mê:- Tiến hành hồi sức cấp cứu hô hấp tuần hoàn.

+ Miệng – miệng, miệng – mũi, mặt nạ - bóng, hoặc đặt nội khí quản (NKQ)

+ Xoa bóp tim ngoài:

▪ Biên độ nhấn 4 – 5cm.

▪ 30 lần nhấn với 2 lần thổi ngạt (nếu chưa có NKQ)

▪ 100 lần nhấn/ phút sau khi đặt NKQ.

- Kiểm tra các sang chấn khác:+ Nẹp cột sống cổ (nếu có các triệu chứng hoặc khi BN hôn mê)

+ Bất động chi gãy

- Truyền dịch: Lactated Ringer’s hoặc Natri clorua 0,9% 500ml.2. XỬ TRÍ TẠI CẤP CỨU:

- Giữ thông đường thở. Đặt NKQ và boùp bóng qua NKQ- Xoa bóp tim ngoài- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (có thể sử dung bất cứ tĩnh mạch lớn

nào, không gây trở ngại cho việc xoa bóp tim ngoài)- Lắp monitor theo dõi- Shock điện nếu có rung thất với liều 360J (lặp lại 3 lần nếu thất bại)- Adrenaline: Người lớn: 1mg/lần TM

Trẻ em: 0,01 – 0,015/kg/lần TM

Trong trường hợp có rung thất, liều đầu tiên cho sau khi đánh shock điện lần đầu.

Nếu chưa có đường truyền, có thể bơm thuốc qua ống NKQ, với liều gấp 3 lần liều TM pha với 5ml nước muối sinh lý.

146


- Amiodarone 150mg: 1 – 2 ống pha 200ml Glucoza 5% TM chậm trong ca rung thất hoặc nhanh thất vô mạch.

- Atropine: 1mg/ lần (tối đa 3 lần) pha truyền TM trong trường hợp vô tâm thu.

- Chống toan chuyển hoá bằng natri bicarbonate 14‰ 250ml TTM.- Dịch truyền: Natri clorua 0,9% 500ml truyền TM. Theo dõi lượng nước

tiểu phải đạt >50ml/ giờ để ngăn ngừa tích tụ Myoglobin.- SAT: nếu có vết thương.- Săn sóc các vết thương, vết bỏng.- Bất động chi gãy.- Khi bệnh nhân khá hơn, nhập HSCC hay chuyeån vieän tuyeán

treân.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2009, Beänh vieän Nhaân daân Gia

Ñònh.2. Vũ văn Đính, Hồi sức cấp cứu toàn tập 2012.3. Bài giảng Hồi sức cấp cứu, 2007, Bệnh viện Chợ Rẫy.

147


ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

I. ĐỊNH NGHĨA:Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) được chẩn đoán khi có biểu hiện

của viêm đường hô hấp dưới kết hợp với tổn thương trên X-quang lồng ngực, xảy ra ở bệnh nhân không có liên quan nằm bệnh viện trong vòng 14 ngày gần đây hoặc trong vòng 72 giờ kể từ khi nhập viện.II. TÁC NHÂN:

Bệnh nhân ngoại trú: chủ yếu là streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia, Legionella spp, virus.

Bệnh nhân nằm viện: Chủ yếu là streptococcus pneumonia, haemophilus pneumonia.

III. CHẨN ĐOÁN:1. LÂM SÀNG: bệnh nhân có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau: Toàn thân: sốt (ớn lạnh), mệt mỏi, chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện. Cơ năng hô hấp: ho, khạc đàm đục, nặng ngực, khó thở. Thực thể hô hấp: ran nổ, tiếng thở bất thường. X-quang ngực: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi(tiêu chuẩn bắt buộc)

Tổn thương: viêm phổi thùy khu trú, hay tổn thương thâm nhiễm lan tỏa mới. biến chứng: tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi.

2. CẬN LÂM SÀNG: X-quang lồng ngực thẳng/nghiêng: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi. CT scan lồng ngực: một số trường hợp cũng cần thiết , hỗ trợ cho chẩn đoán. Xét nghiệm thường quy: khi nhập viện Tổng phân tích tế bào máu Creatinin máu, ure máu. Đường máu. SGOT, SGPT.

148


Ion đồ. CRP (trong trường hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đầy

đủ). Cấy đàm (trong một số trường hợp)

IV. Đánh giá độ nặng và tiêu chuẩn nhập viện:1. Đánh giá độ nặng Đánh giá điểm số nặng của VPCĐ dựa trên tiêu chí CURB-65 (BTS –

British Thoracic Society). C= confunsion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không

nhận ra người thân. U=uremia: BUN > 7mmol/L (20mg%). R=Respiratory Rate : nhịp thở tăng ≥ 30 lần/phút. B=blood pressure: huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc HA tâm trương ≤

60mmHg. 65= tuổi ≥ 65.

Số yếu tố nguy cơ

Độ nặng Tỷ lệ tử vong (%)

Khuyến cáo nơi điều trị

0 Nhẹ 0.7 Ngoại trú1 2.12 Trung bình 9.2 Nội trú3 Nặng 14.5 Nội trú (phòng bệnh

nặng)4 Nặng 40 HSTC-CĐ5 57%

2. Tiêu chuẩn VPCĐ nặng cần nhập HSTC-CĐ:Nếu có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ sau đây:

Tiêu chuẩn chính: Cần thông khí cơ học Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch.

Tiêu chuẩn phụ: Lú lẫn / mất định hướng.

149


BUN ≥ 7mmol/L (≥20mg%). Nhịp thở ≥ 30 lần/phút. Huyết áp thấp cần phải truyền dịch tích cực. Nhiệt độ < 360 C. Viêm phổi lan rộng nhiều thùy. Giảm bạch cầu <4000/mm3. Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3.

V. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc1. Bệnh đi kem: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Đái tháo đường. Bệnh tim mạch mạn. Bệnh gan, thận, phổi. Ung thư. Nghiện rượu. Tật không lách. Suy giảm miễn dịch (bệnh, dùng thuốc). Có dùng kháng sinh trong 3 tháng qua.2. Nguy cơ nhiễm streptococcus pneumonia kháng thuốc: Tuổi > 65. Điều trị βlactam trong 3 tháng qua. Nghiện rượu Bệnh ức chế miễn dịch (gồm điều trị corticoid). Nhiều bệnh nội khoa đồng thời Mới điều trị kháng sinh3. Nguy cơ nhiễm Pseudomonas Bệnh cấu trúc phổi (Dãn phế quản) Điều trị corticoids (> 10mg prednison/ ngày) Điều trị kháng sinh phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua Suy dinh dưỡng

150

Bệnh sử, khám lâm sàng, X quang ngực

Không thâm nhiễm: đánh giá/ điều trị khác Thâm nhiễm + lâm sàng phù hợp viêm phổi

Xác định nơi điều trị: CURB - 65

Điều trị ngoại trú: CURB – 65 điểm 0 - 1

Điều trị kinh nghiệm

Yếu tố cân nhắc nhập viện: thể trạng kém, không đáp ứng với thuốc uống, có vấn đề tinh thần hay xã hội nặng nề, nghiện, điều kiện sống không ổn định, vô gia cư

Điều trị nội trú: CURB-65 ≥ 2

Đánh giá tiêu chuẩn viêm phổi nặng

KHOA NỘI HÔ HẤP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC


VI. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ

151

Có Không


VII. Điều trị: 1. Nguyên tắc điều trị:

Kháng sinh theo kinh nghiệm : nên cho sớm (tốt nhất là trước 4 giờ sau khi chẩn đoán viêm phổi)

Thở oxy nếu có giảm oxy máu (SpO2 < 90%) Dinh dưỡng (ăn nhẹ, dễ tiêu), nước điện giải đầy đủ Giảm đau ngực nếu có : acetaminophen, NSAID Thuốc loãng đàm : chưa được chứng minh có hiệu quả Thuốc giảm ho khi bệnh nhân ho nhiều quá An thần nhẹ neáu caàn.

2. Chọn lựa kháng sinh : điều trị theo kinh nghiệma.Bệnh nhân điều trị ngoại trú:

Bệnh nhân không có bệnh kèm theo và không dùng kháng sinh 3 tháng trước đó : Macrolide (Azithromycin 500mg/ ngày , clarithromycin 500mgx 2 lần/ ngày) uống hoặc Doxycycine 200mg/ ngày.

Bệnh nhân có bệnh kèm theo hay có dùng kháng sinh 3 tháng trước đó : Fluoroquinolone hô hấp uống : Levofloxacine

750mg / ngày, Moxifloxacine 400mg/ ngày.Hoặc Betalactam ( Amoxicillin – acide clavulanic,

hay cefuroxim, cefpodoxime ) kết hợp với macrolide (clarithromycin , azithromycin ) uống.

b.Bệnh nhân nhập viện ở khoa nội : Betalactam (cefotaxim , ceftazidim , amoxicillin – acide

clavulanic) tiêm TM + macrolide uống (clarithromycin, azithromycin), hay + với fluoroquinolon (levofloxacin, Moxifloxacin uống); hoặc

Betalactam (cefotaxim , ceftazidim , amoxicillin – acide clavulanic) TM + aminoglycoside TM (tobramycin hay gentamycin) + macrolide uống.

Sau khi điều trị 48-72 giờ đánh giá lại: Nếu lâm sàng cải thiện :tiếp tục điều trị như trên cho đến

khi ổn định

152


Nếu lâm sàng không cải thiện và tình trạng lâm sàng bệnh nhân cho phép có thể hoäi chaån chuyển sang dùng Beta lactam kháng pseudomonas ( Imipenem, Meropenem, Cefoperazone/ sulbactam , Ticarcilline/ acide clavulanic ) + Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin TTM. Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng Methicillin, ta kết hợp thêm Vancomycin.

Nếu không cải thiện và lâm sàng không ổn định (sốt cao, khó thở, tụt huyết áp…) ta chuyển bệnh nhân vào khoa HSTC hay lên tuyến trên.

c.Bệnh nhân nhập viện ở khoa HSTC: Nếu không có yếu tố nguy cơ và không nghi ngờ nhiễm

pseudomonas : Beta lactam ± batalactamase(ceftazidim, cefotaxim, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/ acid clavulanic) kết hợp với quinolon hô hấp TTM(Levofloxacin, Ciprofloxacin,Moxifloxacin).

Nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay vi khuẩn đa kháng thuốc : Beta lactam kháng pseudomonas (imipenem,

meropenem, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/ acid clavulanic…) kết hợp với quinolon hô hấp TTM (Levofloxacin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin) hoặc

Beta lactam kháng pseudomonas trên + aminoside + macrolide hoặc

Beta lactam kháng pseudomonas trên + aminoside + quinolone hâ hấp .

Nếu chưa loại trừ nhiễm tụ cầu kháng Methicillin ta kết hợp thêm với Vancomycin.

3. Khi nào chuyển sang kháng sinh uống :Khi thỏa 4 tiêu chí sau :

Giảm ho, giảm khó thở; Không sốt vào 2 lần đo nhiệt cách nhau 8 giờ; Bạch cầu máu giảm; Ăn uống được.

4. Thời gian điều trị : Thường 10- 14 ngày Những trường hợp nặng có thể dài hơn.

153


Tài liệu tham khảo :1. Bệnh học Nội khoa, 2009, Ñại học y dược TPHCM, 2. Phác đồ điều trị, 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy3. Phác đồ điều trị,2009, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định4. Thomas M File, Treatment of community- acquired

pneumonia in adults who require hospitalization, uptodate 2009.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN

154


I. ĐỊNH NGHĨA

1. Viêm phổi bệnh viện(VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nằm viện.

2. Viêm phổi kết hợp thử máy (VPTM) là viêm phổi xảy ra sau 48 - 72 giờ đặt nội khí quản. Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM

3. Viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế (VPCSYT): bao gồm những bệnh nhân:

(1) Nhập viện > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước.

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc dài ngày.

(3) Mới được điều trị kháng sinh truyền tĩnh mạch, hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua.

(4) Lọc máu tại bệnh viện hay dưỡng đường.

II. DỊCH TỄ HỌC:

Theo ATS 2005 tỷ lệ VPBV khoảng 5 - 15/1000 trường họp nhập viện và tăng 6-20 lần ở những bệnh nhân có thông khí cơ học.

VPBV chiếm 25% các trường họp nhiễm trùng ICU và 50% trường hợp sử dụng kháng sinh. VPTM chiếm 9 - 27% các trường hợp đặt nội khí quản. VPBV và VPTM là nguyên nhân thường gặp của nhiễm trùng bệnh viện, có tỷ lệ tử vong cao hơn các nhiễm trùng bệnh viện khác.

VPBV và VPTM khởi phát trễ có nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng (MDR) và có tỷ lệ tử vong thô cao hơn viêm phổi khởi phát sớm.

Tỷ lệ tử vong chung khá cao: 30 - 70% (kể cả do bệnh lý nền). Tỷ lệ tử vong hiệu chỉnh: 33 - 50%.

VPBV và VPTM khởi phát sớm: triệu chứng xuất hiện trong vòng 4 ngày nhập viện: thường có tiên lượng tốt hơn, thường do các vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh

VPBV và VPTM khởi phát muộn: khởi.phát triệu chứng ≥ 5 ngày sau khi nằm viện, thường do các tác nhân đa kháng và liên quan với tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.

Tuy nhiên những bệnh nhân VPBV khởi phát sớm nhưng đã sử dụng kháng sinh trước đó hoặc đã từng nằm viện trong khoảng 90 ngày trước thì có nguy

155


cơ nhiễm khuẩn đa kháng nên được điều trị tương tự như VPB V và VPTM khởi phát muộn.

III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

Chủ yếu là vi khuẩn: thay đổi tùy bệnh viện, khoa phòng. Ở bệnh nhân ARDS có tỷ lệ cao nhiễm nhiều tác nhân (polymicrobial)

Tại Mỹ: (AST 2005) phần lớn là do trực khuẩn Gram âm hiếu khí: p.aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Acỉnetobacter species. Cầu khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus, đặc biệt S.aureus kháng methicillin ngày càng tăng.

Các tác nhân VPB V, VPTM khởi phát sớm, không yếu tố nguy cơ mắc các chủng đa kháng:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

MSSA

Trực khuẩn gram (-) còn nhạy kháng sinh.

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter species

Proteus species

Serratia marcescens

Các tác nhân VPBV, VPTM, VPCSYT, khởi phát trễ, có yếu tố nguy cơ mắc các chủng đa kháng:

Các tác nhân như trên cộng với các tác nhân đa kháng

Pseudomonas aeruginosa hoặc

Klebsiella pneumonia(ESBL +)

Acinetobacter species

MRSA

Nhiễm trùng đa vi khuẩn từ 26- 53% (trung bình 40%).

156


IV. YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Các yếu tố nguy cơ gây VPBV, VPTM, VPCSYT với vi khuẩn kháng đa kháng sinh:

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

- Nhập viện > 5 ngày

- Tần suất kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay bệnh viện

- Có yếu tố nguy cơ gây viêm phổi liên quan chăm sóc y tế.

- Bệnh hay điều trị suy giảm miễn dịch.

2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm 1 số tác nhân đặc biệt

Nguy cơ nhiễm S.aureus cao nếu bệnh nhân có: Đái tháo đường, chấn thương đầu, nằm ICU

3. Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí: viêm phổi hít ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản (hiếm gặp ở VPTM)

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán lâm sàng

X-quang lồng ngực có tổn thương mới hoặc tiến triển kèm theo 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng sau :

- Sốt > 380 C,

- Ho đàm mủ,

- BC máu tăng > 10.000 / mm3 hay < 3000 mm3

Sốt, tăng bạch cầu, ho đàm mủ kết hợp với cấy đàm hoặc dịch hút khí quản

(+) mà không có tổn thương trên X-quang lồng ngực nên nghi ngờ viêm khí phế quản bệnh viện

3.1.Các cận lâm sàng cần thực hiện: để chẩn đoán xác định, tìm nguyên nhân, theo dõi.

X-Quang lồng ngực: cần thực hiện ở tất cả các bệnh nhân, nên chụp tư thế sau-trước và tư thế nghiêng nếu bệnh nhân không đặt nội khí quản.

Đàm soi, nhuộm gram, cấy định lượng: làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ

157


VPBV. Thực hiện trước khi dùng hoặc đổi kháng sinh. Mầu đàm có thể là: hút khí quản, rửa phế quản- phế nang, chải phế quản có bảo vệ.

Độ bảo hòa oxy trong máu động mạch nên thực hiện ở tất cả các bệnh nhân để xác định xem bệnh nhân cần thở oxy hay không.

KMĐM nếu nghi ngờ có toan hô hấp hay chuyển hóa và cần thiết để điều trị bệnh nhân thở máy.

Công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, thận: giúp xác định rối loạn chức năng cơ quan và xác định độ nặng của bệnh.

Cấy máu nên thực hiện ở tất các bệnh nhân VPTM.

Chọc dò dịch màng phổi: nếu tràn dịch màng phổi nhiều, tràn dịch màng phổi có dấu hiệu nhiễm độc.


Các trường hợp có tổn thương ở phổi trên X quang nhưng không có viêm phổi.

Viêm khí phế quản: có các triệu chứng bắt chước VPBV hay VPTM.

Vi khuẩn thường trú ở khí quản: thường gặp ở các bệnh nhân đặt nội khí quản (không yêu cầu điều trị) (không có dấu hiệu nhiễm trùng).

VI. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân VPB V nặng và VPTM cần theo 1 số nguyên tắc sau:

Dùng theo dược động lực học.

Dùng kháng sinh với liều tói ưu để đảm bảo hiệu quả tối đa.

Dùng đường tĩnh mạch ban đầu cho tất cả các bệnh nhân, chuyển sang đường uống khi đáp ứng lâm sàng tốt và đường tiêu hóa chức năng còn tốt. Những kháng sinh có độ khả dụng sinh học cao như Quinolones, Linezolid có thể dễ dàng chuyển sang uống ờ những bệnh nhân này.

Kháng sinh đường phun khí dung chưa được chứng minh có hiệu quả trong VPTM, tuy nhiên có thể xem xét điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram (-) đa kháng và không đáp ứng với kháng sinh toàn thân.

Nên phối họp kháng sinh ở những bệnh nhân có nguy có nhiễm tác nhân đa

158

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VPBV THEO KINH NGHIỆM

HAV, VAP hay HCAP(Tất cả mức độ bệnh )

Khởi phát muộn (≥ 5 ngày) hay có nguy cơ nhiễm VK đa

kháng thuốc

Điều trị KS phổ hẹp Điểu trị KS phổ rộng chống VK đa kháng thuốc

Không Có


kháng.

Nếu bệnh nhân có điều trị phối hợp với kháng sinh aminoglycoside thì nên ngưng kháng sinh này sau 5-7 ngày điều trị ở những bệnh nhân đáp ứng. Đơn trị liệu có thể lựa chọn ở 1 số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng. Những bệnh nhân này ban đầu nên phối hợp kháng sinh cho đến khi có kết quả cấy xác định chỉ nhiễm 1 tác nhân.

Nếu bệnh nhân nhận được kháng sinh ban đầu thích hợp, đáp ứng lâm sàng tốt, các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng được giải quyết và tác nhân gây bệnh không phải là Pseudomonas aeruginosa nên rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh (theo cổ điển là 14 - 21 ngày) càng gần 7 ngày càng tốt.

2. Điều trị cụ thể:

SƠ ĐỒ ĐIÈU TRỊ VIÊM PHÔI BỆNH VIỆN THEO KINH NGHIỆM

a. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với VPBV, VPTM ở bệnh

nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng thuốc, khởi phát

sớm với mọi mức độ bệnh

Vi khuẩn gây bệnh Kháng sinh khuyến cáo

Streptococcus pneumoniae ceftriaxone

159


Haemophilus influenzae hoặc

MSSA levofloxacin,Moxifloxacin,ciprofloxacin

Trực khuẩn gram (-) còn nhạy kháng sinh. hoặc

- Escherichia coli ampicillin/sulbactam - Klebsiella pneumoniae hoặc - Enterobacter species Ertapenem - Proteus species - Serratia marcescens

b. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với VPBV, VPTM ở bệnh

nhân khởi phát muộn hay không có yếu tố nguy cơ nhiễm VK đa kháng

thuốc với mọi mức độ bệnh

Vi khuẩn gây bệnh Điều trị kháng sinh phối hợp

Các tác nhân ở bảng trên cộng cephalosporin chống pseudomonas

với các tác nhân đa kháng : ( cefepime, ceftazidime )

- Pseudomonas aeruginosa hoặc hoặc

- Klebsiella pneumonia(ESBL +) carbapenem chống pseudomonas

- Acinetobacter species ( Imipenem, Meropenem )

ho c ă beta lactam/ beta lactamase Inhibitor

(Piperacillin/Tazobactam)

c ng vơi ô Quinolone chông pseudomonas

(ciprofloxacin, Levofloxacin)

ho c ă Aminoglycoside

( Amikacin,Gentamycin hay Tobramycin)

c ng vơi ôMRSA Linezolid hay Vancomycin

Legionella pneumophila

160


Liều dùng kháng sinh đối với VPBV, VPTM, VPCSYT, khởi phát trễ, có yếu tố

nguy cơ mắc các chủng đa kháng:

Kháng sinh Liều dùngCephalosporine chống pseudomonas

- Cefepim - ceftazidim

1-2g mỗi 8-12 giờ 2g mỗi 8 giờ

Carbepenems

- Imipenem

- Meropenem

500 mg mỗi 6 giờ hoặc lg mỗi 8 giờ lg mỗi 8 giờ

ß Lactam/ß Lactamase inhibitor

- Piperacillin-tazobactam 4,5g mỗi 6 giờ

Aminoglycoside- Gentamicin- Tobramycin- Amikacin

7 mg/kg/ngày7 mg/kg/ngày20 mg/kg/ngày

Antipseudomonal quinoỉones

- Levofloxacin- Ciprofloxacin

750mg mỗi ngày400mg mỗi 8 giờ

Glycopeptid- Vancomycin- Teicoplanin

- Linezolid

15 mg/kg mỗi 12 giờ400 mg x2 / ngày đầu, sau đó 400mg/ ngày tiếp theo600mg mỗi 12 giờ

161

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

Xem xết phẫu thuật cấy đàm đường hô hấp dưới 1(định lượng hoặc bán định lượng) và soi nhuộm vi khuẩn 2

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (trừ khilâm sàng ít nghi ngờ viêm phổi và cấy âm tính)

Ngày 2 và 3: Kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng lâm sàng(T°, BC, X-Quang, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ

Lâm sàng cải thiện sau 48-72 giờ giờ

Không Có

Cấy (-) Cấy (+) Cấy (-) Cấy (+)

Tìm tác nhân khác, biến chứng, chẩn đoán khác, vị trí nhiễm trùng khácĐiều chỉnh kháng sinh, Tìm tác nhân khác, biến chứng, chẩn đoán khác, vị trí nhiễm trùng khácXét ngưng kháng sinhXuống thang kháng sinh nếu được, điều trị bệnh nhân 7-8 ngày và đánh giá lại


SƠ ĐỒ TIẾP CẬN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

162

Đánh giá bệnh nhân không đáp ứng điều trị

Chưa ốn xẹp phổi, thuyên tắc phổi,ARDS, xuất huyết phổi,

u tiềm ẩn.

Tác nhân vi sinhTác nhân kháng thuốc (vi khuẩn,virút, nấm, mycobacteria)

Điều trị kháng sinh không thích họp

Biến chứngTràn mủ màng phổi, áp xe

phổi, viêm ruột do Clostridiumdifïîcite, nhiễm trùng tiềm ẩn,

sốt do thuốc


3. Theo dõi bệnh nhân:

3.1.Đáp ứng điều trị:

Điều chỉnh kháng sinh theo kinh nghiệm:vào ngày thứ 2 và 3

Cần điều chỉnh kháng sinh theo nghiệm khi có kết quả cấy máu, cấy đàm ra các tác nhân đề kháng, lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng.

Điều trị xuống thang, thu hẹp phổ kháng khuẩn nếu cấy ra các tác nhân còn

nhạy cảm với các kháng sinh phổ hẹp hơn kháng sinh sử dụng ban đầu.

Xác định các thể đáp ứng điều trị:

+ về lâm sàng: cải thiện, điều trị khỏi, chậm đáp ứng, tái lập, thất bại, tử vong. Lâm sàng cải thiện thường sau 48-72 giờ vì vậy không nên thay đổi kháng sinh trong khoảng thời gian này trừ khi lâm sàng xấu đi rõ hoặc có gợi ý của vi sinh.

163


+ về vi sinh: tiệt khuẩn, bội nhiễm (nhiễm với tác nhân khác), tái nhiễm, (cải thiện, sau đó nhiễm lại với tác nhân ban đầu), nhiễm khuẩn dai dẳng,

+ X-quang lồng ngực: có giá trị hạn chế để xác định cải thiện lâm sàng trong trường họp viêm phổi nặng. Thường gặp X-quang lồng ngực diễn tiến xấu hơn đặc biệt bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nhiễm với vi trùng độc lực cao. X-quang lồng ngực thường cải thiện sau triệu chứng lâm sàng, đặcbiệt người lớn tuổi, có bệnh kèm theo. Tuy nhiên khi X-quang lồng ngực xấu đi nhanh chóng, tổn thương tiến triển nhiều thùy, tăng kích thước tổn thương >50% trong vòng 48 giờ, tạo hang, tràn dịch màng phổi rõ thì cần xem xét.

+ Các dấu hiệu lâm sàng khác: công thức bạch cầu, sự cung cấp oxy (Pa02,/Fi02), nhiệt độ cũng được sử dụng để xác định đáp ứng điều trị trong VPBV. Các dấu hiệu này có thể cải thiện trong tuần đầu tiên nếu điều trị kháng sinh ban đầu thích họp.

+ Thang điểm CPIS hiệu chỉnh < 6 điểm là tiêu chuẩn khách quan để chọn lựa bệnh nhân có nguy cơ thấp để ngưng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ở VPBV.

Các lí do không đáp ứng điều trị: Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng: bệnh nhân (tuổi, bệnh đồng mắc), vi khuẩn (độc lực, đề kháng), các vấn đề khác trong quá trình điều trị.

+ Chẩn đoán không chắc chắn: xẹp phổi, suy tim sung huyết, thuyên tắc phổi có nhồi máu phổi, dập phổi (do chấn thương), viêm phổi do hóa chất (do hít), ARDS có thể có tổn thương tăng sinh xơ lan tỏa phế nang, xuất huyết phổi.

+ Do ký chủ: các tình trạng làm tăng tỷ lệ tử vong như: thở máy kéo dài, suy hô hấp, tử vong do bệnh cơ bản, tuổi >60, tổn thương 2 bên trên X- Quang lồng ngực, điều trị kháng sinh trước đó, viêm phổi trước đó, bệnh phổi mạn.

+ Vi khuẩn: kháng thuốc, bản thân vi khuẩn có độc lực cao, viêm phổi do tác nhân khác: lao, nấm, virus, tình trạng ức chế miễn dịch, không nhận ra viêm phổi do Pneumocystic cariniỉ.

+ Trong quá trình điều trị: các biến chứng trong quá trình điều trị: áp-xe phổi, tràn mủ màng phổi; các nguyên nhân khác gây sốt: viêm xoang, nhiễm

164


trùng liên quan catheter, viêm đại tràng giả mạc, nhiễm trùng tiểu; các nguyên nhân gây sốt dai dẳng hoặc tổn thương phổi: sốt do thuốc, nhiễm trùng huyết có suy đa cơ quan, thuyên tắc phổi gây nhồi máu phổi thứ phát.

Thang điểm CPIS

Đặc điểm 0 1 2Tiết dịch khí Hiếm Nhiều Nhiều và mủ

Tổn thương trên

X-quang

Không Lan tỏa Khu trú

Nhiệt độ (°C) >36,5 và < 38,4 >38,5 và > 38,9 >39 hoặc <36

Bạch cầu (*109) >4 và < 11 <4 hoặc >11<4 hoặc >11 cộng bạch cầu dạng dãi >0,5

Pa02/Fi02 mmHg >240 hoặc ARDS < 240 và không có ARDS

Vi sinh Âm tính Dương tính (+) và có vi khuẩn gram (+)


1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân Gia định

2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy .

3. Guidelines for the management of adults with Hospital acquired , Ventilator associated , and Heathcare associated pneumonia , ATS , 2005.

165


NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

I. Đại cương:

1. Khái niệm:

Nhiễm trùng tiểu khi cấy nước tiểu thấy hiện diện 105 khúm vi trùng/ml nước tiểu.

2. Phân loại

a. Theo vị trí giải phẫu

- Nhiễm trùng tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mãn.

- Nhiễm trùng tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.

b. Theo biến chứng

- Nhiễm trùng tiểu không biến chứng:

Một đợt viêm bàng quang niệu đạo, sau đó vi trùng xâm nhập vào niêm mạc bàng quang, niệu đạo nhưng không gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Thường gây tái nhiễm ở phụ nữ.

Viêm đài bể thận cấp không biến chứng, thường gặp ở phụ nữ trẻ, đáp ứng tốt với điều trị, ít gây ra những hậu quả nghiêm trọng.

- Nhiễm trùng tiểu có biến chứng: gặp trong trường hợp viêm đài bể thận hay viêm tiền liệt tuyến (liên quan đến nhu mô). Thường xảy ra trong các bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn tiểu hay sau khi đặt những dụng cụ vào trong đường tiểu. Các trường hợp này thường kháng với điều trị, dễ tái phát và dẫn đến nhiều biến chứng như nhiễm trùng huyết, abces do di căn, suy thận cấp….

II. Theå laâm saøng:1. Nhiễm trùng tiểu trên

a. Viêm đài bể thận cấp

Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ: sốt cao, lạnh run, vẽ mặt nhiễm trùng.

166


Đau vùng hông lưng, góc sườn cột sống

Nước tiểu đục, có thể có máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vòng vài ngày, nếu kéo dài

Có thể kèm theo sỏi, lao.

Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận dương tính.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

. Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế.

. Tổng phân tích nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đôi khi có trụ bạch cầu.

. Cấy nước tiểu thường dương tính.

. Chức năng thận bình thường, trừ trường hợp có bế tắc đường tiểu.

. Cấy máu dương tính nếu có biến chứng abcès thận, nhiễm trùng huyết.

b. Viêm đài bể thận man

Thường do viêm đài bể thận cấp ở bệnh nhân có bất thường đường tiểu không điều trị đúng cách, lao hệ niệu.

Giai đoạn đầu rất khó chẩn đoán. Bệnh nhân có tiền căn từng đợt nhiễm trùng tiểu.

Giai đoạn trễ: biểu hiện triệu chứng của suy thận mãn.

Xét nghiệm lâm sàng:

. Tổng phân tích nước tiểu: tiểu đạm thường dưới 2g/L. Tiểu mủ chứng tỏ có nhiễm trùng đang diễn triến.

. Cấy nước tiểu thường âm tính trong giai đoạn cuối của bệnh.

. Chụp hệ niệu có cản quang tĩnh mạch(UIV) cho thấy vỏ thận mỏng, bờ không điều, các đài thận bị biến dạng, co kéo. Đây là xét nghiệm quan trọng để quyết định chẩn đoán.

2. Nhiễm trùng tiểu dưới

167


a. Viêm bàng quang cấp

Đau vùng hạ vị

Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể bí tiểu.

Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.

Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

Khám: ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu.

b. Viêm tiền liệt tuyến cấp

Thường gặp ở nam tuổi trung niên.

Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.

Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.

Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.

Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau. Có thể có nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến giúp chẩn đoán.

c. Viêm niệu đạo cấp

Có hội chứng niệu đạo cấp.

Khám lỗ tiểu đỏ.

Nguyên nhân thường gặp nhất là Chlamydia Trichomatis. Ngoài ra có thể do Neisseria Gonorhoeae, Herpes Simplex virus type II, E. Coli.

III. Chaån đoán: khi coù ≥ 2 trong 3 tieâu chuaån sau1. laâm saøng:

tieåu gaét, tieåu laét nhaét hoaëc ñau goùc söôøn löng, vuøng hoâng hoaëc soát ôùn

laïnh.2. Tieåu baïch caàu:

Toång phaân tích nöôùc tieåu: baïch caàu (+) hay Soi nöôùc tieåu ≥ 10 / quang tröôøng 40

168


3. Tieåu vi khuaån: Nitrite (+) hay nhuoäm gram (+), hoaëc Caáy nöôùc tieåu/ KSÑ (+) (> 105 khuùm vi khuaån /ml

hoaëc 102 – 104 khuùm ôû phuï nöõ coù bí tieåu caáp).IV. Chẩn đoán phân biệt

Một số trường hợp sốt cao, nhiễm trùng, đau bụng nhất là vùng hố chậu và hạ vị cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm phần phụ, trong trường hợp này xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.

V. Điều trị

Neân nhaäp vieän neáu: Nhieãm truøng tieåu phöùc taïp Vieâm ñaøi beå thaän caáp Khoâng theå thöïc hieän ñuùng chæ daãn cuûa thaày

thuoác Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò ngoaïi truù sau 72 giôø.

Ñieàu trò khaùng sinh theo kinh nghieäm trong nhieãm truøng tieåu nhö sau:

1. Điều trị nhiễm trùng tiểu dưới:

a. Viêm bàng quang không biến chứng ở phụ nữ:

Phác đồ 3 ngày:

Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800mg uống 2 lần/ ngày. Hoặc

Fluoroquinolone:

Ciprofloxacin 250-500mg uống 2 lần/ngày

Ofloxacin 200-400mg uống 2 lần/ngày

Norfloxacin 400mg uống 2 lần/ngày,

Lomefloxacin 400mg uống ngày 1 lần,

Levofloxacin 250-500mg uống 1 lần/ngày

169


Phác đồ 7 ngày:

Áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng kéo dài trên 7 ngày, nhiễm trùng tiểu tái phát, sử dụng màng ngăn tinh trùng, tuổi trên 65, tiểu đường. Nên cấy nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh.

b. Vieâm baøng quang ở nam giới:

Ít gặp, nên điều trị 7 ngày với: TMP/SMX hoặc Fluoroquinolone.

Cần thăm dò hình ảnh học đường tiết niệu khi điều trị thất bại, nhiễm trùng tiểu tái phát, hoặc viêm đài bể thận cấp.

2. Điều trị nhiễm trùng tiểu trên:

a. Viêm đài bể thận cấp không biến chứng:

Nhập viện

Kháng sinh đường tĩnh mạch.

Fluoroquinolone: Ciprofloxacin 200-400mg x 2 lần/ngày, hoặc Levofloxacin 0,5g x 1 laàn /ngày. Hoặc

Cephalosporin thế hệ III : cefotaxim 1-2g x 3 laàn / ngaøy , Ceftazidime 1-2g 2-3 lần/ngày, hoặc

Aminoglycosides: Gentamicin, tobramycin 1,5-2mg/kg 3 lần/ngày có thể kết hợp hoặc không kết hợp với Beta-lactam hay fluoroquinolone.

Sau khi bệnh nhân hết sốt có thể chuyển sang kháng sinh uống cho đủ 14 ngày.

b. Viêm đài bể thận cấp có biến chứng:

Bệnh nhân có thể vào choáng nhiễm trùng, abcès quanh thận, ổ abcès chuyển di. Cần lưu ý nếu bệnh nhân tiếp tục sốt dai dẳng, vi khuẩn niệu tiếp tục tồn tại, có dấu hiệu nhiễm độc sau 48-72giờ điều trị cần siêu âm, CT Scan, UIV để loại trừ tắc nghẽn niệu quản hoặc abcès quanh thận là 2 bệnh lý cần phải can thiệp khẩn cấp.

Tröôøng hôïp nheï vaø trung bình : duøng fluoroquinolone TTM ± aminoglycosides (nhö treân)

170


Tröôøng hôïp naëng: cephalosporin theá heä III (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) hay carbapenem ± aminoglycosides; coù theå cho theâm vancomycin neáu nhuoäm gram coù caàu truøng Gram (+).


1. Phaùc ñoà ñieàu trò 2013, Beänh vieän Chôï Raãy2. Phaùc ñoà ñieàu trò 2009, Beänh vieän Nhaân daân Gia

Ñònh3. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò Beänh Noäi

khoa,2011, Beänh vieän Baïch Mai.4. The Washington Manual of Therapeutics 33th Edition, 2010.

171


ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP1. ĐỊNH NGHĨA:

Là bệnh lý viêm cấp tính của tụy, biểu hiện cơn đau bụng cấp, tăng amylase máu, cấu trúc và chức năng tụy hồi phục hoàn toàn sau đợt cấp.

- Viêm tụy cấp phù mô kẽ: tổi thương nhu mô tụy tối thiểu tự giới hạn.- Viêm tụy cấp hoại tử: phản ứng viêm lan rộng, hoại tử, xuất huyết mô tụy và mô

xung quanh. Thể này có biến chứng và tử vong cao.2. TRIỆU CHỨNG:

-Tiền sử: sỏi mật, uống rượu, chấn thương,phẫu thuật, sử dụng thuốc,…

- Đau vùng thượng vị, lan sau lưng khởi phát đột ngột sau uống rượu bia 6-12 giờ hoặc 12 giờ sau bữa ăn thịnh soạn.

- Nôn liên tục, sau nôn vẫn không bớt đau.- Sốt 2-3 ngày đầu là do phản ứng với chất sinh sốt hoặc bệnh đường mật đi kèm sốt muộn hơn gợi ý biến chứng nhiễm trùng.

- Choáng khi viêm tuy cấp nặng biểu hiện nhịp tim nhanh, huyết áp thấp- Vàng da(20-30%):

+ Nhẹ do đầu tụy phù nề đè vào đoạn ống mật chủ trong tụy.+ Vàng da rõ thường do sỏi mật hoặc giun

- Bụng chướng hơi, ấn đau tức vùng trên rốn, Mayo-Robson(+), Mallet Guy-Tôn Thất Tùng (+). Đôi khi có đề kháng thành bụng. Nhu động ruột giảm hoặc mất.

- Dấu hiệu Culen hoặc Grey Turner gợi ý viêm tụy hoại tử xuất huyết.3. CẬN LÂM SÀNG:a. Sinh hóa huyết học:

Amylase máu:o Tăng sớm 2-12h đầu và về bình thường trong vòng 1 tuần. Tăng > 3 lần có

giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng không có giá trị tiên lượng.o Tăng amylase máu có thể do: viêm túi mật cấp, sỏi túi mật có hay không kèm

viêm đường mật, tắc ruột, thủng tạng rỗng, ngộ độc rượu, quai bị, vỡ thai ngoài tử cung, suy thận,…

o Bình thường: trong đợt cấp viêm tụy mạn do rượu và tăng triglyceride máu.

Lipase máu:Tăng 4-8h sau khi khởi phát, về bình thường trong 8-14 ngày.

172


Amylase niệu:o Tăng vài giờ sau tăng amylase máu, kéo dài 7-10 ngày sau khi amylase máu

về bình thường.o Chọc hút màng bụng, màng phổi nếu có và định lượng amylase.

b. Hình ảnh học:o XQ bụng đứng: loại trừ bụng ngoại khoa, phát hiện dấu quai ruột canh gác

và TDMP.o Siêu âm bụng: tụy lớn, phù nề, tụ dịch quanh tụy, sỏi mật, dãn đường mật,

nang giả tụy, kết quả hạn chế khi có tình trạng chướng hơi.o CT scan bụng: có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán, có thể bình thường trong

15-30% thể nhẹ, nhưng hầu như luôn có hình ảnh bất thường ở thể vừa và nặng.

o MRI : khi suy thận, dị ứng thuốc cản quang hoặc có thai.4. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH: döïa vaøo

1. Ñau buïng2. Amylase maùu hay lipase maùu taêng gaáp 3 laàn bình

thöôøng3. Coù toån thöông vieâm tu y caáp treân CT hay SA.

( trong tröôøng hôïp amylase maùu hay lipase maùu bình thöôøng chaån ñoaùn döïa vaøo trieäu chöùng ñau buïng ñieån hình vaø hình aûnh toån thöông VTC treân CT)

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : 1. Ngoại Khoa : o Viêm túi mật cấpo Sỏi mật có hay không kèm viêm đường mậto Thủng tạng rỗngo Tắc ruột, nhồi máu mạc treoo Sỏi thậno Phình bóc tách động mạch chủ bụng

2. Nội Khoa : o Viêm loét dạ dày,tá tràngo Viêm gano Viêm phổi

173


o Nhồi máu cơ timo Đái tháo đường nhiễm ceton

6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG :1. Lâm Sàng :o Shocko Suy hô hấpo Suy thận cấpo Xuất huyếto Viêm phúc mạc

2. Cận Lâm Sàng Tiêu chuẩn Imrie:

- Lúc mới nhập viện Ñieåm Tuổi > 55 1 Bạch cầu > 15.000 /mm3 1 Ñường máu > 10mmol/ L 1 LDH > 600 UI/ L 1 Urê máu > 16mmol/ L 1

- Trong 48 giờ đầu : Calci máu < 2mmol/ L 1 PaO2 < 60mmHg 1 Albumin máu < 32g/L 1 AST > 100UI / L 1

Tổng số điểm : nheï < 3 ñieåm; naëng : 3-5 ñieåm, raát naëng: > 5 ñieåm7. ĐIỀU TRỊ : a. Nguyên tắc :

Giảm tiết và nuôi dưỡng là chủ yếu Theo dõi,phát hiện và điều trị sớm biến chứng nếu có.

b. Thể nhẹ :

174


Bù nước-điện giải thích hợp, nuoâi aên qua đường tĩnh mạch ( dd muoái ñöôøng ñaïm) ñaûm baûo luùc ñaàu 30calo/kg/ ngaøy sau ñoù taêng daàn leân 50 calo/kg/ngaøy Thuốc giảm đau :

o Dolargan, Meperidine 50-100mg IV/IM mỗi 6-8 giờ là tốt nhấto Morphin có thể cần thiết trong thể nặng

Để tụy nghỉ ngơi : o Nhịn ăn uống đường miệng cho đến khi hết đau, hết nôn thì chuyển

sang thứ tự : nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường nhưng ít đạm, ít mỡ. Nếu đau lại thì ngưng ăn uống.

o Sonde mũi-dạ dày huùt dòch cho ñeán khi đỡ noân, giaûm tröôùng buïng.

Thuốc khác :o Anti H2,PPI : có tác dụng giảm tiết dịch vị và gián tiếp làm giảm

tiết dịch tụy.o Kháng sinh trong trường hợp có biến chứng nhiễm trùng :

cephalosporin III + Metronidazol ± quinolone .c. Thể nặng : Sau khi điều trị tạm ổn, xem xét chuyển tuyến trên.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phác đồ điều trị, 2009, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định2. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh Noäi khoa,

2011, Beänh vieän Baïch Mai.3. Ñieàu trò hoïc Noäi Khoa, 2009, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM.

175


XƠ GAN I. Đại cương

Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học là quá trình lan tỏa của gan , trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ hóa và những nốt tái tạo , dẫn đến suy giảm dần chức năng gan

II. Nguyên nhân : Các nguyên nhân thường gặp Viêm gan virus B C Bệnh gan do rượu Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu Viêm gan tự miễn Xơ gan ứ mật nguyên phát Ứ sắt , ứ đồng ( Wilson ) Hội chứng Budd- Chiari Suy tim phải mạn tính

III. Chẩn đoán a. Tiền sử : vàng da, nghiện rượu , viêm gan , sử dụng thuốc , bệnh di

truyền b. Triệu chứng cơ năng : mệt mỏi , sụt cân , biếng ăn , sốt nhẹ , teo cơ…c. Khám lâm sàng :

Hội chứng suy tế bào gan : phù chi , xuất huyết da niêm , vàng da , bệnh não gan. . .

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : báng bụng , lách to , dãn tĩnh mạch thực quản …

d. Cận lâm sàng : Huyết học : hồng cầu giảm , bạch cầu giảm , tiểu cầu giảm Đông máu : PT , INR , kéo dài Sinh hóa máu :

Đường huyết tăng hoặc giảm Bilirubin toàn phần , trực tiếp , giản tiếp tăng Phosphatase kiềm tăng GGT tăng Albumin giảm Tỷ lệ A/G <1

176


Men gan : AST , ALT bình thường hoặc tăng , nều AST / ALT >2 nghĩ đến xơ gan do rượu

Sắt , feritin có thể tăng Dịch màng bụng : Rivalta (-), protein dịch màng bụng <2,5g/dl

Dịch màng bụng trong xơ gan có gradient albumin huyết thanh – albumin dịch báng >1,1 g/L

Miễn dịch : HbsAg , anti HCV Siêu âm bụng : Gan to hoặc teo , bờ không đều , cấu trúc thô,

độ phản âm dày hoặc kém ; Lách to , báng bụng , huyết khổi tĩnh mạch cửa . . .

CT – scan : giúp chẩn đoán xơ gan , u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa …

Nội soi dạ dày thực quản : giúp chẩn đoán dãn tĩnh mạch thực quản , tâm vị và phình vị.

IV. Phân độ xơ gan : Bảng điểm Child – Pugh

Tiêu chuẩn để đánh giá

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Không Tiền hôn mê Hôn mê

Báng bụng Không Nhẹ Căng

Billirubin máu mg % <2 2 – 3 >3

Albumin máu g % >3,5 2,8 – 3,5 <2,8

PT( giây ) hoặc

INR

<4

<1,7

4-6

1,7 – 2,3

>6

>2,3

Child – Pugh A ( 5 -6 điểm ): tiện lượng tốt, xơ gan còn bù,

B ( 7 – 9 điểm ) : tiên lượng dè dặt ,

C ( 10 – 15 điểm ) : tiên lượng xấu.

V. Biến chứng của xơ gan Báng bụng

177


Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn Bệnh não gan Hội chứng gan thận Ung thư gan

VI. Điều trị Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương gan và ngăn ngừa biến chứng

Nguyên tắc điều trị

Tránh làm tổn thương gan

Điều trị nguyên nhân

Điều trị hỗ trợ

Điều trị biến chứng

Ghép gan

1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá

Chống béo phì : tập thể dục, thay đổi lối sống

Chủng ngừa viêm gan siêu vi : A , B , cúm

Tránh dùng thuốc có hại cho gan : NSAIDs , isoniazid , valproic acid , erythromycin , kháng sinh nhóm aminoglycoside , ketonazole , chlorpromazine , acetaminophen liều cao

2. Điều trị nguyên nhân : nếu được Viêm gan virus : dùng thuốc chống virus

Viêm gan tự miễn : corticoid + azathioprine

Bệnh Wilson : trientine +kẽm

Rượu : ngưng uống rượu

3. Điều trị hỗ trợ Chế độ dinh dưỡng : ăn uống điều độ , không ăn quá nhiều , đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bão hòa ,trái cây , rau quả . Tránh để táo bón

178


Bệnh nhân ăn kém có thể dùng :

Bổ sung acid amin phân nhánh như : isoleucin , leucin, valin Phosphatidylcholin 300mg : 1 viên , 3 lần / ngày Silymarin 70mg : 3 – 6 viên / ngày Chống táo bón : lactulose 15ml , 1 -3 gói uống sao cho đi cầu 2 lần /

ngày 4. Tiên lượng khi phẫu thuật

Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẫu thuật kém , tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao , có liên quan đến phân độ Child-Pugh . Tỷ lệ tử vong độ A : 10% , B: 31% , C :76%

5. Theo dõi và tái khám

Xét nghiệm : công thức máu , tỷ lệ prothrombin , chức năng gan thận mỗi 3 tháng , nếu tình trạng bệnh ổn định

Siêu âm bụng , AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan

Nội soi thực quản dạ dày

Nếu không có dãn TMTQ : nội soi lại sau 2 năm

Nếu có dãn TMTQ : điều trị phòng ngừa xuất huyết

Tái khám sau 1 – 3 tháng

VII. Điều trị biến chứng xơ gan:1. Báng bụng :

a. Chế độ ăn Hạn chế muối : dùng 2g muối hoặc 88mmol Na +/Ngày Không hạn chế dịch , chỉ hạn chế khi Na+ máu < 120 mmol /l

b. Thuốc lợi tiểu Mục đích giảm cân nặng mỗi ngày không quá 1kg nếu bệnh nhân báng

bụng + phù ; 0,5kg nếu bệnh nhân không phù, số lượng nước tiểu 1500-2000ml/ ngày.

Ngưng lợi tiểu khi creatinine máu tăng Spironolactone : được lựa chọn đầu tiên

Liều khởi đầu : 50 – 100mg /ngày , tăng 50 – 10 mg mỗi 7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị

Liều tối đa không quá 400 mg / ngày

179


Tác dụng phụ thường gặp : tăng kali máu , nữ hóa tuyến vú ở nam

Furosemide : bắt đầu 20 – 40 mg /ngày , tối đa 160 mg / ngày Có thể kết hợp với spironolactone với tỷ lệ spironolactone/ furosemide = 4/1.

c. Chọc tháo dịch báng bụng:Khi dịch báng căng, nên chọc 1-3lít dịch/ lần , nếu chọc lấy một lần quá nhiều ( > 5lít ) dễ bị truỵ mạch, bệnh não gan, suy thận . Truyền 6-8 g albumin cho mỗi lít dịch báng lấy đi sẽ hạn chế biến chứng trên.

2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:a. Yếu tố nguy cơ

Nồng độ protein dịch màng bụng <1g/dl XHTH do vỡ TMTQ dãn Có tiền căn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trước đó

b. Triệu chứng lâm sàng :

Lâm sàng Tỷ lệ %

Sốt Đau bụng Rối loạn ý thứcCăng chướng bụngTiêu chảyGiả tắc ruộtHuyết áp thấp Hạ thân nhiệt

6959544932302117

c. Vi trùng thường gặp : Escherichia coli , Klebsiella , streptococcus pneumonia

d. Chẩn đoán xác định Khi bạch cầu đa nhân trung tính dịch màng bụng > 250 con /mm3

e. Điều trị :

180


Cephalosporine thế hệ III (cefotaxine, ceftazidime) 2g mỗi 12giờ x 5-7ngày

Amoxicilline/acide clavulanic 1g mỗi 6 giờ x 5-7 ngày . Ofloxacin : 400mg, 2lần / ngày , thay thế cho cefotaxim khi trường

hợp bệnh nhẹ, chưa sử dụng quinolone trước đó, creatinin > 3mg%. Xét nghiệm dịch màng bụng lại sau 48-72giờ khi lâm sàng không

cải thiện. Sử dụng albumin 1,5g/kg trong ngày đầu, 1g/kg trong 3 ngày tiếp

giúp cải thiện tiên lượng tử vongvà ngăn ngừa suy thận, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có bilirubin ≥ 4mg%.

Phòng ngừa thứ phát : Norfloxacin 400mg/ngày uống làm giảm tỉ lệ tái phát và làm chậm diễn tiến đến hội chứng gan thận và giảm tỉ lệ tử vong.

Khi bệnh nhân đang phòng ngừa bằng Norfloxacin mà bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát nên dùng cefotaxim phối hợp metronidazol đủ 7 ngày.

3. Hội chứng gan thận a. Đại cương

Hội chứng gan thận là suy thận chức năng , thường xảy ra trên bệnh nhân xơ gan có báng bụng

Mỗi năm có 18% bệnh nhân xơ gan có báng bụng bị hội chứng gan thận, 39% trong 5 năm

Các yếu tố nguy cơ Nhiễm trùng ( 57%) Xuất huyết tiêu hóa ( 36%) Chọc tháo dịch báng bụng lớn ( 7% )

181

XƠ GAN

Tăng áp cửa

Giãn động mạch nội tạng Thuốc co mạch

Giảm thể tích máu động mạch

Albumin

Hoạt chất co mạch hệ thống

Co mạch đùi cánh tay Co mạch não

Tăng thể tích động mạch

Hội chứng gan thận

TIPS

Co mạch thận


b. Sinh lý bệnh:

TIPS ( trausjugular intrahepatic portosystemic shunt )

c. Chẩn đoán Tiêu chuẩn chính Giảm độ lọc cầu thận biểu hiện creatinin máu > 1,5 mg / dl hoặc

độ thanh thải creatinin trong 24 giờ < 40 mL/ phút Không có : choáng , nhiễm trùng , mất nước , điều trị thuốc độc hại

thận Chức năng thận không cải thiện ( creatinin máu giảm < 1,5mg/dL

hoặc độ thanh thải creatinin > 40 mL/phút ) sau khi ngưng điều trị

182


với thuốc lợi tiểu hoặc tăng thể tích huyết tương với truyền 1,5 lít dịch

Protein niệu < 500mg / ngày và trên siêu âm không có dấu hiệu tắc nghẽn đường niệu hoặc bệnh chủ mô thận

Tiêu chuẩn phụ : Thể tích nước tiểu < 500mL/Ngày Na + niệu < 10 mEq/L Độ thẩm tháu nước tiểu lớn hơn huyết tương Hồng cầu nước tiểu < 50 trên vi trường Nồng độ Na+ huyết thanh < 130 mEq/L

Dựa vào lâm sàng , người ta phân hội chứng gan thận làm 2 loại Type 1

suy chức năng thận diễn tiến nhanh ( < 2 tuần )

Creatinin máu tăng gấp đôi và tăng > 2,5 mg / dL hoặc độ thanh thải creatinin giảm đi một nửa và giàm < 20 mL / Phút

Thường xảy ra trên bệnh nhân suy gan nặng và suy đa cơ quan

Thường xảy ra sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

Tử vong trong 2 – 3 tháng

Type 2

Suy thận diễn tiến chậm hơn

Creatinin máu từ 1,5 – 2,5 mg /dL

Thường xảy ra sau báng bụng kháng trị

Tử vong khoảng 6 tháng

d. Điều trị : chuyển tuyến trên điều trị.4. Xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: sau khi xử trí cấp cứu

tạm ổn định, chuyển tuyến trên điều trị.

5. Điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ TMTQ dãn : Phòng ngừa nguyên phát:

Dãn TMTQ nhỏ (F1): dùng ức chế beta không chọn lọc.

183


Dãn TMTQ vừa và lớn (F1, F2) : chuyển tuyến trên để thắt TMTQ. Liều ức chế beta không chọn lọc : propranolol : 20mg x 2 lần / ngày

hay Nadolol 40mg một lần / ngày ; tăng liều đến khi nhịp tim 55 lần/ phút.

Phòng ngừa thứ phát: Dùng ức chế beta kết hợp nội soi thắt TMTQ tốt hơn dùng một loại. Nếu bệnh nhân không đồng ý thắt TMTQ dùng ức chế beta + nitrates.

Liều isosorbide mononitrate bắt đầu 10mg uống tối, tối đa 20mg , 2 lần / ngày.

6. Hôn mê gan : chuyển tuyến trên điều trị.

184

Xơ gan

Biến chứng

-Tránh yếu tổn thương gan -Điều trị nguyên nhân -Điều trị hỗ trợ

Báng bụng Giãn TMTQ Bệnh não gan -Điều trị yếu tố thúc đẩy -Lactulose-kháng sinh ĐR- xem xét chuyển tuyến trên.

K gan (chuyển tuyến trên)Phẫu thuật RFA , TOCE-Hạn chế muối

-Thuốc lợi tiểu-Chọc tháo -TIPS (chưa thực hiện tại BVQ8)

Phòng ngừa nguyên phát : ức chế bêta ± thắt TMTQ

XHTH do vỡ TMTQ giãn : (chuyển tuyến trên) : thuốc vận mạch + thắt TMTQ , TIPS

Phòng ngừa chảy máu tái phát :ức chế beta ± nhóm nitrates. Chuyển tuyến trên thực hiện:thắt TMTQ , chích histoacrylTIPS.

Nhiễm trùng Kháng sinh + albumin Kháng sinh phòng ngừa tái phát

HC GAN THẬN (chuyển tuyến trên): Thuốc co mạch + albumin TIPSGhép gan

Không Có


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG

185



1. Bệnh học nội khoa, 2009, Đại học Y dược TPHCM2. Điều trị học Nội khoa, 2009, Đại học Y dược TPHCM.3. Phác đồ điều trị 2009, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa , 2011, Bệnh viện Bạch

Mai.

186


TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNGTiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/24h trong vòng 2 tuần

được coi là tiêu chảy cấp, quá 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy nhiễm trùng là tiêu chảy do tác nhân vi sinh gây ra.

Hai bệnh cảnh hay gặp tiêu toàn nước và tiêu đàm máu.

I.CHẨN ĐOÁN:

I.1. Chẩn đoán phân biệt:

Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, hoặc cơn bão giáp… và tiêu chảy là triệu chứng của bệnh cảnh khác như thương hàn, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết…

I.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh:

Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi (nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus) hoặc ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và tiêu ra nước thoáng có màng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt:

Tiêu phân đàm máu do vi trùng xâm lấn hoặc amip gây ra (trẻ em rất ít khi bị lỵ amip)

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trong các trường hợp:

-Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có chuyển động đặc biệt+ cấy phân. Kết quả cấy phân là căn cứ để báo dịch và điều chỉnh kháng sinh nếu cần (khi có điều kiện)

-Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng của E.histolytica ăn hồng cầu ( soi phân tươi trong vòng 5 phút sau khi lấy/ hoặc chứa trong dung dịch cố định)

-Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh (khi có điều kiện)

187


I.3. Đánh giá mức độ mất nước (xem bảng 1)

-Nếu biết chính xác thể trọng trước khi bệnh: tính lượng nước mất theo cân nặng

-Dấu véo da thực hiện ở da bụng. Nếp véo da trở về ngay: bình thường, 1-2 giây: mức độ nhẹ- trung bình, > 2 giây: nặng.

Bảng 1. Đánh giá mức độ mất nước ( theo Armon K và cộng sự, 2001)

Không dấu mất nước

(<3% thế trọng)

Mất nước nhẹ- trung bình

(3-9% thể trọng)

Mất nước nặng

(> 9% thể trọng)

Không có dấu hiệu thực thể, chỉ khát nước

Niêm mạc miệng khô.

Mắt trũng (ít hoặc không nước mắt khi khóc)

Dấu véo da trở về hơi chậm(1-2 giây)

Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ gà hoặc kích thích).

Thở sâu ( kiểu toan huyết).

Các dấu hiệu ở nhóm nhẹ- trung bình tăng thêm cộng với:

Giảm tưới máu ngoại vi( tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy tĩnh mạch > 2 giây)

Huyết áp hạ hoặc kẹp.

Mạch nhẹ khó bắt, HA không đo được.

II. ĐIỀU TRỊ:

II.1. Bù nước- điện giải:188


Tùy thuộc mức độ mất nước

- Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch

- Mất nước nhẹ/trung bình: uống ORS; truyền dịch khi ói nhiều hoặc không đảm bảo uống đủ.

- Không dấu mất nước: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.

Tổng lượng dịch cần bù trong 24h

= lượng đa thiếu hụt+ lượng duy trì+ lượng tiếp tục mất.

- Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng đã thiếu hụt ở trẻ tiêu chảy cấp:

+ Mất nước nhẹ- trung bình ( có mất nước) (3-9%): 30-80ml/kg thể trọng trong 4-6h

+ Mất nước nặng (>9%): 100ml/kg thể trọng trong 4-6h

- Cách tính lượng ORS duy trì:

+ 10kg thể trọng đầu tiên: 100ml/kg/24h

+ 10kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày

+ Hơn 20kg thể trọng: thêm 20ml/kg/ngày

Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2x20) = 1540ml/24h

-Lượng nước tiếp tục mất : thêm 10ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.

-Chú ý: Hiện ngay Bộ Y Tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch có áp suất thẩm thấu thấp chứa Glucose 13,5 g/L, Natri clorid 2,6 g/L, kali clorid 1,5 g/L, trisodium dehydrate citrate 2,9 g/L ( Tổ chức Y tế Thế giới – 2005), trên thị trường là Hydrite gói. Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội.

II.2. Kháng sinh

II.2.1. Chỉ định

- Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.

189


- Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật ( mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella gây ra: dùng kháng sinh.

- Tiêu đàm máu đại thể:

+ Có sốt dùng kháng sinh;

+ Không sốt: người lớn trị như lỵ amip ( chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tính hoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực trùng; soi phân có thể tư dưỡng E.histolytica, điều trị như lỵ amip.

- Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng sinh.

II.2.2. Kháng sinh

Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh ( chủ yếu là Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm. Khu vực thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng quinolone hoặc ceftriaxone (nếu tình trạng nặng). Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48h, nếu không cải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh

Bảng 2. Kháng sinh dùng trong tiêu chảy

Kháng sinh Người lớn Trẻ em

Cirpofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày

x 3-5 ngày

15mg/kg x 2 lần/ngày

x 3-5 ngày

Norfloxacin 400mg x 2 lần/ngày

x 3-5 ngày

10-12,5 mg/kg x 2 lần/ngày

x 3-5 ngày

Ofloxacin 200mg x 2 lần/ ngày

x 3-5 ngày

5-7,5 mg/kg x 2 lần/ngày

x 3-5 ngày

Azithromycin 500mg /ngày

x 3-5 ngày

20 mg/kg/ngày

x 3-5 ngày

190


Metronidazole 500mg x 3 lần/ngày

x 5-10 ngày

(nửa liều điều trị Giardia)

10 mg/kg x 3 lần/ngày

x 5-10 ngày

(nửa liều điều trị Giardia)

II.3. Các thuốc chống tiêu chảy:

-Các thuốc giảm nhu động ruột: không dùng cho trẻ em.

-Các men vi sinh (Lactobacillus hoặc Saccharomyses) có thể dùng trong trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để rút ngắn thời gian tiêu chảy

II.4. Dinh dưỡng:

- Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ

- Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6h

- Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.

- Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày: có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.

- Zinc 20mg/ngày (10mg/ ngày cho trẻ dưới 6 tháng) trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) để giảm mức độ nặng và ngừa tiêu chảy trong vài ba tháng ( theo khuyến cáo của TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI).

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:

Hết triệu chứng lâm sàng > 48h. Trường hợp dịch tả cần cấy phân âm tính trước khi xuất viện.


Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhiệt đới

191


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

1. ĐỊNH NGHĨA

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới( HKTMSCD ) là tinh trạng xuất hiện cục máu đông trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới , gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc 1 phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. Tren lâm sàng, HKTMSCD thường được chia thành 2 nhóm :

HKTMSCD đoạn xa: huyết khối ở vùng cẳng chân HKTMSCD đoạn gần: huyết khối ở vùng khoeo , đùi, chậu, thường gây thuyên tắc phổi hơn.

HKTMSCD cũng là nguyên nhân chính của thuyên tắc phổi, 1 biến chứng nguy hiểm , có thể gây tử vong . Ít nhất là 30%bệnh nhân tắc phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD và ngược lại, trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Bệnh này xuất phát từ những tình trạng như suy tĩnh mạch, làm rối loạn chức năng nội mạc hoặc tăng đông; có thể không triệu chứng hoặc gây đau và sưng chân.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, thăm khám thực thể và các trắc nghiệm khách

quan , thường là siêu âm Doppler. D-dimer có thể được chỉ định khi nghi ngờ HKTMSCD , kết quả âm tính giúp loại trừ chẩn đoán trong khi kết quả dương tính thường không đạc hiệu và cần làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán.

2.1.Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào tiêu chuẩn Well (bảng 1):

192


Tiêu chuẩn lâm sàng Điểm

Đang bị ung thư 1

Liệt hay mới bó bột 1

Nằm liệt giường >3 ngày; phẫu thuật lớn =< 4 tuần 1

Đau dọc tĩnh mạch sâu 1

Sưng toàn bộ chân 1

Sưng bắp chân 1 bên >3cm 1

Có tuần hoàn bàng hệ của các tĩnh mạch nông(không phải là chứng giãn tĩnh mạch )

1

Phù lõm 1

Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1

Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD -2

Nguy cơ thấp:=< 0 điểm ;Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm;Nguy cơ cao:>=3 điểm;

Thuyên tắc phổi: > 4 điểmTheo thang điểm này, những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điểm xác suất mắc bệnh trung bình (khả năngbị HKTMSCD 30%) , từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả năng bị bệnh(khả năng HKTMSCD 5%)

Bảng 2: Phân tầng nguy cơ HKTMSCD theo tiêu chuẩn Well

Ngoài ra, còn có các yếu tố nguy cơ khác của HKTMSCD như mang thai, điều tri thay thế estrogen hoặc ngừa thai bằng estrogen, tăng đông và viêm mạch.

2.1 Triệu chứng:

193


- Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu triệu chứng xuất hiện ở 1 bên chân. Thường khó ở giai đoạn đầu do triệuchứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.- Triệu chứng cơ năng: thường BN đến khám khi có đau hoặc dị cảm bắp chân, sốt nhẹ, lo lắng.- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân. Những vị trí thường gặp: tĩnh mạch đùi nông, khoeo, chày sau và mác. Các bất thường xảy ra ở 1 bên chân trong trường hợp điển hình :

Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy những tĩnh mạch ( tư thế gập chân 1 nữa)

Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi)

Tăng cảm giác nóng tại chỗ Tăng thể tích bắp chân ( đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày ) > 3cm Phù mắt cá chân Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân Giãn tĩnh mạch nông

- Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình, thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh ( thang điểm Well )

2.3. Cận lâm sàng : Siêu âm doppler mạch máu:

- Siêu âm(+): chẩn đoán xác định (độ nhạy > 90%, độ chuyên> 95% cho tĩnh mạch đùi và khoeo, kém hơn cho tĩnh mạch cẳng chân hoặc chậu)

- Siêu âm(-), xử trí tiếp theo bảng 2 (tùy vào nguy cơ mắc bệnh theo thang điểm Well)

Xét nghiệm máu:- Công thức máu, máu lắng , tiểu cầu- D-Dimer: nên dùng kỹ thuật có độ nhạy cao như ELISA(độ nhạy khoảng 95%). Tăng trong bệnh gan, chấn thương , thai kỳ, RF dương, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư.- Đường máu, chức năng thận , chức năng gan, điện giải đồ.

194


Đông máu toàn bộ: tỷ lệ Prothrombine, Fibrinogene, sản phẩm thoái biến Fibrine.

Chụp tĩnh mạch cản quang:- Là tiêu chuẩn vàngnhưng đã dần được thay thế bởi siêu âm vì không xâm lấn, tiện dùng, độ chính xác tương đương. Có thể dùng khi siêu âm bình thường nhưng BN có nguy cơ cao. Tỷ lệ biến chứng 2%, chủ yếu là do dị ứng thuốc cản quang .

2.4 Tiếp cận chẩn đoán( bảng 2):

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

195


Cần chẩn đoán phân biệt với phù chân do các bệnh khác: như suy tim, phù thận (phù 2 bên chân ), phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ… Trong những trường hợp nghi ngờ cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định.

4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN :- - Nếu nguyên nhân rõ ràng(bất động , phẫu thuật, chấn thương…): không cần tìm

nguyên nhân .- - Các xét nghiệm về tăng động nên được làm ở BN có HKTMS vô căn hoặc tái

phát, có tiền căn gia đình bị huyết khối và BN trẻ, không có yếu tố thúc đẩy rõ ràng.

- - Các xét nghiệm tầm soát ung thư nên dựa trên bệnh sử và thăm khám thực thể.5. TIẾN TRIỂN , BIẾN CHỨNG5.1 Tiến triển thuận lợi:

- - Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.- - Các triệu chứng tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.- - Ngày thứ 5 BN có thể đúng dậy được.

5.2 Biến chứng:- Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối

diện.- Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.- Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.- Bệnh sau viêm tĩnh mạch: suy tĩnh mạch huyết khối .- Hiếm gặp: viêm tĩnh mạch trắng đau và viêm tĩnh mạch xanh đau . Nếu

không được chẩn đoán và điều trị ngay , sẽ dẫn đến hoại tử tĩnh mạch.6. TIÊN LƯỢNG

- Tốt, nếu điều trị nhanh, hữu hiệu.- Nặng, có thể tử vong nếu tắc tĩnh mạch lan rộng gây tắc mạch phổi, tắc mạch thận.- Tàn phế do các biến chứng sau tắc tĩnh mạch mạn tính .

7. Tiêu chuẩn nhập viện ( bảng 3):

- Nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định HKTMSCD có kèm thuyên tắc phổi

- Có bệnh tim hoặc phổi nặng kết hợp - HKTMSCD vùng chậu đùi

- Thai kỳ- Mập phì-Creatinin máu> 2mg/dl- Không nơi nương tựa- Không thể tái khám theo

196


- Chống chỉ định kháng dông- Rối loạn đông máu di truyền hoặc gia đình: thiếu antithrombin III, thiếu protein C, thiếu protein S…- Không hiểu rõ chỉ dẫn của thầy thuốc- Không có điện thoại liên lạc

hẹn- Rối loạn xuất huyết gia đình- Nhà quá xa bệnh viện

- Từ chối điều trị ngoại trú

Bảng 3: Tiêu chuẩn nhập viện

8. ĐIỀU TRỊViệc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi , cũng như sự tiến bộ của các phương pháp điều trị đã giúp cải thiện tiên lượng sống còn của BN.8.1 Biện pháp không đặc hiệu:

- Bất động tại giường.- Bàn chân nâng hơi cao. - Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để BN có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.

8.2 Thuốc chống huyết khối:8.2.1 Mục đích: Tái tưới máu mạch máu bị tắc; ngăn ngừa sự lan rộng và gây thuyên tắc của huyết khối ; và ngăn ngừa tái phát.

- Tái tưới máu: bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phương pháp can thiệp ( tiêu sợi huyết qua catheter, hút huyết khối qua catheter)hoặc phẫu thuật lấy huyết khối.

- Ngăn ngừa tiến triển, thuyên tắc và tái phát : phải điều trị kháng đông sớm, khởi đầu bằng kháng đông tiêm truyền như heparin hoặc fondaparinux. Sau đó gối đầu và duy trì bằng kháng đông uống. Nguy cơ tái phát cao trong tuần đầu sau biến cố cấp tính , tuy nhiên vẫn còn tăng những năm sau đó nên bắt buộc phải điều trị kháng đông kéo dài.

- Thuốc kháng vitamin K là thuốc được lựa chọn điều trị lâu dài do là thuốc uống và đã có nhiều chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả. Trong tương lai, thuốc kháng đông uống mới có thể là lựa chọn thay thế trong điều trị kháng dông lâu dài.

197


- Trước khi dùng các thuốc chống huyết khối , nên tầm soát xuất huyết tiêu hóa bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân. Trong quá trình điều trị , nên theo dõi xuất huyết bằng công thức máu và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân.

8.2.2 Các thuốc chống huyết khối giai đoạn cấp:- HKTMSCD đoạn xa(tĩnh mạch mác, chày trước , chày sau) nếu không có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng : theo dõi bằng phương tiện hình ảnh học như siêu âm trong 2 tuần hơn là sử dụng kháng đông ngay. Nếu huyết khối không lan thêm , không cần dùng kháng đông; nhưng nếu huyết khối lan thêm nhưng còn khu trú ở đoạn xa , hoặc lan đến tĩnh mạch sâu đoạn gần thì nên sử dụng kháng đông.

- HKTMSCD đoạn xa có triệu chứng nặng hoặc nguy cơ huyết khối lan rộng: dùng kháng đông ngay, giống HKTMSCD đoạn gần( xem bên dưới)

- Các yếu tố nguy cơ huyết khối lan rộng :D-dimer dương tính, huyết khối kéo dài > 5cm, liên quan đến nhiều tĩnh mạch , huyết khối có đường kính chỗ lớn nhất >7mm, huyết khối gần tĩnh mạch sâu đoạn gần, không rõ yếu tố thúc đẩy, ung thư đang tiến triển , tiền căn có HKTM thuyên tắc, bệnh nhân đang nằm viện.

- HKTMSCD cấp, đoạn gần: khởi đầu thuốc kháng vitamin K sớm (cùng ngày với thuốc kháng đông tiêm truyền ), duy trì kháng đông truyền ít nhất 5 ngày , cho đến khi INR >=2.0 ít nhất 24 giờ

- Điều trị kháng đông khởi đầu trong HKTMSCD có thể chọn lựa 1 trong 6 cách sau:* (1) LMWH tiêm dưới da* (2) UFH tĩnh mạch có theo dõi chỉnh liều.* (3) UFH tiêm dưới da , liều theo cân nặng, có theo dõi chỉnh liều.* (4) UFH tiêm dưới da , liều theo cân nặng, không theo dõi chỉnh liều.* (5) Fondaparinux tiêm dưới da.* (6) Rivaroxaban uống. Bởi vì LMWH, Fondaparinux và Rivaroxaban đào

thải qua thận nên tránhsử dụng ở BN suy thận nặng( độ lọc cầu thận < 30ml/ph). Trong đó LMWH hoặc ) Fondaparinux tốt hơn UFH tĩnh mạch hay tiêm dưới da .

- HKTMSCD cấp, đoạn gần: kháng đông tốt hơn dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân hay tại chỗ qua catheter, hơn cả phẫu thuật lấy huyết khối . Nếu BN được lấy huyết khối ( bằng thuốc tiêu sợi huyết hay biện pháp cơ học),

198


thời gian và liều lượng thuốc kháng đông tương tyự như những BN không lấy huyết khối.- Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới : chỉ định ở bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần và có chống chỉ định với kháng đông. Khi BN đã được đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới thay thế cho điều trị kháng đông , nên quay trở lại điều trị kháng đông khi nguy cơ chảy máu đã được giải quyết.- BN bị HKTMS cấp khuyên nên vận động sớm thay vì nằm nghỉ thường xuyên trên giường.

8.2.3 Điều trị kháng đông lâu dài

- HKTMSCD sau điều trị kháng đông giai đoạn cấp cần xem xét điều trị kháng đông lâu dài để phòng ngừa tái phát .

- HKTMSCD đoạn gần, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua( có liên quan hoặc không liên quan đến phẫu thuật): dùng thêm kháng đông 3 tháng

- HKTMSCD đoạn xa, có yếu tố thúc đẩy thoáng qua: điều trị kháng đông phòng ngừa 3 tháng.

- HKTMSCD (đoạn gần hay đoạn xa ) ,mà không có yếu tố thúc đẩy:sử dụng kháng đông trong 3 tháng , sau đó đánh giá lại lợi ích và nguy cơ nếu điều trị kéo dài.

- HKTMSCD lần 2, yếu tố thúc đẩy không rõ thì nên dùng kháng đông phòng ngừa kéo dài trên 3 tháng nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình; nếu nguy cơ chảy máu cao nên điều trị kháng đông 3 tháng.

- HKTMSCD và có bệnh ung thư tiến triển nên điều trị kháng đông lâu dài trên 3 tháng dù nguy cơ chảy máu thấp, trung bình hay cao.

- Khi điều trị thuốc kháng đông với thuốc kháng vitamin K cho bệnh nhân HKTMSCD, nên giữ INRtừ 2.0 đến 3.0( mục tiêu 2.5).

- HKTMSCD không có bệnh ung thư, kháng đông nên chọn là thuốc kháng vitamin K. Nếu không dùng được thuốc kháng vitamin K nên chọn LMWH hơn là dabigatran, hoặc rivaroxaban.

- BN có bệnh ung thư , kháng đông phòng ngừa lâu dài nên chọn LMWH, nếu không dùng được LMWH thì kế tiếp nên chọn thuốc kháng vitamin K thay vì dabigatran hay rivaroxaban.

199


- HKTMSCD không triệu chứng, phát hiện tình cờ : cần được điều trị kháng đông khởi đầu và phòng ngừa như đối với HKTMSCD có triệu chứng.

- HKTMSCD có triệu chứng ngoài điều trị kháng đông, nên mang vớ áp lực trong vòng 2 năm hoặc lâu hơn nếu sau này có bị suy tĩnh mạch sau huyết khối thuyên tắc.

8.2.4 Liều lượng các thuốc kháng đông thường dùng :

o Heparine không phân đoạn: Bolus 80 đơn vị/kg (tĩnh mạch) sau đó duy trì 18 đơn vị/kg/giờ. Sau 6 giờ , kiềm tra PTT và chỉnh liều theo PTT (Bảng 4).

200


Bảng 4: Cách chỉnh liều Heparine không phân đoạn

o Heparine trọng lượng phân tử thấp: Cách dùng và liều lượng ở bảng 5 . Theo dõi : tiểu cầu , cần lưu ý chỉnh liều với người suy thận . Ở người có mức lọc cầu thận < 70ml/ phút , béo phì và người > 80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3h để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chỉ định dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp.

Heparin Liều điều trị

Dalteparin

100 UI/kg/12h TDD hoặc 200 UI/kg, 1 lần/ ngày

Enoxaparin 1mg/kg/12h hoặc 1,5mg/kg TDD 1 lần/ ngày

Tinzaparin 175UI/kg TDD 1 lần/ ngày

Bảng 5: Liều Heparine không phân đoạno Fondaparinux : 7,5mg/ ngày TDD cho người dưới 100kg và 10mg/ ngày

TDD cho người trên 100kg.o Thuốc kháng vitamin K :

- Bắt đầu ngay từ ngày đầu tiên đề giảm tối đa thời gian dùng Heparin.- Thử INR sau 48 giờ, sau đó thử lại cho đến khi đạt được INR : 2-3.- Khi điều trị dài hạn bằng kháng vitamin K và nếu INR trong ngưỡng

điều trị, nên theo dõi INR sau mỗi 4- 12 tuần. o Dabigatran (Praxada) :

- Tác dụng ức chế trực tiếp thrombin- Liều : phụ thuộc vào độ thanh thải creatinin

Clcr > 30mL/p : liều 150mg uống 2 lần / ngày Clcr < 30Ml/p hay đang lọc thận : không được khuyến cáo sử dụng Clcr < 50Ml/p : không được phối hợp với thuốc chông kết tập tiểu

cầu.

- Bắt đầu điều trị từ ngày thứ 5-7 sau khi dùng Heparin.

201


8.3 Băng / Tất áp lực :

Hỗ trợ tốt trong điều trị, giúp làm giảm nhanh các triệu chứng, giảm nguy cơ bệnh lý hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất áp lực độ 2-3. Cần đi tất áp lực hoặc quấn băng chun trong suất mấy ngày đầu, sau đó cần đi tất ban ngày có thể không đi tất áp lực vào ban đêm.

8.4 Các biện pháp khác : như tiêu huyết khối (không có lợi hơn so với điều trị kinh điển), đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (ít được dùng ), phẫu thuật lấy huyết khối Bệnh viện chưa thực hiện.


1. Phác đồ điều trị bệnh viện Nhân dân 1152. Phác đồ điều trị bệnh viện Trưng Vương.

LỌC MÁU NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ

ĐẠI CƯƠNG: Lọc máu nhân tạo định kỳ là quá trình lọc máu ngoài cơ thể được hỗ trợ

bằng máy, trong đó hai khoang : khoang máu và khoang dịch lọc thực hiện quá trình trao đổi chất tại màng lọc. MỤC TIÊU LỌC MÁU NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ

Khôi phục lại chức năng của thận ở mức tốt nhất có thể được bằng sự hỗ trợ của máy với điều kiện đảm bảo các nguyên tắc :

o Ñúng chỉ định o Ñúng quy trình kỹ thuật thực hiện lọc máu nhân tạo o Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.

CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ

202


Suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu định kỳ khi GFR < 10ml/phút/1,73m2 da (riêng bệnh nhân đái tháo đường là khi GFR < 15ml/phút/1,73m2 da)

Hoặc khi GFR chưa ở mức dưới 10ml/phút/1,73m2 nhưng lại có các triệu chứng : Phù phổi cấp, tăng kali máu, toan hóa máu nặng, vô niệu- thiểu niệu, hội chứng urê máu cao, phù nhiều toàn thân do thừa khối lượng tuần hoàn với CVP cao.

QUI TRÌNH KỸ THUẬT THỰC HIỆN LỌC MÁU NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ 1/ Qui trình điều trị lọc máu nhân tạo định kỳ được bác sĩ lâm sàng quyết định bao gồm các yếu tố cơ bản sau:

1.1. Loại màng lọc: 1.1.1. Diện tích trung bình 0,8 – 2,1m2.1.1.2. Hệ số siêu lọc (KUf: Ultrafiltration coefficient): là số ml

dịch lấy ra được trong một giờ siêu lọc đối với mỗi mmHg áp lực xuyên màng; chính là tính thấm của màng lọc với nước. Thường khi KUf = 4ml/giờ/mmHg: màng lọc có tính thấm trung bình.

1.1.3. Độ thanh thải chất hòa tan của màng lọc : là lượng máu được làm sạch một chất hòa tan trong đơn vị thời gian (K0A). Màng lọc có K0A của ure > 175ml/phút ở vận tốc máu là 200ml/phút, được dành cho bệnh nhân to con.

1.2. Vận tốc dịch lọc và vận tốc máu:1.2.1. Vận tốc dịch lọc: được cài mặc định trên máy là 500ml/phút1.2.2. Vận tốc máu: không quá 200ml/phút cho lần lọc máu đầu tiên;

250-300ml/phút cho các lần lọc máu tiếp theo.1.3. Thời gian lọc máu:

o 2 giờ- 2giờ 30 phút cho lần lọc máu đầu tiên.o 3 giờ cho lần lọc máu thứ 2.o 3 giờ 30 phút – 4 giờ cho lần lọc máu thứ 3 trở đi.

1.4. Dịch lọc :1.4.1. Thành phần đệm : Bicarbonate được chọn ưu tiên

203


1.4.2. Thành phần điện giải của dịch lọc chuẩn:

Na+ 135 - 145mEq/l; K+ 0 - 4 mEq/l; Calci 2,5 – 3,5 mEq/l; Magne 0,5 – 0,75 mEq/l Cl 98 – 124 mEq/l.

Tránh điều chỉnh hạ Natri máu quá nhanh bằng cách thay đổi nồng độ Natri trong dịch lọc.

1.5. Kháng đông cần dùng :1.5.1. Heparin không phân đoạn (UFH : unfractionated

heparin): o Sử dụng Heparin thường qui: liều bolus khoảng 2000 UI, liều duy

trì khoảng 1000 – 1200 UI mỗi giờ.o Heparin free: cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vừa đến

cao : đang chảy máu tiến triển, viêm màng ngoài tim, phẫu thuật gần đây có biến chứng chảy máu cao, rối loạn đông máu.

1.5.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp: sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vừa.

1.6. Lượng dịch cần lấy đi: xác định dựa trên trọng lượng khô là trọng lượng sau khi bệnh nhân đã được lọc máu nhân tạo. Trọng lượng khô là trọng lượng mà khi rút dịch dưới trọng lượng này sẽ gây nên tình trạng tụt huyết áp, chuột rút, buồn nôn và nôn. Trọng lượng khô của mỗi bệnh nhân thường thay đổi vì vậy cần phải đánh giá lại sau 2 tuần.

2/ Qui trình tiếp nhận bệnh nhân lọc máu nhân tạo định kỳ: 2.1. Bệnh nhân được gọi vào khoa theo số thứ tự

2.2. Cho bệnh nhân cân kg và rửa tay, đặc biệt ở bệnh nhân chạy thận qua FAV.2.3. Chuẩn bị hồ sơ, màng lọc, chuẩn bị máy chạy thận nhân tạo.

2.4. Cho bệnh nhân lên đúng giường qui định.

2.5. Đo dấu hiệu sinh tồn ghi hồ sơ.

204


2.6. Thực hiện thủ thuật FAV hoặc catheter: tôn trọng nguyên tắc vô trùng. 2.7. Kiểm tra lại các thông số trên máy và màng lọc phù hợp cho từng bệnh nhân, thử que (nếu cần).2.8. Kết nối bệnh nhân với máy, lưu ý vận tốc máu trong vòng 15 phút từ lúc

kết nối máy vào bệnh nhân không quá 150ml/ phút.

2.9. Bolus heparine khi máu đến bầu động mạch.

2.10. Ño lại huyết áp cho bệnh nhân. 2.11. Rửa tay ghi hồ sơ.2.12. Theo dõi mạch, huyết áp mỗi giờ và thực hiện theo y lệnh.

2.13. Khi hoàn tất lọc máu nhân tạo, rút kim FAV; băng ép tại 2 nơi chích lấy máu ra, về.

2.14. Ño lại mạch, huyết áp cho bệnh nhyân ở tư thế nằm và ngồi.

2.15. Cân bệnh nhân, ghi vào chi tiết cuộc lọc máu.

BIẾN CHỨNG TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO :

1. TỤT HUYẾT ÁP : (20 -30%)Nguyên nhân:

L iên quan đến thể tích: giảm thể tích quá nhanh : tăng cân nhiều – cuộc lọc ngắn (tốc độ siêu lọc cao). Nồng độ Natri trong dịch lọc thấp.

K hông liên quan đến thể tích: co thắt mạch không tương thích: nhiệt độ dịch lọc cao, dùng thuốc hạ áp, ăn trong lúc lọc máu, sử dụng dịch lọc acetate. Tim mạch : rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim. Trường hợp ít gặp: chèn ép tim, NMCT, xuất huyết chưa nhận biết, nhiễm trùng huyết, phản ứng màng lọc, tán huyết, thuyên tắc khí.

Ñiều trị:

o Bệnh nhân nên nằm tư thế đầu thấp nếu hô hấp cho phép (Trendelenburg)o Bolus 100ml NS hay nhiều hơn nếu cần (có thể dùng Glucose 20%

250ml ở BN SDD – đường huyết thấp, Manitol bệnh nhân ÑTÑ có tăng đường huyết trước khi chạy thận, và Albumin để điều trị hạ áp).

205


o Tốc độ siêu lọc nên trở về 0 nếu có thể - và tiếp tục ở mức thấp khi dấu hiệu sinh tồn ổn định.

o Giảm vận tốc máu tụt huyết áp nặng. 2. CHUỘT RÚT: (5 – 20%)

Nguyên nhân:

L iên quan đến thể tích : Hạ huyết áp (thường xảy ra cùng lục với chuột rút nhưng thường kéo dài sau khi huyết áp phục hồi) . Siêu lọc quá mức trọng lượng khô, tốc độ siêu lọc cao (khi bệnh nhân lêncân nhiều).

Liên quan đến điện giải: Sử dụng dịch lọc có nồng độ Natri thấp, giảm tưới máu đến cơ, suy yếu sự dãn cơ thứ phát (chuột rút thường xảy ra hơn trong tháng đầu tiên của lọc máu). Giảm Mg/ máu có thể gây chuột rút kháng trị. Giảm calci/ máu cũng là nguyên nhân đặc biệt trên bệnh nhân sử dụng dịch lọc có nồng độ Calci thấp và dùng phosphat binder không có Calci. Giảm kali/ máu trước chạy thận cũng có thể làm chuột rút xấu thêm.

Dự phòng:

Dự phòng hạ huyết áp sẽ loại trừ hầu hết chuột rút liên quan đến thể tích.Chuột rút liên quan đến điện giải : Tránh để thấp quá mức Mg, Ca, K trước khi

lọc máu nhân tạo.

Ñiều trị: NS 0,9% 100ml ban đầu- giảm tốc độ rút dịch. Hoặc dùng dịch ưu trương Glucose, Salin, Manitol: phải lưu ý trường hợp

bệnh nhân có tăng Natri máu và bệnh nhân đái tháo đường.

3. BUỒN NÔN- NÔN (5-15%)Nguyên nhân:

Biểu hiện sớm của hội chứng mất quân bình

Phản ứng màng lọc

Phần lớn bệnh nhân ổn định: liên quan đến hạ huyết áp.

206


Ñiều trị :

Đầu tiên điều trị tình trạng tụt huyết áp.

Thuốc chống nôn khi cần : Metoclopramid 5 – 10mg (primperan): 1 ống tiêm bắp.

Dự phòng :Tránh tụt HA

Triệu chứng kéo dài / có thể hết với Metoclopramid, đôi khi cho 1 liều 5 – 10mg trước khi lọc máu. 4. NHỨC ĐẦU

Nguyên nhân:

Có thể là biểu hiện của hội chứng mất quân bình

Nhức đầu nặng nên được xem xét nguyên nhân thần kinh đặc biệt tình trạng xuất huyết khi dùng kháng đông (cần khám dấu thần kinh định vị trước khi nghĩ đến các nguyên nhân khác)

BN nghiện caphê, nhức đầu là triệu chứng của Caffeine withdrawal khi nồng độ Caffeine trong máu giảm đột ngột.

Ñiều trị : có thể dùng Acetaminophen trong lọc máu.

Dự phòng: Giảm Natri trong dịch lọc ở BN có nồng độ Natri cao. Uống 1 cốc Caffe dự phòng hay điều trị Có thể có thiếu Magnesium, tuy nhiên phải cẩn trọng khi bổ sung.

5. ĐAU NGỰC – LƯNG : 1 – 4%Nguyên nhân không rõ, cần phải loại trừ một số nguyên nhân như tán huyết,

thuyên tắc khí, viêm màng ngoài tim.

6. NGỨA:

207


Triệu chứng dị ứng nhẹ của tình trạng tăng nhạy cảm đối với màng lọc hay những thành phần của dây lọc máu. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG NẶNG – ÍT GẶP : 1. Hội chứng mất quân bình :

Định nghĩa : là tập hợp những triệu chứng toàn thân và thần kinh có thể xảy ra trong hoặc sau khi lọc thận. Biểu hiện có thể là : buồn nôn, nôn,đau đầu , restlessness. Nặng hơn : co giật , hôn mê. Nguyên nhân: do ứ nước cấp tính trong mô não.Khi nồng độ chất hòa tan trong máu bị giảm nhanh trong lúc lọc máu, huyết

tương nhược trương so với tế bào não, nước di chuyển từ huyết tương vào nhu mô não.

Ñiều trị: NHẸ : Các triệu chứng không đặc hiệu, khó xác định do hội chứng mất quân

bình, nếu các triệu chứng xảy ra trên bệnh nhân có nồng độ Urea/ máu cao thì nên chỉnh vận tốc máu chậm để giảm lấy chất hòa tan và thay đổi pH, hoặc xem xét ngừng cuộc lọc máu sớm nếu cần.

Có thể cho chỉ định Natri clorua ưu trương hoặc Glucose 20% NẶNG: xảy ra co giật, hôn mê cần ngừng cuộc chạy ngay.Ñiều trị co giật: ½ ống Seduxen 10mgÑiều trị nâng đỡ hôn mê: đảm bảo thông khí tốt, truyền Manitol cũng có thể có

lợi.Nếu do hội chứng mất quân bình, triệu chứng sẽ cải thiện trong 24 giờ.Dự phòng: Mục tiêu giảm Urea ban đầu nên giới hạn ở khoảng 40%, hạn chế

sử dụng dịch lọc có nồng độ Na thấp hơn so với máu BN, không nên chỉnh đồng thời nồng độ Na và Urea trong máu.

Dịch lọc có nồng độ Na ban đầu 145 – 150 mEq/L rồi giảm dần trong lúc chạy thận được khuyến khích sử dụng.

2. Các biến chứng khác ít gặp: phản ứng màng lọc, rối loạn nhịp tim, chèn ép tim, xuất huyết nội sọ, co giật, tán huyết, thuyên tắc khí, mất thính lực – thị lực, hoạt hóa bổ thể và giảm bạch cầu, giảm oxy máu khi lọc máu.

208



Handbook of Dialysis – fourth edition – John T. Daugirdas, Peter G.Blake, Todd S. Ing ; p14 – 23; 59 – 86; 146 – 169; 204 - 218.

The kidney – seventh edition – Michael R. Clarkson Barry M Brenner ; p639 – 666.

209


DINH DƯỠNG ĐẠM TRÊN BỆNH NHÂN

LỌC MÁU NGOÀI THẬN

1/ Tình trạng dinh dưỡng đạm trên bệnh nhân loc máu:

Suy dinh dưỡng đạm trên bệnh nhân lọc máu rất phổ biến(2)

- 10 – 70% bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kì bị suy dinh dưỡng đạm

- 18 – 51% ở BN thẩm phân phúc mạc bị suy dinh dưỡng đạm

Suy dinh dưỡng đạm được chứng minh là tiền đề dự báo cho trình trạng tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong (2)(3)

Suy dinh dưỡng đạm xảy ra khi Albumin < 3,5g/dL(1)(2)

2/ Chỉ định dinh dưỡng đạm qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kì(1)(2)

1. Bệnh nhân suy kiệt, ăn uống kém từ trên 3 ngày

2. Albumin máu < 3,5 g/dL

3. Protid máu < 6,5g/dL

4. BMI < 20 ở nam và < 18 ở nữ

3/ Liều dùng đạm trên bệnh nhân bệnh nhân loc máu ngoài thận(1)(2)

Dung dịch acid amin chuyên biệt cho bệnh nhân suy thận

250ml – 500ml/ lần trong CTNT x 3 lần/ tuần

(1g aa/kg/lần CTNT khi có chỉ định)

Thực tế tại Bệnh viện Quận 8, chi phí truyền đạm sẽ làm gia tăng thêm chi phí điều trị nên lượng đạm sử dụng dao động từ 1 – 3 chai/ tuần tùy theo bệnh nhân

Protid, Albumin và BMI sẽ được đánh giá lại sau mỗi 4 tuần để điều chỉnh lượng đạm truyền trong lúc chạy thận nhân tạo định kì.

210



(1)Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; “Phác đồ nuôi ăn qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân chạy thận định kì và bệnh nhân suy thận mạn”

(2)Bệnh viện 115, “Tình trạng suy dinh dưỡng đạm trên bệnh nhân loc máu”

(3)Handbook of Dialysis – Fourth edition, 2007 – pg 166,472

211


NUÔI ĂN HỖ TRỢ

1. CÁC KIỂU NUÔI ĂN1.1.Tự nhiên- Đường nuôi : Qua đường miệng- Thực phẩm : Tự nhiên

1.2.Nhân tạo- Đường nuôi

+ Qua đường miệng+ Qua sonde+ Qua đường tĩnh mạch

- Thực phẩm : Có thay đổi thành phần hóa học2. NUÔI ĂN QUA ĐƯỜNG MIỆNG

2.1.Ưu điểm :- Tự nhiên- Dễ chấp nhận- Không xảy ra biến chứng cung cấp thừa

2.2.Nhược điểm:Thường không thể ăn đủ nhu cầu ở các trường hợp bệnh nặng

2.3.Ăn bổ sung qua đường miệng: Bổ sung qua bữa ăn phụ và tráng miệng

Bổ sung 500 kcal- 1 ly Enalaz ( Isocal, ensure…) 250ml cấp 250 kcal- 1 ly sữa 250ml cấp 170 kcal- 1 quả chuối già cấp 80 kcal

Bổ sung 1000 kcal- 2 ly Enalaz ( Isocal, ensure…) 250ml cấp 500 kcal- 2 hũ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal- 1 quả chuối già cấp 80 kcal- 3 cục fromage cấp 200 kcal

212


3. NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO

Đặc điểm sinh lý Dịch nuôi Đường nuôi Tình trạng bệnh

1. Không thể ăn

SuopSản phẩm cao năng lượng

Sản phẩm cao đạm , giảm béo

Sonde Ung thư thực quản, dạ dàyPhẫu thuật răng miệngHôn mêViêm tụyBệnh đường mật

2. Giảm hấp thu

Đạm thủy phân bán phần hay toàn phần

- Lactose free- Béo tăng MCT, Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo

Sonde miệng

Nuôi ăn tĩnh mạch

Hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột ngắnTiền phẫuDò tiêu hóa

3. Không thể ăn đủ nhu cầu

Soup Sản phẩm cao năng lượngAcid amin , glucose, triglyceride, acid béo

Sonde miệngNuôi ăn tĩnh mạch

Phẫu thuật lớnBỏng, chấn thươngSốt kéo dàiChán ăn

4. NUÔI ĂN QUA SONDE4.1. Đường nuôi

Ngắn hạn (< 6 tuần) : Sonde mũi-dạ dàyDài hạn( ≥ 6 tuần) : sonde dạ dày hoặc tá tràng ra da.

4.2. Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde4.2.1. Elemental ( monomeric) formulas

Acid amin tự do, béo < 5% năng lượngƯu trương 550-650 mOsm/1000ml

213


CĐ : Chức năng tiêu hóa của ruột , tụy suy giảmTên thương mại : Vivonex

4.2.2. Semi-elemental ( oligomeric) formulasPeptides và acid amin tự do, ưu trươngCĐ : Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy suy giảmTên thương mại : Pregestimilk4.2.3. Polymeric formulasProtein từ sữa hoặc đậu nành, lactose freeĐẳng trương 300 mOsm/1000mlTên thương mại : Ensure, enplus, enalaz,isoca…

4.3. Đậm độ các dưỡng chất của dung dịch nuôi ăn qua sonde ( % năng lương)

Đạm: 4-26%Đa số là 14-16%Đối với loại cao đạm là 18-26%

Lipid: 1-43%Ở trường hợp kém dung nạp, béo tăng dần 10g/l mỗi ngày

Xơ: 6-14 g/l Vitamin và khoáng: Theo RDA

4.4. Kỹ thuật 4.4.1.Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde

Bơm từng đợt ( intermittent bolus) :

– Cữ ăn đầu 50-100ml, tăng từ 100,150,200 ml và tối đa là 400ml/cữ mỗi 8-24 giờ cho đến khi đạt nhu cầu.

– Ở trẻ em sẽ giao động từ 10-200ml / cữ Nuôi ăn từng đợt ( gravity feedings):

– Nhỏ giọt trong vòng 30-60 phút Nuôi ăn bằng cách nhỏ giot đều đặn qua sonde:

– Bắt đầu bằng 40-50ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối đa 100ml/giờ và 400ml/cữ. Trẻ em sẽ dao động từ 10-200ml/cữ

– Một bữa ăn không quá 3 giờ

214


4.4.2.Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde

Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ tư thế này tối thiểu từ 0,5 – 2 giờ sau ăn.Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn. Nếu còn thừa > 10% thì phải tạm hoãn cữ ăn kế.Rửa đường nuôi bằng 30-60ml nước sau mỗi cữ ăn

4.4.3.Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde

Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân mỗi ngày.Ion đồ , BUN, albumin mỗi tuần.

4.5. Biến chứng của nuôi ăn qua sonde

Vấn đề Triệu chứng Nguyên nhân Xử trí

Tiêu hóa

Tiêu chảy >3 lần/ngày - Truyền quá nhanh- Kém dung nạp lactose- Dịch nuôi ưu trương- Nhiễm khuẩn- Albumin ≤ 2.5 g/dl

- Giảm tốc độ- Đổi sang loại lactose free- Pha loảng- Một bữa không quá 3 giờ- Truyền albumin

Tồn đọng ở dạ dày

Thức ăn tồn lại trong dạ dày nhiều

- Truyền quá nhanh- Công thức có béo cao- Albumin máu ≤ 2.5 g/dl

- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại - Dùng thuốc

Ói - Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó truyền lại- Dùng thuốc

215


Cơ học

Tắt ống - Không rửa ống sau mỗi bữa- Ông nhỏ

- Rửa ống bằng coca cola hoặc viên men tụy, đặc biệt trước và sau khi bơm thuốc- Truyền liên tục

Viêm phổi do hít

- Tư thế cho ăn- Dung dịch cao béo- Sonde quá lớn

- Đổi sang đặt sonde tá tràng- Đổi sang dung dịch thấp béo- Dùng sonde nhỏ và mềm hơn

Chuyển hóa

Tăng Kali/máu K/máu >5.5 meq/l

- Thừa kali/dịch nuôi

- Chọn loại kali thấp

Nhiễm toan - Thiếu nước- Thừa đạm

- Tăng lượng nước tráng ống- Thay loại có đạm thấp

Hạ na/máu Na/máu<130 meq/l

-Thiếu Na/ dịch nuôi

- Bổ sung muối

Tăng đường/máu

Đa niệu Glucose/máu

- Truyền quá nhanh- Nhiễm khuẩn

- Truyền chậm lại- Thấp đường và cao xơ

Cách bù albumin qua tĩnh mạch ( chỉ định khi Albumin/máu ≤ 2g/dl và có tiêu chảy mặc dù đã dung dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn)

Liều Albumin (g) = [ 2.5-albumin/máu (g/dl)] x cân nặng (kg) x2.5. Sẽ bù qua 3 ngày và chia đều liều ra mỗi 6 giờ.

Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với Albumin 20%. Nồng độ Albumin máu sau truyền sẽ duy trì trong vòng 7-10 ngày.

216


5. NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH5.1.Các kiểu nuôi ăn Nuôi qua tĩnh mạch trung ương

- Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l- Nuôi ăn dài ngày

Nuôi ăn qua tĩnh mạch ngoại biên- Áp suất thẩm thấu: < 900mOsm/l- Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày- Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không vượt quá 2.5 g/kg/d- Tổng thể tích < 3500ml/ ngày.

5.2. Chỉ định

Nuôi qua tĩnh mạch trung ương- Không thể nuôi qua đường tiêu hóa quá 7 ngày - Stress chuyển hóa trung bình đến nặng- Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập- Không thể lấy được đường truyền ngoại biên

Nuôi ăn qua tĩnh mạch ngoại biên- Tạm không thể nuôi qua đường tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày- Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu

cầu- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ- Không cần hạn chế dịch

5.3. Chọn lựa dung dịch nuôi

a. Phù hợp đường nuôi :

Trung ương: Dung dịch nuôi ăn > 1500 mOsm / l, gồm các loại dung dịch- Glucose : 20% , 30% , 50% - Béo nhũ tương : 10 – 20% - Đạm : 5- 15 %

Ngoại biên : dung dịch nuôi ăn < 90 mOsm / l, gồm các loại dung dịch- Glucose 5%, 10%, 15%- Béo nhũ tương 10 - 20%- Đạm 5% .

Xác định áp suất thẩm thấu của dung dịch nuôi :

217


- Tính theo công thức :mOsm/l = [(gram/ L dextrose) x 5] + [(gram/L aminoacids) x 10] + [( sum of cations /L) x 2].

- Ví dụ : thành phần /1000ml dung dịch có –- Dextrose 100g- Amino acids 20g- Nacl 30mEq- Kcl 5mEq- Potassium phosphate 10Mm (14,7 mEq)- Calcium gluconate 15mEq- mOsm / L = (100x5) + (20x10) + [ (30+5+14,7+15+10) x2] =

849,4mOsm/L

b. Phù hợp bệnh lý :

suy gan :- Đạm giàu acid amin nhánh (> 25%), thấp acid amin thơm- Chỉ số Fisher = (Valin+ Leucine + Isoleucine) / (Phenylalanin +Tryptophan) > 35.- Không có điện giải- Trên thị trường có : Aminoplasma Hepa, Morihepamin, Aminoleban.

Suy thận : - đạm giàu acid amin nhánh- không có điện giải- Trên thị trường có : Nephrosteryl, Neoamiyu…

Tắt mật :- giảm nguồn béo có nguồn gốc đậu nành- Chọn nguồn béo từ dầu oliu, dầu cá.- Trên thị trường có : + Oliu : Clinolenic + cá + đậu nành : Lipidem + Cá + Oliu + đậu nành : SmofLipid.

5.4. Các bước tính toán

- Tính tổng thể tích- Tính nhu cầu năng lượng

218


- Tính liều lượng đạm, béo và thể tích dịch chiếm- Tính nhu cầu điện giải và thể tích dịch tối thiểu sử dụng- Tính nhu cầu năng lượng còn lại sau khi đã tính đạm, béo để quy ra lượng

glucose sẽ phải truyền- Nồng độ và thể tích dung dịch glucose được quyết định bởi thể tích dịch

còn lại có thể truyền.

5.5. Theo dõi

Sự tăng trưởng

- Cân nặng mỗi ngày

Chuyển hóa

- Ion đồ, Bun, glucose/máu,men gan, Hb: 3 lần/ tuần- Đường niệu mỗi ngày

Sinh hiệu mỗi ngày

- Nước tiểu, nước uống, dịch nhập- Thân nhiệt- Tổng trạng

5.6. Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch

Do catheter

a. Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tĩnh mạch trung ương Triệu chứng:

- Sốt bất thường không tìm ra nguyên nhân - Có biểu hiện bất dung nạp glucose- Thể trạng bệnh nhân xấu đi.

Xử trí- Ngưng nuôi ăn 48-72 giờ- Chỉ định rút catheter tức thì (không chờ kết quả cấy):

+ Có chảy mũ hoặc có dấu hiệu abscess tại vùng đặt + Shock nhiễm khuẩn mà không tìm được nguyên nhân

- Rút catheter sau khi có kết quả cấy+ Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter+ Nhiễm Candida hoặc Pseudomonas

219


+ Nhiễm đa khuẩn+ Staphylococcus aureus

- Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần- Cấy lại máu trong 48 và 72 – 96 giờ- Phải hết sốt trong vòng 72-96 giờ sau dung kháng sinh phù hợp, nếu

sốt vẫn tồn tại rút catheter.b. Tràn khí, máu màng phổic. Dò động tĩnh mạchd. Tổn thương ống ngực

Chuyển hóa

a. Tăng Glucose máu Mục tiêu duy trì Glucose/ máu

- Không có rối loạn glucose/máu trước nuôi ăn: 80-110 mg/dl- Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn (dung insulin, thuốc hạ

glucose/ máu): < 150 mg/dl

Biện pháp kiểm soát

Nếu Glucose/máu 110-150 mg/dl

- Người bình thường: Thêm 0.1 đơn vị regular insulin cho mỗi g dextrose

- Béo phì: Thêm 0.2 đơn vị regular insulin cho mỗi g dextrose- Tiểu đường type 1: Thêm 0.05 đơn vị regular insulin cho mỗi g

dextrose

Nếu Glucose/ máu > 150 mg/dl

- Thêm 0.15 đơn vị regular insulin cho mỗi g dextrose

Nếu Glucose/ máu > 300mg/dl

- Ngưng nuôi tĩnh mạch- Ổn định Glucose/ máu đến < 200 mg/dl mới bắt đầu nuôi ăn tĩnh

mạch lại

Nếu Glucose /máu vẫn cao với liều 0.3 đơn vị regular insulin cho mỗi g dextrose cần bổ sung insulin ngoài dịch pha như sau:

Glucose máu (mg/dl) Regular insulin (đv) Regular insulin

220


tiêm dưới da (đv/giờ) tĩnh mạch

150-199200-249250-300301-350351-400>400

22-34-66-88-12-

-2.53.04.06.08.0

Điều chỉnh liều insulin trong vòng 24 giờ như sau:

- Nếu glucse/ máu vẫn >200 mg/dl, nếu+ Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da: Thêm 50% tổng lượng

insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ ngày và tăng liều tiêm dưới da gấp đôi.

+ Bệnh nhân được insulin tĩnh mạch: Thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ ngày và tăng 50% liều tĩnh mạch.

b. Đa niệu thẩm thấuc. Rối loạn nước điện giảid. Thiếu vi chấte. Thiếu acid béo cần thiếtf. Tăng lipid máu.

6. DINH DƯỠNG Ở GIAI ĐOẠN CHUYỂN TIẾP

6.1.Phân loại

- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng- Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng

6.2. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde

6.2.1. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy dinh dưỡng

- Qua sonde

221


+ Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ.+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm

thủy phân (peptide hoặc acid amin)

- Qua tĩnh mạch: Phần năng lượng và dưỡng chất thiếu

- Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa

- Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày

6.2.2. Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng

- Tốc độ bắt đầu là 30 ml/giờ và thời gian kéo dài gấp đôi

6.3. Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng

6.3.1. Loại thức ăn

- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt sau đó là nước soup trong và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng.

- Pha đặc dần từ ¼ đến ½ và cuối cùng 1

6.3.2. Thể tích

- 30-60ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút. Tăng dần 30-60ml/ giờ mỗi ngày.- Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng độ.

6.3.3. Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày khi đạt 75% nhu cầu có thể đạt qua đường miệng

6.4. Từ muôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng

- Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng.

- Rút sonde khi bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu.

Tài liệu tham khảo :1. Phác đồ điều trị nuôi ăn hỗ trợ, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định2. Phác đồ điều trị nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, Bệnh viện Bình Dân.

222


XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁUPhân loại:

Cấp hay muộn.

Tán huyết hay không tán huyết.

Miễn dịch hay không miễn dịch.

3.1 Tai biến truyền máu

- Xuất hiện trong vòng 24 giờ từ lúc bắt đầu truyền máu. Thường xảy ra trong 15 phút đầu ( sau truyền 5-10ml máu).

- 3 nhóm:

Tai biến nhẹ.

Tai biến trung bình – nặng.

Tai biến đe dọa tính mạng.

3.1.1 Tai biến nhẹ.

a. Triệu chứng:

- Phản ứng da tại chỗ: mề đay, rash ± ngứa.

b. Bệnh sinh:

- Chiếm 45% của các tai biến truyền máu.

- Thường xảy ra vài phút sau truyền máu do phản ứng tăng cảm nhẹ với sự giải phóng histamine.

c. Xử trí:

- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với NaCl 0,9%

- Antihistamine: Pipolphen 0,5mg-1mg/kg tiêm bắp, hay dùng đường uống (Polaramin, Chlorpheniramin, Telfat, Cezil)

- Tiếp tục truyền.

223


- Nếu lâm sàng không cải thiện sau 30 phút hay triệu chứng xấu hơn điều trị như mức độ 2.

d. Phòng ngừa:

- Antihistamine (Chlorpheniramine 0,1 mg/kg IV) 30 phút truyền máu đối với những người có nguy cơ phản ứng dị ứng trước đó,

3.1.2 Tai biến trung bình – nặng

a. Triệu chứng:

- Sốt lạnh sau truyền máu.

- Đỏ mặt, mề đay, ngứa.

- Nhịp nhanh, lo lắng, khó thở nhẹ, đau đầu.

b. Bệnh sinh:

- Thường gặp nhất (43-75%)

- Xảy ra từ 30 – 60 phút sau truyền máu, tối đa là 24 giờ. Nguyên nhân có thể do:

+ Phản ứng tăng cảm ( trung bình – nặng).

+ Phản ứng sốt không tán huyết.

+ Nhiễm trùng hoặc các chất sinh nhiệt.

c. Xử trí:

- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với muối đẳng trương NaCl 0,9%.

- Định lại nhóm máu của bệnh nhân và túi máu, làm lại phản ứng crossmatch.

- Antihistamine IV,IM

- Hạ sốt: uống hoặc nhét hậu môn paracetamol 10mg/kg, NL: 0,5 -1g). Tránh dùng aspirin ở bệnh nhân giảm tiểu cầu.

- Corticoids IV (Hydrocortison 100-200mg) hoặc thuốc giãn phế quản (nếu có co thắt phế quản, khò khè).

- Xét nghiệm nước tiểu trong 24h, kế tiếp tìm bằng chứng tán huyết.

224


- Nếu có cải thiện lâm sàng: truyền máu lại với đơn vị máu mới. Truyền chậm và theo dõi sát.

d. Phòng ngừa:

Nếu bệnh nhân là người nhận máu thường xuyên hoặc ≥ 2 lần phản ứng sốt không do tán huyết:

- Thuốc hạ sốt 1 giờ trước khi bắt đầu truyền máu.

- Lặp lại thuốc hạ sốt 3 giờ sau bắt đầu truyền máu.

- Truyền máu chậm khi có thể.

• Máu toàn phần và hồng cầu: 3-4 giờ/ đv

• Tiểu cầu đậm đặc: 2 giờ / đv.

- Giữ ấm bệnh nhân.

- Nếu không kiểm soát được phản ứng sốt và truyền máu là cần thiết: nên sử dụng hồng cầu điều chế bằng buffy coat hoặc bộ lọc bỏ bạch cầu.

3.1.3 Tai biến đe doa tính mạng

a. Triệu chứng:

- Sốt, lạnh run, ± mề đay.

- Đau gần nơi truyền máu, đau ngực, đau lưng, đau đầu.

- Khó thở, suy hô hấp, thở nông.

- Tiểu Hb, chảy máu không rõ nguyên nhân (DIC).

b. Nguyên nhân:

Tán huyết nội mạch.

Nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng

Phản ứng phản vệ

Tôn thương phổi liên quan đến truyền máu.

3.1.3.1 TÁN HUYẾT NỘI MẠCH CẤP

a. Triệu chứng:

- Sốt cao, lạnh run.

225


- Đau nhức người, đau lưng dữ dội.

- Vật vã, Bứt rứt.

- Da tái, trụy tim mạch, khó thở.

- Chảy máu phổi hay chảy máu bất thường.

- Tiểu Hb, đa niệu.

-Bil GT , Coombs (+).

b. Bệnh sinh:

- Thường xuất hiện vài phút sau khi truyền máu với lượng máu rất ít (5-10ml).

- Bất thuận hợp nhóm máu ABO: hồng cầu người cho bị phá hủy bởi kháng thể (IgM) trong huyết thanh người nhận. Tán huyết nội mạch do IgM + cố định bổ thể.

- Bất thuận hợp nhóm máu khác hệ ABO như hệ Lewis, Kidd, Duffy…(hiếm gặp).

- Tán huyết nặng gây thiếu máu.

- Phóng thích cytokine góp phần làm suy thận, hạ huyết áp và DIC.

c. Xử trí:

- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với dung dịch muối đẳng trương giữ đường truyền tĩnh mạch.

- Giữ đường hô hấp thông và cho thở oxy liều cao.

- Hydrocortisone 200-400mg

- Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Dịch truyền tĩnh mạch.

+ Nếu huyết áp kéo dài Inotropic: dopamine hoặc adrennaline 1/1000 (Tiêm dưới da: 0,01ml/kg).

- Ngăn ngừa suy thận:

+ Cân bằng dịch duy trì khối lượng tuần hoàn và huyết áp.

+ Lợi tiểu:Furosemide 1-2 mg/kg (nếu BN không tụt huyết áp)

226


+ Dopamine: 1mcg/kg/phút.

- Nếu có DIC: chuyển tuyến trên điều trị tiếp

3.1.3.2 Nhiễm trùng và shock nhiễm trùng

a. Triệu chứng:

- Sốt cao. Lạnh run, tăng huyết áp.

- Sốt trụy tim mạch, tụt huyết áp.

b. Bệnh sinh:

- Có thể xãy ra nhanh chóng sau truyền máu hoặc sau truyền vài giờ. Thường gặp khi truyền tiểu cầu đậm đặc (TCĐĐ) nhiều hơn hồng cầu lắng (HCL).

-Nguồn lây nhiễm vi trùng: vi khuẩn huyết không nhận biết được ở người cho, vết chích tĩnh mạch.

- Kiểm tra túi máu (biến màu, mùi…) có thể giúp chuẩn đoán sớm.

- Tỷ lệ tử vong cao nếu máu bị nhiễm vi khuẩn Gr (-) sinh nội độc tố.

- Vi khuẩn thường gặp trong lây nhiễm máu toàn phần và HCL: Yersinia, Pseudomonas.

- Vi khuẩn thường gặp trong lây nhiễm TCĐĐ: Staphylococcus, propionibacteria.

c. Xử trí:

- Ngưng truyền máu.

- Điều trị nhiễm trùng (nếu có).

- Kháng sinh tĩnh mạch liều cao theo tác nhân. Nếu nhiễm trùng huyết nghi ngờ ( lạnh run, sốt, trụy mạch, không bằng chứng tán huyết) cần kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, bao phủ pseudononas và gram dương (Tienam + Vancomycine).

3.1.3.3 Phản ứng phản vệ

a. Triệu chứng:

- Sốc trụy tim mạch, tụt huyết áp.

- Khó thở, co thắt phế quản.

227


- Không sốt.

b. Bệnh sinh:

- Xảy ra nhanh từ 20-30 phút sau khi truyền nhanh, thành phần máu chứa huyết tương.

- Đáp ứng qua trung gian IgE đối với protein máu truyền.

-Bệnh nhân thiếu IgA rất nhạy cảm phản vệ khi nhận huyết tương chứa IgA.

c. Điều trị:


-Xử trí theo phác đồ sốc phản vệ.

- Adrenalin 1/1000

-Ủ ấm, nằm đầu thấp chân cao. Theo dõi huyết áp 10-15 phút.

-Thở Oxy, giản phế quản, NS 0,9 %

- Corticoid.

3.1.3.4 Quá tải tuần hoàn

a. Triệu chứng:

- Nhức đầu, tức ngưc, khó thở, thở nhanh, ngồi thở, ho khạc đờm bọt hồng.

- Tim đập nhanh, tụt huyết áp.

- Ran ẩm 2 phổi tăng dần.

- Triệu chứng suy tim (P), gan to,Tĩnh mạch cổ nổi, CVP cao, Gallop T3

b. Bệnh sinh:

- Phù phổi trong quá tải tuần hoàn là do nguyên nhân tim và có thể phát triển hoặc gia tăng suy tim trước đó.

- Trẻ em, người già, phụ nữ có thai và những bệnh nhân có gia tăng thể tích huyết tương ( thiếu máu mãn tính, thalassemia) nhóm nguy cơ cao.

c. Xử trí:


228


- Hỗ trợ hô hấp: Nằm đầu cao 300 ( tư thế Fowler), Thở Oxy.

- Furosemide 40-80 mg IV (1-2mg/kg/lần) có thể lặp lại sau 15-30 phút nếu cần. Tổng liều tối đa 200mg.

- Dãn tĩnh mạch làm giảm áp lực thủy tĩnh ở tĩnh mạch chủ và động mạch phổi: Isosorbide dinitrate (Risordan) 0,5 mg/kg/ lần ngậm dưới lưỡi.

- Thuốc trợ tim Digoxin IV (nếu BN suy tim)

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác: Dobutamine nếu không cải thiện hoặc có sốc (liều 3-10 µ/kg/ ph IV)

- Khi có dấu hiệu khò khè co thắt phế quản: ß2 giao cảm phun khí dung hay IV.

d. Phòng ngừa:

- Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nên truyền máu chậm lại (1ml-4ml/kg/h).

- Mỗi đơn vị máu nên cho lợi tiểu (Furosemide 20-40mg).

3.1.3.5 Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (Transfusion related acute lung injury)

a. Triệu chứng:

Phù phổi không do tim sau truyền máu với:

- Suy giảm cấp tính chức năng hô hấp, sốt lạnh run, mạch nhanh, khó thở, hạ huyết áp.

- X-Quang ngực thẳng thâm nhiễm mô kẽ cả 2 phổi.

- Không thấy tim to.

b. Bệnh sinh:

- Thường xảy ra 1-4 giờ sau truyền máu.

- TRALI là phù phổi không do tim liên quan đến các thành phần máu chứa huyết tương do phản ứng của các cá thể bạch cầu trung tính và kháng thể anti-HLA class I & II đối với kháng nguyên tương ứng giữa người cho và nhận, xảy ra ở mạch máu phổi.

c. Xử trí:

229



- Hồi sức tích cực.

- Đặt nội khí quản thở oxy áp lực dương.

- Điều chỉnh nước – điện giải.

- Không có điều trị đặc hiệu.

-Corticoid với hiệu quả chưa rõ ràng ( chỉ có tác dụng khi chưa có kháng nguyên-kháng thể)

3.2 Tai biến truyền máu muộn

-Thường xuất hiện 3-10 ngày sau truyền máu, một số trường hợp phát hiện sau nhiều ngày, nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi kết thúc truyền máu.

- Phân loại:

Bệnh lây truyền sau truyền máu:

- HIV 1-2

- HTLV I – II

- Viêm gan siêu vi B,C.

- Giang mai, sốt rét.

- Nhiễm trùng khác: CMV, human parovirus B19…

Các tai biến muộn khác

- Tai biến tán huyết muộn.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu sau truyền máu.

- Bệnh mô ghép chống chủ do truyền máu (TaGVHD).

- Quá tải sắt (truyền máu nhiều lần).

3.2.1 Tai biến tán huyết muộn

a. Triệu chứng: (5 -10 ngày)

- Sốt, lạnh run, vàng da vàng mắt.

- Hb niệu hay bilirubin tăng, Hb –Hct giảm.

- Coombs TT (+), KTBT / ht (+).

230


b. Bệnh sinh:

- Thường xảy ra ở những bệnh nhân đã có miễn dịch trước đó với kháng nguyên hồng cầu trong quá trình mang thai hoặc truyền máu nhiều lần BN có KTBT hiệu giá thấp trước truyền máu không phát hiện được đáp ứng thứ phát.

- Hiện tượng đồng miễn dịch: hiện tượng miễn dịch thứ phát chống lại các đồng kháng nguyên HC (Vd: hệ Rh, Kell, Kidd…)

c. Xử trí :

- Điều trị khi BN có hạ huyết áp, suy thận, điều trị tán huyết nội mạch cấp.

- Kiểm tra lại nhóm máu của BN,Rh, Phenotype, Coombs TT, GT.

- Chỉ truyền thành phần máu cần thiết. Truyền máu chứng nghiệm phù hợp 3 giai đoạn.

3.2.2 Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp sau truyền máu

a. Triệu chứng:( 5-10 ngày)

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng ( hiếm).

- TC/ máu NV giảm (< 100 x 109 /L), chất lượng TC bình thường.

b. Bệnh sinh:

- Kháng thể chống HPA – 1a tạo với tiểu cầu thành phức hợp tiểu cầu – anti HPA – 1a. Phức hợp này nhờ bổ thể nên phá hoại tiểu cầu của bệnh nhân.

- Phản ứng hiếm gặp và tiềm ẩn, thường xảy ra ở nữ.

c. Xử trí :

- Corticoids liều cao (1mg/kg/ngày) x 5-7

- IV Immunoglobulin (1gr/kg/ ngày x 2 ngày hoặc 0,4 g/kg/ngày x 5 ngày)

- Truyền TCĐĐ phù hợp HLA, HPA -1a.

3.2.3 Bệnh mô ghép chống chủ do truyền máu

a. Triệu chứng:( 10-12 ngày)

- Sốt cao.

- Rash ở da và tróc vảy.

- Tiêu chảy.

231


-Viêm gan

- Giảm 3 dòng tế bào máu.

b. Bệnh sinh:

- Tai biến hiếm nhưng tỷ lệ tử vong cao, thường xuất hiện ở những lần truyền máu sau.

-Bệnh xảy ra ở BN suy giảm miễn dịch ( Vd: BN ghép tủy, hóa trị liệu…) và BN không suy giảm miễn dịch nhưng được truyền máu có mô tương hợp HLA (nhân thân) do sự tăng sinh của các tế bào lympho nhất là lympho T trong các sản phẩm máu tấn công lên người nhận sinh ra phản ứng miễn dịch chống lại người nhận.

- Nhóm nguy cơ:

+ Nhận máu từ người liên hệ huyết thống hay có phản ứng HLA.

+ BN có khiếm khuyết miễn dịch bẩn sinh.

+ BN được truyền bạch cầu hạt.

+ BN bệnh Hodgkin.

+ BN ghép tủy và ghép tế bào gốc ngoại vi (dị ghép/ tự ghép)

+ BN suy tủy đang điều trị thuốc UCMD.

+ BN điều trị với thuốc chống purine.

c. Xử trí :

- Thường BN tử vong trong trường hợp nặng. Điều trị tạm thời, không có điều trị chuyên biệt.

- Corticoid/Solumedrole TTM.

+ Mức độ nhẹ: 1 mg/kg/ngày.

+ Mức độ nặng : 2mg/kg/ngày.

- Nguy cơ bị GVHD có thể giảm xuống bằng việc sử dụng các sản phẩm máu đã được tia xạ.

3.2.4 Quá tải sắt (HEMOSIDEROSIS)

a. Triệu chứng:

232


- Biếng ăn, mệt mỏi. Trương lực cơ giảm, trên da có dấu chấm đen hoặc mảng chấm đen ở bụng, mặt trong đùi.

- (±) Lách to, gan to, tiểu đường, xơ gan, suy tim.

- Fe huyết thanh tăng.

b. Bệnh lý :

Quá tải sắt với tăng Hemosiderosis) có thể xảy ra ở những BN được truyền máu bao nhiêu lần trong thời gian dài ( >10-50 đv). Sắt dư thừa sẽ tích tụ ở da và trong cơ quan nội tạng (tim, gan, tụy).

c. Xử trí :

- Thải sắt bằng Desferrioxamine (Deferal) hằng ngày/hàng tuần. Mục đích làm giảm Fe /ht <1000 ug/l. (Xem thêm xử trí điều trị ứ sắt trong bài Thalassemia) .


1. Phác đồ xử trí tai biến truyền máu,Bệnh viện truyền máu huyết học.

233


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

I.CHẦN ĐOÁN

1) Công việc chẩn đoána) Hỏi bệnh sử- Hỏi trẻ có ho không, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt và các triệu chứng đi

kèm- Xử trí trước nhập việnb) Khám lâm sàng- Tìm các dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì, khó

đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.- Tìm các dấu hiệu co lõm ngực cũng như các dấu hiệu co kéo các cơ hô hấp

phụ khác.- Đếm nhịp thở trong một phút

Trẻ thở nhanh khi:

Trẻ em < 2 tháng tuổi: Nhịp thở ≥ 60 lần/ phút

Trẻ em 2 tháng tuổi đến dưới 12 tháng tuổi: Nhịp thở ≥ 50 lần/ phút

Trẻ em ≥ 12 tháng đến < 5 tuổi: Nhịp thở: ≥ 40 lần/ phút

Trẻ em ≥ 5 tuổi: Nhịp thở: ≥ 30 lần/ phút.

- Khám phổi: Nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, rung thanh, gõ phổi.c) Cận lâm sàng- Xét nghiệm chỉ định thường qui khi nhập viện+ Xq chụp tim phổi thẳng đứng

+ Huyết đồ

+ CRP

- Xét nghiệm khác nếu cần thiết

+ Đo SpO2 khi bệnh nặng

+ Nghi ngờ nhiễm trùng máu xét nghiệm CRP và cấy máu

234


+ Nghi ngờ lao làm các xét nghiệm về lao.

2) Chẩn đoán xác định Lâm sàngSốt, ho, thở nhanh, khó thở

Phổi có ran: ran ẩm, ran nổ

X - quang Là tiêu chuẩn chính của chuẩn đoán dù mức độ tổn thương trên X – quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng.

3) Chẩn đoán phân biệt- Viêm tiểu phế quản- Hen phế quản- Dị vật đường thở- Các bệnh lý phổi bẩm sinh- Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm

sinh, bệnh lý cơ tim, ...), chuyển hóa, ngộ độc.4) Phân loại viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổia) Viêm phổi:Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng.

b) Viêm phổi nặng

Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau (không có các dấu hiệu nguy hiểm):

Thở co lõm lòng ngực Cánh mũi phập phồng Rên rỉ (Ở trẻ dưới 2 tháng)

Moi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng.c) Viêm phổi rất nặngHo hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Tím tái trung ương Bỏ bú hoặc bú kém (trẻ dưới 2 tháng tuổi), không uống được.

235


Co giật, li bì - khó đánh thức Suy hô hấp nặng

II.ĐIỀU TRỊ

1) Điều trị viêm phổi trẻ em dưới 2 tháng Nguyên nhân:- Trực khuẩn Gram âm đường ruột- Streptococcus Pneumoniae nhóm B (Liên cầu nhóm B)- Chlamydia- Staphylococcus aureus Moi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều xem là nặng và đều cần

phải nhập viện. Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp Kháng sinh

Cefotaxim, ceftazidim + tobramycin / Gentamycin (nếu cần thiết) Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh

7 → 10 ngày .2) Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổiNguyên nhân:Streptococcus pneumoniaeHaemophilus InfluenzaeStaphylococcus AureurVi khuẩn Gram âma) Viêm phổi: Điều trị ngoại trú, cho thuốc hai ngày Kháng sinh- Amoxicillin hay Amoxicillin / acid clavulanic là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Nếu dị ứng thì thay bằng: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin

Theo dõiKhuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau hai ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu

nặng hơn. Nếu trẻ đáp ứng với điều trị cho kháng sinh đủ 5 ngày.

236


Nếu trẻ không đáp ứng với điều trị Amoxicillin / acid clavulanic đổi sang kháng sinh thứ hai Cefaclor hoặc zinnat, cefpodoxim, cefdinir và hẹn tái khám sau hai ngày.

Nếu có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng cho trẻ nhập viện ngay.

b) Viêm phổi nặng Nhập viện Hỗ trợ: hô hấp nếu có suy hô hấp Kháng sinh- Cefotaxim, ceftazidim ± Gentamycin Nếu trẻ đáp ứng với điều trị chuyển sang Amoxicillin/ acid clavulanic uống. Thời gian điều trị 7 đến 10 ngày.

c) Viêm phổi rất nặng Nhập viện Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp Kháng sinh:- Cephalosporin thế hệ III tiêm cefotaxim, ceftazidim ± gentamycin

- Nếu trẻ đáp ứng với điều trị bệnh được cải thiện. Sau đó duy trì bằng đường uống cho trẻ ít nhất 10 ngày.

- Nếu nghi ngờ tụ cầu sau khi điều trị Oxacillin + gentamycin khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian ba tuần.

Điều trị hỗ trợ:Hạ sốt: paracetamol

Điều trị khò khè với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh

Thông thoáng đường thở

Cung cấp đủ nhu cầu nước - điện giải, dinh dưỡng cho trẻ

3) Điều trị viêm phổi trẻ em từ 5 tuổi trở lên a) Nguyên nhânStreptococcus pneumoniae – Haemophilus Influenzae

237


Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae

- Viêm phổi nhẹ:Erythromycin hay clarithromycin hay azithromycin, nếu không đáp ứng chuyển sang amoxicillin – acide clavulanic hay cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim, cefaclor uống)

- Viêm phổi nặng:- Cefotaxim ± gentamycin nếu nghi vi khuẩn không điển hình thêm

erythromycin

Liều kháng sinh:

Thuốc uống

Amoxicillin theo WHO: 50 mg/ kg/ ngày- Theo viện hàm lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (2000) và các công trình nghiên cứu trong nước: 80 – 90 mg/ kg/ ngày

- Số lần dùng theo WHO (2003): 2 lần/ ngày

Cefaclor: 20 -> 40 mg/ kg/ ngày chia ba lần Cefuroxim (Zinnat): 20 -> 30 mg/ kg/ ngày chia hai lần Cefpodoxim: 10 mg/ kg/ ngày chia hai lần Cefdinir: 14 mg/ kg/ ngày chia hai lần Erythromycin: 30 -> 50 mg/ kg/ ngày chia ba đến bốn lần Clarithromycin: 15 mg/ kg/ ngày chia hai lần (Viêm phổi cộng đồng 30 mg/

kg/ ngày chia hai lần) Azithromycin: 10 mg/ kg/ ngày (ba ngày) Thuốc tiêm:

Oxacillin: 150 – 200 mg/ kg/ ngày chia 4 lần Cefotaxim, ceftazidim : 50-100 mg/ kg/ ngày chia 2 lần Gentamycin: 5 đến 7,5 mg/ kg/ ngày tiêm bắp.

Taøi lieäu tham kha o:Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi khoa, 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

238


VIEÂM TIEÅU PHEÁ QUAÛN

I. ÑAÏI CÖÔNG:

1. Ñònh nghóa laâm saøng:

Vieâm tieåu pheá quaûn laø beänh lyù vieâm nhieãm caáp tính do sieâu vi cuûa caùc pheá quaûn cỡ nhoû vaø trung bình, xaûy ra ôû treû < 2 tuoåi, ñaëc tröng bôûi hoäi chöùng laâm saøng bao goàm ho, khoø kheø, thôû nhanh + co loõm loàng ngöïc.

2. Nguyeân nhaân: -RSV: haøng ñaàu (50 -75 %), coøn coù khaû naêng laây lan raát cao, coù theå gaây thaønh dòch lôùn hoaëc gaây VTPQ maéc phaûi taïi beänh vieän. -Adenovirus (10%) (type 3, 7, 21): thöôøng coù beänh caûnh naëng hôn, coù khaû naêng dieãn tieán thaønh VTPQ taéc ngheõn (obliterative bronchiolitis) -Caùc nguyeân nhaân khaùc: parainfluenza, influenza virus, human metapneumovirus, mycoplasma …

II. CHAÅN ÑOAÙN: 1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a. Hoûi beänh: Beänh söû: khôûi phaùt töø töø vôùi soát nheï, ho, soå

muõi, khoø kheø, khoù thôû (thöôøng N3 – N4). Tieàn caên: khoø kheø (neáu coù, caàn phaân bieät

vôùi suyeãn) Yeáu toá nguy cô:

- Tuoåi < 3 thaùng - Tieàn söû sanh non, nheï caân, suy hoâ haáp sô sinh (ñaëc bieät khi phaûi giuùp thôû) - Beänh tim baâ m sinh, ñaëc bieät tim baåm sinh tím, coù cao aùp phoåi

239


- Beänh phoåi maõn tính saün coù: loaïn saûn pheá quaûn - phoåi, thieåu saûn phoåi, … - Suy dinh döôõng naëng - Suy giaûm mieãn dòch: baåm sinh, maéc phaûi b. Khaùm laâm saøng:

Daáu hieäu sinh toàn Daáu hieäu nguy hieåm (xem phaùc ñoà Vieâm phoåi) Daáu hieäu hoâ haáp: Nhòp thôû, daáu co loõm ngöïc,

khoø kheø Ran phoåi: ran ngaùy, rít (coøn coù theå coù ran aåm, noå) c. Ñeà nghò xeùt nghieäm caän laâm saøng: - Xeùt nghieäm thöôøng qui (trong tröôøng hôïp nhaäp vieän): - Coâng thöùc maùu - X quang tim phoåi thaúng.

2. Chaån ñoaùn: chuû yeáu vaãn laø chaån ñoaùn laâm saøng

Gôïi yù bôûi: tuoåi: < 24 thaùng Bieåu hieän laâm saøng: ho, khoø kheø, thôû nhanh , co

loõm ngöïc Yeáu toá dòch teã: thaønh dòch, muøa möa Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng (CTM, Xquang

phoåi, XN sieâu vi, …) khoâng ñaëc hieäu cho chaån ñoaùn

- Xquang phoåi: caùc thay ñoåi khoâng ñaëc hieäu. Thöôøng thaáy hình aûnh öù khí pheá nang (thöôøng khu truù ôû ñaùy phoåi), coù theå gaëp hình aûnh xeïp phoåi (thöôøng ôû phaân thuøy ñænh / thuøy treân P). Xquang cuõng coù theå bình thöôøng

3. Chaån ñoaùn phaân bieät: Suyeãn: Coù tieàn caên khoø kheø vaø ñaùp öùng toát

vôùi khí dung Salbutamol. Tuy nhieân ôû treû treân 18 thaùng caàn nghó ñeán suyeãn duø laø côn ñaàu

240


Vieâm phoåi Ho gaø: caàn löu yù laø treû < 3 thaùng khi bò VTPQ

coù theå coù bieåu hieän ho daïng ho gaø Suy tim Dò vaät ñöôøng thôû Caùc nguyeân nhaân khoø kheø hieám gaëp khaùc

(meàm suïn pheá quaûn, voøng nhaãn maïch maùu, caùc beänh lyù baãm sinh khaùc): chæ nghó ñeán khi coù daáu hieäu gôïi yù hoaëc dieãn tieán khoâng ñieån hình.

III. ÑIEÀU TRÒ: 1. Nguyeân taéc cô baûn: laø ñieàu trò trieäu chöùng, chuû

yeáu bao goàm cung caáp ñaày ñuû nöôùc – ñieän giaûi – dinh döôõng, vaø baûo ñaûm ñuû Oxy

2. Chæ ñònh nhaäp vieän: Treû döôùi 3 thaùng tuoåi Coù yeáu toá nguy cô Coù daáu hieäu nguy hieãm: tím taùi, boû buù hoaëc

buù keùm (treû nhoû hôn 2 thaùng), khoâng uoáng ñöôïc (treû treân 2 thaùng), li bì – khoù ñaùnh thöùc, co giaät, suy dinh döôõng naëng.

Thôû co loõm ngöïc, thôû nhanh (treân 70 laàn / phuùt) Coù daáu hieäu maát nöôùc.

3. Ñieàu trò caùc tröôøng hôïp nheï, khoâng coù chæ ñònh nhaäp vieän:

Ñieàu trò ngoaïi truù: - Khoâng chæ ñònh khaùng sinh, thuoác daõn pheá quaûn, corticoids - Chæ caàn ñieàu trò trieäu chöùng: + Tieáp tuïc cho treû aên / buù bình thöôøng + Cho treû uoáng nöôùc nhieàu + Haï soát + Chæ söû duïng thuoác giaûm ho an toaøn, khoâng chöùa

241


antihistamines cuõng nhö caùc chaát coù theå coù taùc duïng phuï quan troïng khaùc. - Höôùng daãn caùc daáu hieäu naëng caàn ñeán khaùm laïi ngay - Taùi khaùm sau 2 ngaøy.

4. Ñieàu trò caùc tröôøng hôïp naëng nhaäp vieän: a. Cung caáp ñuû nöôùc – ñieän giaûi – dinh döôõng:

Tieáp tuïc cho aên uoáng, buù. Chæ ñònh nuoâi aên qua sonde daï daøy khi:

- Thôû nhanh treân 70 – 80 laàn / phuùt - Noân oùi lieân tuïc neáu aên uoáng baèng ñöôøng mieäng - Khi treû aên uoáng / buù maø SpO2 giaûm döôùi 90% duø coù thôû Oxygen - Keùm phoái hôïp caùc ñoäng taùc nuùt – nuoát – hoâ haáp, taêng roõ reät coâng hoâ haáp khi aên uoáng / buù

Chæ ñònh truyeàn dòch - nuoâi aên baèng ñöôøng tónh maïch: khi treû coù maát nöôùc, hoaëc khi nuoâi aên baèng ñöôøng tieâu hoùa chæ coù theå cung caáp ñöôïc khoâng quaù 80 ml/kg/ngaøy

Caàn löu yù hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích hôïp (thöôøng xaûy ra khi coù keøm toån thöông nhu moâ phoåi naëng hoaëc khi phaûi hoã trôï hoâ haáp vôùi aùp löïc döông) . Khi coù hoäi chöùng naøy caàn giôùi haïn cung caáp baèng 2/3 nhu caàu caên baûn. b. Cung caáp ñuû oxygen: thôû oxygen - Muïc tieâu: nhaèm ñaûm baûo SpO2 ≥ 92 % c. Khaùng sinh:

Tuy khaùng sinh khoâng ruùt ngaén dieãn tieán beänh nhöng theo TCYTTG thì caàn ñieàu trò khaùng sinh nhö vieâm phoåi do vi truøng ñoái vôùi caùc nöôùc ñang phaùt trieån do: nhieàu yeáu toá nguy cô keát hôïp nhieãm truøng do VT, khoâng coù daáu hieäu ñaëc hieäu giuùp phaân bieät taùc nhaân Sieâu vi / Vi Truøng

242


(LS, CLS) vaø khaû naêng aùp duïng caùc bieän phaùp caùch ly haïn cheá

Khaùng sinh ñöôïc löïa choïn ban ñaàu nhö trong tröôøng hôïp vieâm phoåi do vi truøng (xem phaùc ñoà Vieâm phoåi)

d. Thuoác daõn pheá quaûn: (β2 agonists): Thuoác daõn pheá quaûn coù hieäu quaû khoâng haèng

ñònh, caûi thieän vöøa phaûi, ngaén haïn nhöng khoâng aûnh höôûng xaáu leân SpO2, tim maïch

Khi beänh nhi coù khoù thôû, coù theå cho Salbutamol khí dung 2 laàn caùch nhau 20 phuùt vaø caàn phaûi ñaùnh giaù ñaùp öùng sau moät giôø:

Neáu coù ñaùp öùng sau 1 giôø: coù theå duøng tieáp. Neáu khoâng coù ñaùp öùng: khoâng caàn duøng tieáp.

Lieàu löôïng: Salbutamol: 0,15 mg / kg / laàn (toái thieåu: 1,5mg, toái ña: 5mg/laàn) treân 70 laàn / phuùt, SpO2 < 92 %: caàn phaûi phun khí dung Salbutamol döôùi nguoàn Oxygen 6 l / phuùt.

e. Corticoids: Khoâng chæ ñònh roäng raõi Corticoids trong moïi

tröôøng hôïp. Chæ ñònh trong tröôøng hôïp nghi ngôø suyeãn hoaëc

trong tröôøng hôïp coù suy hoâ haáp. Lieàu löôïng: Prednisone: 1–2 mg/ kg / ngaøy (beänh nhi coøn uoáng ñöôïc)

Hydrocortisone: 5mg / kg / laàn (TMC) moãi 6 giôø Dexamethasone: 0,15mg / kg / laàn moãi 6 – 8 giôø

Caùc loaïi Corticoids khí dung chöa ñöôïc khuyeán caùo söû duïng.

f. Caùc ñieàu trò khaùc: Thoâng thoaùng muõi thöôøng xuyeân. Vaät lyù trò lieäu hoâ haáp: khoâng caàn chæ ñònh

moät caùch thöôøng quy. Chæ ñònh chuû yeáu khi coù bieán chöùng xeïp phoåi.

243


Caàn röûa tay tröôùc vaø sau khi chaêm soùc treû vaø neáu coù ñieàu kieän neân cho treû naèm phoøng rieâng neáu RSV (+)

Khí dung Adreùnaline: chæ ñònh ñöôïc xem xeùt trong tröôøng hôïp coù khoù thôû vaø khoâng ñaùp öùng vôùi khí dung Salbutamol.

Ipratropium bromide: hieän khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng thöôøng quy, chæ söû duïng trong tröôøng hôïp nghi ngôø suyeãn vaø phoái hôïp vôùi Salbutamol khí dung.

g. Caùc ñieàu trò khoâng ñöôïc khuyeán caùo: Khí dung Normal saline Phun khí dung lieân tuïc ñeå laøm aåm khoâng khí Antihistamine vaø caùc loaïi thuoác ho, co maïch

khoâng an toaøn

Taøi lieäu tham kha o :Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi Khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

SUYEÃN TREÛ EMI ÑAÏI CÖÔNG:Suyeãn laø tình traïng vieâm maïn tính cuûa ñöôøng thôû keát hôïp vôùi taêng phaûn öùng cuûa ñöôøng daãn khí , laâm saøng ñaëc tröng bôûi ñöôøng thôû keøm khoø kheø taùt phaùt , coù theå phuïc hoài töï nhieân hay do ñieàu trò .II CHAÅN ÑOAÙN CÔN SUYEÃN :

- Chaån ñoaùn côn suyeãn :Tieàn söû coù côn suyeãn hoaëc ñaõ chaån ñoaùn suyeãn hoaëc khoù thôû giaûm khi duøng Salbutamol .Laâm saøng :

Ho , khoø kheø , khoù thôû.244


Khaùm , ran ngaùy, ran rít.Loaïi tröø caùc nguyeân nhaân gaây khoø kheø khaùc : Dò vaät ñöôøng thôû , vieâm tieåu pheá quaûn…

2 . Yeáu toá tieân löôïng naëng : Tieàn söû coù côn naëng nhaäp hoài söùc hoaëc ñaët noäi khí quaûn.

Ngöng ñoät ngoät Corticoid uoáng hoaëc khoâng tuaân thuû cheá ñoä ñieàu trò phoøng ngöøa .

Beänh lyù tim maïch.

III PHAÂN ÑOÄ CÔN SUYEÃN :

Nheï Trung bình

Naëng Doïa ngöøng

thôûTri giaùc Tænh Kích thích Thöôøng kích

thích vaät vaõVaät vaõ , hoân meâ

Noùi Noùi troïn caâu Noùi troïn caâu

Noùi töøng töø Khoâng noùi ñöôïc

Khoø kheø Coù hoaëc khoâng khoø

kheø

Khoø kheø roõ

Khoø kheø coù theå maát

Khoø kheø, ngoài cuoái ngöôøi ra

tröôùc ñeå thôû

Nhòp thôû Nhòp thôû bình thöôøng hoaëc

nhanh

Thôû nhanh

Thôû nhanh

Nhòp thôû ruùt loõm

ngöïc

Khoâng khoù thôû khi naèm

yeân

Ruùt loõm ngöïc

Khoù thôûRuùt loõm ngöïcCo keùo cô öùc

ñoøn chuõmSp02 > 95% 91-95% < 91% <91%

IV ÑIEÀU TRÒ CÔN SUYEÃN :1. Ñieàu trò côn suyeãn nheï hay trung bình:

a.Ñaùnh giaù . Laâm saøng : Côn suyeãn nheï hoaëc trung

bình .

245


Daáu hieäu sinh toàn : Nhòp thôû , maïch , nhieät ñoä.Sp02.

Caân naëng.b.Ñieàu trò ban ñaàu :

Thôû Oxy giöõ Sp02 ≥ 95 %. Khí dung ß 2 taùc duïng nhanh Salbutamol : 0,15 mg/

kg/ laàn, phun laäp laïi toái ña 3 laàn moãi 20 phuùt neáu caàn ( toái thieåu 2,5 mg/laàn , toái ña 5 mg /laàn ).

Hoaëc MDI vôùi buoàng ñeäm keøm maët naï ( treû < 6 tuoåi hoaëc côn suyeãn trung bình ) 4- 8 nhaùt , laëp laïi toái ña 3 laàn moãi 20 phuùt neáu caàn .

c.Ñieàu trò tieáp theo sau 1 giôø ñaàu . Ñaùp öùng toát : heát khoø kheø, heát khoù thôû,

khoâng caàn oxy , Spo2 > 95%.- Tieáp tuïc khí dung hoaëc MDI Salbutamol moãi 4-

6 giôø trong 1- 2 ngaøy .- Xem xeùt ñieàu trò ngoaïi truù neáu dieãn bieán

toát . Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn hoaëc khoâng ñaùp

öùng .- Nhaäp vieän.- Prednisolon uoáng sôùm , neáu khoâng ñaùp öùng

sau lieàu khí dung Salbutamol ñaàu tieân.Lieàu 1-2 mg/kg/ ngaøy Moãi 6-8 giôø ( toái ña 60 mg / ngaøy ).+ Treû < 20 kg : lieàu 2,5 mg/ laàn , ngaøy 3 laàn.+ Treû > 20 kg : lieàu 5mg /laàn , ngaøy 3 laàn.

Löu yù : Corticoid tónh maïch khi noân oùi nhieàu , khoâng uoáng ñöôïc .

- Xem xeùt khí dung Budesonid : lieàu 1-2 mg/ laàn, phun ngaøy 2 laàn khi treû khoâng theå uoáng hoaëc coù choáng chæ ñònh duøng coricoid ñöôøng toaøn thaân nhö : thuûy ñaäu, lao, xuaát huyeát tieâu hoùa, vieâm loeùt daï daøy taù traøng.

- Tieáp tuïc khí dung Salbutamol moãi 1-3 giôø .- Phoái hôïp khí dung Ipraopium moãi 1-3 giôø.

246


+ treû < 2 tuoåi :250µg.+ Treû > 2 tuoåi : 500 µg.

Dieãn bieán naëng hôn : xem phaàn xöû trí côn suyeãn naëng .

d Theo doõi : Trong giôø ñaàu : daáu hieäu sinh toàn, laâm saøng ,

Sp02. Sau ñoù neáu dieãn bieán toát : moãi 1-2 giôø.

- Daáu hieäu sinh toàn .- Laâm saøng : hoàng haøo, khoø kheø, khoù thôû ,

ran rít .- Sp02.

e .Ñieàu trò ngoaïi truù . Tieâu chuaån ñieàu trò ngoaïi truù .

- Sinh hoaït , chôi bình thöôøng.- Sp02 ≥ vôùi khí trôøi .- Aên uoáng bình thöôøng .

Ñieàu trò :- Tieáp tuïc MDI Salbutamol moãi 4-6 giôø trong 24 –

48 giôø .- Tieáp tuïc Prednisonol uoáng neáu ñaõ duøng 0,5

mg/kg moãi 12 giôø trong 3 ngaøy- Tieáp tuïc thuoác phoøng ngöøa neáu coù .

Daën doø daáu hieäu naëng caàn taùi khaùm ngay. Heïn taùi khaùm sau 1-3 ngaøy . Phoøng ngöøa suyeãn theo phaân ñoä beänh suyeãn.

2 Ñieàu trò côn suyeãn naëngNhaäp caáp cöùu hoaëc hoài söùc a)Ñaùnh giaù Laâm saøng: côn suyeãn naëng Daáu hieäu sinh toàn: nhòp thôû, maïch, huyeát aùp,

nhieät ñoä Spo2 Caân naëngb)Ñieàu trò ban ñaàu taïi khoa caáp cöùu

247


Oxy qua maët naï ñeå cung caáp Fio2 cao vaø traùnh giaùn ñoaïn cung caáp oxy moãi khi chuaån bò phun khí dung, giöõ SpO2 ≥ 95%

Khí dung phoái hôïp 2 taùc duïng nhanh Salbutamol phun vôùi nguoàn oxy (ñeå traùnh thieáu oxy khi phun khí dung vôùi khí neùn ). Salbutamol : 0.15mg/kg/laàn, phun laäp laïi toái ña 3 laàn moãi 20 phuùt neáu caàn ( toái thieåu 2.5 mg/laàn, toái ña 5 mg/laàn.)

Phoái hôïp khí dung Ipratropium: + Lieàu: Treû < 2 tuoåi: 250 g

Treû > 2 tuoåi: 500 g+ Ipratropium coù theå pha chung vôùi Salbutamol.

Corticoid tónh maïch. Hydrocortison 5 mg/kg TM hay Methylprednisolon 1 mg/kg moãi 6 giôø.

c) Ñieàu trò tieáp theo sau 1 giôø ñaàu Ñaùp öùng toát: bôùt khoù thôû, SpO2 ≥ 95%

- Tieáp tuïc oxy giöõ SpO2 ≥ 95%- Tieáp tuïc dung khí dung Salbutamol vaø Itratropium

moãi 4 – 6 giôø trong 24 giôø.- Tieáp tuïc Hydrocortison tónh maïch moãi 4 giôø trong

voøng 24 giôø Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn hoaëc xaáu hôn

- Tieáp tuïc oxy giöõ SpO2 ≥ 95%- Tieáp tuïc dung khí dung Salbutamol vaø Ipratropium

moãi 4 – 6 giôø trong 24 giôø.- Tieáp tuïc Hydrocortison tónh maïch moãi 4 giôø trong

voøng 24 giôø- Xem xeùt chuyeån vieän tuyeán treân.

Taøi lieäu tham khaûo:1. Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi Khoa 2013, Beänh vieän Nhi

Ñoàng I.2. Höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hen treû em, Boä

Y teá, 2009.

CO GIAÄT

I. ÑAÏI CÖÔNG: 248


Co giaät laø moât caáp cöùu thaàn kinh thöôøng gaëp nhaát ôû treû em. Trong ñoù naëng nhaát laø côn co giaät lieân tuïc khi côn co giaät cuïc boä hay toaøn theå keùo daøi treân 30 phuùt hay nhieàu côn co giaät lieân tieáp nhau khoâng coù khoaûng tænh. Bieán chöùng co giaät laø thieáu oxy naõo, taéc ngheõn ñöôøng thôû gaây töû vong. Nguyeân nhaân cuûa co giaät raát ña daïng, thöôøng gaëp nhaát ôû treû em laø soát cao co giaät.II- CHAÅN ÑOAÙN: 1. Coâng vieäc chaån ñoaùn: a) Hoûi beänh: Tieàn söû:

Soát cao co giaät Ñoäng kinh Roái loaïn chuyeån hoùa. Chaán thöông ñaàu. Tieáp xuùc ñoäc chaát. Phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng.

Beänh söû: Soát, tieâu chaûy, boû aên. Tính chaát côn giaät: toaøn theå, cuïc boä toaøn theå hoùa

hay khu truù, thôøi gian côn giật

b) Khaùm laâm saøng: Tri giaùc. Daáu hieäu sinh toàn: maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp

thôû, tím taùi, SaO2. Daáu hieäu toån thöông ngoaøi da lieân quan ñeán chaán

thöông. Daáu hieäu thieáu maùu. Daáu hieäu maøng naõo: coå cöùng, thoùp phoàng. Daáu hieäu thaàn kinh khu truù.

a) Caän laâm saøng: Coâng thöùc maùu, kyù sinh truøng soát reùt.

249


Ngoaïi tröø soát cao co giaät, caùc tröôøng hôïp khaùc: Ñöôøng huyeát, ion ñoà

III. ÑIEÀU TRÒ:1.Nguyeân taéc ñieàu trò:

Hoã trôï hoâ haáp: thoâng ñöôøng thôû vaø cung caáp oxy. Caét côn co giaät. Ñieàu trò nguyeân nhaân.

2. Ñieàu trò ban ñaàua. Hoã trôï hoâ haáp:

Ñaët beänh nhaân naèm nghieâng, ñaàu ngöõa. Ñaët caây ñeø löôõi quaán gaïc (neáu ñang giaät). Huùt ñaøm. Cho thôû oxygen ñeå ñaït SaO2 92-96%. Ñaët NKQ giuùp thôû neáu thaát baïi vôùi oxygen hay coù

côn ngöng thôû.

b. Caét côn co giaät: Diazepam: 0,2 mg/kg/lieàu TMC, coù theå gaây ngöng thôû duø tieâm maïch hay bôm haäu moân vì theá luoân chuaån bò boùng vaø mask giuùp thôû nhaát laø khi tieâm maïch nhanh. Trong tröôøng hôïp khoâng tieâm maïch ñöôïc coù theå bôm qua ñöôøng haäu moân, lieàu 0,5mg/kg/lieàu. Neáu khoâng hieäu quaû sau lieàu Diazepam ñaàu tieân laäp laïi lieàu thöù 2 sau 10 phuùt, toái ña 3 lieàu. Lieàu toái ña: treû < 5 tuoåi ; 5mg; treû > 5 tuoåi: 10mg.

Lieàu baét ñaàu Diazepam TuoåiTMC (0,2mg/kg) Bôm haäu moân (0,5mg/kg)

250


<1 tuổi 1- 2mg 2.5-5 mg

1-5 tuổi 3mg 7.5 mg

5- 10 tuổi 5mg 10 mg

>10 tuổi 5-10 mg 10 -15 mg

Chuyeån Hoài söùc ngay khi duøng Diazepam toång lieàu 1mg/kg maø chöa caét côn giậtHoaëc Midazolam lieàu 0,2 mg/kg/laàn TM chaäm. Neáu khoâng aùp öùng coù theå laäp laïi lieàu treân. Lieàu Midazolam truyeàn duy trì : 1µg/kg/phuùt taêng daàn ñeán khi coù ñaùp öùng khoâng quaù 18µg/kg/phuùt

c. Ñieàu trò nguyeân nhaân: Co giaät do soát cao: Paracetamol 15 - 20 mg/kg/lieàu toïa

döôïc. Haï ñöôøng huyeát: Treû lôùn: Dextrose 30% 2ml/kg TM.

Treû sô sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TM. Sau ñoù duy trì baèng Dextrose 10% TTM.

Haï natri maùu: Natri chlorua 3% 6-10mL/kg TTM trong 1 giôø.

Nếu do những nguyên nhân như viêm não -màng não, chấn thương đầu, co giật chưa rõ nguyên nhân , xem xét chuyển tới bệnh viện chuyên khoa.

Ta i liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Bệnh viện Nhi Đồng I

TIEÂU CHAÛY CAÁP I ÑÒNH NGHÓA :

251


Tieâu chaûy : tieâu phaân loûng hay toùe nöôùc hay coù maùu trong phaân > 2 laàn trong 24 giôø . Phaân loûng laø phaân coù hình cuûa vaät chöùa.Tieâu chaûy caáp : tieâu chaûy < 14 ngaøy .II CHAÅN ÑOAÙN :

1. Chaån ñoaùn. a. Hoûi beänh söû :

Tieâu chaûy :- Thôøi gian tieâu chaûy .- Ñaëc tính phaân : coù maùu / phaân.- Oùi .

Dinh döôõng. Thuoác ñaõ duøng : khaùng sinh , thuoác caàm tieâu

chaûy… Khoùc côn keøm tím taùi ôû treû nhoû gôïi yù loàng ruoät . ÔÛ vuøng dòch teã taû Coù soát keøm theo khoâng b. Thaêm khaùm: Daáu hieäu maát nöôùc+ Tri giaùc: Li bì, khoù ñaùnh thöùc, maát tri giaùc, hoaëc kích

thích vaät vaõ.+ Maét truõng khoâng+ Khoâng uoáng ñöôïc uoáng keùm, hoaëc uoáng haùo höùc,

khaùt+ Daáu veùo da maát raát chaäm ( < 2 giaây ) hoaëc maát

chaäm ( < 2 giaây ). Daáu hieäu bieán chöùng:+ Roái loaïn ñieän giaûi: Co giaät, li bì, hoân meâ, buïng

chöôùng, lieät ruoät giaûm tröông löïc cô…+ Roái loaïn kieàm toan: Thôû nhanh saâu.+ Haï ñöôøng huyeát: Vaõ moài hoâi, da nhôït, nhòp tim nhanh,

run giaät chi, roái loaïn tri giaùc, co giaät, hoân meâ.+ Suy thaän caáp: Tieåu ít, phuø, cao huyeát aùp, löø ñöø.

Daáu hieäu goùp phaàn:

252


+ Suy dinh döôõng: Ñaùnh giaù döïa vaøo baûng caân naëng-chieàu cao

+ Beänh ñi keøm: Vieâm phoåi, vieâm tai giöõa, nhieãm truøng huyeát….c. Caän laâm saøng :

Xeùt nghieäm maùu : khi coù soát ., tieâu phaân coù maùu, coù daáu hieäu maát nöôùc .

Phaân :- Soi phaân khi nghi ngôø lî hoaëc phaân coù ñôøm, nghi

ngôø taû (vuøng dòch teã, phaân nhö nöôùc vo gaïo, löôïng raát nhieàu ) hoaëc nhieãm truøng naëng.

- Caáy phaân : khi ñieàu trò thaát baïi . Xeùt nghieäm khaùc :

- Ion ñoà , ñöôøng huyeát , khi maùu coù nghi ngôø.- Chöùc naêng thaän khi nghi ngôø coù suy thaän .- Sieâu aâm buïng : khi tieâu maùu , ñau buïng,

chöôùng buïng, oùi nhieàu …- XQ buïng khoâng chuaån bò khi buïng chöôùng .- XQ phoåi khi coù nghi ngôø vieâm phoåi .- ECG khi kali maùu ≤ 2,5 mEq/L hoaëc ≥ 6,5 mEq/L.

2 .Chaån ñoaùn a. Möùc ñoä maát nöôùc

Maát nöôùc naëngCoù 02 trong caùc daáu hieäu sau:

Coù maát nöôùcCoù 02 trong caùc daáu hieäu sau :

Khoâng maát nöôùc

1.Li bì hoaëc hoân meâ 1.Kích thích , vaät vaõ.

Khoâng coù ñuû caùc

daáu hieäu ñaõ ñöôïc

phaân loaïi maát nöôùc, maát nöôùc

naëng

2.Maét truõng 2.Maét truõng3.Khoâng uoáng ñöôïc hoaëc uoáng raát keùm

3.Uoáng haùo höùc , khaùt

4.Neáp veùo da maát raát chaäm

4. Daáu veùo da maát chaäm

b. Chaån ñoaùn bieán chöùng .

253


Roái loaïn ñieän giaûi:- Roái loaïn Natri:

+ Haï Naïtri: Na < 125 mEq/L : Oùi , co ruùt cô , lô mô .

Na < 115 mEq/L: hoân meâ , co giaät. + Taêng natri : khi Natri maùu > 145 mEq/L.

- Roái loaïn kali maùu : + Haï Kali maùu : Kali < 3,5 mEq/L.

Cô : yeáu cô , yeáu chi , lieät ruoät, buïng chöôùng .

Tim : chaäm taùi phaân cöïc cuûa taâm thaát : ST xeïp , T giaûm bieân ñoä , xuaát hieän soùng U . Neáu giaûm kali maùu quaù naëng : PR keùo daøi , QT daõn roäng, roái loaïn nhòp (gioáng ngoä ñoäc digitaslis )

+Taêng kali maùu : Kali > 5 mEq/L . Cô : yeáu cô . Tim : T cao nhoïn , QT ngaén ( K += 6,5 mEq/L ),

block A-V, rung thaát ( K+≥ 9mEq/L ) Roái loaïn toan kieàm : thöôøng laø toan chuyeån hoùa:pH

maùu ñoäng maïch < 7,2 HCO3- < 15mEq/L , nhòp thôû

nhanh saâu. Haï ñöôøng huyeát : ñöôøng huyeát ≤ 45 mg %. Suy thaän caáp : BUN , Creatinin taêng.

III ÑIEÀU TRÒ :1 Nguyeân taéc ñieàu trò .

Ñieàu trò ñaëc hieäu : maát nöôùc , khaùng sinh. Xöû trí kòp thôøi caùc bieán chöùng. Boå sung keõm vaø dinh döôõng.

2 Xöû trí ban ñaàu : Xöû trí caáp cöùu. Xöû trí soác , co giaät , roái loaïn ñieän giaûi , suy thaän …. Xöû trí haï ñöôøng huyeát :

- Cho uoáng nöôùc 50 ml ( 1 muoãng caø pheâ ñöôøng pha 50 ml nöôùc chín)

- Hoaëc truyeàn TM Glucose 10% 5mg.kg/ 15 phuùt. Xöû trí toan chuyeån hoùa :

254


- Khi PH maùu ñoäng maïch < 7,2 hoaëc HCO3- < 15

mEq/L.- Löôïng HCO3

- caàn buø tính theo coâng thöùc.+ HCO-

3 ( mmol ) = Base excess x 0.3 x P ( kg).+ 1ml NaHCO3 8,5 % = 1 mmol HCO3

-

2 Ñieàu trò ñaëc hieäu . a. Ñieàu trò maát nöôùc .

- Ñieàu trò maát nöôùc naëng :- Baét ñaàu truyeàn TM ngay laäp töùc . Trong khi

thieát laäp ñöôøng truyeàn cho uoáng dung dòch Oresol giaûm aùp löïc thaåm thaáu ( Na = 75 mEq/L ) neáu treû uoáng ñöôïc >

- Dòch truyeàn ñöôïc löïa choïn : Dextrose 5% in Lactate ringer hoaëc Lactate ringer Neáu khoâng coù 2 loaïi treân duøng Normal saline .

- Cho 100 ml/ kg dung dòch ñöôïc löïa choïn chia nhö sau :

Böôùc ñaàu truyeàn 30 ml/kg trong

Sau ñoù truyeàn 70 ml/kg trong

< 12 thaùng

1 giôø 5 giôø

≥ 12 thaùng 30 phuùt 2 giôø 30 phuùt

Laëp laïi laàn nöõa neáu maïch quay vaãn yeáu hoaëc khoâng baét ñöôïc roõ .

- Ñaùnh giaù laïi moãi 15 – 30 phuùt ñeán khi maïch quay maïnh , Neáu tình traïng maát nöôùc khoâng caûi thieän cho dòch truyeàn toác ñoä nhanh hôn sau ñoù ñaùnh giaù laïi ít nhaát moãi giôø cho ñeán khi tình traïng maát nöôùc caûi thieän.

- Khi truyeàn ñuû löôïng dòch truyeàn ñaùnh giaù tình traïng maát nöôùc.

+ Neáu vaãn coøn caùc daáu hieäu maát nöôùc naëng : truyeàn laàn thöù 2 vôùi soá löôïng trong thôøi gian nhö treân .

+ Neáu caûi thieän nhöng coøn daáu hieäu maát nöôùc : ngöøng dòch truyeàn vaø cho uoáng Oresol giaûm aùp löïc thaåm

255


thaáu trong 4 giôø( xem phaàn ñieàu trò coù maát nöôùc). Neáu treû buù meï khuyeán khích cho buù thöôøng xuyeân.

+ Neáu khoâng coøn daáu maát nöôùc: ñieàu trò theo phaùc ñoà ñieàu trò duy trì vaø khuyeán khích buù meï thöôøng xuyeân . Theo doõi treû ít nhaát 6 giôø tröôùc khi cho xuaát vieän.Khi treû coù theå uoáng ñöôïc ( thöôøng sau 3-4 giôø ñoái vôùi treû em, 1-2 giôø ñoái vôùi treû lôùn ) cho uoáng Oresol giaûm aùp löïc thaåm thaáu ( 5ml/kg/ giôø ).

Ñieàu trò coù maát nöôùc :- Buø dòch baèng Oresol giaûm aùp löïc thaåm thaáu 75 ml/kg

uoáng trong 4-6 giôø .- Treû < 6 thaùng khoâng buù söõa meï, ñöôïc cho uoáng

theâm 100 – 200 ml nöôùc saïch trong khi buø nöôùc.- Neáu uoáng Oresol keùm < 20 ml/kg/ giôø : ñaët sonde daï

daøy nhoû gioït .- Neáu buïng tröôùng hoaëc noân oùi lieân tuïc treân 4 laàn

trong 204 giôø hoaëc toác ñoä thaûi phaân cao (< 10 ml/kg/ gio82 ) , hoaëc > 10 laàn . TTM Lactate Ringer 75ml/kg trong 4 giôø .

b. Ñieàu trò duy trì ( phoøng ngöøa maát nöôùc ): Cho beänh nhi uoáng nöôùc nhieàu hôn bình thöôøng :

nöôùc chín , nöôùc traùi caây nöôùc döøa ). Nöôùc chaùo muoái , dung dòch Oresol giaûm aùp löïc thaåm thaáu ..

Traùnh khoâng cho beänh nhi uoáng nöôùc ñöôøng , nöôùc ngoït coâng nghieäp

Neáu cho dung dòch Oresol giaûm aùp löïc thaåm thaáu, aùp duïng lieàu löôïng theo baûng höôùng daãn döôùi ñaây

Tuoåi Löôïng Oresol uoáng sau moãi laàn tieâu chaûy

Löôïng Oresol toái ña/ ngaøy

< 24 thaùng 50 – 100 ml 500 ml2 -10 tuoåi 100 -200 ml 1.000 ml>10 tuoåi Theo nhu caàu 2.000 ml

c. Boå sung keõm : 10 – 14 ngaøy .256


10 mg keõm nguyeân toá / ngaøy cho treû < 6 thaùng x 10 – 14 ngaøy .

20 mg keõm nguyeân toá / ngaøy cho treû lôùn hôn x 10 – 14 ngaøy .

d. Ñieàu trò khaùng sinh : Chæ nhöõng beänh nhaân tieâu chaûy phaân coù maùu

hoaëc nghi ngôø taû môùi cho khaùng sinh Soi phaân coù vi truøng daïng taû chuyeån tuyeán treân

( Beänh vieän Nhieät ñôùi )

Taøi lieäu tham kha o:Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi Khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

VIEÂM THANH KHÍ PHEÁ QUAÛN CAÁP I ÑAÏI CÖÔNG :Vieâm thanh khí pheá quaûn caáp hoaëc Croup laø tình traïng vieâm phuø neà caáp tính vuøng haï thanh moân thöôøng do sieâu vi Parainfluenza ( tæ leä khoaûng 70% ) , sau ñoù laø RSV . Adrenovirus , vi khuaån Hemophilus influenza ít gaëp .Thöôøng gaëp treû töø 6 thaùng – 5 tuoåi .II CHAÅN ÑOAÙN :

Coâng vieäc chaån ñoaùn :a.Hoûi beänh

Trieäu chöùng khôûi phaùt : Soát nheï , ho soå muõi >sau 1- 3 ngaøy ñoät ngoät xuaát hieän daáu hieäu khaøn tieáng vaø khoù thôû thanh quaûn .

Hoäi chöùng xaâm nhaäp ñeå loaïi tröø dò taät ñöôøng thôû .

Treû coøn aên uoáng ñöôïc , nuoát khoù hay khoâng ñeå phaân bieät vieâm naép thanh moân.

257


Tieàn caên thôû rít hoaëc khoù thôû thanh quaûn ñeå chaån ñoaùn phaân bieät vôùi dò daïng maïch maùu hoaëc meàm suïn thanh quaûn .

b.Khaùm laâm saøng . Soát nheï hay khoâng soát . Khaøn tieáng , tieáng rít thanh quaûn . Thôû nhanh, co loõm ngöïc . Tím taùi. Khaùm hoïng tìm giaû maïc ñeå loaïi tröø baïch haàu . Phaân ñoä khoù thôû thanh quaûn :

- Nheï : khoâng hoaëc ít daáu hieäu khi naèm yeân, aên uoáng , chôi bình thöôøng. Chæ khaøn tieáng , thôû rít kho gaéng söùc , khoùc.

- Trung bình : coù daáu hieäu : khi naèm yeân nhöng chöa coù daáu hieäu thieáu oâxy thôû rít khi naèm yeân , khoù thôû , thôû nhanh , ruùt loõm ngöïc , tim nhanh.

- Naëng : coù daáu hieäu thieáu oâxy : Tím taùi . côn ngöøng thôû , lô mô

c.Caän laâm saøng CTM Pheát hoïng loaïi tröø baïch haàu. Khi suy hoâ haáp hoaëc caàn chaån ñoaùn phaân

bieät , chuïp X – quang phoåi vaø coå thaúng .- Phaùt hieän tình traïng haï heïp thanh moân ( daáu

hieäu noùc nhaø thôø : Steeple sign).- Loaïi tröø dò vaät ñöôøng thôû .

2 Chaån ñoaùn xaùc ñònh : Trieäu chöùng khôûi phaùt : vieâm hoâ haáp treân. Khaøn tieáng . Rít thanh quaûn . Noäi soi : vieâm thanh khí quaûn .

3.Chaån ñoaùn coù theå :Coù 3 daáu hieäu laâm saøng neâu treân nhöng khoâng coù keát quaû noäi soi thanh khí quaûn.4.Chaån ñoaùn phaân bieät.

258


Ngoaïi tröø dò vaät ñöôøng , 90 % caùc tröôøng hôïp khoù thôû thanh quaûn ôû treû nhoû laø Croup vaø vieâm naép thanh moân.

Dò vaät ñöôøng thôû : khoù thôû thanh quaûn ñoät ngoät keøm hoäi chöùng xaâm nhaäp.

U nhuù thanh quaûn : beänh nhaân coù trieäu chöùng khaøn tieáng keùo daøi.

Baát thöôøng maïch maùu baåm sinh cheøn eùp khi quaûn ( Vascular ring Pulmonary sling ).

Meàm suïn thanh quaûn, thanh khí quaûn meàm . Abces thaønh hoïng sau : soát cao , daáu hieäu nhieãm

khuaån, khoâng nuoát ñöôïc . Vieâm naép thanh moân caáp : thöôøng do vi khuaån

Hemophilus influenza , laâm saøng soát cao ñoät ngoät vaø nhanh choùng coù bieåu hieän khoù thôû thanh quaûn, beänh nhaân coù kieåu ngoài ñaëc bieät cuùi ra tröôùc , ñaây laø tö theá toát nhaát ñeå laøm thoâng ñöôøng thôû , tuyeät ñoái khoâng ñöôïc eùp buoäc treû naèm xuoáng vì ñoäng taùc naøy coù theå laøm treû ngöøng thôû.Treân X – quang côû nghieâng coù hình aûnh phuø neà vuøng thöôïng thanh moân ( daáu ngoùn tay )

Vieâm khí quaûn do vi khuaån : thöôøng do Staphyloccocus aereus , Streptoccocus hoaëc Hemophilus influenza type B .Treû soát cao , veû maët nhieãm truøng keøm daáu hieäu taéc ñöôøng thôû treân .

VT khí PQ caáp

Vieâm naép thanh quaûn

Abces thaønh sau hoïng

Baïch haàu thanh quaûn

Dò vaät ñöôøng thôû

Khôûi phaùt

Töø töø(1-2 ngaøy)

Raát ñoät ngoät ( vaøi giôø )

Töø töø Ñoät ngoät

Ñoät ngoät HC xaâm nhaäp

Toång traïng

Toát Xaáu Xaáu Xaáu Toát

Soát Nheï Cao Cao Cao KhoângÑau Khoân Coù Coù Coù ±

259


hoïng gGioïng Khaøn Ngaït Ngaït Khaøn KhaønKhoânguoáng ñöôïc

(-) (-) chaûy nöôùc boït

(-) (-) (-)

Caùc daáu chöùng ñaëc bieät

Tö theá giaûm khoù thôû ngoài choåm ra tröôùc coå hôi ngöûa ra sau

Giaû maïc baïch haàu

Hc xaâm nhaäp

III .ÑIEÀU TRÒ1.Nguyeân taéc ñieàu trò .

Loaïi tröø dò vaät ñöôøng thôû. Hoã trôï hoâ haáp . Giaûm phuø neà thanh quaûn. Ñieàu trò trieäu chöùng.

2.Ñieàu trò . Nhe ï : phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp töï hoài phuïc töø 2- 4

ngaøy .- Ñieàu trò ngoaïi truù .- Dexamethason 0,15 mg/kg uoáng 1 lieàu duy nhaát

hoaëc Prednison 1mg/ kg/ ngaøy moãi 12 giôø trong 2 -3 ngaøy .

- Khoâng chæ ñònh khaùng sinh .- Cho treû aên uoáng bình thöôøng.- Ñieàu trò trieäu chöùng : haï soát, giaûm ho.- Höôùng daãn baø meï chaêm soùc treû taïi nhaø vaø

caùc daáu hieäu naëng caàn ñi taùi khaùm ( co loõm ngöïc, tieáng rít khi naèm yeân )

- Caàn taùi khaùm moãi ngaøy . Trung bình :- Nhaäp vieän hoaëc coù theå ñieàu trò ngoaïi truù, neáu

beänh nhaân ôû gaàn vaø coù ñieàu kieän theo doõi saùt .

260

NHEÏ-Khaøn tieáng , ho-Thôû rít khi khoùc

TRUNG BÌNH-Khaøn tieáng , ho

-Thôû rít khi naèm yeân, thôû nhanhRuùt loõm ngöïc.

-Sp02 ≥ 95 %

NAËNG-Vaät vaõ , tím taùi-Côn ngöøng thôû

ÑIEÀU TRÒNGOAÏI TRUÙ

Thôû rít khi khoùc

NHAÄP VIEÄN

CAÁP CÖÙU


- Dexamethason 0.6 mg/ kg TB hoaëc TM 1 laàn , coù theå laäp laïi sau 6 -12 giôø neáu caàn .

- Hoaëc Dexamethason 0.15 mg/kg/ ngaøy uoáng 1 laàn/ ngaøy hoaëc Prednison 1mg/kg /ngaøy uoáng moãi 8 -12 giôø trong 2-3 ngaøy, ñeå khaùng vieâm , giaûm phuø neà thanh quaûn.

- Hoaëc khí dung Budesonid 1-2 mg lieàu duy nhaát neáu coù choáng chæ ñònh Corticoid toaøn thaân nhö ñang bò thuûy ñaäu, lao, xuaát huyeát tieâu hoùa, loeùt daï daøy hoaëc treû noân oùi nhieàu .

- Thöôøng trieäu chöùng seõ caûi thieän sau 2-6 giôø duøng Corticoids.

- Sau 2 giôø neáu khoâng caûi thieän : xem xeùt phoái hôïp khí dung Adrenalin.

- Khaùng sinh neáu chöa loaïi nguyeân nhaân nhieãm khuaån .

- Caàn taùi khaùm moãi ngaøy neáu ñieàu trò ngoaïi truù . Naëng : - Nhaäp vieän caáp cöùu- Thôû oxy qua goïng muõi duy trì SpO2 ≥ 95%- Khí dung Adrenalin : lieàu adrenalin 1‰ 2-5 ml (treû < 4

tuoåi :2 ml), coù theå laäp laïi lieàu thöù hai sau 30 phuùt neáu coøn khoù thôû nhieàu.

- Dexamethasone 0,6mg/kg/ TB, TM.- Sau ñoù xem xeùt chuyeån tuyeán treân.

LÖU ÑOÀ XÖÛ TRÍ VIEÂM THANH KHÍ PHEÁ QUAÛN CAÁP

261

VIEÂM THANH KHÍ PHEÁ QUAÛN


.

Taøi lieäu tham kha o:Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi Khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

ÑIEÀU TRÒ SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE

Soát xuaát huyeát Dengue laø beänh truyeàn nhieãm do virus Dengue gaây neân. Beänh gaëp ôû caû treû em vaø ngöôøi lôùn . Ñaëc ñieåm cuûa soát xuaát huyeát Dengue laø soát, xuaát huyeát vaø thoaùt huyeát töông, coù theå daãn ñeán soác giaûm theå tích tuaàn hoaøn, roái loaïn ñoâng maùu, suy taïng, neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø xöû trí kòp thôøi ñeå daãn ñeán töû vong .

I CHAÅN ÑOAÙN VAØ PHAÂN ÑOÄ LAÂM SAØNG :1. Beänh soát xuaát huyeát Dengoe ñöôïc chia laøm 3 ñoä .

Soát xuaát huyeát Dengue. Soát xuaát huyeát Dengue coù daáu hieäu caûnh baùo . Soát xuaát huyeát Dengue naëng .

262


1.1 Soát xuaát huyeát Dengue.a. Laâm saøng .

Soát cao ñoät ngoät , lieân tuïc töø 2 – 7 ngaøy . Bieåu hieän xuaát huyeát coù theå nhö nghieäm phaùp daây

thaét döông tính , chaám xuaát huyeát ôû döôùi da , chaûy maùu chaân raêng hoaëc chaûy maùu cam .

Caùc bieåu hieän khaùc coù theå gaëp : nhöùc ñaàu, chaùn aên , buoàn noân , da sung huyeát, phaùt ban, ñau cô, ñau khôùp, nhöùc hai hoá maét.

b.Caän laâm saøng : Hematocrit bình thöôøng ( khoâng coù bieåu hieän coâ ñaëc

maùu ) hoaëc taêng . Soá löôïng tieåu caàu giaûm nheï hoaëc bình thöôøng . Soá löôïng baïch caàu thöôøng giaûm .

1.2 Soát xuaát huyeát Dengue coù daáu hieäu caûnh baùo .Bao goàm caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa Soát xuaát huyeát Dengue, keøm theo daáu hieäu caûnh baùo :

Vaät vaõ, li bì, löø ñöø . Ñau buïng vuøng gan hoaëc aán ñau vuøng gan . Gan to > 2cm . Noân nhieàu laàn . Xuaát huyeát nieâm maïc. Tieåu ít . Xeùt nghieäm maùu :

+ Hematocrit taêng cao ≥ 20% so vôùi trò soá tröôùc ñoù cuûa beänh nhaân hoaëc so vôùi trò soá bình thöôøng theo tuoåi .

+ Tieåu caàu giaûm nhanh vaø soá löôïng ≤ 100.000/mm3

1.3 Soát xuaát huyeát Dengue naëng .Khi beänh nhi coù moät trong caùc bieåu hieän sau :

Soác giaûm theå tích do thaát thoaùt huyeát töông naëng ( Soác soát xuaát huyeát Dengue )

Xuaát huyeát naëng. Suy taïng.a. Soác xuaát huyeát Dengue. Suy tuaàn hoaøn caáp thöôøng xaûy ra vaøo ngaøy thöù 3 –

7 cuûa beänh, bieåu hieän bôûi caùc trieäu chöùng nhö vaät

263


vaõ . böùt röùt hoaëc li bì, laïnh ñaàu chi, da laïnh aám, maïch nhanh nhoû, huyeát aùp keïp ( hieäu soá huyeát aùp toái ña vaø huyeát aùp toái thieåu ≤ 20 mmHg )

Hoaëc tuït huyeát aùp hoaëc khoâng ño ñöôïc huyeát aùp , tieåu ít .

Soát xuaát huyeát Dengue ñöôïc chia ra 2 möùc ñoä ñeå ñieàu trò buø dòch.

+ Soác soát xuaát huyeát Dengue coù daáu hieäu suy tuaàn hoaøn, maïch nhanh nheï, huyeát aùp keïp hoaëc tuït, keøm theo caùc trieäu chöùng nhö da laïnh, aåm, böùt röùt hoaëc vaät vaõ, li bì . + Soác soát xuaát huyeát Dengue naëng : Soác naëng, maïch nheï khoù baét, huyeát aùp khoâng ño ñöôïc .

b.Xuaát huyeát naëng . Chaûy maùu muõi naëng caàn nheùt gaïc vaùch muõi, rong

kinh naëng , xuaát huyeát trong cô vaø phaàn meàm, xuaát huyeát tieâu hoùa, xuaát huyeát noäi taïng.

Keøm theo Hct giaûm hoaëc soác naëng hoaëc ñoâng maùu noäi maïch lan toûa.

Löu yù : Xuaát huyeát naëng coù theå xaûy ra ôû beänh nhaân duøng caùc thuoác khaùng vieâm nhö acetyisalicylic acid ( aspirin ), ibuprofen hoaëc duøng corticoid , tieàn söû loeùt daï daøy taù traøng , vieâm gan maïn. c.Suy taïng naëng .

Suy gan caáp men gan AST ,ALT ≥ 1.000U/L. Suy thaän caáp : tieåu ít hoaëc voâ nieäu , creatinin taêng

treân 2 laàn giôùi haïn treân theo tuoåi ( döôùi 1 tuoåi > 0,8 mg % ( 71 mol/L ), 1-8 tuoåi > 1,4 mg% ( 124 mol/L), treân 8 tuoåi > 2mg% ( 177mol/L )

Soát xuaát huyeát naõo : roái loaïn tri giaùc, coù theå keøm co giaät.

Vieâm cô tim : suy tim hoaëc roái loaïn nhòp tim keøm Tropnin I döông tính, CPK taêng .

Hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ( ARDS ): suy hoâ haáp keøm PaO2/ FiO2 < 200

II ÑIEÀU TRÒ 1 Ñieàu trò soát xuaát huyeát Dengue:

264


Phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc ñieàu trò ngoaïi truù, chuû yeáu laø ñieàu trò trieäu chöùng vaø phaûi theo doõi chaët cheõ phaùt hieän sôùm soác xaûy ra ñeå xöû trí kòp thôøi.

1. Ñieàu trò trieäu chöùng : Neáu soát cao ≥ cho thuoác haï nhieät, nôùi loûng

quaàn aùo keøm lau maùt baèng nöôùc aám khi nhieät ñoä ≥ 40 oC .

Thuoác haï nhieät ñöôïc löïa choïn laø paracetamol, lieàu duøng töø 10 -15 mg/kg caân naëng / laàn moãi 4 -6 giôø .

Chuù yù :- Toång lieàu paracetamol khoâng quaù 60mg/kg caân

naëng / 24 h.- Khoâng duøng aspirin ( acetyl salicylic acid ), analgin ,

ibuprofen ñeå ñieàu trò vì coù theå gaây soát xuaát huyeát , toan maùu .

1.2 Buø dòch sôùm baèng ñöôøng uoáng : khuyeán khích beänh nhi uoáng nhieàu nöôùc aresol hoaëc nöôùc soâi ñeå nguoäi , nöôùc traùi caây ( nöôùc döøa, cam chanh )

1.3.Daën doø baø meï caùch chaêm soùc taïi nhaø , phaùt hieän sôùm caùc daáu hieäu caûnh baùo ñeå mang treû vaøo beänh vieän ngay .

2 Ñieàu trò Soát xuaát huyeát Dengue coù daáu hieäu caûnh baùo.Beänh nhi ñöôïc cho nhaäp vieän ñieàu trò .

- Chæ ñònh truyeàn dòch : beänh nhaân khoâng uoáng ñöôïc, noân nhieàu laàn, oùi maùu coù daáu hieäu maát nöôùc, löø ñöø, hematocrit taêng cao , maëc duø huyeát aùp vaãn oån ñònh .

- Dòch truyeàn : Ringer lactat : Nacl 0,9% khôûi ñaàu 6 -7 ml/kg/giôø ( theo

sô ñoà 1 ) Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù daáu hieäu ñau buïng

keøm gan to hoaëc chi maùt keøm maïch nhanh maëc duø huyeát aùp bình thöôøng , xem xeùt truyeàn Ringer lactat , Nacl 0,9% khôûi ñaàu 10 ml/kg/ giôø .- Chuù yù:

265


Thôøi gian truyeàn dòch thöôøng laø 24 giôø . xem xeùt ngöøng dòch truyeàn sôùm hôn khi treû coù toång traïng toát , heát noân , aên uoáng ñöôïc .

Soát xuaát huyeát Dengue treân cô ñòa ñaëc bieät : nhuû nhi, beùo phì , tieåu ñöôøng, vieâm phoåi, suyeãn , beänh tim, beänh gan, beänh thaän hoaëc nhaø ôû xa cô sôû y teá neân xem xeùt cho nhaäp vieän theo doõi ñieàu trò .

3 Ñieàu trò soát xuaát huyeát Dengue naëng .Beänh nhi phaûi ñöôïc chuyeån leân tuyeán treân.

Tieâu chuaån cho beänh nhaân xuaát vieän . Heát soát 2 ngaøy , tænh taùo . Maïch , huyeát aùp bình thöôøng . Soá löôïng tieåu caàu > 50.000/ mm3.

Phoøng beänh .Hieän chöa coù vaccin phoøng beänh. Bieän phaùp phoøng beänh chuû yeáu laø traùnh muoãi ñoát , dieät laêng quaêng, dieät muoãi tröôûng thaønh

Ta i liệu tham khảo:Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Bệnh viện Nhi Đồng I

266

CAÛI THIEÄN( Hct giaûm, maïch , HA oån ñònh, löôïng nöôùc tieåu nhieàu

KHOÂNG CAÛI THIEÄN.( Hct taêng , maïch nhanh , HA haï hoaëc keïp , löôïng nöôùc tieåu ít

CAÛI THIEÄN

TIEÁP TUÏC CAÛI THIEÄN


Sô ñoà 1SÔ ÑOÀ TRUYEÀN DÒCH TRONG SOÁT XUAÁT HUYEÁT

DENGUE COÙ DAÁU HIEÄU CAÛNH BAÙO .Soát xuaát huyeát Dengue caûnh baùo coù chæ

ñònh truyeàn dòch ,( Ringer lactat hoaëc Nacl 0,9% 6 -7 ml/kg caân naëng / giôø , truyeàn trong 1 -3 giôø )

Giaûm löôïng truyeàn TM.

267

Giaûm löôïng truyeàn TM5ml/ kg/ giôø truyeàn trong 1- 2 giôø.

Chæ ñònh truyeàn CPT 15-20ml / kg/ giôø (theo soác SXH Dengue)

Giaûm löôïng truyeàn TM 3ml/kg/ giôø, truyeàn trong 1- 2 giôø.

Ngöng truyeàn dòch khi maïch , huyeát aùp oån ñònh, baøi nieäu toát (thöôøng khoâng quaù 24-

SOÁC.Maïch nhanh , HA keïp Löôïng nöôùc tieåu giaûm

Truyeàn tĩnh maïch ban ñaàu Nacl 0,9 ‰ hoaëc RL Toác ñoä 15 -20 ml/kg / giôø.Truyeàn trong 1 giôø

CAÛI THIEÄN

Truyeàn Nacl 0,9‰ hoaëc RL Toác ñoä 10 ml/kg/ giôø .Truyeàn trong 1 -2 giôø

Truyeàn trong 1 -2 giôø

Truyeàn Nacl 0,9‰ hoaëc RL Toác ñoä 7,5 ml/kg/ giôø Truyeàn trong 1 -2 giôø

CAÛI THIEÄN

Truyeàn Nacl 0,9‰ hoaëc RLToác ñoä 5ml/kg/giôøTruyeàn trong 4 -6 giôø

CAÛI THIEÄN

Truyeàn Nacl 0,9 hoaëc Rl.Toác ñoä 3 ml/kg/ giôø .Truyeàn trong 4 -6 giôø

KHOÂNG CAÛI THIEÄN.Ha haï hoaëc keïp , maïch nhanh,Löôïng nöôùc tieåu giaûm,Hct taêng cao

CHUYEÅN PHOØNG HOÀI SÖÙC , XEM XEÙT CHUYEÅN TUYEÁN TREÂN

Ngöng truyeàn dòch khi maïch , HA, Hct bt, tieåu nhieàu.


Sô ñoà 2 SÔ ÑOÀ TRUYEÀN DÒCH TRONG

SOÁC XUAÁT HUYEÁT DENGUE ÔÛ TREÛ EM

BEÄNH TAY CHAÂN MIEÄNGI ÑÒNH NGHÓA:

268

CAÛI THIEÄN


Beänh tay chaân mieäng laø beänh truyeàn nhieãm do sieâu vi truøng ñöôøng ruoät thuoäc nhoùm Coxsackieviruses vaø Enterovirus 71 ( EV71 ) gaây ra. Bieåu hieän chính laø sang thöông da nieâm döôùi daïng boùng nöôùc ôû caùc vò trí ñaëc bieät nhö : mieäng ,loøng baøn tay, loøng baøn chaân, moâng, goái. Beänh coù theå gaây nhieàu bieán chöùng nguy hieåm nhö : vieâm naõo, vieâm cô tim, phuø phoåi caáp daãn ñeán töû vong neáu khoâng ñöôïc phaùt hieän sôùm vaø xöû trí kòp thôøi. Beänh thöôøng gaëp ôû gaëp ôû treû döôùi 5 tuoåi, nhaát laø döôùi 3 tuoåi .Beänh xaûy ra quanh naêm, taêng cao vaøo thaùng 2 ñeán thaùng 4 vaø töø thaùng 9 ñeán thaùng 12 haøng naêm .II CHAÅN ÑOAÙN :1.Coâng vieäc chaån ñoaùn .a.Hoûi beänh söû .

Soát , ñau hoïng , bieáng aên . Thôøi gian noåi boùng nöôùc. Khoù nguû , quaáy khoùc , run chi , giaät mình . Tieâu chaûy , noân oùi . Dòch teã : coù tieáp xuùc vôùi treû maéc beänh töông töï ,

ñi nhaø treû – maãu giaùo.

b.Thaêm khaùm . Ñaùnh giaù daáu hieäu sinh toàn : maïch , nhieät ñoä , nhòp

thôû , huyeát aùp , tri giaùc ( ñieåm Glasgow ) Tìm sang thöông mieäng vaø da.

- Sang thöông ôû mieäng : veát loeùt ñoû hay boùng nöôùc ñöôøng kính 2 -3 mm ôû voøm khaåu caùi, nieâm maïc,maù, nöôùu, löôõi .

- Boùng nöôùc ôû da : Vò trí loøng baøn tay, goái, moâng. Kích thöôùc 2 – 10 mm.

269


Tính chaát : hình baàu duïc, noåi coäm hay aån döôùi da, treân neàn hoàng ban, khoâng ñau .Khi boùng nöôùc khoâ ñeå laïi boùng veát thaâm da khoâng loeùt .

Chuù yù : theå khoâng ñieån hình : chæ coù loeùt mieäng , sang thöông da raát ít , hay khoâng roõ daïng boùng nöôùc maø laø daïng chaám , hoàng ban.

Tìm daáu hieäu bieán chöùng :- Daáu hieäu thaàn kinh :

Böùt röùt , löø ñöø , chôùi vôùi , run chi , trôïn maét, ñ loaïng choaïng, giaät mình , chôùi vôùi, run giaät cô Yeáu chi , lieät thaàn kinh soï .Co giaät hoân meâ thöôøng ñi keøm vôùi suy hoâ haáp, tuaàn hoaøn .

- Daáu hieäu hoâ haáp tim maïch :Maïch nhanh, nhòp tim treân 159 laàn / phuùt, da noåi boâng, thôøi gian phuïc hoài maøu treân 2 giaây .Huyeát aùp coù theå bình thöôøng hoaëc taêng .Dieãn tieán naëng maïch huyeát aùp khoâng ño ñöôïc .Thôû khoâng ñeàu, thôû nhanh, ruùt loõm ngöïc, suøi boït hoàng, nghe phoåi nhieàu ran, aåm.

c.Caän laâm saøng Coâng thöùc maùu . KSTSR Tröôøng hôïp nghi ngôø bieán chöùng : ñöôøng huyeát , Ion

ñoà ,CRP , X quang phoåi2.Chaån ñoaùn :a.Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

Boùng nöôùc ôû mieäng, loøng baøn tay, loøng baøn chaân, goái , moâng .

Phaân ñoä :

270


- Ñoä 1 : Chæ loeùt mieäng vaø / hoaëc toån thöông da .- Ñoä 2 :+ Ñoä 2a : coù moät trong caùc daáu hieäu sau .

Beänh söû coù giaät mình döôùi 2 laàn / 30 phuùt vaø khoâng ghi nhaän luùc khaùm .

Soát treân 2 ngaøy, hay soát treân 390 C, noân nhieàu, löø ñöø, khoù nguû, quaáy khoùc voâ côù .

+ Ñoä 2b: coù daáu hieäu thuoäc nhoùm 1 hoaëc nhoùm 2 .Nhoùm 1 : coù moät trong caùc bieåu hieän sau :

Giaät mình ghi nhaän luùc khaùm. Beänh söû coù giaät mình khoaûng 2 laàn / 30 phuùt . Beänh söû coù giaät mình keøm theo moät daáu hieäu sau:

Nguû gaø . Maïch nhanh > 130 laàn / phuùt ( khi treû naèm

yeân , khoâng soát)Nhoùm 2 : coù moät trong caùc daáu hieäu sau:

Soát cao khoaûng 39,50 C ( ño nhieät ñoä haäu moân ) khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác haï soát tích cöïc .

Maïch nhanh > 150 laàn / phuùt ( khi treû naêm yeân khoâng soát )

Thaát ñieàu : run chi , run ngöôøi , ngoài khoâng vöõng , di loaïng choaïng.

Rung giaät nhaõn caàu , laùc maét . Yeáu chi hoaëc lieät chi . Lieät thaàn kinh soï : nuoát saëc, thay ñoåi gioïng noùi

Ñoä 3 : coù caùc daáu hieäu sau :Maïch nhanh > 170 laàn / phuùt ( khi treû naèm yeân, khoâng soát ).Moät soá tröôøng hôïp coù theå maïch chaäm ( daáu hieäu raát naëng )

271


Vaõ moà hoâi, laïnh toaøn thaân hoaëc khu truù .HA taâm thu taêng : Treû döôøi 12 thaùng HA > 100 mmHg. Treû töø treân 24 thaùng HA > 115 mmHg .

Thôû nhanh, thôû baát thöôøng : Côn ngöøng thôû, thôû buïng, thôû noâng, rít loõm ngöïc, khoø kheø, thôû rít hít vaøo .Roái loaïn tri giaùc ( Glasgow < 10 ñieåm )Taêng tröông löïc cô .

Ñoä 4 : coù moät trong caùc daáu hieäu sau :Soác .Phuø phoåi caáp .Tím taùi : SpO < 92 %.Ngöøng thôû , thôû naác .

b.Chaån ñoaùn phaân bieät .Beänh lyù coù sang thöông da.

Soát phaùt ban : sang thöông da chuû yeáu laø hoàng ban xen keõ ít daïng saàn thöôøng coù haïch sau tai .

Dò öùng da : sang thöông daïng hoàng ban ña daïng nhieàu hôn boùng nöôùc.

Vieâm da muû : Sang thöông ñau, ñoû, coù muû .Thuûy ñaäu: Sang thöông boùng nöôùc nhieàu löùa tuoåi, raûi

raùc toaøn thaân, khoâng chæ taäp trung ôû tay chaân mieäng .

Beänh lyù nhieãm truøng :Nhieãm truøng huyeát: sang thöông da khoâng ñieån hình,

baàm maùu veát chích , xuaát huyeát döôùi da, CRP maùu taêng

Vieâm maøng naõo vi truøng : sang thöông da khoâng ñieån hình, thoùp phoàng , CRP maùu taêng, dòch naõo tuûy ñaïm taêng, ñöôøng giaûm .

272


III ÑIEÀU TRÒ :1.Nguyeân taéc ñieàu trò .

Ñieàu trò trieäu chöùng .Theo doõi saùt, phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò tích cöïc bieán

chöùng .Söû duïng thuoác an thaàn sôùm nhaèm giaûm kích thích

traùnh gaây taêng aùp löïc noäi soï .2.Xöû trí .Ñoä 1: coù theå ñieàu trò ngoaïi truù , ñoä 2a phaûi nhaäp vieän ñieàu trò, töø ñoä 2b trôû leân phaûi chuyeån tuyeán treân.

Ñoä 1 :- Dinh döôõng ñaày ñuû theo tuoåi.Treû coøn buù caàn tieáp

tuïc cho buù söõa meï .- Haï soát khi soát cao baèng paracetamol lieàu 10mg – 15 mg

/kg /laàn ( uoáng moãi 6 giôø )- Veä sinh raêng mieäng .- Nghæ ngôi traùnh kích thích.- Taùi khaùm moãi 1 – 2 ngaøy trong 8 -10 ngaøy ñaàu cuûa

beänh >Treû coù soát phaûi taùi khaùm moãi ngaøy cho ñeán khi heát soát ít nhaát 48 giôø .

- Caàn taùi khaùm ngay khi coù daáu hieäu töø ñoä 2a trôû leân nhö :

Soát cao ≥ 39 C.Thôû nhanh , khoù thôû .Giaät mình , löø ñöø , run chi , quaáy khoùc , böùt röùt

khoù nguû , noân nhieàu .Ñi loaïng choaïng .Da noåi vaân tím , vaõ moà hoâi , tay chaân laïnh .Co giaät hoân meâ .

Ñoä 2a :

273


Ñieàu trò nhö ñoä 1. Tröôøng hôïp treû soát cao khoâng ñaùp öùng toát vôùi Paracetamol coù theå phoái hôïp vôùi ibuprofen 5 -10 mg/kg/ laàn laäp laïi moãi 6 -8 giôø neáu caàn ( duøng xen keõ vôùi caùc laàn söû duïng paracetamol khoâng duøng thuoác haï soát nhoùm aspirin ) Toång lieàu toái ña cuûa ibuprofen laø 40mg/kg/ngaøy .

Thuoác Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ ngaøy , uoáng khi treû quaáy khoùc voâ côù .

Theo doõi saùt ñeå phaùt hieän daáu hieäu chuyeån ñoä.Ñoä 2b: xem xeùt chuyeån tuyeán treân4.Khaùng sinh : khi khoâng loaïi tröø nhieãm truøng huyeát , vieâm maøng naõo muû hoaëc coù boäi nhieãm.

Taøi lieäu nguoàn: Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

274


THUÛY ÑAÄUI. ÑÒNH NGHÓA :

Thuûy ñaäu laø beänh nhieãm truøng caáp tính do tính do sieâu vi Herpes varicellae . Ñöôøng chuû yeáu baèng ñöôøng hoâ haáp qua nhöõng gioït nöôùc boït baån ra töø ngöôøi beänh, hieám khi laây qua tieáp tröïc tieáp vôùi boùng nöôùc. Beänh ñaëc tröng bôûi phaùt ban daïng boùng nöôùc ôû da vaø nieâm maïc , dieãn tieán laønh tính nhöng coù theå gaây töû vong do bieán chöùng vieâm naõo, hoäi chöùng Reye .II CHAÅN ÑOAÙN .

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn .a.Hoûi beänh .

Tieáp xuùc vôùi ngöôøi beänh thuûy ñaäu hoaëc ñang coù dòch beänh taïi ñòa phöông.

Chuûng ngöøa thuûy ñaäu , tieàn caên bò thuûy ñaäu. Beänh söû : Soát, hoàng ban khoaûng vaøi mm nhanh

choùng chuyeån thaønh boùng nöôùc sau 24 giôø .b.Khaùm laâm saøng .

Boùng nöôùc da töø 3- 10 mm, luùc ñaàu chöùa dòch trong , sau 24 giôø hoùa ñuïc , nhieàu löùa tuoåi ( coù boùng nöôùc môùi moïc xen keõ boùng ñaõ hoùa ñuïc vaø boùng ñaõ ñoùng maøy hay bong vaûy ).

Boùng nöôùc coù theå moïc ôû nieâm maïc mieäng, ñöôøng tieâu hoùa , tieát nieäu, sinh duïc hay ôû maét .

Tìm caùc bieán chöùng thöôøng gaëp :

275


- Vieâm moâ teá baøo do boäi nhieãm : boùng nöôùc hoùa muû , ñoû da hay söng taáy xung quang boùng nöôùc , veû maët nhieãm truøng nhieãm ñoäc.

- Vieâm naõo .- Hoäi chöùng Reye :

+Coù duøng Aspirin trong thôøi gian noåi boùng nöôùc .+Roái loaïn tri giaùc , co giaät.

c.Caän laâm saøng : Coâng thöùc maùu : Baïch caàu bình thöôøng hay taêng

nheï . Phaân laäp sieâu vi : PCR ( neáu coù theå ñeå giuùp

chaån ñoaùn xaùc ñònh 2.Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

Dòch teã chöa chuûng ngöøa thuûy ñaäu, chöa maéc beänh thuûy ñaäu, coù tieáp xuùc vôùi beänh nhaân thuûy ñaäu 2 -3 tuaàn tröôùc .

Laâm saøng : boùng nöôùc nhieàu ôû da vaø nieâm maïc.

Caän laâm saøng : phaân laäp sieâu vi , PCR ( neáu coù theå )3.Chaån ñoaùn coù theå :Boùng nöôùc nhieàu löùa tuoåi ôû da.4.Chaån ñoaùn phaân biệt :

Impetigo ( choác lôû boùng nöôùc ): do Streptococcus hemolytic nhoùm A, xaûy ra sau khi da bò traày xöôùt, gôõ maøy thaáy coù veát trôït ñoû khoâng loeùt coù quaàng ñoû bao quanh .

Nhieãm truøng da . Boùng nöôùc nöôùc do Herpes simplex : döïa vaøo

phaân laäp sieâu vi.III ÑIEÀU TRÒ :1.Nguyeân taéc ñieàu trò .

Ñieàu trò ñaëc hieäu . Ñieàu trò trieäu chöùng .

276


Phaùt hieän vaø ñieàu trò bieán chöùng .1.Nguyeân taéc ñieàu trò : Acyclovir.

Taùc duïng :- Ruùt ngaén thôøi gian noåi boùng nöôùc, giaûm toån

thöông da,- Phoøng bieán chöùng ôû treû suy giaûm mieãn dòch.. Hieäu quaû cao neáu ñöôïc söû duïng sôùm trong 24

giôø sau khôûi phaùt. Lieàu löôïng 80 mg/kg/ ngaøy chia 4 laàn ( toái ña 800

mg /laàn ) uoáng Thôøi gian ñieàu trò : 5 ngaøy hoaëc ñeán khi khoâng

xuaát hieän theâm boùng nöôùc môùi.3.Ñieàu trò trieäu chöùng .

Choáng ngöùa. Giaûm ñau: haï soát , duøng Paracetamol , khoâng

duøng Aspirin vì coù theå gaây hoäi chöùng Reye.4.Ñieàu trò bieán chöùng .

Boäi nhieãm : Bristopen 100 mg /kg uoáng hay tieâm maïch neáu naëng

Vieâm naõo : xem xeùt chuyeån tuyeán treân

Taøi lieäu tham kha o:Phaùc ñoà ñieàu trò Nhi khoa 2013, Beänh vieän Nhi Ñoàng I.

277


BỆNH SỞI I .ĐẠI CƯƠNG :

-Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm gây dịch lây qua đường hô hấp do vi rút sởi gây nên. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, hay xảy ra vào mùa đông xuân , có thể xuất hiện ở người lớn do chưa được tiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm đầy đủ .

- Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban , có thể dẫn đến nhiều biến chứng như : viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy …. Có thể gây tử vong.

II .CHẨN ĐOÁN :

1. Công việc chẩn đoán .a . Hỏi bệnh .

Tiếp xúc với người bệnh sởi , có nhiều người mắc bệnh sởi cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư

Chưa tiêm ngừa hay tiêm ngừa nhưng chưa được tiêm đầy đủ . Bệnh sử : Sốt, ho, phát ban .

b. Khám lâm sàng : Sốt cao liên tục . Viêm long đường hô hấp trên và viêm kết mạc , đôi khi có viêm thanh

quản cấp , có thể thấy hạt Koplik là các hạt nhỏ có kích thước 0,5 – 1 mm màu trắng / xám có quầng ban đỏ nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc má ( phía trong miệng , ngang răng hàm trên ) .

278


Ban xuất hiện từ sau tai, gáy trán mặt, cổ dần lan đến thân mình và tứ chi , lòng bàn tay và gan bàn chân. Ban hồng dát sẩn , hơi nổi gờ trên mặt da, rải rác hay dính liền với nhau thành từng đám tròn 3 -6 mm. Khi ban mọc hết toàn thân thì bớt sốt

Tìm biến chứng :- Viêm não , viêm màng não , viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào

khổng lồ , VTKPQ , viêm cơ tim.- Viêm tai giữa, VPQP, viêm phổi, viêm loét hoại tử miệng, tiêu

chảy, viêm kết –giác mạc.c.Cận lâm sàng:

Công thức máu thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể giảm tiểu cầu.

X quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô khi có bội nhiễm

Xét nghiệm huyết thanh học : Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm IgM., RT – PCR nếu có điều kiện .

2.Chẩn đoán xác định :- Yếu tố dịch tễ : Có tiếp xúc với BN sởi, có nhiều người mắc bệnh sởi

cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư .- Lâm sàng : Sốt, ho, viêm long (đường hô hấp , kết mạc mắt , tiêu hóa),

hạt Koplik và phát ban đặc trưng của bệnh sởi .- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi .3.Chẩn đoán phân biệt :

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi .- Rubella : Phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long và thường có

hạch cổ.- Nhiễm enterovirus : Phát ban không có trình tự , thường nốt phỏng , hay

kèm rối loạn tiêu háo.- Bệnh Kawasaki : Sốt cao khó hạ , môi lưỡi đỏ , hạch cổ , phát ban không

theo thứ tự .- Phát ban do các siêu vi khác : Sốt giảm khi phát ban , ít biểu hiện viêm

long- Bệnh do Mycoplasma pneumonia : Sốt nhẹ , đau đầu và viêm phổi không

điển hình.- Sốt mò : Có vết loét hoại tử do côn trùng đốt

279


- Ban dị ứng : kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan .III : ĐIỀU TRỊ : 1 Nguyên tắc điều trị :

Không điều trị đăc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ Người mắc bệnh sởi cần được cách ly Phát hiện và điều trị biến chứng Không dùng corticoid khi chưa loại trừ sởi.

2 Điều trị hỗ trợ : Vệ sinh da, mắt, miệng, họng Tăng cường dinh dưỡng Hạ sốt

- Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát

- Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao - Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì

khi người bệnh nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải .

- Bổ sung vitamin A :- Trẻ dưới 6 tháng : uống 50.000 đơn vị / ngày x 2 liên tiếp .- Trẻ 6 – 12 tháng : uống 100.000 đơn vị / ngày x 2 ngày liên tiếp - Trẻ trên 12 tháng và người lớn : uống 200.000 đơn vị / ngày x 2

ngày liên tiếp.- Trường hợp có biểu hiện thiếu vitamin A : lặp lại liều trên sau 4 – 6

tuần .3 Điều trị các biến chứng :

- Viêm phổi do vi rút :- Điều trị triệu chứng .

- Viêm phổi do vi khuẩn mắc trong cộng đồng :- Kháng sinh : Beta lactam / Ức chế beta lactamase ,

cephalosporin thế hệ 3.- Điều trị triệu chứng .

- Viêm phổi do vi khuẩn mắc phải trong bệnh viện :- Kháng sinh : sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị viêm

phổi mắc phải trong bệnh viện.- Điều trị triệu chứng.

280


- Viêm thanh khí quản :- Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt, phù nề thanh khí

quản - Điều trị triệu chứng.

Nếu bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp, viêm não, màng não cấp tính, chuyển tuyến trên điều trị.


1. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Bệnh viện Nhi Đồng I.2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Sởi, 2014, Bộ Y tế.

281


XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp nhau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ.

Quy trình thực hiện

- Bước 1: Nắn tử cung ngay sau khi thai sổ ra ngoài để chắc chắn trong tử cung không còn thai nào nữa.

- Bước 2 : Tiêm bắp oxytocin vào mặt trước đùi cho sản phụ 10 đv oxytocin đã chuẩn bị trước.

- Bước 3: Cặp và cắt dây rốn ở gần sát âm hộ bà mẹ để khi kéo dây rốn dễ dàng hơn.

- Bước 4: kéo dây rốn có kiểm soát.

+ Kiểm tra sự co hồi tử cung: một tay giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co lại, tay còn lại đặt lên bụng sản phụ đánh giá tử cung đã co tốt.

+ Đỡ nhau: Một tay người đỡ đẻ đặt lên bụng sản phụ, phía trên xương mu, ấn nhẹ vào mặt trước đoạn dưới tử cung, đẩy nhẹ lên phía xương ức tránh tử cung bị kéo xuống dưới khi kéo dây rốn. Tay kia giữ kẹp dây rốn, kéo dây rốn nhẹ nhàng, và liên tục dọc theo ống đẻ, kéo như vậy trong vòng 2 – 3 phút, nếu nhau không sổ trong giai đoạn nầy, dừng lại 5 phút rồi kéo lại.

+ Màng nhau: hạ thấp bánh nhau xuống để lợi dụng sức nặng của bánh nhau kéo màng ra. Có thể dùng hai bàn tay đỡ bánh nhau và xoay nhẹ để màng nhau ra hết.

+ Xoa nắn tử cung: sau khi nhau sổ, xoa ngay đáy tử cung qua thành bụng đến khi tử cung co hồi tốt.

282


- Bước 5: Kiểm tra nhau khi đã chắc chắn tử cung co hồi tốt và không thấy chảy máu mới tiến hành kiểm tra bánh nhau, màng nhau, dây rốn.

- Bước 6: Theo dõi sản phụ sau đẻ, xoa đáy tử cung 15 phút /lần trong vòng 2 giờ đầu cho đến khi chắc chắn tử cung co hồi tốt.

Khó khăn và cách xử trí

- Kéo dây rốn nhưng bánh nhau vẫn không bong và không xuống dần trong tử cung, không được kéo giật, không được kéo mạnh, chờ đợi 1 lát rồi kéo lại. Nếu vẫn không kết quả, chờ nhau bong tự nhiên rồi kéo ra .

- Nếu nhau vẫn không bong: thực hiện bóc nhau nhân tạo.- Trường hợp dây rốn bị đứt trong khi kéo: thực hiện bóc nhau nhân tạo.


Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế, 2009.

283


PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SANH

I- Định nghĩa

- BHSS là sự chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ. ( Hướng dẫn chuẩn

Quốc gia năm 2009).

- BHSS là tình trạng chảy máu > 500ml sau sổ thai bất kỳ nơi nào

đường sinh dục ( WHO 1990).

- Về mặt lâm sàng, mất máu gây bất ổn huyết động là BHSS. Lượng

máu mất chủ yếu phụ thuộc vào từng cá nhân, đặc biệt nhạy ở người

thiếu máu hoặc mất nước.

II- Nguyên nhân

Các nguyên nhân thường gặp

- Đờ tử cung.

- Chấn thương đường sinh dục ( đặc biệt là vỡ tử cung)..

- Bất thường về bong nhau và sổ nhau.

- Rối loạn đông máu.

III- Xử trí chung

- Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

- Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ ( dấu hiệu sinh tồn, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

- Đặt sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy.

284


- Lập 2 đường truyền tĩnh mạch hiệu quả.

- Đánh giá lượng máu mất và bù dịch : NaCl 0,9%, Ringer lactate, Dextro 5%, cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

- Thông tiểu.

- Xét nghiệm: huyết đồ, đông máu, nhóm máu.

- Xoa bóp đáy tử cung liên tục qua thành bụng và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu.

- Gọi tuyến trên hoặc chuyển tuyến trên nếu cầm máu không hiệu quả hoặc thể trạng bệnh nhân cho phép.

IV- Xử trí theo nguyên nhân

1- Đờ tử cung:

- Xoa đáy tử cung liên tục.

- Thuốc co hồi tử cung: oxytocin, ergotamin, misoprostol.

- Chèn tử cung bằng 2 tay, bằng bóng.

- Thuốc cầm máu: transamin, adrenoxyl.

- Chuyển tuyến trên nếu không đáp ứng điều trị.

2- Còn bánh nhau trong tử cung

a- Toàn bộ

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Bóc nhau bằng tay ( mạch, huyết áp ổn định) sau khi giảm đau: Atropin 25mg x 1ống (TB).

- Thuốc co hồi tử cung.

- Nhau vẫn không bong, nhau cài răng lược chuyển tuyến trên.

b- Một phần

285


- Kiểm tra tử cung bằng tay / SA kiểm tra trống, không có máu cục, không còn nhau, TC toàn vẹn.

- Xử trí như đờ tử cung.

3- Tổn thương đường sinh dục

- May tổn thương CTC, TSM, AĐ.

- Hematome tuỳ theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ có hướng xử trí thích hợp.

- Vỡ tử cung chuyển tuyến trên + hồi sức chống choáng tích cực.

- Lộn tử cung chuyển tuyến trên.

V- Dự phòng

- Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt.

- Xử trí tích cực chuyển dạ giai đoạn 3.

- Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

- Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sanh, đặc biệt trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.



286


ĐIỀU TRỊ SÓT NHAU / SÓT THAI

I. Định nghĩa: Sót nhau / sót thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc mô thai sau thỉ

thuật.II. Chẩn đoán:

1. Khám lâm sànga. Hỏi bệnh

- Thời điểm hút thai lần trước- Nơi hút thai lần trước- Tuổi thai lần trước

b. Khám bệnh- Tổng trạng: đánh giá tình trạng nhiễm trùng ( sốt, đau bụng,

dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn…).- Xác định tư thế và kích thước tử cung.- Xác định độ đau tử cung.- Đánh giá độ mở cổ tử cung- Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2. Xét nghiệm cận lâm sànga. Siêu âm

- Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.- Đánh giá mức độ sót nhau.

b. Xét nghiệm công thức máu , Beta hCG ( tuỳ trường hợp).III. Điều trị

1. Nội khoaa. Chỉ định

- Ứ dịch lòng tử cung .- Nghi sót nhau kích thước nhỏ

b. Điều trị- Oxytocine 5 đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày

287


- Hoặc Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x2 lần ngày x 2 -3 ngày.

- Kháng sinh ngừa nhiễm trùng2. Ngoại khoa

a. Chỉ định- Sót nhau, sót thai hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

b. Điều trị- Hút kiểm tra buồng tử cung (thực hiện các bước như hút thai

theo yêu cầu).- Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút (tuỳ trường hợp bệnh lý như

nghi ngờ thai trứng).- Kháng sinh điều trị.- Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.


Phác đồ điều trị sản phụ khoa – bệnh viện Từ Dũ

288


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP – TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

I- Định nghĩa tăng huyết áp:- Khi huyết áp tâm trương trên 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu trên

140mmHg đối với người không biết số đo huyết áp bình thường của mình.

- Khi huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước khi có thai

II- Thai nghén gây tăng huyết áp có thể gặp:- Tăng huyết áp không kèm protein niệu hoặc phù.- Tiền sản giật nhẹ.- Tiền sản giật nặng.- Sản giật.

1- Triệu chứng và chẩn đoán:

Triệu chứng Chẩn đoán

Huyết áp tâm trương 90 mmHg hoặc cao hơn, trước 20 tuần tuổi thai

Tăng huyết áp mạn tính trước khi mang thai

Huyết áp tâm trương 90 -100 mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.

Không có protein niệu

Thai nghén tăng huyết áp

Huyết áp tâm trương 90 -110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ,

Tiền sản giật nhẹ

289


sau 20 tuần tuổi thaiProtein niệu có thể tới ++Không có triệu chứng khác

Huyết áp tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai và protein niệu +++ hoặc hơnNgoài ra có thể có các dấu hiệu sau: +Tăng phản xạ + Đau đầu, chóng mặt + Nhìn mờ, hoa mắt + Thiểu niệu ( 400ml/24giờ) +Đau vùng thương vị + Xét nghiệm sinh hoá : ure, SGOT, SGPT, acid uric, Bilirubin là các chất tăng cao trong máu, tiểu cầu và các protein huyết thanh toàn phần giảm.

Tiền sản giật nặngBa triệu chứng gồm: tan máu vi thể ( biểu hiện bilirubin tăng), các men gan tăng ( SGOT, SGPT tăng cao từ 70đv trở lên), số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000mm3 sẽ tạo nên hội chứng HELLP.

Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình: xâm nhiễm, giật cứng, giật giãn cách và hôn mê.Kèm theo dấu hiệu tiền sản giật nặng.

Sản giật

2- Xử trí:2.1. Thai nghén gây tăng huyết áp:- Theo dõi huyết áp, protein niệu, tình trạng thai hàng tuần.- Nếu huyết áp giảm tới mức bình thường thì cho nằm nghỉ ngơi tại giường, cho phép về nhà và hẹn khám lại.- Nếu huyết áp ổn định thì theo dõi tiếp đến khi chuyển dạ- Nếu huyết áp tăng cao thì diều trị như tiền sản giật.2.2. Tiên sản giật sản giật:

290


- Nếu các dấu hiệu không nặng lên hoặc trở về bình thường: theo dõi mỗi tuần 2 lần ( huyết áp, số lượng nước tiểu, protein niệu, tình trạng thai) đến khi đủ tháng.- Nếu HA tâm trương trên 100 mmHg: uống aldomet 250mg /v , 2 viên x 2 lần /ngày, Những ngày sau aldomet 250mg/ viên 1 viên x 4 lần.- Tư vấn cho sản phụ và gia đình về sự nguy hiểm của tiền sản giật nặng và sản giật, về chế độ ăn, sinh hoạt, nghỉ ngơi.- Tùy theo tuổi thai mà ta có hướng xử trí thích hợp.- Nếu huyết áp không giảm hoặc các dấu hiệu nặng hơn, dấu hiệu tim thai suy chuyển tuyến trên và giải thích cho người nhà nguy cơ tiền sản giật, sản giật có thể xảy ra, nguy cơ cho thai nhi.2.3. Tiền sản giật nặng:- Để người bệnh nằm nghiêng trái, ủ ấm- Thuốc chống co giật: magnesi sulfat 15% liều khởi đầu 2 -4g tiêm tĩnh mạch thật chậm tốc độ 1g/1phút hoặc pha loãng trong Glucose 5% TTM .- Nifedipin 10mg ngậm dưới lưỡi.- Nhanh chóng chuyển tuyến trên.2.4. Sản giật:

Sau khi sơ cứu ban đầu như tiền sản giật nặng. chuyển sản phụ lên tuyến trên.



291


CHUYỂN DẠ SANH NON

I. Định nghĩa và phân loại- Sanh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước

khi hết 37 tuần.- Là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử vong sơ sinh.

Phân loại:

- Sinh non muộn: 34 – 36 tuần 6 ngày - Sinh rất non: 28 -33 tuần 6 ngày.- Sinh cực non: < 28 tuần.

II. Tiêu chuẩn chấn đoán1- Tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố - 4 cơn gò tử cung trong 20 phút hay 8 cơn gò tử cung trong 60 phút.- Cổ tử cung mở ≥ 2cm hoặc xóa ≥ 80%.- Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng một người khám qua

nhiều lần.- Vỡ ối.2- Cận lâm sàng- CTG theo dõi cơn gò, tim thai.- S.Â: S.Â thai- nhau-ối, đo chiều dài kênh CTC ngả âm đạo < 25mm.

III. Xử trí1. Nguyên tắc chung- Nằm nghỉ tuyệt đối.- Tư vấn: không kích thích đầu vú. Ăn uống đủ chất, nhiều trái cây, rau

xanh, ngủ cốc để tránh táo bón.

292


- Dùng thuốc cắt cơn co tử cung, cố gắng làm chậm cuộc sinh ít nhất trong 24 giờ ( Dùng Nifedipin, Salbutamol hoặc Atosiban để làm chậm cuộc sinh).

- Dùng betamethasone để hỗ trợ phổi thai nhi.- Phối hợp với Bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc

sơ sinh thiếu tháng.- Lưu ý: không điều trị dọa sanh non cho thai từ 36 tuần trở lên.

2. Thuốc cắt cơn co

Chống chỉ định

a. Tuyệt đối: kéo dài thai kỳ sẽ có hại- Biểu hiện nhiễm trùng tử cung trên lâm sàng.- Thai dị tật bẩn sinh nặng.- Tiền sản giật nặng.- Tình trạng mẹ – thai nhi cần sinh ngay.- Suy thai.

b. Tương đối : cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích- Chảy máu trước sinh nặng ( cân nhắc trong nhau tiền đạo).- Vỡ ối ( không sử dụng khì thai > 36 tuần).- Tim thai biểu hiện không tốt trên monitor.- Suy thai trường diễn.- Tiểu đường type 1 ổn định: có thể dùng Atosiban.- Đa thai ( tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron), nguy cơ tim

mạch, OAP, không sử dụng beta agonist và ức chế calci.c. Salbutamol

- Chống chỉ định:+ Mẹ hoặc thai nhi bị bệnh tim nặng.+ Bệnh tiểu đường phụ thuộc insuline.+ Bệnh tuyến giáp.+ Dị ứng thuốc.+ Song thai, đa thai .

- Tác dụng phụ:+ nhịp tim mẹ nhanh.

293


+ Hạ huyết áp.+ Run, phù phổi .+ Tăng đường huyết và hạ kali máu.

- Liều tấn công:+ Salbutamol viên 2mg, ngậm 2 đến 4 viên/ ngày + Salbutamol đặt hậu môn 1mg, 3 viên – 4 viên / ngày.

d. Dùng corticosteroids- Chỉ định một đợt duy nhất cho tuổi thai từ 26 đến hết 36 tuần, chỉ

dùng một đợt.- Hoặc betamethasone 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau mỗi 12 giờ).- Hoặc dexamethasone 6mg/lần tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ (hoặc

mỗi 6g). IV. Dự phòng chuyển dạ sanh non

- Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ, ngưng hút thuốc, điều trị viêm nha chu, điều trị viêm tiết niệu, điều trị viêm âm đạo.

- Dự phòng sanh non: khâu eo tử cung, progesterone đặt âm đạo.

Tài liệu tham khảo:Phác đồ điều trị Bệnh viện Từ Dũ.

294


DỌA SẨY THAI, SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ ( < 14 TUẦN)

I. Phác đồ xử trí dọa sẩy thai 1. Định nghĩa:

- Được gọi là sẩy thai khi có triệu chứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

- Xuất độ xảy ra trong 30 – 40 % thai kỳ.2. Chẩn đoán

- Triệu chứng cơ năng+ Bệnh nhân có thai kèm ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ tươi hoặc bầm đen. + Có thể có cảm giác trằn bụng dưới, đau âm ỉ vùng hạ vị hoặc đau lưng.

- Khám lâm sàng+ Cổ tử cung còn dài, đóng kín.+ Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.

3. Cận lâm sàngSiêu âm thấy hình ảnh túi ối và thai trong buồng tử cung, có thể có hình ảnh khối máu tụ quanh trứng hay gai thai.

4. Chẩn đoán phân biệt- TNTC- Thai trứng

5. Xử trí- Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

295


- Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra, nên tránh lao động nặng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi hết ra máu âm đạo.

- Thuốc giảm co: Alverin citrate ( Spasmaverin) 40mg uống 2 viên x 2 lần / ngày hoặc Nospa 40mg tiêm bắp.

- Progesteron tự nhiên ( Utrogestan, Progeffik, Vageston) để giảm co thắt tử cung, liều 200 – 400 mg / ngày ( đặt âm đạo hoặc uống), hoặc

- Progesteron tự nhiên tiêm bắp, hoặc - Duphaston 10mg 1 viên x 2 lần/ ngày/ uống- Không nên dùng các loại progesterone tổng hợp vì có khả năng

gây dị tật thai nhi, nhất là trong giai đoạn tạo phôi 2 tháng đầu thai kỳ.

II. Phác đồ xử trí sẩy thai1. Sẩy thai khó tránh

- Lâm sàng + Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi+ Đau hạ vị từng cơn, ngày càng tăng+ Khám âm đạo : CTC mở, đôi khi có ối vỡ.

- Xử trí+ Kháng sinh dự phòng ( thường dùng qua đường uống).+ Nạo hút thai + gởi GPB.+ Thuốc gò tử cung.

2- Sẩy thai diễn tiến

- Lâm sàng+ Ra máu âm đạo nhiều, có máu cục. Bệnh nhân có thể bị choáng.+ Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống thai ra ngoài.+ Khám âm đạo: đoạn dưới tử cung phình to, CTC mở, đôi khi thấy khối nhau thai thập thò ở CTC.

- Xử trí

+ Nếu có choáng, phải hồi sức chống choáng.

+ Nạo hút thai nhanh để cầm máu + gởi GPB.

296


+ Kháng sinh ( đường uống).

3. Sẩy thai không trọn- Lâm sàng

+ Thường có triệu chứng đọa sẩy trước đó.+ Đau bụng, ra huyết nhiều hơn.+ Có thể ghi nhận có mảnh mô được tống xuất khỏi âm đạo. Sau đó vẫn tiếp tục ra máu âm đạo và còn đau bụng lâm râm.+ Khám âm đạo: CTC còn hé mở hay đóng kín, thân tử cung còn to hơn bình thường.+ Siêu âm : có thể thấy hình ảnh sót nhau trong buồng tử cung

- Xử trí+ Kháng sinh ( đường uống)+ Nạo kiểm tra buồng tử cung để lấy phần nhau sót ra. Gửi GPB+ Thuốc co hồi tử cung.+ Máu ra nhiều phải hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu cần.

- Cần lưu ý+ Sẩy thai nhiễm khuẩn: chỉ nạo sau khi điều trị kháng sinh tiêm phổ rộng.+ Sẩy thai băng huyết, tụt huyết áp: phải hồi sức tích cực vừa hồi sức vừa nạo.

Tài liệu tham khảo:Phác đồ điều trị Bệnh viện Từ Dũ.

297


VIÊM RUỘT THƯA

I Định nghĩa: VRT là bệnh cấp cứu ngoại khoa xảy ra ở mọi lứa tuổi, có nhiều thể lâm sàng. Đôi khi khó chẩn đoán dẫn tới xử trí không kịp thời, có thể có những sai lầm trong điều trị và biến chứng cho bệnh nhân.

II Chẩn đoán :

Để chẩn đoán VRT thường thì dễ nhưng đôi khi khó khăn nên cần chú ý thể lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân để chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời tránh biến chứng cho bệnh

Triệu chứng bệnh VRT như sau:1. Triệu chứng cơ năng:

-Đau bụng xuất hiên bất kì thời điểm nào . đau thượng vị , khắp bụng, đau mơ hồ nhưng cuối cùng khu trú hố chậu P. Đôi khi đau khắp bụng (bn đến trễ VRT đã vỡ : Viêm phúc mac). Có khi đau hố chậu T ( đảo lộn tạng)

-Rối loạn tiêu hóa, nôn ói , tiêu phân lỏng.

2 Triệu chứng thực thể:

-Sốt : có khi không sốt do đã có điều trị hạ sốt

- vẻ mặt nhiễm trùng, lưỡi dơ, môi khô, mạch nhanh

- khám lâm sàng:

+ khám toàn thân, da niêm.

+ khám bụng tùy thể lâm sàng có triệu chứng sau:

@ Đau HCP : macburney (+)

298


Blumberg (+)

@ Bụng có thể chướng phản ứng thành bụng ( RT đã vỡ viêm phúc mac).

Có thể có u vùng HCP, ấn đau ( abcess RT)

3. Triệu chứng cận lâm sàng:

- XN :máu :Bạch cầu tăng tuyệt đối> 10.000

Đa nhân trung thể tăng

- Siêu âm : RT > 6mm Dịch HCP hay dịch ổ bụng

Hình bia, hình ảnh găng tay

Có thể có khối echo hỗn hợp hố chậu phải trong trường hợp abcess ruột thừa

- X_quang: không có gì đặc hiệu Nhưng có thể gặp chẩn đoán phân biệt với sạn đường niệu. Đôi khi có hình ảnh tắc ruột do biến chứng viêm phúc mạc hay đám quánh gây tắc ruột.

Chẩn đoán xác định 1. Đau tính chất thời gian cơn đau

2. Hội chứng nhiễm trùng

- Sốt , mạch nhanh

- Bạch cầu tăng cao

3. Lâm sàng: Điểm đau MB (+ ),Blumberg (+)

4. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tiền phẫu

- CTM ,TS , TC

- Siêu âm , ECG , XQ phổi , XQ bụng

Chẩn đoán phân biệt

1. Với bệnh ruột thừa hóa ở trẻ em

2. Với bệnh hệ niệu : - Sạn niệu quản P

- Sạn bàng quang

299


3. Với bệnh phụ khoa : - Thai ngoài , thai , u nang buồng trứng

- Viêm phần phụ

III Các thể lâm sàng:

1. VRT trẻ , nhu nhi: chẩn đoán khó , thường biến chứng nhanh nên cần theo dõi sát để có chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời ,cần có ý kiến tập thể để chẩn đoán:

- đau khó xác định thời gian và tính chất đau- rối loạn tiêu hóa , nôn ói rõ- hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn- khám bụng cần kinh nghiệm nhiều hơn nên tận dụng ý kiến tập thể2. VRT trẻ em : chẩn đoán khó- biến chứng nhanh và thường trễ- đau rõ hơn trẻ nhũ nhi thời gian, tính chất.- rối loạn tiêu hóa ít hơn trẻ nhũ nhi- khám bụng gần như người trưởng thành có điểm đau , vị trí đau rõ ràng.

IV Điều trị VRT: khi đã có chẩn đoán VRT tùy thể bệnh ta có kế hoạch điều trị khác nhau nhưng chung qui là có chỉ định cấp cứu ngoại khoa từng bước như sau:

1 Tiền phâu:

_Xét nghiệm tiền phẫu: + CTM : TS-TC, TQ,TCK

+ ECG, X-QUANG phổi , SA

_ cho bệnh nhịn ăn uống trước 4h để chuẩn bị cho gây mê. Nếu bệnh đã ăn cần mổ sớm thì đặt tube levin

_ truyền dịch và kháng sinh trước mổ.

2. Phâu thuật: khi đã có chẩn đoán VRT tùy thể bệnh ta có chỉ định và pp phẫu thuật khác nhau. Có 2 pp phẫu thuật:

a) Mổ hở : tùy thể bệnh và giai đoạn bệnh ta chọn đường mổ

+ Đường Mac Burney, đường Davis đối với VRT cấp

300


+ Đường cạnh bên phải đối với abcess hoặc VPM khư trú

+ Đường giữa trên rốn hoặc dưới rốn đối với VPM toàn thể

b) Phâu thuật nội soi:

+ cho VRT cấp mủ VPM khu trú

+ bụng có vết mổ cũ, chống chỉ định tương đối.

c) Mục đích phẫu thuật là cắt RT cầm máu, làm sạch ổ bụng. Nên sau cắt RT kiểm tra cầm máu tốt, có thể có dẫn lưu HCP túi cùng, vết mổ tùy tình trạng bệnh

3. VRT người già cần chú ý chẩn đoán khác với sạn niệu nhờ x-quang, siêu âm, chẩn đoán khác với u manh tràng. Có khi cần tới CT_scan bụng để chẩn đoán

4. VRT người có thai: tùy tuổi thai vị trí RT có thể thay đổi khó khám

+ Thường bị đẩy lên cao đau HCP

+ Chú ý đẩy tử cung sang phải sẽ đau nhiều

5. VRT người lớn thường hội đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán nên dễ chẩn đoán hơn các thể lâm sàng khác

V. Hậu phẫu

- Nuôi dưỡng bệnh bằng dịch truyền : Glucose 5% 500ml , Lactate ringer 500ml (TTM) XXX g/p . Tổng lượng dịch 2 lần/ngày , trong 2 ngày hoặc hơn tùy bệnh

- Kháng sinh chống nhiễm trùng Cephalosprorin 1g x 2 lần / ngày TM tùy bệnh có thể dùng 3-10 ngày

- Giảm đau Paracetamol 1g 100ml 2chai (TTM) sáng 1 chai , tối 1 chai- Vận động ăn uống sớm chống liệt ruột

* Tổng thời gian hậu phẫu có thể từ 2-15 ngày tùy theo bệnh và phương pháp phẫu thuật . Mổ hở hay phẫu thuật nội soi . Có biến chứng chưa có dẫn lưu hay không.

301



1. Bệnh học Ngoại khoa 2. Phác đồ điều trị Ngoại khoa, 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy.

THỦNG DẠ DÀY

I Định nghĩa:

Là một bệnh cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp thường gặp ở người lớn và người già, nam thường gặp nhiều hơn nữ.

Liên quan tới : - viêm loét dạ dày tá tràng

- u bướu dạ dày.

- thuốc giảm đau steroid.corticoide

- đôi khi do chấn thương hay vết thương bụng trên

II Chẩn đoán

1. Triệu chứng cơ năng.

-Đau thượng vị, đau đột ngột, dữ dội, đau tăng nhanh, khắp bụng

-Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đau như bị đâm thượng vị hay có thể cảm nhận đươc sự xì bục dạ dày.

- Đau có liên quan đến tiền sử viêm loét dạ dày, uống thuốc giảm đau steroid.corticoide ,tress.

Có thể có nôn ói hay ói ra máu.

Tư thế ngồi hay nằm đầu cao sẽ bớt đau hơn.

302


2. Triệu chứng thực thể:

Thiếu máu nếu tiền sử dạ dày hay xuất huyết tiêu hóa, da xanh, niêm nhợt, mạch nhanh, HA hạ

Sốt 38 c trở lên

Môi khô lưỡi dơ

Có thể ói máu cục

Khám bụng: bệnh khó nằm, bụng có thể chướng, toàn bụng phản ứng cứng như gỗ

Gõ vùng đục trước gan mất

Khám tim phổi thấy bình thường

3.Ttriệu chứng cận lâm sàng

- Xn CTM: bạch cầu tăng cao có khi . 20.000

Hct có thể giảm

Đa nhân trung tính tăng

-X_Quang bụng đứng: liềm hơi dưới hoành (P)

Liềm hơi dưới hoành 2 bên

Bụng trắng do nhiều dịch ổ bụng

Quai ruột dày do dịch ổ bụng

- SA: dịch ổ bụng Dịch morison

Dịch túi cùng

Có thể thấy hơi tự do ổ bụng dưới hoành (P)

chẩn đoán xác địnhĐau thượng vị đột ngột dữ dội lan nhanh khắp bụng, nằm đau nhiều hơn ngồi

Phản ứng thành bụng: bụng cứng như gỗ

Vuøng đục trước gan mật

X-Quang: liềm hơi dưới hoành là tiêu chuẩn tốt nhất

SA: dịch morison , dịch túi cùng , hơi tự do ở bụng

303


Bạch cầu tăng cao, ion đồ rối loạn điện giải

Phân biệtChẩn đoán phân biệt với viêm phúc mạc thấm mật

Viêm hoại tử túi mật

Viêm tụy cấp

III Điều trị : Khi đã có chẩn đoán thủng dạ dày ta thực hiện kế hoạch điều trị sau

1. Tiền phâu:

a) Xét nghiệm tiền phẫu gồm:

-XN: CTM , TS,TC, TQ,TCK, ion đồ, panel gan, panel thận

-X-quang: bụng đứng , phổi thẳng

- ECG

- Siêu âm

b) Bù nước điện giải : lactale ringer 500ml TTM xxxg/ phút

glucose 5% 500ml TTM xxxg/phút

c) Kháng sinh trước mổ: kháng sinh phổ rộng cephalosphorin 1g TM

d) Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân

e) Đặt sonde thông dạ dày

f) Chuẩn bị và tiến hành mổ sớm

g) Nếu có sốc thì phài chống sốc tích cực bằng dịch truyền . kháng sinh có thể có thuốc vận mạch hay máu nếu cần thiết.

2. Phâu thuật:

Có chẩn đoán xác định thủng dạ dày mổ càng sớm càng tốt tránh sốc cho bn

a) Phẫu thuật nội soi: áp dụng cho bệnh nhân không sốc , có thể trạng tốt , bụng không có vết mổ cũ, loét non thủng, thủng do thuốc.

304


Vá lỗ thủng bằng vicryl

Lấy mô lổ thủng gửi giải phẫu bệnh lý

Rửa bụng, dẫn lưu dưới gan

b) Phẩu thuật mở: đường mổ giữa trên ngang rốn đủ rộng thao tác tốt, vá lỗ thủng chỉ không tan, đắp mạc nối. Kiểm tra môn vị nếu hẹp môn vị thì nối vị tràng.Có thể cắt 2/3 dạ dày nếu là u hẹp môn vị , tình trạng bệnh nhân cho phép, phương tiện , kĩ thuật tốt.

Cắt mô ổ loét gửi giải phẫu bệnh lý.

Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan. Dẫn lưu Douglas nếu thấy cần thiết.

Đóng bụng từng lớp bằng chỉ chắc chắn.

3.Hậu phâu:

Bù nước điện giải bằng lactale ringer, glucose 5% TTM

Cung cấp năng lượng bằng nuôi ăn đường TM , dịch truyền đạm , đường , mở.

Nhịn ăn uống 3-5 ngày sau mổ.

Thuốc sau mổ:

Thuốc giảm đau: paracetamol 1g 100ml TTM 2-3 chai / ngày

Thuốc dạ dày: thuốc ức chế H+ , omerazol 1-2 v/ ngày

Thuốc kháng sinh phổ rộng: cephalosporin 1g 1 lọ x 2 / ngày TMC

Vận động sớm

Thời gian hậu phẫu từ 7-10 ngày cắt chỉ

Xuất viện tiếp tục điều trị viêm loét dạ dày theo phác đồ nội khoa.


305


1. Bệnh học ngoại khoa 2. Phác đồ điều trị Ngoại khoa, 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy

TRĨ TẮC MẠCH

I. Đặc điểm:

1.Trĩ ngoại tắc mạch: là một khói nhỏ thường đơn độc, màu xanh tím, chắc, nằm dưới da rìa hậu môn.

2.Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp, biểu hiện những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn. Khám hậu môn trực tràng thấy 1 khối nhỏ, hơi rắn , đau, soi hậu môn thấy khối máu cục màu xanh tím.

3.Trĩ vòng sa tắc mạch: bệnh nhân đau dữ dội vùng hậu môn, khám thấy trĩ sa toàn bộ hay nửa vòng kèm hiện tượng viêm phù nè, có những điểm tắc mạch hoại tử, khó có thể đẩy khối trĩ tắc mạch trở lại trong lòng ống hậu môn.

II. Xử trí :

Nếu để diễn tiến tự nhiên: trĩ tắc mạch có thể tự hấp thu, đau giảm dần, búi trĩ sa nhỏ lại, bớt phù nề. di tích để lại là những mãnh da thừa hay u nhú phì đại. Đa số các trường hợp cần được điều trị nội hoặc ngoại khoa.

1. Điều trị nội khoa:

-Chế độ ăn giàu chất xơ.

-Vệ sinh tại chỗ: ngâm rửa hậu môn trong nước ấm 2-3 lần/ ngày.

-Sử dụng thuốc nhuận tràng, giảm đau, viên thuốc đặt tại chỗ.

-Kết hợp thuốc chống viêm, phù nề, giảm tính thấm thành mạch.

306


2. Rạch lấy cục máu đông: khi triệu chứng không thuyên giảm, thường áp dụng cho trĩ ngoại tắc mạch.

-Không làm thủ thuật này trước ngày thứ 3-4 kể từ khi có triệu chứng tránh nguy cơ tái phát , dễ chảy máu và cũng không nên làm sau ngày thứ 10, khi đó cục máu trĩ tổ chức hóa và rất ít đau.

-Không làm thủ thuật này trong trường hợp trĩ ngoại tắc mạch có phù nề nhiều tại chổ hay trĩ sa nghẹt.

Chăm sóc sau thủ thuật: đơn giản, ngâm rửa hậu môn, giảm đau 1-2 ngày.

3. Phâu thuật cắt trĩ tắc mạch trong cấp cứu: có 2 trường hợp.

-Sa trĩ tắc mạch, bệnh nhân đau nhiều dù đã điều trị nội khoa.

-Trĩ tắc mạch cả vòng sau khi đã điều trị nội khoa làm giảm bớt tình trạng viêm phù nề

-Cắt trĩ theo pp milligan-morgan.

Chăm sóc sau mổ: giảm đau, chống viêm, phù nề, tăng sức bền thành mạch.


1. Bệnh học ngoại khoa 2. Phác đồ điều trị 2013, Bệnh viện Chợ Rẫy.

307


XỬ TRÍ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP

I. Đại Cương Viêm đường mật cấp ( VĐMC) là tình trạng viêm cấp của đường mật

hoặc toàn bộ cây mật. Viêm đường mật ( VĐM ) bao gồm : VĐM ngược dòng, VĐM tái diễn, VĐM liên quan đến AIDS và VĐM xơ chai nguyên phát

Nguyên nhân thương gặp nhất là sỏi . Những nguyên nhân khác gồm: u ( u đường mật , u quanh bóng Vater ) , hẹp đường mật , nang đường mật, ký sinh trùng.

Sinh bệnh học liên quan đến sự tăng áp lực ( >20cm H20 ) và vi khuẩn trong đường mật

Về vi khuẩn học : có thể do một hoặc nhiều loại vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn đường ruột như P: E coli , Klebsiella , Enterobacter, Enterococcus, Pseudomoonas và vi khuẩn da hoặc họng có thể gặp sau các can thiệp trên đường mật . Các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides và Clostridia ) được phát hiện trong khoảng 15% trường hợp , thường ở bệnh nhân già sau phẫu thuật đường mật .

II. Chẩn ĐoánLâm sàng

Tam chứng Charcot ghi nhận ở 50-100% bệnh nhân

10-20% VĐMC thể nặng có rối loạn tri giác hoặc hạ huyết áp ( ngũ chứng Reynold )

Cận lâm sàng

Tăng bạch cầu , bilirubin , phosphatase kiềm.

Men gan ( AST , ALT ) tăng nhẹ đôi khi hơn 1000 đơn vị

Hình ảnh học :

308


Siêu âm : giúp xác định tắc mật nhưng có thể khó khảo sát vị trí và nguyên nhân

Chụp cắt lớp điện toán ( CT Scan ) : CT xoắn ốc có thể xác định tắc mật và nguyên nhân sỏi ( với độ nhạy 85-97% và độ đặc hiệu 88-96%) hoặc các bệnh lý đường mật khác

Chụp cộng hưởng từ mật tụy ( MRCP ) : cho thấy hình ảnh cây mật và các bất thường với độ nhạy hơn 85% và độ đặc hiệu hơn 88%

X quang đường mật : xuyên gan qua da ( PTC) và qua nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP ) giúp phát hiện rất tốt vị trí và nguyên nhân tắc mật và đồng thời giúp can thiệp giải áp đường mật . Độ chính xác của PTC là 90-100%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ERCP là 90%

Siêu âm qua nội soi ( EUS) : giúp chẩn đoán những trường hợp tắc mật chưa rõ nguyên nhân , có thể phát hiện và định vị sỏi , nhất là nhưng sỏi nhỏ (< 3-4mm ). EUS còn đánh giá được các thương tổn u và độ xâm lấn của chúng

III. Xử Trí1. Nội khoa:

Đầu tiên phải tiến hành điều trị nội khoa đối với những bệnh nhân VĐMC

Điều trị gồm : dịch truyền , kháng sinh đồng thời kiểm tra đánh giá các chức năng khác của người bệnh như : đông cầm máu ( trước khi dùng kháng sinh ) , chức năng tuần hoàn , hô hấp , thận gan ….

Về kháng sinh , nên sử dụng kháng sinh phổ rộng cho các vi khuẩn yếm khí lẫn kỵ khí

Những loại kháng sinh được khuyến cáo sử dụng trong VĐMC là

Cephalosporins thế hệ III IV

Fluoroquinolones

Carbapenems

Aminoglycosides

Metronidazole

Chú ý lựa chọn kháng sinh và liều dùng theo chức năng thận . Thường thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 14 ngày . Phác đồ điều trị kháng sinh có thể thay đổi

309


tùy theo phổ vi khuẩn của từng bệnh viện và xác định dựa trên kết quả cấy máu và cấy dịch mật. Việc điều trị nội khoa và theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị là vô cùng quan trọng

Kết quả : 10-15% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội sau 24 giờ và cần được can thiệp giải áp đường mật sớm

Nếu bệnh nhân rơi vào VĐMC thể nặng , cần khẩn trương hồi sức tích cực và chuẩn bị can thiệp giải áp đường mật ngay.

2. Ngoại Khoa Mục tiêu chung của can thiệp ngoại khoa trong VĐMC là giải áp đường mật . Đây là bước quyết định trong điều trị vì giúp thoát lưu dịch mật nhiễm trùng và tạo điều kiện cho kháng sinh có thể vào đường mật

Bên cạnh đó , trong tình huống cấp cứu , việc xử trí nguyên nhân chỉ được chỉ định nếu điều kiện thật sự thuận lợi vì hoàn toàn có thể thực hiện an toàn sau đó khi bệnh nhân đã qua được giai đoạn nhiễm trùng

Có 3 phương pháp can thiệp : phẫu thuật , dẫn lưu mật qua da và nội soi

a. Phẫu thuậtMục đích là giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn và dẫn lưu đường mật

Tuy nhiên , phẫu thuật cấp cứu VĐMC có tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ có thể đến 40% và đến 66% nhất là trong những trường hợp VĐMC thể nặng , có bệnh nội khoa đi kèm, tắc mật do nguyên nhân ác tính hoặc bệnh nhân đã phẫu thuật sỏi mật

b. Dẫn lưu mật qua da (BV Q8 chưa thực hiện)Là một thủ thuật nhẹ nhàng , nhanh chóng với tê tại chỗ , không đòi hỏi

trang thiết bị phức tạp , giúp giải áp đường mật hiệu quả ( 90% ). Phương pháp này là chọn lựa ưu tiên cho những tình huống đặc biệt như : sỏi và tắc mật trong gan , hoặc khi nội soi tá tràng ( ERCP ) Không thực hiện được hoặc thất bại.

Có 2 kỹ thuật : dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ( Percutaneous transhepatic biliary drainage = PTDB ) và dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic gallbladder drainage = PTGBD) . Ngày nay , cả hai đều được thực hiện dưới hướng dẫn chủ yếu bởi siêu âm

310


Tỷ lệ tai biến , biến chứng và tử vong thấp dưới 10% , chủ yếu là những biến chứng nhẹ có thể điều trị bảo tồn như : sốt , đau tại chỗ

qua đường PTBD , có thể tiếp tục thực hiện nội soi can thiệp giải quyết nguyên nhân nếu có chỉ định

c. Nội soi mật tụy ngược dòng ERCP (BV Q8 chưa thực hiện)Nội soi tá tràng tiếp cận đường mật qua nhú Vater có thể giải áp đường mật

tạm thời và xử lý cả nguyên nhân tắc mật

Tỷ lệ thành công của ERCP hơn 90%. Trong những trường hợp nặng , có thể làm ERCP tại giường và chỉ nên đặt stent hoặc ống thông mũi mật

Biến chứng ERCP khoảng 5-10% , bao gồm : chảy máu , viêm tụy , thủng tá tràng

3. Lựa Chọn Phương PhápTrong cấp cứu , việc quyết định phương pháp can thiệp cần dựa vào nhiều

yếu tố như : tình trạng người bệnh lý nguyên nhân , khả năng trang thiết bị và kinh nghiệm can thiệp tại bệnh viện

Thường thầy thuốc cân nhắc chủ yếu giữa PTBD hoặc ERCP . Sẽ ưu tiên thực hiện ERCP nếu tất cả mọi yếu tố điều thuận lợi. Ngược lại nên chọn PTBD, nhất là sau khi làm ERCP thất bại

Chỉ khi nào cả 2 phương pháp trên đều không thành công thì mới quyết định phẫu thuật để xử lý VĐMC

IV. Kết LuậnVĐMC là một bệnh lý cấp cứu thương gặp , nếu điều trị nội khoa thất bại và

không được can thiệp giải áp đường mật thì tử vong gần 100%

Nếu điều trị nội khoa đáp ứng và can thiệp giải áp thành công và kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm đáng kể ( <3%) . Hiện nay , lựa chọn đầu tiên vẫn là can thiệp không phẫu thuật để giải áp đường mật


Phác đồ điều trị Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương 2013.

311


THOÁT VỊ BẸN

1. ĐẠI CƯƠNG1.1.Định nghĩa : thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra

ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn1.2.Phân loại

1.2.1. Theo cơ chế bệnh sinh- Thoát vị bẹn gián tiếp : tạng thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu , vào trong ống

bẹn , thoát ra lỗ bẹn nông để xuống bìu . Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh

- Thoát vị bẹn trực tiếp : tạng thoát vị đi qua tam giác bẹn . Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh . Hiếm khi tạng thoát vị ra khỏi lỗ bẹn nông để xuống bìu

- Thoát vị bẹn thể kết hợp gián tiếp và trực tiếp1.2.2. Theo Nyhus (1991)- Độ I : Thoát vị bẹn gián tiếp , lỗ bẹn sâu bình thường- Độ II : Thoát vị bẹn gián tiếp , lỗ bẹn sâu rộng , thành bẹn sau còn tốt

( bó mạch thượng vị dưới không bị đẩy lệch ) . Thoát vị chưa xuống bìu

- Độ III : Thành bẹn sau hưo A : Thoát vị bẹn trực tiếpo B : Thoát vị bẹn gián tiếp , lỗ bẹn sâu dãn , mạc ngang của tam

giác Hesselbach bị phá hủy hoặc thoát vị hỗn hợpo C : Thoát vị đùi

- Độ IV: Thoát vị tái phát2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1.Bệnh sử

312


- Ở giai đoạn sớm của thoát vị , bệnh nhân hầu như không có triệu chứng gì . Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là bệnh nhân phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn . Khối phồng này xuất hiện khi nâng một vật nặng , khi chạy nhảy hoặc khi rặn . Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo và đau lan xuống bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc lấy tay đẩy vào.

2.2.Triệu chứng thực thể- Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng ở vùng bẹn khi bệnh nhân đứng răn hay ho , ngược lại khi nằm hoặc dùng tay đẩy vào thì khối phồng biến mất . Thoát vị đi xuống tận bìu bao giờ cũng là thoát vị gián tiếp . Thoát vị trực tiếp bao giờ cũng có dạng khối tròn và đối xứng ở cạnh xương mu khi ho và dễ biến mất khi bệnh nhân nằm ngửa . Trong khi đó , thoát vị gián tiếp thương có dạng elip và khó tự biến mất hơn.

- Khi sờ, thành bẹn sau chắc trong thoát vị gián tiếp nhưng yếu thậm chí khuyết hẳn trong thoát vị trực tiếp. Khi bệnh nhân ho hay rặn, khối thoát vị trực tiếp trồi ra chạm lòng ngón còn thoát vị gián tiếp chạy xuống dọc theo ống bẹn chạm vào đầu ngón ( nghiệm pháp chạm ngón ) . Khi dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu rồi cho bệnh nhân ho , rặn nếu là gián tiếp thì thoát vị không xuống được , nhưng khối thoát vị trực tiếp vẫn trồi ra được ( nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu )

- Soi đèn : Soi bằng đèn bấm trong phòng tối . Soi từng bên bìu và so sánh bên đối diện . Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn , tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh . nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng . Trong trường hợp thoát vị bẹn thì giảm sang so với bên đối diện

2.3.Cận lâm sàngViệc chẩn đoán thoát vị hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ , cận lâm sàng có thể dùng khi thoát vị không rõ

- Siêu âm : dùng để chẩn đoán xác định thoát vị bẹn . Siêu âm cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối trong khối phồng . Đôi khi siêu âm cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu

- CT-Scan bụng cản quang : có thể thấy rõ hơn , nhưng tốn kém , thường không cần thiết

313


- Đối với thoát vị bẹn nghẹt : những trường hợp đến muộn , có biến chứng cần làm thêm các xét nghiệm công thức máu , ure niệu , điện giải đồ , yếu tố đông máu …. Để đánh giá tiên lượng và căn cứ vào đấy mà hồi sức thích hợp.

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị : phát hiện các dấu hiệu tắc ruột

3. CHẨN ĐOÁN3.1.Chẩn đoán xác định - Việc chẩn đoán thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ , cận lâm sàng có thể dùng khi thoát vị không rõ

3.2.Chẩn đoán phân biệt- Dãn tĩnh mạch thừng tinh

- Tràn dịch màng tinh hoàn

- Nang nước thừng tinh

- Tinh hoàn lạc chỗ , viêm tinh hoàn cấp , xoắn tinh hoàn , viêm mào tinh , ….

- U máu , nang bã , viêm hạch bẹn , áp xe cơ psoas , ung thư di căn…

3.3.Chẩn đoán biến chứngHai biến chứng thường gặp nhất là thoát vị kẹt và thoát vị nghẹt

- Thoát vị kẹt : Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính và túi thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau . Khác với thoát vị nghẹt , trong trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vi không bị ảnh hưởng do đó thoát vị dính không đau và không gây tắc ruột . Thoát vị kẹt không đầy lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ bị chấn thương hơn

- Thoát vị nghẹt : Đây là biến chứng nguy hiểm và thường gặp nhất . Nguyên nhân là do tạng thoát vị bị xiết ở cổ túi , khiến cho không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ bụng được mà mạch máu nuôi tạng đó cũng bị chèn ép , khiến cho tạng co nguy cơ bị hoại tử . Biến chứng này thường gặp trong thoát vị gián tiếp . Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn , đau , không đẩy xẹp được và đôi khi có hội chứng tắc ruột . Đây là tình huống phải can thiệp cấp cứu tránh hoại tử ruột

314


- Ngoài hai biến chứng trên còn có biến chứng chấn thương tạng thoát vị . Biến chứng ngày thường gặp trong trường hợp khối thoát vị lớn và xuống tương đối thường xuyên , bị chấn thương từ bên ngoài gây nên dập , vỡ các tạng bên trong

4. ĐIỀU TRỊ :4.1.Nguyên tắc điều trị- Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa . Tuy nhiên , tùy thuộc vào tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào

- Vấn đề băng treo bìu có thế áp dụng cho người già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi cổ túi thoát vị nhỏ và đôi khi có thể làm cho một trường hợp thoát vị không nghẹt nhưng cầm tù trở nên nghẹt

4.2.Kỹ thuật dùng mô tự thân4.2.1. Kỹ thuật Bassini : Lớp khâu tạo hình bao gồm cơ chéo bụng trong ,

cơ ngang và lá trên của mạc ngang ( 3 lớp của Bassini ) khâu vào dây chằng bẹn bằng các mũi rời . Tuy nhiên thực tế phẫu thuật viên chỉ đơn giản khâu cơ ngang bụng cùng với cơ chéo trong ( chỉ có 2 lớp ) vào dây chằng bẹn mà không có mạc ngang

4.2.2. Kỹ thuật Shouldice : tương tự Bassini , có sử dụng dây chằng bẹn , nhưng thay vì khâu chung cả 3 thành phần vào dây chằng bẹn , Shouldicce đã tách 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâu vắt liên tục . Nếu Bassini không chú trong đến việc làm đầy lớp mạc ngang ( thành sau của ống bẹn ) thì Shouldice lại nhấn mạnh đến việc khâu xếp lớp mạc ngang bằng 2 mũi khâu vắt nhằm sửa chữa thành sau của ống bẹn

4.2.3. Kỹ thuật Mc Vay : Khâu cung cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper bằng các mũi khâu rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho tới lỗ bẹn sâu . Ưu điểm là sử dụng dây chằng Cooper rất chắc năm ở lớp sâu nên chỗ khâu cũng vững và hợp sinh lý hơn so với dây chằng bẹn , điều tri đồng thời cả thoát vị bẹn và đùi . Nếu làm tốt , tỉ lệ tái phát thấp . Nhược điểm là dễ căng cổ khâu phải thực hiện thêm đường rạch dãn trên bao cơ thẳng và nếu không cẩn thận có thể gặp tai biến làm rách tĩnh mạch đùi.

4.3.Kỹ thuật dùng mảnh ghép nhân tạo

315


- Ưu điểm : không gây căng , do đó ít đau sau mổ , phục hồi nhanh hơn. Mảnh ghép nhân tạo khi được tổ chức hóa thì trở thành lớp cân mới rất chắc chắn

- Nhược điểm : Có thể bị nhiễm trùng mảnh ghép thì rất khó trị , do đó điều kiện vô trùng phải đảm bảo

4.3.1. Kỹ thuật Lichtenstein : Đặt mảnh ghép che phủ toàn bộ chỗ yếu thành bụng , đầu dưới phủ lên củ mu , bờ ngoài dính vào dây chằng bẹn , bờ trong dính vào lớp cân của cơ chéo bụng trong và bao cơ thẳng bụng . Phần đuôi mảnh ghép được xẻ ra ôm lấy thừng tinh tại lỗ bẹn sâu .

4.3.2. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép trong ổ bụng : Mảnh ghép lớn được đặt trong ổ bụng phủ kính chỗ khiếm khuyết gây thoát vị . Mảnh ghép cố định bằng tacker , khâu hoặc clip . Khuyết điểm là mảnh ghép được đặt trong bụng có thể gây các tai biến : tổn thương các tạng , mạch máu , thần kinh và các biến chứng như dính ruột , tắc ruột , thủng ruột ……

4.3.3. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc qua ngả bụng: Đầu tiên sẽ vào bụng , sau đó cắt phúc mạc , phẫu tích vùng thoát vị , lỗ cơ lược và đặt mảnh ghép che phủ toàn bộ vùng thoát vị , lỗ cơ lược , cố định mảnh ghép . Sau đó phúc mạc được khâu lại

4.3.4. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc : Phẫu thuật viên sẽ đi vào khoang ngay phía sau cơ thẳng bụng. Đây là vùng vô mạch nên ít gây chảy máu. Mảnh ghép được đặt vào khoang này che phủ vùng thoát vị .

5. THEO DÕI TÁI KHÁM5.1.Tiêu chuẩn nhập viện- Khối thoát vị có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng cần phẫu thuật

5.2.Tiêu chuẩn xuất viện- Sau phẫu thuật phục hồi thành bẹn , bụng.

- Thoát vị không nghẹt hoặc kẹt , không đau , bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa

5.3.Theo dõi tái khám- Tái khám 1 tuần sau phẫu thuật

316


- Tái khám khi vết mổ nhiễm trùng. Nhận biết sớm dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ để phẫu thuật lấy mảnh ghép.


1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân Dân 115, 20142. Phác đồ điều trị 2013, phần Ngoại Khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy.

317


XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

1. Xử Trí Tại Phòng Cấp Cứu- Liệt kê đầy đủ các thương tổn , tránh mở băng ra nhiều lần

- Cầm máu tốt và bảo vệ an toàn cho trường hợp tróc da còn cuống da

- Bảo vệ vết thương tránh bị nhiễm trùng thêm bằng cách băng kín vết thương theo đúng nguyên tắc vô trùng

- Hạn chế tối đa việc mở vết thương thăm khám nhiều lần

- Phải đặt nẹp bất động chỉ bị tổn thương và cắt lọc vết thương trước 6 giờ sau khi bị thương

2. Xử Trí Vết Thương- Kháng sinh trị liệu : các vết thương phần mềm cần được cho dùng kháng

sinh sớm , phổ rộng chủ yếu là các cephalosporine thế hệ thứ II, III- Chính ngừa uốn ván 2.1. Các vết thương do đâm chọc- Nếu có nguy cơ nhiễm trùng phải rạch rộng để vết thương mở toác rộng , băng vô trùng , kháng sinh điều trị , theo dõi diễn tiến

2.2.Vết thương sắc gọn- Cắt lọc đúng qui cách - Khâu kín nếu vết thương sạch và đến trước 6 giờ- Kháng sinh điều trị2.3.Vết thương tróc da Tróc da có cuống

o Phải xem vạt da này còn sống được không , vạt da có cuống có thể sống được nếu chiều dài của vạt da bằng chiều rộng của cuống da và mạch máu lưu thông vùng da phải tốt

318


o Nếu quyết định giữ lại vạt da , ta phải cắt lọc tiết kiệm lớp dưới da , cố bảo vệ các mạch máu nuôi da , đặt dẫn lưu kín sau khi khâu da , băng vô trùng

Tróc da hoàn toàn o Nếu tróc da để lộ mạch máu , thần kinh , gân , xương , sau khi cắt lọc

phải khâu che lại bằng cách : rạnh đối bên , xoay da , ghép da…2.4.Vết thương dập nát Rạch rộng và đúng qui cách

o Cắt xén bằng phẳng nhưng tiết kiệm mép da nham nhởo Cắt ngang cân cơ nếu khi rạch dọc cân cơ vẫn gây chèn ép bên dướio Cắt bỏ hết cơ dập nát cho tới vùng cơ lành ( có rướm máu và co lại

khi chạm vào )o Rửa vết thương nhiều lần băng nước muối sinh lýo Để hở hoàn toàn vết thương khi nghi ngờ nhiễm trùng . Đối với vết

thương phần mềm do bom đạn bắt buộc phải để hở vết thương ( là Qui tắc )

o Kháng sinh liều cao , phổ rộngo Bất động chi bị thương , kê cao chi bị thươngo Trường hợp dập nát nhiều , nhiễm trùng năng xem xét chuyển viện lên

tuyến trên.

3. Săn sóc sau mổ Vết thương dập nát nếu cắt lọc lần đầu chưa sạch , còn nguy cơ nhiễm trùng

có thể cắt lọc lại Săn sóc vết thương hàng ngày Chỉ khâu da thì hai , vá da , xoay da khi vết thương thật sự hết nhiễm trùng


Phác đồ điều trị Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương 2013.

319


KHÁNG SINH DỰ PHONG TRONG PHẪU THUẬTI. Khái niệm :

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng.

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.

II.Phân loại phẩu thuật và kháng sinh dự phòng

Loại I: Phẫu thuật sạch

Phẫu thuật sạch bao gồm các phẩu thuật da còn nguyên vẹn không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ông tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mỗ ngay và không dẫn lưu.

Không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng nếu phẩu thuật ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu thuật, tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm

Phẫu thuật sạch nhiễm bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hóa, hệ hô hấp, tiết niệu sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẫn.

Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Loại III: Phẫu thuật nhiễm

320


Phẫu thuật nhiễm bao gồm vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn, phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hóa có nhiễm khuẩn.

Loại IV: Phẫu thuật bẩn

Phẫu thuật bẩn bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4 giờ, thủng tạng rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử, ổ mủ….

Loại III-IV thuộc về kháng sinh điều trị sớm, chỉ định kháng sinh không phải để tránh nhiễm khuẩn mà tránh diễn biến nặng thêm và lây lan.

Lưu ý về kháng sinh dự phòng

- Kháng sinh dự phòng nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn, khác với khánh sinh điều trị sớm (khi qúa trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật)

- Kháng sinh dự phòng cần đạt được nồng độ tối đa trong huyết thanh và mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt thời gian phơi nhiễm (từ lúc rạch da cho đến khi đóng bụng chẳng hạn) để ngăn ngừa nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong thời gian đó, nếu cho sớm quá thì không đạt được liều tối đa tại thời điểm mong muốn, còn nếu cho muộn quá (ví dụ sau khi đóng bụng) thì không hiệu quả. Kháng sinh được chọn phải có phổ kháng khuẩn đủ rộng, có thể bao phủ các tác nhân có thể lây nhiễm trong quá trình phẫu thuật.

- Liều và thời gian tiêm kháng sinh cần phù hợp để có thể cho một nồng độ trong mô hiệu quả trước khi vết mổ có thể bị lây nhiễm, thường cho kháng sinh khoảng 30-45 phút trước khi rạch da (thường cùng thời điểm khởi mê)

- Thông thường chỉ cho một liều duy nhất, tuy nhiên phải cho thêm một liều kháng sinh nếu phẫu thuật >3 giờ, đối với các phẩu thuật có mất máu nhiều, kháng sinh phòng ngừa cần cho nhiều liều hơn.

- Thông thường không cần cho kháng sinh trong giai đoạn hậu phẫu (trừ trường hợp phẩu thuật thay van tim, bắc cầu động mạch vành, thay đoạn phình động mạch chủ…có thể cho thêm kháng sinh 3-7 ngày)

- Khi bệnh nhân bị dị ứng nặng với Cephalosporin hay Penicillin: có thể cho Vancomycin

Chú ý: Một chiến lược kháng sinh phòng ngừa hiệu quả vẫn không thể thay thế một kỹ thuật ngoại khoa tốt và chăm sóc hậu phẫu tốt.

321


KHÁNG SINH DỰ PHONG TRONG MỘT SỐ PHẪU THUẬT CỤ THỂ

Theo hướng dẫn của American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), the Infectious Diseases Society of America (IDSA), the Surgical Infection Society (SIS), và the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) năm 2013.

Loại Phẫu Thuật Kháng Sinh Khuyến Cáoa,b

Lựa Chọn Thay Thế Trên Bệnh Nhân Dị Ứng ß-lactam

Mức Độ CCc

Dạ dày – Tá tràngCác phẫu thuật có vào khoang tiêu hóa (cắt tụy – tá tràng…)

Phẫu thuật không vào khoang tiêu hóa ( chống trào ngược, cắt thần kinh phế vị chọn lọc) trên NB có nguy cơ cao

Cefazolin

Cefazolin

Clindamycin/ Vancomycin + Aminoglycosideg/Aztreonam/ Fluoroquinoloneh-j

Clindamycin/ Vancomycin + Aminoglycosideg/Aztreonam/ Fluoroquinoloneh-j

A

A

Đường mật

Phẫu thuật hởCefazolin, Cefoxitin, Cefotetan, Ceftriaxonek, Ampicilin-sulbactam

Clindamycin/Vancomycin+aminoglucosideg/Aztreonam/fluoroquinoloneh-j hoặc Metronidazole + Aminoglucosideg/Fluoroquinoloneh-j

A

Phẫu thuật nội soi

Chương trình, nguy cơ thấp

Chương trình, nguy cơ cao

Không

Cefazolin, Cefoxitin, Cefotentan, Ceftriaxonek, Ampicillin-sulbactamh

Không

Clindamycin/Vancomycin+aminoglucosideg /Aztreonam/fluoroquinoloneh-j hoặc Metronidazole +

A

A

322


Aminoglucosideg/Fluoroquinoloneh-j

Cắt ruột thừa viêm không biến chứng

Cefoxitin, Cefotetam, Cefazolin + Metronidazole

Clindamycin + Aminoglycosideg/Aztreonam/Fluoroquinoloneh-j hoặc Metronidazole + Aminoglycosideg/Fluoroquinoloneh-j

A

Ruột non

Không tắc nghẽn

Tắc nghẽn

Cefazolin

Cefazolin + Metronidazole, Cefoxitin, Cefotetan

Clindamycin/Vancomycin+aminoglucosideg /Aztreonam/fluoroquinoloneh-j hoặc

Metronidazole + Aminoglucosideg/Fluoroquinoloneh

C

C

Sửa thoát vị (tạo hình, khâu thoát vị)

Cefazolin Clindamycin, Vancomycin A

Đại trực tràngmCefazolin + metronidazole, Cefoxitin, Cefotetan, Ampicillin-sulbactamh, Ceftriaxone + Metronodazolen, Ertapenem

Clindamycin/Vancomycin+aminoglucosideg /Aztreonam/fluoroquinoloneh-j hoặc Metronidazole + Aminoglucosideg/Fluoroquinoloneh-j

Đầu – Cổ

Phẫu thuật sạch

Phẫu thuật sạch với dụng cụ nhân tạo (ngoại trừ phẫu thuật mở thông màng nhĩ)Phẫu thuật ung thư sạch – Nhiễm

Phẫu thuật sạch –nhiễm khác ngoại trừ cắt amidan và phẫu thuật nội soi thăm dò chức năng xoang

Không

Cefazolin, Cefuroxime

Cefazolin + Metronidazole, Cefuroxime+metronidazole, ampicillin-sulbactam

Không

Clindamycind

Clindamycind

Clindamycind

B

C

A

B

Mỗ lấy thai Cefazolin Clindamycin + aminoglycosideg A

323


Phẫu thuật cắt bỏ tử cung (ngã âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin, Cefotetan, Cefoxintin, Ampicillin-sulbactamh

Clindamycin/Vancomycin+aminoglucosideg /Aztreonam/fluoroquinoloneh-j hoặc Metronidazole + Aminoglucosideg/Fluoroquinoloneh-j

A

Phẫu thuật mắt Neomycin-polymyxin ß- gramicidin tại chỗ hoặc fluoroquinolones thế hệ 4 dùng tại chỗ (gatifloxacin or moxifloxacin) được dùng cách quãng mỗi 5 đến 15 phút cho 5 liều.Thêm Cefazolin 100mg tiêm dưới kết mạc hoặc cefazolin 1-2.5mg hoặc cefuroxime 1mg tiêm tiền phòng lúc kết thúc phẫu thuật

Không B

Chỉnh hình

Phẫu thuật sạch liên quan đến tay, gối, bàn chân không bao gồm cấy ghép dụng cụ

Phẫu thuật tủy sống có hoặc không có dụng cụ

Tái tạo xương chậu gẫy

Cấy ghép hoặc đống đinh nội tủy (vd: đinh, ốc, nẹp, dây)

Thay khớp toàn phần

Không

Cefazolin

Cefazolin

Cefazolin

Cefazolin

Không

Clindamycind, vancomycind




C

A

A

C

A

Mạch máup Cefazolin Clindamycind, vancomycind A

Phẫu thuật thẫm mỹ

324


Phẫu thuật sạch với yếu tố nguy cơ hoặc sạch –nhiễm

Cefazolin, ampicillin-sulbactam

Clindamycind, vancomycind C

Kháng sinh nên bắt đầu sử dụng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật (120 phút đối với Vancomycin hoặc fluoroquinolones). Trong khi liều đơn dự phòng thường đủ hiệu lực, thời gian dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại phẫu thuật nên ít hơn 24 giờ. Nếu kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn (Cefazolin, cefoxitin), nên dùng lặp lại nếu thời gian phẫu thuật vượt quá khoảng cách thời gian giữa 2 liều của kháng sinh này (tính từ lúc tiêm liều thứ nhất), việc lặp lại liều kháng sinh dự phòng cũng nên áp dụng cho những trường hợp chảy máu nhiều, chảy máu kéo dài hoặc có các yếu tố làm giảm thời gian bán hủy của kháng sinh (vd: bỏng nặng), việc lặp lại kháng sinh có thể không cần thiết trên bệnh nhân mà thời gian bán hủy của kháng sinh có thể bị kéo dài ( bệnh nhân suy thận….).

Đối với bệnh nhân được biết nhiễm tác nhân Staphylococcus aureus kháng Methicilin (MRSA) lưu trú, khuyến cáo nên thêm một liều kháng sinh vancomycin trước phẫu thuật ( kèm với chế độ dự phòng)

Mức độ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng hay không sử dụng kháng sinh: A (cấp độ I – III), B (cấp độ IV – VI), hoặc C ( cấp độ VII).

- Cấp độ I dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn, được thực hiện tốt.

- Cấp độ II được lấy từ các thực nghiệm lâm sàng nhỏ, ngẫu nhiên có đối chứng, được thực hiện tốt.

- Cấp độ III là từ các nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện tốt.

- Cấp độ IV là từ các nghiên cứu biện chứng được tổ chức tốt.

- Cấp V là từ các thực nghiệm lâm sàng không đối chứng, không được thực hiện tốt.

- Cấp VI là các bằng chứng từ các khuyến cáo đồng thuận.

-Cấp VII là ý kiến các chuyên gia.

Đối với các phẫu thuật trong đó tác nhân khác Staphylococci và Streptococci, phối hợp thêm một kháng sinh hoạt tính chống lại các tác nhân này được khuyến cáo. Ví dụ, nếu dữ liệu khảo sát cho thấy vi khuẩn gram âm có thể gây nhiễm khuẩn vết

325


mỗ, bác sĩ có thể kết hợp Clindamycin hoặc vancomycin với kháng sinh khác (Cefazolin nếu không dị ứng beta-lactam; aztreonam, gentamicin, hoặc liều đơn fluoroquinolone nếu bệnh nhân dị ứng beta-lactam).

Kháng sinh dự phòng nên được xem xét trên bệnh nhân nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật dạ dày tá tràng, như những bệnh nhân có tăng pH dịch vị (những bệnh nhân được điều trị histamine H2, hoặc ức chế bơm proton), thủng dạ dày tá tràng, giảm nhu động dạ dày, tắc nghẽn đường thoát dạ dày, xuất huyết dạ dày, bệnh béo phì, hoặc ung thư, kháng sinh dự phòng có thể không cần thiết cho các phẫu thuật không mở vào trong lòng ống tiêu hóa.

Xem xét phối hợp kháng sinh bao phủ nhiễm khuẩn đường mật

Gentamicin hoặc Tobramycin.

Do Escherichia coli gia tăng đề kháng với Fluoroquinolones và Ampicillin-sulbactam, các dữ liệu về tính nhạy cảm tại chỗ cần được xem xét trước khi sử dụng kháng sinh.

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin.

Fluoroquinolones có liên quan đến sự tăng nguy cơ viêm gân hoặc đứt gân ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên yếu tố nguy cơ này rất thấp khi sử dụng kháng sinh dự phòng liều đơn. Mặc dù sử dụng fluoroquinolones có thể cần thiết cho kháng sinh dự phòng ở vài đối tượng là trẻ em, đây không phải là lựa chọn đầu tay ở trẻ em do làm tăng nguy cơ tác dụng phụ khi so sánh trong trong một số thử nghiệm lâm sàng.

Ceftriaxone nên giới hạn sử dụng trên bệnh nhân cần điều trị kháng sinh trong viêm túi mật cấp hoặc nhiễm khuẩn đường mật cấp mà có thể không được xác định trước phẫu thuật, không phải bệnh nhân cắt túi mật không do nhiễm khuẩn, bao gồm đau quặn mật hoặc rối loạn đường mật không do nhiễm khuấn.

Các yếu tố chỉ ra nguy cơ cao bị biến chứng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật bao gồm mổ cấp cứu, bệnh nhân đái tháo đường, thời gian mỗ dài, vỡ túi mật, tuổi > 70, chuyển đổi mổ nội soi sang cắt túi mật hở, phân loại ASA độ 3 hoặc hơn, đau bụng trong vòng 30 ngày trước phẫu thuật, tái can thiệp tròng vòng chưa được một tháng đối với biến chứng không do nhiễm khuẩn, viêm túi mật cấp, thấm mật, vàng da, mang thai, túi mật mất chưc năng, suy giảm miễn dịch và đặt các thiết bị nhân tạo. Vì không thể xác định các yếu tố nguy cơ trước khi can thiệp

326


phẫu thuật, tốt hơn nên dùng một liều kháng sinh dự phòng cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

Đối với hầu hết các bệnh nhân, làm sạch phần trong lòng ruột kết hợp với Neomycin sulfate uống + Erythromycin uống hoặc Neomycin sulfate uống + Metronoidazole uống nên được cho thêm cùng với kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.

Khi có sự gia tăng đề kháng với Cephalosporins thế hệ 1 và 2 trong các chủng vi khuẩn gram âm từ nhiễm khuản vết mổ, liều đơn Ceftriaxone kết hợp với Metronoidazole có thể xem xét so với cách sử dụng Carbapenem thường quy.

Sự cần thiết để tiếp tục sử dụng kháng sinh tại chỗ sau phẫu thuật chưa thiết lập.

Kháng sinh phòng ngừa chưa được chỉ định thường quy cho các loại phẫu thuật động mạch thân cánh tay – đầu. Mặc dù không có dữ liệu ủng hộ, những bệnh nhân phẫu thuật động mạch thân cánh tay-đầu bao gồm thay thế mạch máu hoặc cấy dụng cụ ( như thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh) có thể cần kháng sinh dự phòng.

Các hướng dẫn này phản anh các khuyến cáo kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ và không khuyến cáo cho phòng ngừa nhiễm khuẩn cơ hội trên bệnh nhân có ghép các cơ quan suy giảm miễn dịch (ví dụ: cho thuốc kháng nấm và virus).

Các bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thất trái như cầu nối và những bệnh nhân nhiễm khuẩn mãn tính cũng mang lại lợi ích từ kháng sinh bao phủ các tác nhân tiềm tàng.

Liều kháng sing dự phòng trong phẩu thuật

327



1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, Bệnh viện Nhân dân 115.

2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, năm 2015.VIÊM AMIDAN MÃN TÍNH

1. TRIỆU CHỨNG: Cơ năng:

Thỉnh thoảng có những đợt viêm amidan cấp tái phát Không đau hoặc ít đau ở họng hoặc khó nuốt. Hôi miệng và thay đổi vị giác. Hạch vùng cổ thường quá phát Viêm amidan mạn thường có hoặc không có triệu chứng, hoặc

đôi khi bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, giảm sức đề kháng, dễ bị bệnh, thân nhiệt cao không giải thích được, và giảm vị giác.

Thực thể: Bề mặt của Amidan có hốc Khi ấn vào có thể có hạt mủ màu trắng ngà và thối Trụ trước đỏ Mô quanh amidan căng Hạch vùng cổ

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

328


Vi khuẩn kị khí và yếm khí, trong đó chiếm ưu thế là Streptococci3. ĐIỀU TRỊ

Nội khoa: Điều trị đợt viêm cấp. Kháng sinh (Amoxicicllin – clavulanate, Cefuroxim, cefpodoxime, Cefixim, Cefetamet), kháng viêm (Steroid, Non-steroid, enzyme), hạ sốt (Paracetamol)

Ngoại khoa: Khi có một trong các chỉ định sau: Viêm amidan mãn Đợt viêm amidan cấp tái phát thường xuyên >7 lần / năm Abces amidan U amidan Ở trẻ con thì có chỉ định cắt amidan khi có amidan quá phát

gây ngủ ngáy hoặc có cơn ngưng thở khi ngủ. Viêm amidan mãn tính khi có biến chứng (Thấp tim, thấp

khớp,…) Phẫu thuật cắt amidan: bằng Bipolair (dao điện) hoặc Anse (thòng

lọng) Chăm sóc sau cắt amidan:

Trong 3 giờ đầu: o Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước bọt mỗi giờ

trong 3 giờ đầu.o Nằm nghiêng một bên, không nuốt, hạn chế ho khạc

đàm Bệnh nhân nằm lại 1 đêm theo dõi sinh hiệu và chảy máu.

Uống sữa lạnh sau 6 giờ. Dặn dò khi xuất viện

o Về nhà nếu khạc ra máu tươi thì trở lại bệnh viện ngay.o Cử thức ăn : cứng, nóng, chua, cay 14 ngàyo Ngày 1 (Ngày cắt amidan): Uống sữa lạnho Ngày 2-3: Ăn cháo loãng, súp nguộio Ngày 4-7: Ăn thức ăn mềm & nguội (cháo đặc, mì,

miến, hủ tiếu mềm nguội)o Ngày 8-10: Ăn cơm nhão, nguộio Ngày 11-14: Ăn cơm tránh thức ăn cứng, nóng, chua,

cay.

329


o Sua ngày 14: Ăn uống bình thườngo Vào ngày 7-8 có thể khạc ra ít máu tươi (do bong tróc

mài)o Nếu sốt cao hoặc khạc ra máu nhiều và kéo dài thì đến

bệnh viện ngay.

Taøi lieäu tham khao : Phaùc ñoà ñieàu trò Beänh Tai muõi hoïng, 2012, Beänh vieän Tai Muõi Hoïng TPHCM.

CHẢY MÁU MŨI

1. Định nghĩa: Chảy máu mũi là tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi, vòm xuống họng

hoặc mũi trước.

2. Nguyên nhân:a. Khối u: hốc mũi, xoang cạnh mũi hay vòm.b. Nhiễm trùng mũi.c. Các bệnh xuất huyết.d. Chấn thương vùng mặt.e. Cao huyết áp.f. Sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.g. Chảy máu mũi vô căn.

3. Cận lâm sàng:a. Công thức máu, Hematocrit, Tiểu cầu, TS, TC. Xét nghiệm đông máu toàn bộ.

330


b. Xquang, nội soi mũi xoang, xác định vị trí và cầm máu.c. CT scan, DSA nếu cần.

4. Xử trí:4.1. Chảy máu mũi mũi độ vừa: thành dòng từ 50 ml 150 ml- Hút mũi, tìm điểm chảy máu.- Đặt bấc (mèche) mũi trước.- Hoặc đốt điện cầm máu dưới nội soi mũi xoang.4.2. Chảy máu mũi mức độ nặng:- Nhét bấc mũi trước hoặc mũi sau.- Nếu tiếp tục chảy nhiều cần chuyển tuyến trên:

+ Phẫu thuật đốt động mạch bướm khẩu cái qua nội soi, qua kính hiển vi, hoặc phẫu thuật thắt động mạch hàm trong.

+ Phẫu thuật thắt động mạch sang hoặc động mạch cảnh ngoài tuỳ theo hệ động mạch bị tổn thương.4.3. Điều trị toàn thân và theo dõi:- Theo dõi tổng trạng, nằm đầu nghiêng.- Hồi sức: truyền dịch, truyền máu nếu cần.- Kháng sinh đường uống hoặc tĩnh mạch khi đã nhét bấc mũi, có thể dùng một trong các kháng sinh nhóm sau: Beta – lactams; Amoxicillin + Acid clavulanic, Macrolides, Cephalosporin thế hệ I, II, III, nhóm thuộc khác (Clindamycin, Metronidazol, Lincomycin).- Thuốc cầm máu: Vitamin K1, Tranexamic acid, Carbazochrom …- An thần.4.4. Điều trị nguyên nhân là điều trị triệt để, tuỳ theo nguyên nhân.4.5. Theo dõi:- Những bệnh nhân có Hct giảm < 27%, sau khi truyền máu phải thử lại Hct > 29% mới được xuất viện.- Sau 1 tuần bệnh nhân được tái khám tại phòng nội soi mũi xoang.- Đối với bệnh nhân có u mạch máu sẽ phải tái khám 1 tháng 1 lần trong 3

tháng đầu tiên, sau đó mỗi 3 tháng, 6 tháng.- Phải điều trị huyết áp ổn định.- Bỏ thói quen ngoáy mũi.

331



Bệnh viện Tai mũi họng – Phác đồ điều trị ngoại trú bệnh Tai Mũi Họng 2013

ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ NGƯỜI GIÀ

1. Định nghĩa: Bệnh đục thủy tinh thể người già là một bệnh lý mà thủy tinh thể mất

đi sự trong suốt ở người lớn tuổi.2. Phân loại:

Đục nhân: gây rối loạn thị giác sớm, nhất là ảnh hưởng đến thị lực. Đục vỏ: thị giác bị ảnh hưởng chậm hơn. Đục toàn bộ: thị lực giảm rất nhiều.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Triệu chứng thực thể: thủy tinh thể bị đục. Triệu chứng cơ năng: một hoặc nhiều các triệu chứng sau:

o Nhìn mờ.o Chóa mắt, nhòe hình ảnh.o Dấu hiệu “ruồi bay”.o Nhìn mờ hơn khi môi trường xung quanh càng sáng và ngược

lại nhìn rõ hơn khi môi trường ánh sáng yếu.

332


o Cận thị nhẹ hoặc viễn thị nhẹ xuất hiện.4. Hướng điều trị:

Cần khám kỹ hoàng điểm với kính 60 hay 90, nếu có bong dịch kính sau thì cần khám kỹ võng mạc ngoại biên để tìm lỗ rách võng mạc.

Chụp OCT giúp phân độ, đánh giá tiến triển, và xác định mức độ co kéo của màng trước võng mạc.

5. Điều trị: Mục tiêu: cải thiện thị lực. Điều trị nội khoa: hiện nay không có thuốc uống hay thuốc nhỏ mắt

nào có thể cải thiện thị lực ở bệnh nhân đục thủy tinh thể. Tuy nhiên một số công trình nghiên cứu cho thấy một số thuốc nhỏ mắt có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh đục thủy tinh thể và như vậy mắt bệnh nhân cũng chậm mờ hơn. Nhóm thuốc có gốc pyridoxin hydroclodrid hoặc K-iodie/Na-iode như: Catartat, Catachol, Eyaren, Cliden, Kary-Uni, Posod,… (nhỏ mắt mỗi ngày 3-4 lần, lần 1 giọt và nhỏ thường xuyên liên tục).

Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật phaco và phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao.

6. Thuốc sau mổ: dùng 7 ngày Kháng sinh Quinolone: Ofloxacin 200mg, Ciprofloxacin 500mg. Kháng viêm steroide: prednisone 5mg Giảm đau acetaminophen. Thuốc nhỏ mắt: tobramycin + dexamethasone; kháng sinh (vigamox,

ofloxacin 0,3%) + kháng viêm (indomethacine, predforte,…) Nếu có phù nhiều, hoặc tăng áp dùng thêm thuốc hạ nhãn áp: thuốc

nhỏ (alphagan-p, azopt, timolol,…); thuốc uống (acetazolamide 0,25g).

7. Theo dõi sau mổ: Theo dõi trong 1 giờ sau mổ:

o Tình trạng mạch, huyết áp.o Thay băng kiểm tra lại mắt mổ, nếu tốt cho bệnh nhân xuất

viện. Theo dõi 07 ngày và 1 tháng sau mổ:

o Thị lực.

333


o Nhãn áp.o Bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu.o Tình trạng thủy tinh thể nhân tạo.

Dặn dò:o Dùng thuốc dúng theo toa, đúng liều lượng.o Đeo kính bảo hộ mắt suốt 7 ngày để tránh chấn thương va

chạm hoặc nước dơ, bụi bẩn rơi vào mắt.o Không làm việc nặng trong 7 ngày.o Tái khám đúng lịch hẹn.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ BẰNG PHẪU THUẬT PHACO

1/ Ngày phẫu thuật:

a/ Tại khoa/phòng:

- Acetazolamide 250mg: 2 viên

- Kaleorid 600mg: 1 viên

- col Mydrin-P: 1 giọt x 3 lần/ 15 phút trước mổ

b/ Trong phòng mổ:

- nhỏ thêm Mydriacyl nếu đồng tử không dãn

- sau khi phẫu thuật hoàn tất, tiêm kháng sinh phổ rộng (Gentamycine hoặc Nebcine) và Corticoide (Solumedrol, Dexamethasone) cạnh nhãn cầu

2/ Hậu phẫu:

- uống Ofloxacin 200mg: 1 viên x 2 lần/ngày, dùng trong 7 ngày

334


- giảm đau Paracetamol 500mg: 1 viên x 2 lần/ngày hoặc 1 viên x 3 lần/ngày, dùng trong 5-7 ngày.

- thuốc nhỏ kháng sinh và kháng viêm (Tobradex, Tobcol-dex hoặc Vigadexa): nhỏ 4 – 6 lần/ngày

- Băng mắt ngày đầu, sau đó đeo kính bảo vệ mắt trong tuần lễ đầu để tránh nhiễm trùng, bụi, chấn thương


1. Phác đồ điều trị nhãn khoa 2006, tài liệu lưu hành nội bộ- Bệnh viện mắt TPHCM.

2. Nhãn khoa thực hành , 2007, Đại học Y Dược TPHCM.

CẤP CỨU NHA KHOA

I. ĐAU RĂNG:- Đau do nguyên nhân từ tủy răng: Đau tự phát, đau nhiều, đau nhói (đôi khi bị sốt, cơn đau kéo dài) Xử trí: BSNK tư vấn và cần thiết điều trị nôi nha.

- Đau do viêm nha chu quanh chóp (đau răng, chảy máu, túi mủ hình thành đôi khi kèm theo sốt nhẹ). Xử trí: cạo vôi, nạo túi, cạo láng góc răng.

II. CHẢY MÁU:Đa số chảy máu vùng miệng, hàm mặt là do viêm nướu hoặc chấn thương, nhưng

chảy máu kéo dài nên để ý đến các bệnh dễ chảy máu.

Trường hợp sang chấn:

Sau khi nhổ răng, ở răng thường chảy máu trong vài phút rồi đông lại, vì cục máu đông rất dễ vỡ, bệnh nhân được khuyên:

335


- Không nên súc miệng- Không đụng vào cục máu đông- Không uống thức uống nóng hay rượu- Không tập thể dục trong 24h sau nhổ răng

Xử trí:

- Đặt gối gạc nhỏ trên ở răng, cắn chặt 15 – 20 phút.- Nếu còn chảy máu đặt spongel.- Vẫn tiếp tục chảy máu khâu kín ổ răng.

III. BIẾN CHỨNG DO PHẪU THUẬT:1. Đau sau nhổ răng:

- Đau và sưng sau nhổ răng. Xử trí:

- Kháng sinh, giảm đau- Đau sưng do thủ thuật phức tạp kéo dài: kháng sinh giảm đau, đôi khi kèm kháng viêm, thuốc súc miệng.

2. Nhiễm trùng:- Viêm xương tại chỗ (viêm ở răng khô)- Sau 2 đến 4 ngày, đau mỗi lúc một tăng- Hôi miệng, có mùi khó chịu, ổ răng trống và đau (phải loại bỏ chân răng sót, dị vật, gãy xương hàm, cốt tuỷ viêm xương hàm và các dạng bệnh lý khác): chụp film quanh chop

Xử trí:

- Bơm rửa với dung dịch nước muối ấm hoặc dung dịch Chlorhxidine.- Kháng sinh liều cao, giảm đau, kháng viêm, kéo dài gần 10 ngày thì cơn đau giảm dần.

3. Biến chứng thông xoang:- Răng hoặc thân răng lọt vào xoang hàm.

Xử trí:

- Cho thuốc kháng sinh, thuốc thông nghẹt mũi.

336


- Định vị dị vật bằng film tia X.- Chuyển bác sĩ tai mũi họng điều trị tiếp.

4. Răng bị gãy:- Chữa răng sữa nhưng chấn thương tuy nhẹ cũng tổn hại đến răng vĩnh viễn.- Gãy men răng cần điều trị cấp cứu.- Gãy đến ngà răng thì điều trị khẩn vì có thể nhiễm trùng tuỷ.

Xử trí:

- Điều trị bằng cách phủ một vật liệu thích hợp ngà: ZOE, Fuji VII5. Răng bị bật khỏi ổ răng:

- Ở trẻ em, các răng vĩnh viễn: răng cửa, răng nanh bị bật khỏi ổ răng có thể cắm lại răng tức thời.

Xử trí:

- Cầm răng nơi thân răng (không được cầm nơi chân răng vì điều này có thể làm tổn hại dây chằng nha chu).- Nếu răng bị dơ, rửa sạch bằng nước muối vô trùng.- Nếu ổ răng có cục máu đông, rửa sạch bằng nước muối vô trùng.- Cắm răng trở lại ổ răng theo đúng vị trí giải phẫu.- Dùng tay ấn vào ổ răng.- Cố định răng.

Trường hợp này nên gặp BSNK trong vòng 72 giờ.

337


ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO

Y HỌC CỔ TRUYỀNI- ĐẠI CƯƠNG:

Tai biến mạch máu não (TBMMN) được định nghĩa là “dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một hội chứng thần kinh nặng nề, thường do nguyên nhân mạch máu não, đôi khi do nguyên nhân mạch máu của cuống mạch máu não nằm ở cổ, tiên lượng sinh tồn cũng như tiên lượng chức năng của thần kinh tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ lan rộng của tổn thương”. Như vậy, theo định nghĩa này trên lâm sàng, đây là các biểu hiện bệnh lý gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện, nhũn não, thiếu máu não thoáng qua. Những trường hợp như tổn thương hoặc bệnh lý của tĩnh mạch não (viêm tắc tĩnh mạch) không được đề cập trong bài này.II- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:A. THEO YHHĐ:1/ Xuất huyết não:- Xơ mỡ động mạch với tăng huyết áp.- Dị dạng mạch máu não (nhất là túi phình).- U não.- Bệnh về máu (bệnh bạch cầu cấp).- Chấn thương sọ não.- Sử dụng thuốc chống đông.Trong nhóm này, cần chú ý đến khối máu tụ trong não.2/ Nhũn não:- Xơ mỡ động mạch (tại những động mạch có đường kính trung bình như nơi xuất phát động mạch cảnh sâu, động mạch cột sống, những nơi ngoặt của động mạch Sylvienne).- Thuyên tắc động mạch não (xuất phát từ tim trái như hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc do nhiễm trùng, rung thất …).- Tiểu đường, giang mai, viêm màng não mạn, thoái hóa cột sống cổ, teo hẹp động mạch cột sống, viêm nút quanh động mạch …3/ Xuất huyết màng não (dưới nhện):Nguyên phát:- Vỡ túi phình động mạch ở đáy não (chiếm 75% trường hợp).

338


- Vỡ túi phình động tĩnh mạch, vỡ các bướu mạch ở tiểu não hoặc tủy sống.- Xơ mỡ động mạch não với kèm hoặc không kèm tăng huyết áp.Thứ phát:- Chấn thương sọ não (có thể không có vỡ hộp sọ). Chú ý, không được quên chấn thương sản khoa.- Bệnh về máu: xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh máu chậm đông (hémophilie), bạch cầu cấp.- Bướu não, viêm màng não, viêm não và những bệnh nhiễm trùng như thương hàn, sốt phát ban …- Ngộ độc (chì, CO, rượu …).- Sử dụng thuốc kháng đông.4/ Suy tuần hoàn não:- Do xơ mỡ động mạch não. Tình trạng xơ vữa này xấu thêm với bệnh tăng huyết áp, tiểu đường, giang mai.- Do viêm động mạch não có nguồn gốc nhiễm trùng (giang mai hoặc bệnh toàn thể (collagénoses).- Do thuyên tắc mạch máu não (chủ yếu từ tim).- Do dị dạng mạch máu não bẩm sinh và vài trường hợp chấn thương cột sống cổ.

B. THEO YHCT:

Sơ đồ bệnh lý Tai biến mạch máu não theo YHCT

339


III- CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ: CHỦ YẾU LÀ SAU TAI BIẾN

1/ Giai đoạn sau TBMMN - Di chứng của TBMMN:Trong giai đoạn này, việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân bao gồm 2 mục tiêu:Phục hồi chức năng vận động và tâm thần. Giải quyết nguyên nhân bệnh hoặc bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch, rối loạn biến dưỡng mỡ, tiểu đường…a. Điều trị bằng châm cứu: Phương pháp đầu châm vùng vận động (nếu chỉ có liệt) và vùng cảm giác (nếu có kèm rối loạn cảm giác) bên đối diện. Châm nghiêng kim (30o), vê kim # 200 lần/phút, liên tục trong 1 - 2 phút. Lưu kim 5 - 10 phút. Thông thường châm 1 lần/ngày. Châm 10 ngày liên tục thành 1 liệu trình. Nghỉ 3 - 5 ngày có thể bắt đầu liệu trình thứ 2. Phương pháp này thường được sử dụng sớm trong khoảng thời gian 6 tháng kể từ khi bị tai biến (thường không quá 1 năm). Phương pháp thể châm: Thường sử dụng những huyệt trên các kinh Dương minh của tay và chân bên liệt, phối hợp với huyệt kinh điển phục hồi liệt như Dương lăng tuyền. Thay đổi huyệt mỗi ngày. Thường phối hợp với điện châm. Cần chú ý sử dụng dòng điện (tốt nhất là dòng điện một chiều đều) và thông điện thích hợp. Thời gian của mỗi lần điều trị cần dựa vào sự tiếp thu kích thích của từng người bệnh, trong từng bệnh, từng lúc, đối với từng loại dòng điện mà quyết định. Nói chung, cần theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi châm lần thứ nhất. Nếu bệnh nhân không có mệt mỏi, mất ngủ … → Duy trì thời gian kích thích.

Nếu bệnh nhân thấy mệt mỏi, mất ngủ … → Tổng lượng kích thích quá mạnh, cần giảm thời gian kích thích.Trung bình ngày châm 1 lần hay cách ngày châm 1 lần: từ 10 - 15 lần điện châm là 1 liệu trình, nghỉ độ 10 - 15 ngày rồi tiếp tục tùy theo yêu cầu của chữa bệnh.

b. Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng:Giai đoạn đầu: Rất quan trọng. Bố trí giường bệnh:

* Không đặt bệnh nhân nằm với bên liệt sát tường.* Tất cả vật dụng trong phòng đều ở phía bên liệt.* Người chăm sóc và tập luyện cho bệnh nhân chỉ đến phía bên liệt.

Tư thế bệnh nhân khi nằm trên giường:* Nằm nghiêng về bên liệt:

340


Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn, cổ hơi gập, không để đầu bị đẩy ra sau. Thân mình ở tư thế ½ ngửa, có gối đỡ phía lưng. Tay liệt: khớp vai, xương bả vai được kéo ra trước tạo với thân một góc 90o, khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay gấp về phía sau, ngón tay duỗi dạng. Tay lành ở vị trí thoải mái trên mình hoặc để trên gối sau lưng. Chân liệt: khớp háng duỗi, gối hơi gấp. Chân lành: khớp háng và gối gấp (tựa trên 1 gối đỡ ngang với thân).* Nằm nghiêng về bên lành: Đầu bệnh nhân: như trên. Thân mình nằm vuông góc với mặt giường, có gối đỡ sau lưng.Tay liệt có gối đỡ ở mức ngang với thân, ở tư thế duỗi, tạo với thân một góc # 100o.

Tay lành ở tư thế mà bệnh nhân thấy thoải mái. Chân liệt có gối đỡ ở ngang mức với thân, khớp háng và khớp gối gấp. Chân lành: khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp.* Nằm ngửa: Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn, mặt quay sang bên liệt, không làm gấp các đốt sống cổ và ngực. Vai và tay bên liệt có gối đỡ bên dưới xương bả vai, để đưa xương bả vai và khớp vai ra phía trước. Dùng gối đỡ tay liệt ở tư thế khuỷu, cổ tay duỗi, các ngón tay giạng. Tay liệt có thể để xuôi theo thân hoặc duỗi thẳng lên qua đầu. Chân liệt có gối kê dưới hông và đùi để đưa hông ra trước, giữ chân ở tư thế khớp háng và gối gấp. Dùng gối kê để tránh chân khỏi bị đổ ra ngoài. Chân và tay lành ở tư thế mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái.* Thay đổi tư thế cho bệnh nhân: Đây là điểm rất quan trọng, bệnh nhân phải được thay đổi tư thế mỗi 2 - 3 giờ.

Những bài tập cần thực hiện ngay trong giai đoạn đầu:* Nếu bệnh nhân chưa chủ động vận động được tay chân, bệnh nhân cần được tập thụ động tất cả các khớp bên liệt. Tập nhẹ nhàng, đều đặn để tránh làm tổn thương khớp của bệnh nhân.* Khi bắt đầu có thể tham gia vào tập luyện: Tập lăn nghiêng sang bên liệt: có thể có trợ giúp bằng cách nâng chân và tay lên, nâng đầu, người bệnh đưa chân tay lành ra phía trước sang bên liệt

341


rồi lăn người theo. Tập lăn nghiêng sang bên lành: bệnh nhân nằm ngữa. Giúp bệnh nhân nâng tay và chân bên liệt lên, đưa ra trước, sang bên lành. Tập vận động vai tay (tay lành đỡ tay liệt): Nằm ngữa, cài các ngón tay hai bên vào nhau, ngón cái bên liệt ở ngoài ngón cái bên lành. Duỗi thẳng 2 tay ra trước, đưa 2 tay lên phía đầu và xuống phía chân, càng xa càng tốt. Tập dồn trọng lượng lên chân liệt: nằm ngữa, 2 gối gập. Người điều trị giúp đỡ gối bên liệt (nếu cần). Bệnh nhân nâng chân lành lên khỏi mặt giường để dồn trọng lượng lên chân liệt. Làm cầu: nằm ngửa, 2 gối gập. Người điều trị giúp đỡ chân liệt cho khỏi đổ. Bệnh nhân cố gắng tự nâng mông lên khỏi mặt giường, giữ 2 bên hông ngang nhau rồi nâng chân lành lên khỏi mặt giường (nếu được) để toàn bộ trọng lượng dồn lên chân liệt.

Giai đoạn sau:Việc tập luyện được thực hiện ở những tư thế khác nhau:* Tập vận động ở tư thế nằm.* Tập vận động ở tư thế ngồi.* Tập vận động ở tư thế đứng.* Tập vận động trên đệm.* Tập lăn.* Tập chuyển tư thế từ nằm sang quỳ chống tay.* Tập vận động ở tư thế quỳ.* Tập đứng lên. Bệnh nhân cần chú ý trong khi tập là luôn phối hợp chặt chẽ với thở sâu:* Phòng ngừa co rút khớp vai: Nằm ngửa, cài các ngón tay 2 bên vào nhau, ngón cái bên liệt ở ngoài ngón cái bên lành. Duỗi thẳng 2 tay ra trước, đưa 2 tay lên quá đầu cho đến khi 2 tay chạm vào mặt giường hoặc sàn nhà, rồi đưa tay xuống phía chân.* Phòng ngừa khuỷu tay, cổ tay và ngón tay bị co rút:Bệnh nhân đứng cạnh bàn, cài các ngón tay 2 bên vào nhau. Xoay ngửa lòng bàn tay và áp lòng bàn tay xuống mặt bàn. Duỗi thẳng 2 tay, ngã người về phía trước để dồn trọng lượng lên 2 tay cho tới khi khớp cổ tay duỗi tối đa. Bệnh nhân ngồi. Dùng tay lành làm duỗi các ngón tay bên liệt và làm duỗi

342


cổ tay, sau đó đặt xuống mặt giường cạnh thân. Dùng tay lành giữ khớp khuỷu bên liệt duỗi thẳng và nghiêng người sang bên liệt để dồn trọng lượng lên tay liệt. Cài các ngón tay 2 bên vào nhau, đưa 2 bàn tay lên sát cằm, dùng lực của bàn tay làm duỗi tối đa cổ tay bên liệt, có thể tựa vào má và cằm và giữ yên trong một thời gian lâu.* Phòng ngừa co cứng chân ở tư thế duỗi: Nằm ngửa, cài các ngón tay 2 bên vào nhau, co 2 gối lại và vòng 2 tay qua 2 gối. Kéo 2 gối về phía ngực và nâng đầu lên, sau đó trở về vị trí ban đầu.* Phòng ngừa co rút gân gót và gấp ngón chân:Dùng 1 cuộn băng đặt dưới ngón chân bên liệt, sau đó đứng lên. Đứng lên, bước chân lành ra phía trước, phía sau, có thể vịn vào 1 chỗ tựa nếu đứng chưa vững.


Bệnh học và điều trị : ( Đông - Tây y) chủ biên PGS –TS Nguyễn Thị Bay

343


ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

I.YHHĐ: ÐỊNH NGHĨA

Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơron vận động trung ương hay nơron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Dựa vào 2 tiêu chuẩn sau đây: - Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới. - Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơ vẫn bình thường.

II. YHCT :

Gân mạch con người mềm nhũn ra vì lâu ngày không vận động theo ý muốn được mà dẫn đến teo cơ, Đông y còn gọi là nuy chứng.

Trên lâm sàng thường gặp tình trạng này ở hai chi dưới. Nuy chứng chủ yếu do nguyên khí tổn thương, thì tinh hư không rải khắp, huyết hư không được bồi dưỡng dẫn đến gân cốt mềm yếu cho nên cách chữa chủ yếu của bệnh này là bồi dưỡng tinh huyết, bổ ích tỳ vị là chính. Thường gặp

trong viêm thần kinh, viêm tủy não cấp tính, bệnh teo cơ, bệnh nhũn cơ bắp, di chứng bại liệt...

Nguyên nhân dẫn đến nuy chứng vừa do ngoại cảm, vừa do nội thương. Ôn

nhiệt độc tà và ở nơi thấp lâu ngày dẫn đến bệnh về ngoại cảm, tỳ vị hư nhược và thận hư tổn là nguyên nhân nội thương nhưng ngoại cảm gây bệnh lâu ngày không khỏi cũng ảnh hưởng đến công năng của tạng phủ, nó có quan hệ với nhau. Cho dù lúc mới phát bệnh là ngoại cảm nhưng chính khí thiếu vẫn là nguyên nhân bên trong là chủ yếu.

Phế nhiệt thương tân: Do chính khí thiếu, nhiễm ôn nhiệt độc tà, sốt cao không lui hoặc ốm xong dư tà chưa hết, sốt nhẹ không giải nên phế bị nhiệt nung nấu, tâm dịch hư hao, gân mạch không nhu nhuận nên xuất hiện nuy chứng.

344


Thấp nhiệt náu ở gân mạch: Ở nơi ẩm thấp lâu nhiễm thấp tà, tích lưu lại, uất quá hóa nhiệt. Hoặc do ăn uống không điều độ, ăn nhiều chất béo ngọt, hoặc uống nhiều rượu tổn thương tỳ vị, thấp tụ sinh, hoặc ăn nhiều chất cay, thấp nung nhiệt tích ở gân mạch, ảnh hưởng đến vận hành của khí huyết khiến gân mạch không co duỗi được dẫn đến nuy.

Tỳ vị hư nhược: Tỳ vị vốn hư nhược hoặc do bệnh bị hư, công năng thụ nạp vận hóa mất bình thường, nguồn tân dịch khí huyết thiếu, gân mạch cơ bắp không được nuôi dưỡng nên sinh nuy chứng.

Can thận hư khuy: Ôm lâu người yếu, thận tinh không đủ, can huyết hư đốn, gân cốt mất dinh dưỡng, kinh mạch không như nhuận gây nên nuy chứng

CHÂM CỨU: Phác đồ huyệt : Châm tả các huyệt: Giáp tích tương ứng vùng bị tổn thươngTích trung thừa phủ đại chùyHoàn khiêu thừa sơn đại trường duủy trung lương khâu âm mônhạc đỉnh phong long côn lônthượng cự hư khâu khư dương lăng tuyềntrung cực giải khêtử cung cường âm hậu ( rối loạn cơ vòng)bang cường ( rối loạn cơ vòng)

Châm bổ các huyệt:

âm cốc tam âm giaothái khê chương môn kỳ môn huyết hải khí hải hoành cốtquang nguyên

kích thích bằng máy điện châm:tần số : Tả : 6 – 20Hz

bổ: 0.5- 4Hz

345


cường độ: 14 -150 micoampe taêng dần tằng số dến ngưỡng BN chịu được

thời gian : 20 -30 phút/ lần liệu trình : 1 lần / ngày x 30 -45 lần sau đó ngưng 2-4 tuần và lập lại

Tài liệu tham khảo: 1. Bệnh học và điều trị : Trường Đại Học Y Dược TP HCM

2. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa ( chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan )

346

Documents

Phaùc ñoà ñieàu tròfile.medinet.gov.vn/.../pd_noi_tru_2018_101020188.docx · Web viewBác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác