Pharmacologie des curares et monitorage de la …anesreatoulouse.free.fr/S%E9minaires%20DES%20anesth%E9sie%202… · R Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 Pharmacologie des curares

RR Fuzier Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 - Cours DES - Janvier 2007

Pharmacologie des curaresPharmacologie des curareset monitorage de laet monitorage de la

curarisationcurarisation

RR Fuzier Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 - Cours DES - Janvier 2007Naguib Naguib M et M et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 2002; 96: 202-312002; 96: 202-31

RR Fuzier Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 - Cours DES - Janvier 2007Naguib Naguib M et M et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 2002; 96: 202-312002; 96: 202-31


C DépolarisantC Dépolarisant C non C non DépolarDépolar..


Agonistes Agonistes AchAch Antagonistes compétitifsAntagonistes compétitifs

C DépolarisantC Dépolarisant C non C non DépolarDépolar..

Lésions dénervations musculaires => Lésions dénervations musculaires => upup--regulationregulationAugmentation effetAugmentation effet RésistanceRésistance

Diminution nombre de récepteurs (myasthénie)Diminution nombre de récepteurs (myasthénie)RésistanceRésistance Augmentation effetAugmentation effet


Up and Up and down-down-regulationregulation


Action des C non DépolarisantsAction des C non Dépolarisants

Blocage plusieurs récepteurs Blocage plusieurs récepteurs AchAch Installation paralysie : 75% des Installation paralysie : 75% des

récepteurs bloquésrécepteurs bloqués Bloc complet = 92% des récepteurs Bloc complet = 92% des récepteurs

bloquésbloqués


SuccinylcholineSuccinylcholine


Pseudocholinestérases Pseudocholinestérases plasmatiquesplasmatiques Délai action : 30 à 60 sec Délai action : 30 à 60 sec Durée moyenne 9 min (6-13) Durée moyenne 9 min (6-13) Dose : Dose :

Adulte = 1 mg/kg poids réel Adulte = 1 mg/kg poids réel Enfant = 1,5 mg/kg (espace extra- Enfant = 1,5 mg/kg (espace extra-

cellulaire cellulaire supsup))


Durée prolongéeDurée prolongée

Fortes doses Fortes doses Anomalies métabolisme Anomalies métabolisme

hypothermie hypothermie faible niveau faible niveau enzenz: grossesse, I.Rénale, atteinte : grossesse, I.Rénale, atteinte hépathépat,,

médicaments (médicaments (néostigminenéostigmine, , cyclophosphamidecyclophosphamide, , IMAO, IMAO, ……)) aberration génétique aberration génétique

hétérozygote (1/50) durée 20 à 30 min hétérozygote (1/50) durée 20 à 30 min homozygote (1/3000) durée 6-8h => ventilation homozygote (1/3000) durée 6-8h => ventilation mécaméca


PotentialisationPotentialisation

Certains AB : Certains AB : clindamycineclindamycine, colistine, tétracycline,, colistine, tétracycline,streptomycine, streptomycine, lincomycinelincomycine

Anti Anti-arythmique: -arythmique: quinidinequinidine, , I.CaI.Ca, , lidocaïnelidocaïne Inhibiteurs cholinestérases Inhibiteurs cholinestérases HalogénésHalogénés Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux Lithium Lithium MagnésiumMagnésium


Effets secondaires - 1Effets secondaires - 1 Choc anaphylactique: 25% des Choc anaphylactique: 25% des accacc. liés aux. liés aux

curares (62% soit 1 à 15 000 curares (62% soit 1 à 15 000 anesthanesth) / 5%) / 5%dd’’utilisationutilisation

Bradycardie ( Bradycardie (récept muscarrécept muscar.) E > A.) E > A FasciculationsFasciculations => myalgies 5 à 83% à H48. => myalgies 5 à 83% à H48.

Rôle pré-curarisation, Rôle pré-curarisation, midazolammidazolam?? Augmentation tonus masséter, PIO, PIG mais Augmentation tonus masséter, PIO, PIG mais

SIO, PIC (SIO, PIC (précurarisatprécurarisat° ou lido IV?)° ou lido IV?)


HyperKHyperK+ : 0,5 + : 0,5 mEqmEq/l. Attention si /l. Attention si upup--regulatregulat°° Curarisation prolongée Curarisation prolongée Hyperthermie maligne (contexte particulier) Hyperthermie maligne (contexte particulier)

1/ 15 000 à 1/ 30 000 anesthésies 1/ 15 000 à 1/ 30 000 anesthésies Spasme masséter annonciateur 1/100! Spasme masséter annonciateur 1/100! Halogénés Halogénés

Effets secondaires - 2Effets secondaires - 2


Contre-IndicationsContre-Indications Actd Actd HMHM Myopathies: Duchenne, Steinert Myopathies: Duchenne, Steinert Allergie curares Allergie curares Déficits congénitaux Déficits congénitaux pseudocholinestérasespseudocholinestérases HyperKHyperK+ patente ou risque+ patente ou risque TDR cardiaque, I TDR cardiaque, I CardCard Plaie G.O. (pré-curarisation) Plaie G.O. (pré-curarisation)

CI => induction CI => induction propofolpropofol/morphinique ou /morphinique ou rocuronium rocuronium mais attention durée prolongéemais attention durée prolongée((Magorian Magorian T et T et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 1993; 79: 913-8)1993; 79: 913-8)


Curares nonCurares nondépolarisantsdépolarisants

RR Fuzier Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 - Cours DES - Janvier 2007Traité dTraité d’’Anesthésie. B Anesthésie. B DalensDalens


MivacuriumMivacurium CI si I R sévère (CI si I R sévère (accumulataccumulat° composé ° composé ciscis--ciscis)) Dose: 0,2 mg/kg Dose: 0,2 mg/kg (Le (Le Corre Corre F et F et alal. . Anesth Analg Anesth Analg 1999; 89: 1305-10)1999; 89: 1305-10)

Perf continue: TOF avant (déficit Perf continue: TOF avant (déficit enzenz)) Variabilité interindividuelleVariabilité interindividuelle Pas de Pas de décurarisation décurarisation avec avec néostigmine néostigmine =>=>

prolonge durée blocprolonge durée bloc Curarisation résiduelle SSPI = 24% / durée 8Curarisation résiduelle SSPI = 24% / durée 8’’

(Bevan DR et (Bevan DR et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 1996; 84: 362-7)1996; 84: 362-7)


AtracuriumAtracurium--CisastracuriumCisastracurium Voie Voie Hofmann Hofmann + estérases plasmatiques (+ estérases plasmatiques (AtrAtr))

pH et t° pH et t° dpdtdpdt Pas dPas d’’accumulation => perfusion continueaccumulation => perfusion continue

Cisatracurium Cisatracurium = 15% = 15% atracuriumatracurium 3 fois + puissant, pas 3 fois + puissant, pas dd’’histaminolibérationhistaminolibération

Conservation réfrigérateur +++ Conservation réfrigérateur +++ 21j pour 21j pour cisatracurium cisatracurium à t° ambianteà t° ambiante

Attention avec thiopental (précipitations) Attention avec thiopental (précipitations)


RocuroniumRocuronium

Dérivé Dérivé vécuroniumvécuronium, 5 à 8 fois - puissant, 5 à 8 fois - puissant EliminationElimination par foie +++ et reins + par foie +++ et reins + Durée augmente avec dosesDurée augmente avec doses Délai et durée augmentent chez sujet âgé (DC) etDélai et durée augmentent chez sujet âgé (DC) et

cirrhotiquecirrhotique ISR mais risque si IDISR mais risque si ID


Interférence curarisationInterférence curarisation Hypot Hypot° prolonge durée bloc° prolonge durée bloc EquilibreEquilibre acide-base acide-base

acidose respiratoire (+ action et prolonge acidose respiratoire (+ action et prolongedurée)durée)

autres = controversé autres = controversé HypoKHypoK+ et hypoCa2+ augmentent durée+ et hypoCa2+ augmentent durée HyperMg2+ potentialise bloc HyperMg2+ potentialise bloc


Interférence curarisation 2Interférence curarisation 2 Age: Age: NxNx-nés : augmentation sensibilité-nés : augmentation sensibilité Halogénés: diminution besoin de 15% Halogénés: diminution besoin de 15% DesfDesf > > SévoSévo MedtsMedts: antibiotiques, : antibiotiques, antiarythmiquesantiarythmiques, AL, , AL, …… Maladies intercurrentes: SLA (+), LED (-); Maladies intercurrentes: SLA (+), LED (-); brulésbrulés

(-); Guillain-Barré (+), 1/2plégie (- côté malade),(-); Guillain-Barré (+), 1/2plégie (- côté malade),Duchenne (+), myasthénie (+), Duchenne (+), myasthénie (+), myotonie myotonie (+), (+), ……

=> Variations interindividuelles++++ => monitorage=> Variations interindividuelles++++ => monitorage


Curares et Curares et SfarSfar Conférence de consensus Conférence de consensus

Prise en charge des voies aériennes en Prise en charge des voies aériennes enanesthésie adulte, à lanesthésie adulte, à l’’exception de lexception de l’’intubationintubationdifficile. 2002difficile. 2002

Indications de la curarisation en anesthésie. Indications de la curarisation en anesthésie.19991999


Conf Conf Consensus Consensus Sfar Sfar 20022002


Intubation sans curareIntubation sans curare « « Peut être proposée si curarisation pasPeut être proposée si curarisation pas

nécessaire pour chirurgie (Grade C)nécessaire pour chirurgie (Grade C) » » Sfar Sfar 20022002 90% lésions laryngées 90% lésions laryngées postpost--anesth anesth = passage= passage

sonde intubationsonde intubation Prix hémodynamique à payer : limite ASA 3 et 4 Prix hémodynamique à payer : limite ASA 3 et 4

PropofolPropofol+morphine => bonnes conditions 75%+morphine => bonnes conditions 75% Lidocaïne Lidocaïne IV améliore conditions? IV améliore conditions?

((Davidson Davidson JA et JA et alal. . Br Br J J Anaesth Anaesth 1993; 70: 163-6)1993; 70: 163-6)


Indication CDIndication CD

Estomac plein Estomac plein ID non prévue ou ventilation impossible ID non prévue ou ventilation impossible Xie Xie réglée pour des actes brefs chez lréglée pour des actes brefs chez l’’adulteadulte

uniquement (uniquement (Sfar Sfar 1999)1999) Sismothérapie Sismothérapie


TraitéTraitédd’’Anesthésie.Anesthésie.

B B DalensDalens


Monitorage curarisationMonitorage curarisation


IndicationsIndications Curarisation = TOF ou Td4Curarisation = TOF ou Td4

Orbiculaire de l Orbiculaire de l’œ’œil = bloc profondil = bloc profond Adducteur pouce Adducteur pouce

DécurarisationDécurarisation => curarisation résiduelle => curarisation résiduelle Tests manuels Tests manuels Tests Tests instumentauxinstumentaux

OBLIGATOIRE ( OBLIGATOIRE (médicomédico-légal??)-légal??)


Curarisation : TOF ou Td4Curarisation : TOF ou Td4

Curarisation minimale pour CHAQUE individu Curarisation minimale pour CHAQUE individu

Réponses fonction degré de bloc Réponses fonction degré de bloc disparition 4e impulsion = 75% de bloc disparition 4e impulsion = 75% de bloc disparition 3e impulsion = 80% de bloc disparition 3e impulsion = 80% de bloc disparition 2e impulsion = 90% de bloc disparition 2e impulsion = 90% de bloc


Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle



Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle Fréquent: 5-10% curares intermédiairesFréquent: 5-10% curares intermédiaires FDR FDR indeptindept de de complcompl respiratoires respiratoires postoppostop

(Berg H et (Berg H et alal. Acta . Acta Anaesthesiol Scand Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1095-103)1997; 41: 1095-103)

Définition = T4/T1 < 0,9Définition = T4/T1 < 0,9 Antogonisation Antogonisation = > = > diminutdiminut° mortalité à H24° mortalité à H24

((ArbousArbous MS et MS et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 2005; 102: 257-68)2005; 102: 257-68)

MicroinhalationMicroinhalation, inconfort, angoisse, agitation, inconfort, angoisse, agitation T4/T1 > 0,6 => troubles déglutition => risquesT4/T1 > 0,6 => troubles déglutition => risques

fausse route x 5 même si diaphragme normalfausse route x 5 même si diaphragme normal(Sundman E et (Sundman E et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 2000; 92: 977-84)2000; 92: 977-84)


Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle Facteurs de risque Facteurs de risque

hypothypot°, halogénés, °, halogénés, médtsmédts, , tbles tbles métaboliquesmétaboliques durée d durée d’’action curareaction curare sensibilité des m. des voies aériennes sensibilité des m. des voies aériennes supsup

Patients à risque Patients à risque âgés, urgence, ASA > 2, âgés, urgence, ASA > 2, Xie abdoXie abdo, , Xie Xie > 3h> 3h

DécurarisationDécurarisation: : moy moy 15 min pour T15 min pour TTOFTOFMecAP > 90%MecAP > 90%


Tests manuelsTests manuels HLT 5 sec (idem pour HLT 5 sec (idem pour Leg Leg test)test)

Se/ Se/Sp Sp T4/T1 = 0,9 : 0,11/0,87T4/T1 = 0,9 : 0,11/0,87 Min T4/T1 à 0,4 => limites Min T4/T1 à 0,4 => limites

Retrait canule contre résistance Retrait canule contre résistance Min T4/T1 à 0,7 Min T4/T1 à 0,7 Pb Pb réalisation si IOTréalisation si IOT

VtVt, VE, EtCO2, CV => non atteint si CR, VE, EtCO2, CV => non atteint si CR P° P° insp insp maxi -50 cmH2O : fiable; maxi -50 cmH2O : fiable; pb réalisatpb réalisat°°


Tests instrumentauxTests instrumentaux

Ce sont les seuls tests fiables !Ce sont les seuls tests fiables !

Adducteur pouce : forte Se curare +Adducteur pouce : forte Se curare +cinétique cinétique décu décu lentelente

Effet Effet hypothypot°= réponse musculaire diminue de 6% / d°C°= réponse musculaire diminue de 6% / d°C



Tests instrumentauxTests instrumentaux TOF TOF

visuel : pas discriminant quelque soit expérience visuel : pas discriminant quelque soit expérience T4/T1 à 0,4 ++++++ T4/T1 à 0,4 ++++++

mesure par accéléromètre +++ mesure par accéléromètre +++ DBS DBS3,33,3

sup sup au T4/T1 manuel mais = T4/T1 maxi à 0,6au T4/T1 manuel mais = T4/T1 maxi à 0,6((Drenck Drenck NE et NE et alal. . Anesthesiology Anesthesiology 1989; 70: 578-81)1989; 70: 578-81)

Tétanos Tétanos Douloureux, influence halogénés Douloureux, influence halogénés


Effet monitorageEffet monitorage Diminue incidence curarisation résiduelle Diminue incidence curarisation résiduelle

Etude Etude 1995-2004*1995-2004* Monitorage augmenté de 2 à 60% des cas Monitorage augmenté de 2 à 60% des cas Incidence CR diminuée de 62 à 3% Incidence CR diminuée de 62 à 3%

Si curare => Si curare => monitorisation monitorisation obligatoire +++obligatoire +++surtout si pas indispensable pour surtout si pas indispensable pour Xie Xie !!

Guide Guide décurarisation décurarisation ou demi-ou demi-décu décu pourpouratracuriumatracurium

** Baillard Baillard C et C et alal. . Br Br J J Anaesth Anaesth 2005; 95: 622-62005; 95: 622-6

RR Fuzier Fuzier - Cours DES - Janvier 2007 - Cours DES - Janvier 2007Baillard Baillard C et C et alal. Conférence actualisation -. Conférence actualisation - Sfar Sfar 2006 2006


ConclusionConclusion

Indications large encore à ce jour Indications large encore à ce jour Souvent mal utilisés => rapport Souvent mal utilisés => rapport

bénéfices/risques défavorablebénéfices/risques défavorable Doses suffisantes Doses suffisantes Monitorage curarisation et curarisation Monitorage curarisation et curarisation

résiduelle largerésiduelle large Décurarisation Décurarisation fréquentefréquente

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