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Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation. Dr BAHLOUL Hepatogastroenteologue CHU Constantine. plan. 1.Introduction - PowerPoint PPT Presentation
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PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA CONTINENCE ANALE ET DE LA DÉFÉCATION
Dr BAHLOUL
Hepatogastroenteologue
CHU Constantine
PLAN1.Introduction 2.rappel anatomique3.Physiologie anorectale a/ la continence _ structures intervenants _ les phénomènes moteurs * continence inconsciente /
consciente b/ La défécation
4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la
défécation Manométrie anorectale Explorations électro-physiologiques La défécographie L’écho-endoscopie ano-rectal
5.Anomalie de la continence et de la défécation _ dyschesie _l incontinence
GÉNÉRALITÉS
Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum
Fonction complexe, coordonnée volontaire et réflexe Exploration demande des techniques
spécialisées
ANATOMIE
PHYSIOLOGIE ANORECTALE
A/ LA CONTINENCE
Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se contrôler lorsque le rectum est plein.
A/ les structures intervenants : *Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) . -le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto
sigmoïdienne au repos : empêche les selles de progresser
vers le rectum lors de la défécation :dispositif anti reflues -le rectum: par les propriétés viscoélastiques . ° le SN sympathique est responsable de la
relaxation . °la perception du besoin d exonération débute
à + de 20cmh2o.
LA CONTINENCE *le sphincter anal :
- interne: la continence basale
- externe: la continence d urgence, par contraction volontaire efficace 40-60 sec .
* sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses permettent l identification de la nature physique du contenu ( liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse sphinctérienne en fonction du stimulus .
* Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du canal anal.
LA CONTINENCE
B/LES PHENOMAINES MOTEURS *AU REPOS:
Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA supérieure à la pression rectal 1 KPA .
*le tonus de base: du à:
- activité tonique des muscles strié 30 %
-tension permanente du SI 55 %
- structures hémorroïdaire 15 %
*variations physiologiques du tonus de base:
diminue avec l’age – adaptation à la pression rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges importante.)
LA CONTINENCE
• 2 types de continences
conscienteInconsciente
Sollicité quand le besoin
est ressenti
Sous mise aux
Reflexes +
muscles lisses .
CONTINENCE CONSCIENTE:
1/ sphincter externe:
contraction puissante pour lutter contre la contraction rectale sus jacente.
2/muscle puborectal du releveur de l’anus permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le sphincter externe.
l’ altération de la continence consciente = impériosité.
CONTINENCE INCONSCIENTE: 1/ le réservoir rectal. 2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l
évacuation des selles rendue possible par le relâchement du sphincter interne.
3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sph ext 30 %, plexus hémorroïdaire 15%.
4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal, altération=incontinence.
l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.
EN RESUMÉL’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne
-une distension de la paroi
-une élévation de la pression intra rectale
-une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O).
- deux phénomènes réflexes :
*Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI) permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse
*Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC) fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu des matières
Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou non le besoin.
B/ LA DÉFÉCATION Définition: acte volontaire permetant à l’individu
suite àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal rectosigmoidien.
Arrivée de matières ds le rectum / ondulations péristaltiques
Décision d’aller à la selle
(-) tonus SI et SE
L ouverture de l’A° ano-rectale
Contraction propulsive du colon Gche
Poussée abdominale
Le rectum se place ds l axe du CA .
Raccourcisst - dilatation CA + éversion MA
Régulation nerveuse / cortex cérébral interrompre à tout moment la défécation
EXPLORATION FONCTIONNELLE DE LA CONTINENCE ET DE LA DÉFÉCATION
1. MANOMÉTRIE ANO-RECTALE:
Explore le syst capacitif (rectum) et résistif (CA)
Sondes à ballonnets, électroniques, KT perfusés
Enregistre P rectum, partie haute du CA (SI) et basse (SE)
P transmises à des capteurs de P
Enregistrement / polygraphe ou informatisé
SI
SE
P. intra rectale
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE Exploration du
système résistif1. Tonus sphinctérien au
repos zone haute = SI zone basse = SE2. Contraction volontaire
= SE3. Etude des reflexes 4. Mesure de la longueur
de la zone de haute P / retrait progressif de la sonde
Exploration du système capacitif
Distension / paliers progressifs
Volume de 1er Sensation Volume de sensation
constante du besoin Volume max tolérable Épreuve de continence
aux liquides
MANOMÉTRIE ANO-RECTALEINDICATIONS ET RÉSULTATS
1. Constipation terminale sévère
à endo NleTps de transit intestinal NL
Hypertonie Canal Anal Anisme :Asynchronisme
Ano périnéal Mégarectum fonctionnel
(volume max tolerable ) VMT =
sensibilité rectale Mdi de
Hirshprung:absence RRAI
2. Incontinence fécale: examen de 1ère intention : Dgc positif et étiologique
Hypotonie de repos(SEouSI)
Déficit de la contraction volontaire
longueur sphinctérienne
3. Troubles de la statique pelvi-rectale.
Pré-op : choix technique Post-op: appréciation des
résultats
Indications indispensable
MANOMÉTRIE ANO-RECTALEINDICATIONS ET RÉSULTATS
Connaître l’état de la paroi rectale et du sphincter anal
1. RCH avant CHIRURGIE2. CHIRURGIE anoréctale
Explorations à visée physio-path ou thérapeutiques
1. Fissure anale2. Névralgies anorectales3. Fistules anales
Maladie Générale / musculaire
1. Sclérodermie2. Dermatomyosite3. myopathies
Indications utiles Indications intéressantes
2.EXPLORATIONS ÉLECTRO-PHYSIOLOGIQUES
1/ Indications
1. Incontinences fécales: myogène / nerveuse
2. Algies anorectales et troubles de la statique pelvi rectal
3. Constipation terminale:
.
2/ techniques Étude des voies
somatiques: +utilisé Étude des voies
végétatives:
3/ buts -Étage neurologique atteint :
périphérique / central - L importance de l atteinte
3. DÉFÉCOGRAPHIE Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique
anoréctale lors de la défécation. Technique: baryte (150cc), eau (400cc), Radio caméra / enregistrement vidéo. Résultats:
A° anoréctal au repos:85-105°, En poussée 130-140° Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au
repos, en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé. Dynamique anoréctale lors de la défécation Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal,
diverticules,
4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE
• Bilan anatomique au cours des incontinences anales
• 2 types de sonde:– Rigide rotative 360°, 7 mHz coupes
transversales• Couche int muqueuse• Couche moyenne sphincter interne• Externe sphincter externe
– Linéaire: coupes longitudinales parallèles a l anus
• Résultats: intégrité des sphincters ou rupture ;épaisseur– SI = 1-3 mm– SE = 6 mm
ANOMALIES DE LA MOTRICITÉ ANORECTALE
1.LA DYSCHÉSIE:
Défécation difficile quelque soit la cause = constipation terminale.
l intérêt de l examen périnéal++++ Dyschésie avec périnée Nl +++ Dyschésie + trble statique pelvi rectale:
cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus rectal,
A / L’anisme:
contraction paradoxale SE+muscle puborectal absence d évacuation des selles.Manométrie : absence du chute de la P anale voire P lors de la poussée, absence d’expulsion du ballonnet à la pousséeDéfécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA, pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des produit après l évacuationRadio: rétention des marqueurs au niveau du rectum et colon gauche.TRT: biofeedback(thérapie comportementale)
b. Hypertonie anale:
Primitive / IIaire lésion anale(fissure) intéret de éxamen proctologique +++TRT:difficil si 1ve
c. Hypo sensibilité rectale:
•Seuil de sensibilité > 23 ml•Seuil de 1er besoin > 120 ml volume max tolérable > 250 mlPrimitive ou II aire à une constipation terminaleTRT: rééducation / sonde à ballonnet , électrostimulation.
L’INCONTINENCE:
Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions socialement inadaptées.
Due à Accélération du transit capacité du réservoir rectal Défection du système sphinctérien anal +++ plaie / lésion du syst sphinctérien trouble de la commande nerveuse musculaire Étiologies: CHR analeExamen ++++ tonus sphinctérien, état de l’ampoule
rectaleDc + confirmé par la manométrie +++Dc étiol échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil
sphinctérien exploration neurophysiologiques: nerfs pelviensTRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion
sphinctérienne
CONCLUSION
• Défécation et continence : principales fonctions du rectum et de l’ appareil sphinctérien .
• Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis une meilleur connaissance de sa physiologie et par conséquent les pathologies + trt.
• En raison du matériel d exploration couteux , il est nécessaire que les indications des examens soient orientées par un interrogatoire et examen clinique minutieux.