NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA Nomor (Instansi) Nomor (UGM) Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk saling mendukung dalam pelaksanaan pembangunan Bangsa dan Negara Republik Indonesia, kami yang bertanda tangan di bawah ini: …………………………….. (jabatan dan nama instansi huruf kapital) dan REKTOR UNIVERSITAS GADJAH MADA masing-masing bertindak untuk dan atas nama lembaga/instansi yang diwakili, sepakat melakukan kerja sama di bidang Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian kepada Masyarakat, serta bidang lain yang disepakati para pihak yang sesuai dengan fungsi dan wewenang masing-masing pihak guna kelancaran pelaksanaan tugas dan kewajiban para pihak. Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diatur dalam perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang diberi tugas/kuasa oleh masing- masing pihak, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini. Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan persetujuan para pihak. Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup, dan ditandatangani para pihak yang dipegang oleh masing-masing pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani di Yogyakarta, pada tanggal ... .... 2014. UNIVERSITAS GADJAH MADA, (nama instansi huruf capital), LOGO Instansi
NOTA KESEPAHAMAN BERSAMANomor(Instansi)Nomor(UGM)Dengan rahmat
Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuksaling
mendukung dalam pelaksanaan pembangunan Bangsa dan Negara
RepublikIndonesia, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:..(jabatan dan nama instansi huruf kapital)danREKTOR
UNIVERSITAS GADJAH MADAmasing-masing bertindak untuk dan atas nama
lembaga/instansi yang diwakili,sepakat melakukan kerja sama di
bidang Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdiankepada Masyarakat,
serta bidang lain yang disepakati para pihak yang sesuai
denganfungsi dan wewenang masing-masing pihak guna kelancaran
pelaksanaan tugas dankewajiban para pihak.Hal-hal yang menyangkut
tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diaturdalam
perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang
diberitugas/kuasa oleh masing-masing pihak, dan merupakan bagian
yang tidakterpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini.Nota
Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun
sejakditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan
persetujuan parapihak.Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat
rangkap 2 (dua) asli, bermeteraicukup, dan ditandatangani para
pihak yang dipegang oleh masing-masing pihakserta mempunyai
kekuatan hukum yang sama.Ditandatangani di Yogyakarta, pada tanggal
... ....2014.UNIVERSITAS GADJAH MADA,Prof. Dr. Pratikno, M.Soc.Sc
.(nama instansi huruf
capital),............................................................(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)LOGOnstansiRektorSURAT
PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBAYARYang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..............................................Jabatan :
.............................................Menyatakan bahwa
apabila staf kami nama : .................. diterima di
ProgramStudi ............................ Fakultas edokteran
!ni"ersitas #ad$ah Mada Melalui Jaluremitraan% maka kami bersedia
membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (duapuluh empat juta)
per&semester sampai dengan selesai pendidikan.'emikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar&benarnya dan
sesadar&sadarnyadansiapmenerimasanksi $ikatidaksanggupmemenuhi
ketentuan&ketentuanyangsudah saya nyatakan
diatas...................................%
..................Materai
(.))).....................................................
*#ubernur+,upati+-alikota+Pimpinan+'irektur+etua.SURAT
PENGIRIMANCALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAANNomor :
......................../ampiran : .......................0al :
1alon peserta PP'S epada: Yth. 'ekan F 2 !#M!p. Sekretariat 3im
oordinasi Pelaksana Pendidikan 'okter SpesialisFakultas edokteran
!#M Jl. Farmako% Sekip !tara% Yogyakarta 44567 3elp. *(5&)589.
4():))% Fa; *(5&)589. 46768('engan hormat.'engan ini kami
mengirimkan 1alon Peserta Seleksi PenerimaanProgram Pendidikan
'okter Spesialis untuk tahun akademik yang akandiselenggarakan di
F2!#M Yogyakarta atas nama : ...........................
