NOTA KESEPAHAMAN BERSAMANomor(Instansi)Nomor(UGM)Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuksaling mendukung dalam pelaksanaan pembangunan Bangsa dan Negara RepublikIndonesia, kami yang bertanda tangan di bawah ini:..(jabatan dan nama instansi huruf kapital)danREKTOR UNIVERSITAS GADJAH MADAmasing-masing bertindak untuk dan atas nama lembaga/instansi yang diwakili,sepakat melakukan kerja sama di bidang Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdiankepada Masyarakat, serta bidang lain yang disepakati para pihak yang sesuai denganfungsi dan wewenang masing-masing pihak guna kelancaran pelaksanaan tugas dankewajiban para pihak.Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diaturdalam perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang diberitugas/kuasa oleh masing-masing pihak, dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini.Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun sejakditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan persetujuan parapihak.Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermeteraicukup, dan ditandatangani para pihak yang dipegang oleh masing-masing pihakserta mempunyai kekuatan hukum yang sama.Ditandatangani di Yogyakarta, pada tanggal ... ....2014.UNIVERSITAS GADJAH MADA,Prof. Dr. Pratikno, M.Soc.Sc .(nama instansi huruf capital),............................................................(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)LOGOnstansiRektorSURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MEMBAYARYang bertandatangan dibawah ini : Nama : ..............................................Jabatan : .............................................Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : .................. diterima di ProgramStudi ............................ Fakultas edokteran !ni"ersitas #ad$ah Mada Melalui Jaluremitraan% maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (duapuluh empat juta) per&semester sampai dengan selesai pendidikan.'emikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar&benarnya dan sesadar&sadarnyadansiapmenerimasanksi $ikatidaksanggupmemenuhi ketentuan&ketentuanyangsudah saya nyatakan diatas...................................% ..................Materai (.)))..................................................... *#ubernur+,upati+-alikota+Pimpinan+'irektur+etua.SURAT PENGIRIMANCALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAANNomor : ......................../ampiran : .......................0al : 1alon peserta PP'S epada: Yth. 'ekan F 2 !#M!p. Sekretariat 3im oordinasi Pelaksana Pendidikan 'okter SpesialisFakultas edokteran !#M Jl. Farmako% Sekip !tara% Yogyakarta 44567 3elp. *(5&)589. 4():))% Fa; *(5&)589. 46768('engan hormat.'engan ini kami mengirimkan 1alon Peserta Seleksi PenerimaanProgram Pendidikan 'okter Spesialis untuk tahun akademik yang akandiselenggarakan di F2!#M Yogyakarta atas nama : ...........................