Piano aziendale per la Gestione del Rischio Clinico Anno 2010 della sicurezza... · 2011-11-29 · l’applicazione della scheda FMEA, il controllo attraverso gli indicatori e l’attivazione

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Piano aziendale per la

Gestione del Rischio

Clinico

Anno 2010

Azienda sanitaria:

AZIENDA USL 3 PISTOIA Data:

29 gennaio 2010

Nome e cognome Firma

Direttore Generale Alessandro Scarafuggi

Direttore Sanitario Chiara Gherardeschi

Patient Safety Manager Ivano Cerretini

Claims Manager Raffaella Giannini

Clinical Risk Manager Giuseppe Pettinà

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Introduzione

MODALITÀ OPERATIVE

La selezione dei problemi prioritari e la definizione degli obiettivi è avvenuta con il

coinvolgimento della Direzione aziendale, dei Macrolivelli, dei Direttori di struttura

complessa, dei componenti del gruppo di lavoro e di tutti i facilitatori. Le modalità, i criteri e

i metodi utilizzati per la definizione del presente Piano sono stati, in sintesi, i seguenti:

- analisi dell’andamento anno precedente

Relazione annuale GRC 2009

- analisi delle linee e delle priorità esplicitate da i livelli istituzionali

Leggi, norme nazionali e regionali

Linee guida e raccomandazioni OMS, Ministero della Salute, ecc..

Direttive Centro Regionale GRC

- acquisizione di osservazioni e proposte dai profess ionisti, componenti del

gruppo di lavoro, facilitatori, ecc.

A tal fine si è reso necessario, coerentemente con le indicazioni delle normative

regionali, organizzare incontri con il Comitato, il Collegio di Direzione, il Gruppo di

lavoro, i Facilitatori e a cascata con i professionisti all’interno delle aree funzionali.

Durante questi incontri sono state discusse e condivise prima le proposte e poi gli

obiettivi, le azioni e i relativi indicatori.

- Rapporti di VERIFICA AUDIT INTERNI GRC

Su commissione della Direzione Aziendale il Patiet Safety Manager è stato incaricato

di programmare una serie di audit interni (rif. Norme UNI EN ISO 19011: “Linee guida

per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale”) aventi

l’obiettivo di stabilire la conformità o meno delle “buone pratiche” implementate

presso le strutture organizzative dei presidi ospedalieri (in primis PO di Pescia) rispetto

ai requisiti minimi specificati nelle relative schede tecniche (Delibere. GRT n .267/2007

e n..135/2007).

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I RISULTATI DEL PIANO GRC 2009

Il piano dello scorso anno prevedeva l’analisi del rischio all’interno dei processi attraverso

l’applicazione della scheda FMEA, il controllo attraverso gli indicatori e l’attivazione di

azioni di miglioramento per abbattere il rischio attraverso strumenti che agiscono in

un’ottica pro-attiva. Nel corso del 2009 sono stati attivati circa 32 gruppi per l’analisi dei

rischi con l’utilizzo della FMEA che attraverso il rispetto di un crono-programma preciso

hanno permesso l’analisi di altrettanti processi (vedi pagina 5). 26 gruppi sono stati

accreditati ECM con modalità di formazione sul camp o. Nel corso del 2010 si

procederà all’implementazione e successivamente al monitoraggio dei processi mappati

(adesione agli standard prefissati) attraverso la programmazione di Audit Interni. La

formazione del 2009 è stata attivata preventivamente per fornire le conoscenze specifiche

sull’utilizzo dei metodi e degli strumenti per la gestione del rischio clinico. Sono stati

formati circa 140 operatori (110 nel PO di Pescia e 30 nelle strutture immuno-trasfusionali)

di tutte le professionalità (medici, infermieri, tecnici, amministrativi, ecc..). Nel 2010, nel

presidio Ospedaliero di Pescia, la formazione sarà rivolta prevalentemente a tutti gli

operatori per la condivisione delle procedure e della cultura della sicurezza mentre

saranno formati circa 30 nuovi “facilitatori” nel Presidio Ospedaliero di Pistoia. Il Piano

GRC2009 prevedeva oltre che l’adozione, la diffusione e l’implementazione delle Buone

Pratiche per la sicurezza del paziente nelle strutture organizzative, anche la loro

valutazione attraverso l’esecuzione di Audit Interni prima e dopo la loro attestazione

formale. Nel corso del 2009 sono state condotte:

21 Verifiche interne (VI) presso il PO di Pescia , cosi distribuite:

- N.2 Verifiche Interne : STU, Uso Corretto Antibiotici, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed

M&M, Monitoraggio cadute, CVC

- N.1 Verifiche Interne : Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica, Corretta

identificazione del paziente, Prevenzione del tromboembolismo venoso in ortopedia,

Prevenzione e gestione emorragia post-partum, Prevenzione e gestione distocia di

spalla.

7 VI presso il PO di Pistoia : STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M, Prevenzione e

gestione emorragia post-partum, Prevenzione e gestione distocia di spalla.

5 VI presso lo Stabilimento di San Marcello : STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M.

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Tali verifiche hanno coinvolto tutti i Facilitatori/delegati alla “sicurezza del pz e i

componenti del gruppo di lavoro GRC (40 operatori), tutti i 20 Auditors di SGQ e tutte le

strutture organizzative del Presidio Ospedaliero di Pescia, dello Stabilimento di San

Marcello e delle Aree Funzionali medica e chirurgica del PO di Pistoia.

A seguito del positivo superamento delle verifiche interne sono state attestate nel corso

del 2009 le seguenti Buone pratiche presso il PO di Pescia:

- Mani Pulite (15 strutture organizzative e/o Setting)

- Gestione Eventi Sentinella (4 strutture organizzative e/o Setting)

- STU (20 strutture organizzative e/o Setting)

- IR (4 strutture organizzative e/o Setting)

Al fine di intensificare l’attività di monitoraggio continuo dei percorsi clinico-assistenziali e

delle Buone Pratiche si prevede nel 2010 la formazione di ulteriori 20 “auditor di SGQ”

attraverso un corso di 40 ore qualificato CEPAS.

L’esecuzione delle verifiche interne richiede infatti l’utilizzo di personale appositamente

formato ed addestrato e l’Azienda USL3 alla fine del 2010 potrà contare su circa:

- 40 Auditors – personale che ha superato l’esame di un corso per “Auditor di SGQ

nel Settore Sanitario Qualificato CEPAS” - Corso di 40 ore

- 130 Esperti tecnici (ET) – Facilitatore/delegato alla “sicurezza del paziente” -

personale appositamente formato – Corso di 40 ore

Queste due iniziative pro-attive della gestione del rischio clinico (analisi del rischio

all’interno dei processi attraverso l’applicazione della scheda FMEA e il monitoraggio

continuo del grado di implementazione delle procedure e delle buone pratiche) hanno

rappresentato un momento importante di partecipazio ne attiva di tutti gli operatori e

quindi di promozione della cultura di Risk manageme nt. In particolare hanno

contribuito a far acquisire la consapevolezza che i rischi, se convenientemente valutati e

gestiti, possono trasformarsi in momenti di crescita al fine di garantire al paziente, e agli

operatori, la maggiore sicurezza possibile.

Solo, infatti, un approccio “ sistemico ed integrato”, che vede la partecipazione e la

responsabilizzazione di tutte le figure professiona li presenti in Azienda, è in grado

di garantire un efficace “ governo del rischio”, nonché il miglioramento continuo

delle prestazioni erogate .

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Processi analizzati nel corso del 2009:

MACROPROCESSI SANITARI

- Gestione della presa in carico del paziente nel DEU e sua “dimissione” - Gestione dei processi assistenziali nel livello 1 (alta intensità: intensiva e sub-

intensiva) - Gestione dei processi assistenziali nell’area del ciclo diurno (Day Hospital, Day

Surgery, Day Service) - Gestione dei processi assistenziali nel livello 2 - media intensità (Aree Funzionali

medica, chirurgica, materno infantile e Week Hospital) - Gestione della fase di dimissioni (dimissioni protette, programmate, ecc..) - Gestione dei processi assistenziali nell’area delle attività ambulatoriali

PROCESSI DI SUPPORTO DI TIPO SANITARIO

- Gestione clinica dei farmaci - Diagnostica di laboratorio per interni - Diagnostica per immagini per interni - Produzione e gestione emocomponenti

PROCESSI DI SUPPORTO DI TIPO NON SANITARIO

- Gestione rifiuti - Gestione sanificazione, decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione - Gestione risorse tecnologiche

PERCORSI CLINICI-ASSISTENZIALI

Gestione dell’assistenza ospedaliera a/al:

- parto a basso rischio - parto ad alto rischio - parto con cesareo d’elezione - neonato sano e patologico - artroprotesi d'anca-frattura di

femore - percorso oncologico - emorragia digestiva superiore - scompenso cardiaco - colecistopatie

- colica renale - tonsilectomia - Glaucoma acuto - ICTUS - insufficienza renale acuta - reazione acuta da farmaci

antiblastici - diabete scompensato - percorso riabilitativo nella

Insufficienza respiratoria / BPCO

Nel 2010 tale attività proseguirà con l’analisi di altri processi tra i quali:

- Gestione dell’assistenza ospedaliera al parto in caso di gravidanza a rischio - Gestione farmaci a rischio (stupefacenti, veleni, empoplasmaderivati, antiblastici,

nutrizione artificiale, radio farmaci) - Certificazione per idoneità sportiva agonistica - Prelievo, conservazione e trasporto campioni bioptici - Percorso assistenziale ambulatoriale di riabilitazione - Processi preoperatori, intra-operatori e post-operatori

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-

PIANO DI ATTIVITA’ 1. ORGANIZZAZIONE Attività organizzative di coordinamento, attuazione, supervisione e valutazione della gestione del rischio clinico al livello aziendale. Nomina del Patient Safety manager Il Patient Safety Manager è stato nominato con la Deliberazione del Direttore Generale n.993 il 28 dicembre 2006. Attività gruppo di lavoro

Nr. incontri periodici: 3/4 Per lo svolgimento del suo compito che è quello di mantenere vivo il ciclo della sicurezza (attraverso il coordinamento delle azioni finalizzate alla identificazione delle aree a rischio, analisi ed individuazione delle criticità, interventi, monitoraggio e valutazione delle soluzioni con studi, aggiornamenti, formazione, informazione, etc. ) si ritiene necessario programmare 3/4 incontri periodici (almeno uno ogni 3/4 mesi). Gran parte delle attività saranno garantite attraverso un continuo confronto attraverso gli strumenti informatici, e-mail, sito GRC aziendale ed incontri ad hoc su temi specifici

Attività comitato scientifico Nr. incontri periodici: 2 Per poter assolvere al suo ruolo di raccordo ed indirizzo per le politiche relative alla GRC, si ritiene necessario programmare almeno 2 incontri periodici all’anno, al fine di: 1. analizzare la Relazione annuale delle attività svolte per la sicurezza dei pazienti,

documento all’interno del quale vengono descritte le attività svolte, gli scostamenti rispetto agli obiettivi prefissati, le cause, i motivi di tali scostamenti e le eventuali misure correttive;

2. individuare le Linee di Indirizzo per la redazione del piano annuale della sicurezza; 3. approvare e condividere il Piano annuale della sicurezza. Coordinamento per il governo clinico della qualità e della sicurezza (costituzione di un dipartimento, coordinamento aziendale, gruppo di lavoro)

Il CRM, coadiuvato dal PSM e dal Claims Manager gestiscono il sistema GRC aziendale. La struttura organizzativa Accreditamento e Sicurezza del Paziente consente un coordinamento continuo tra qualità e sicurezza. L’integrazione e la collaborazione tra le diverse strutture organizzative coinvolte nella gestione della qualità e sicurezza (Qualità, Formazione, Ingegneria Clinica, Prevenzione e Protezione, Medicina Legale, URP e Affari Generali) viene garantita anche attraverso gli Staff Aziendali. A tal fine la UO Medicina Legale è stata ricondotta nell’ambito dello Staff di Direzione Sanitaria

Comitato per la gestione dei reclami La UO assicurazione Qualità e Relazioni Pubbliche garantisce la collaborazione e l’integrazione di queste due funzioni ed in particolare l’utilizzo dei reclami quali strumento per l’identificazione delle aree a rischio. La procedura per la gestione delle segnalazioni e dei reclami prevede l’invio dei dati al Clinical Risk Manager per il loro utilizzo ai fini della gestione del rischio clinico. Dall’analisi dei reclami saranno quindi individuati gli eventi avversi da sottoporre ad analisi tramite Root Cause Analisys, audit o M&M

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Comitato per la gestione dei sinistri Viene garantita la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso e la loro analisi in collaborazione con l’Osservatorio medico legale. Il Comitato Gestione Sinistri , conformemente alla delibera 1023/2009, prevede la presenza del Direttore dell’U.O. Affari generali e legali o suo delegato, del direttore dell’U.O. Medicina legale o suo delegato, il Patient Safety Manager o suo delegato, il responsabile dell’Area Funzionale tecnica o suo delegato per i danni a persone causati da beni in custodia e da un esperto nella liquidazione sinistri.

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2. FORMAZIONE Attività di formazione da svolgere al livello aziendale Formazione al gruppo di lavoro Elenco strutture coi nvolte

Descrizione: I componenti del Gruppo di lavoro sono stati formati in maniera specifica, coerentemente al modello organizzativo definito (ruolo, funzioni e attività) dalle normative regionali. Tutti i componenti del gruppo di lavoro parteciperanno nel corso del 2010 ad iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità e GRC. Inoltre saranno coinvolti nella programmazione ed esecuzione degli “audit clinici” e delle “verifiche interne per il monitoraggio continuo dei percorsi clinico-assistenziali e delle buone pratiche per la sicurezza del paziente”, tutti eventi accreditati ECM

Tutte le Area Funzionali dei presidi ospedalieri

Formazione ai facilitatori Elenco strutture coinvol te Descrizione: Nel corso del 2010 saranno nominati formalmente i nuovi facilitatori del PO di Pescia formati nel 2009 (circa 80) e saranno formai 30 nuovi facilitatori nel PO di Pistoia. Tutti i facilitatori parteciperanno nel corso del 2010 ad iniziative di formazione e addestramento sui temi della qualità e GRC. Inoltre saranno tutti coinvolti nella realizzazione degli “audit clinici” e delle “verifiche interne per il monitoraggio continuo dei percorsi clinico-assistenziali e delle buone pratiche per la sicurezza del paziente”, tutti eventi accreditati ECM


Formazione ad operatori sanitari Elenco strutture c oinvolte

Descrizione: Nel 2010, nel presidio Ospedaliero di Pescia, saranno formati tutti gli operatori attraverso un corso di 8 ore per la condivisione delle procedure e della cultura della sicurezza. Saranno inoltre inseriti, laddove è possibile, interventi sul GRC in tutti gli eventi formativi già programmati all’interno dell’azienda Inoltre gli operatori sanitari saranno coinvolti nella esecuzione degli “audit clinici” e delle “verifiche interne” per il monitoraggio continuo dei percorsi clinico-assistenziali e delle buone pratiche per la sicurezza del paziente, tutti eventi accreditati ECM


Note:

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3. SVILUPPO SISTEMA GRC Attuazione delle azioni previste del sistema GRC

Descrizione delle modalità di recepimento e realizz azione di quanto deliberato a livello regionale (3 audit clinici GRC e 6 rassegne di mortalità e morbilità per struttura complessa). Il numero è riferito agli eventi organizzati dalla singola struttura complessa. L’audit clinico GRC è valido solo per la/e struttura/e organizzatrice/i (max due strutture complesse).

3 audit clinici GRC e 6 rassegne di mortalità e morbilità per struttura complessa

4. INIZIATIVE GRC: RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI

Applicazione raccomandazioni del ministero della salute con i reparti coinvolti

Elenco strutture coinvolte

Descrizione attività

Nb: per ciascuna raccomandazione indicare anche il livello di applicazione che si intende raggiungere Livello 1 = deliberazione Livello 2 = attuazione Livello 3 = valutazione

1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio

Tutte le strutture interessate Livello 3 = valutazione

2. Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico)


3. Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura


4. Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale


5. Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0


6 . Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto


7. Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

Tutte le strutture interessate Livello 2 = attuazione Livello 3 = valutazione

8. Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari


9. Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali

Tutte le strutture Livello 2 = attuazione Livello 3 = valutazione

10. Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Tutte le strutture interessate Livello 1 = deliberazione

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Atto interno di accoglimento delibera di gestione e venti sentinella sì

Condivisione delibera di gestione eventi sentinella Elenco strutture coinvolte

Al fine di applicare correttamente il Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute come recepito dalla Regione Toscana (Allegato B alla D.G.R. n. 704 del 08-10-2007: “Procedura per la gestione aziendale dei casi di eventi sentinella”), è stato formato un gruppo di lavoro aziendale ad hoc, coordinato dal Claims Manager, con l’obiettivo di implementare in tutte le strutture ospedaliere dell’Azienda un’unica procedura specifica standardizzata.

Tale gruppo di lavoro ha predisposto e reso condivisa una specifica Procedura Aziendale, sulla base del protocollo del Ministero della salute e della relativa procedura regionale.

Direttore Generale Direttore Sanitario Direttori PO Clinical Risk Manager UO Medicina Legale

5. INIZIATIVE GRC: BUONE PRATICHE ED ALTRI PROGETTI Realizzazione atto interno di accoglimento delle buone pratiche regionali

(indicare quali buone pratiche)

Elenco strutture coinvolte: tutte le strutture ospe daliere interessate Attestazione buona pratica per il lavaggio delle mani X Attestazione buona pratica per il corretto uso degli antibiotici X Attestazione buona pratica per adesione alla rete di sorveglianza della microbiologia

X

Attestazione buona pratica su utilizzo scheda terapeutica unica(STU)

X

Attestazione buona pratica per la corretta identificazione del paziente

X

Attestazione buona pratica per la prevenzione delle cadute X Attestazione buona pratica per la prevenzione e gestione dell’emorragia post partum

X

Attestazione buona pratica per la gestione della distocia di spalla

X

Attestazione buona pratica la gestione del rischio nutrizionale

X

Attestazione buona pratica profilassi antitrombotica in chirurgia ortopedica

X

Attestazione buona pratica prevenzione e gestione della piaghe da decubito

X

Attestazione buona pratica prevenzione delle infezioni CVC X Attestazione buona pratica farmamemo X

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Attestazione buona pratica monitoraggio delle cadute X Attestazione buona pratica sicurezza ambienti e presidi per la prevenzione delle cadute

X

Attestazione buona pratica per la valutazione dei pazienti a rischio di caduta

X

Attestazione buona pratica per la prevenzione del dolore X Attestazione buona pratica per le gestione dei farmaci antiblastici

X

Attestazione buona pratica sicurezza ambienti e presidi per la prevenzione delle cadute

X

Attestazione buona pratica per la prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati in ospedale

X

Attestazione della buona pratica per il monitoraggio delle cadute dei pazienti ricoverati in ospedale

X

Attestazione della buona pratica del farmamemo X Attestazione della buona pratica per la gestione della relazione e della comunicazione interna e con il cittadino e/o familiari per gli eventi avversi

X

Iniziative nell’ambito della chirurgia e area critica (MEWS, Check list per il paziente chirurgico, percorso del paziente con danno cerebrale acuto)

X

Altre iniziative avviate a livello aziendale (specificare) Manuale per la sicurezza in sala operatoria

Note:

BUONE PRATICHE PREVALENTEMENTE ASSISTENZIALI

Buona pratica: Prevenzione del rischio nutrizionale

Buona pratica: La misura e gestione del dolore

Buona pratica: Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione

Buona pratica: la Prevenzione delle cadute

Per questo pacchetto di Buone Pratiche saranno attivati gruppi di lavoro aziendali specifici

con il coinvolgimento di tutte le strutture organizzative e le professionalità coinvolte, al fine

di standardizzare ed uniformare le procedure in tutte le strutture aziendali, sia ospedaliere

che territoriali.

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Altre iniziative aziendali

Nel corso del 2010 proseguiranno le due iniziative pro-attive della gestione del

rischio clinico (analisi del rischio all’interno dei processi attraverso l’applicazione della

scheda FMEA e il monitoraggio continuo del grado di implementazione delle procedure e

delle buone pratiche), all’interno delle quali è ricompresa anche l’implementazione del

MANUALE PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA (Raccomandazione per la

sicurezza in sala operatoria – Ministero della salute – ottobre 2009) nelle Aree Funzionali

chirurgiche dei Presidi Ospedalieri aziendali. In particolare sarà adottata la Checklist di

sala operatoria e sarà monitorata l’implementazione delle seguenti procedure scritte:

- corretta identificazione dei Pz, del sito e della procedura

- prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito

chirurgico

- corretta modalità di trasporto, intra ed extraospedaliero, del materiale biologico

dalla sala operatoria al servizio di anatomia patologica

- corretta preparazione ed invio dei pazienti in sala operatoria

- corretto posizionamento dei pazienti

- corretta gestione delle vie aeree anche nei casi critici

- corretta valutazione e gestione del rischio emorragico in sala operatoria e per la

valutazione della richiesta massima di sangue per tipo di intervento

- approccio al sanguinamento maggiore

- corretta gestione del risveglio e del controllo post-operatorio

- profilassi del tromboembolismo

- prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (antibiotico profilassi)

- pianificazione sistematica degli interventi

- redazione del registro operatorio

- redazione della documentazione anestesiologica

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Articolazione iniziative aziendali Nel primo semestre dell’anno saranno portate a termine le seguenti attività:

1. Riunione Collegio di Direzione per condivisione ed approvazione relazione GRC2009 e

piano GRC2010

2. Attestazione delle BP che hanno positivamente superato le Verifiche Interne

(Stabilimento di San Marcello: STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M; PO di Pistoia:

STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M, Prevenzione e Gestione Emorragia post-

partum, Prevenzione e gestione distocia di spalla; PO di Pescia: STU, Uso Corretto

Antibiotici, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M, Monitoraggio cadute, CVC, Prevenzione

e gestione emorragia post-partum, Prevenzione e gestione distocia di spalla)

3. Completamento dell’analisi del rischio all’interno dei processi attraverso l’applicazione

della scheda FMEA

4. Formazione di tutti gli operatori del PO di Pescia per la condivisione delle procedure e

della cultura della sicurezza

5. Almeno tre Riunioni del Gruppo di lavoro per analizzare le segnalazioni e programmare

gli audit clinici e gli M&M

6. Esecuzione degli audit clinici e degli M&M programmati

7. Formazione dei nuovi facilitatori

8. Formazione dei nuovi “auditor di SGQ”

9. Nomina nuovi facilitatori: modifiche ed Integrazioni alle Delibere aziendali n°525/2005 e

993/2006 sul “modello Organizzativo Aziendale per GRC”.

10. Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per l’implementazione del Manuale di

Sicurezza in sala operatoria

11. Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per la standardizzazione delle Buone

Pratiche prevalentemente assistenziali

12. Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per l’analisi dei nuovi processi clinico-

assistenziali

13. Predisposizione del programma delle Verifiche Interne per il monitoraggio continuo dei

processi clinico-assistenziali mappati e delle Buone pratiche per la sicurezza del

paziente

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Nel secondo semestre dell’anno saranno portate a termine le seguenti attività:

14. Almeno tre Riunioni del Gruppo di lavoro per analizzare le segnalazioni e programmare

gli audit e gli M&M

15. Esecuzione degli audit clinici e degli M&M programmati

16. Completamento dell’analisi del rischio all’interno dei nuovi processi attraverso

l’applicazione della scheda FMEA

17. Completamento del piano di lavoro per l’implementazione del Manuale di Sicurezza in

sala operatoria

18. Completamento del piano di lavoro per la standardizzazione delle Buone Pratiche

prevalentemente assistenziali

19. Esecuzione delle Verifiche Interne per il monitoraggio continuo dei processi clinici -

assistenziali mappati e delle Buone Pratiche per la sicurezza del paziente

20. Implementazione delle azioni correttive e/o preventive individuate a seguito degli Audit

Clinici e delle Verifiche Interne

21. Attestazione delle Buone Pratiche per altre strutture che hanno positivamente superato

le Verifiche Interne

22. Riunione del Collegio di Direzione per analizzare l’attività svolta (report audit clinici e

verifiche interne, analisi dei dati, ecc..)

23. Predisposizione della relazione GRC2010 e della Bozza del piano GRC2011

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Rappresentazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Riunione Collegio di Direzione per condivisione ed approvazione relazione GRC2009 e piano GRC2010

Attestazione BP Stabilimento San Marcello (STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M)

Attestazione BP Gestione emorragia post-partum e distocia di spalla (PO Pistoia e Pescia)

Attestazione altre BP PO di Pistoia: (STU, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M)

Attestazione altre BP PO di Pescia: (STU, Uso Corretto Antibiotici, Mani Pulite, IR, ES, Audit ed M&M, Monitoraggio cadute, CVC)

Completamento dell’analisi del rischio all’interno dei processi attraverso l’applicazione della scheda FMEA

Esecuzione delle Verifiche Interne per il monitoraggio continuo dei processi clinici -assistenziali mappati

Esecuzione delle Verifiche Interne per il monitoraggio continuo delle Buone Pratiche per la sicurezza del paziente

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Rappresentazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Formazione di tutti gli operatori del PO di Pescia per la condivisione delle procedure e della cultura della sicurezza

Formazione facilitatori

Formazione dei nuovi “auditor di SGQ”

Nomina nuovi facilitatori: modifiche ed Integrazioni alle Delibere aziendali n°525/2005 e 993/2006 sul “modello Organizzativo Aziendale per GRC”.

Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per l’implementazione del Manuale di Sicurezza in sala operatoria

Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per la standardizzazione delle Buone Pratiche prevalentemente assistenziali

Definizione dei gruppi e del piano di lavoro per l’analisi dei nuovi processi clinico-assistenziali

Predisposizione del programma delle Verifiche Interne per il monitoraggio continuo dei processi clinico-assistenziali mappati e delle Buone pratiche per la sicurezza del paziente

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Rappresentazione del piano annuale per la gestione del rischio clinico gen feb mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic Riunioni del Gruppo di lavoro per analizzare le segnalazioni e programmare audit clinici e M&M

Esecuzione degli audit clinici e degli M&M programmati

Completamento dell’analisi del rischio all’interno dei nuovi processi attraverso l’applicazione della scheda FMEA

Completamento del piano di lavoro per l’implementazione del Manuale di Sicurezza in sala operatoria

Completamento del piano di lavoro per la standardizzazione delle Buone Pratiche prevalentemente assistenziali

Report sulla realizzazione delle azioni correttive e/o preventive individuate a seguito degli Audit Clinici e delle Verifiche Interne

Attestazione delle Buone Pratiche per altre strutture che hanno positivamente superato le Verifiche Interne

Riunione del Collegio di Direzione per analizzare l’attività svolta (report audit clinici e verifiche interne, analisi dei dati, ecc..)

Predisposizione della relazione GRC2010 e della Bozza del piano GRC2011

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