PICTA 2007

Protocoles d’intervention clinique à

l’usage des techniciens

ambulanciers –

3e édition

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 2

PICTA 2007

SVP remplir la feuille d’inscriptionSVP signer la feuille de présence

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 3

Objectifs de la formation

Assurer la maîtrise des PICTA 2007–

Identifier et comprendre les changements

Améliorer la prise en charge des patients avec des difficultés de ventilationSe familiariser avec le protocole « d’immobilisation sélective » – TRAUMA 0Maîtriser la technique d’injection IMMaîtriser les techniques d’immobilisation pédiatrique

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 4

Objectifs de la formation

Mise à jour des normes de réanimation de base 2005 (RCR)Maîtriser les nouveaux protocoles de réanimation–

REA. 1 à

REA. 8

–

C-

MDSA ( REA.1)–

Combitube et Combitube SA

–

Réanimation pédiatrique

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 5

PS Re formation PICTA 07

Section OBS. validation à venirSections médico-légales à validations àvenirDocument de formation PICTA 2007 n’est pas final–

Sections ci-haut non applicables pour le moment

3e journée de formation à venir–

Incluant START modifié

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 6

Formule choisie

Préparation préalable–

Lecture PICTA 2007

–

Pré-test

Exposés théoriques limitésMises en situation particulièresMises en situation générales

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 7

Historique PICTA

Systèmes préhospitaliers fonctionnent par protocoles–

Base

–

Avancé4e édition PICTA, officiellement 3eMise à jour prévue Q5 ansConsensus – comité, table DM., Etc.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 8

Remerciements

Dr Jocelyn MoisanAndré-Luc OsborneSébastien LégaréClaude DubreuilDiane VerreaultÉquipe de LanaudièrePierre Bayard

Historique, généralités et professionnalisme

PICTA 2007

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 10

Mise à jour 2007

Évolution des connaissances–

Constante

–

Normes de réanimation 2005Évolution du système québécois–

Programme PAMTA

–

PhilosophieÉvolution des rôles des différents partenaires–

Sages-femmes, policiers, etc.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 11

Modifications

Durée du processus: 5 ansBasées sur la « nouvelle science »

Normes 2005 en réanimationRévision de la littératureEvidence based

Questionnez le pourquoi ?

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 12

Pourquoi ? Pourquoi ?

Permet la compréhension des gestes posés et leur importanceMotivateurPermet la rétentionPermet une meilleure information au patient–

Lors des soins

–

Lors des refus de soins–

Évite le «

parce que c’est le protocole

»

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 13

Nouveautés

GénéralitésSection réservée à la réanimation REA.Protocole EVAL. devient APP.Intégration du PAMTA aux PICTAJUMP START modifié (jour 3)Transport: 3 modesLEXIQUE Presque tous les protocoles sont touchés par les changements

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 14

À valider encore …

Protocoles obstétricaux Questions médico-légales–

Modalités de transport

–

Protocles

PSY–

Paiement (généralités)

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 15

Généralités

Nouvelle sectionLes éléments retrouvés s’appliquent àtous les protocolesDéfinit certaines évidences de base de la pratiqueInclut les « Modalités de transport »qui étaient anciennement dans ÉVAL,

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 16

Généralités

Préposé vs conducteur n’existe plus–

Philosophie sous-jacente

Prévention des infections–

Document à

venir

NPODéplacement et accompagnement du patient

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 17

Généralités -Transport

3 modes de transport:URGENT:–

Départ hâtif

–

Conduite 10-30IMMÉDIAT:–

Départ hâtif

–

Conduite 10-16, 10-30 au besoin = prio

2NON-URGENT

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 18

Généralités -Transport

URGENT:–

Patients instables + qq

exceptions

IMMÉDIAT:–

Conditions urgentes sans instabilité

NON-URGENT–

Non urgents

Révisez vos protocoles, ceci ne sera pas couvert protocole par protocole

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 19

Rédaction AS803

Toujours si contact patientCeci inclut:–

Appels primaires

–

Secondaires (inters)–

Refus

–

Scène patients multiples–

Retour à

domicile

–

Soins humanitaires

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 20

Assistance ventilatoire

« …, assister la ventilation. »Sous-entend avec supplément d’O2Fait référence à toutes les techniques disponibles–

Masque de poche

–

Ballon-masque–

Oxylator

–

Combitube

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 21

Assistance ventilatoire

Nouveauté:Normes de fréquence chez l’adulte pour assistance lorsque respiration rapide et inefficace:36/min et altération de l’état de conscienceNorme inférieure inchangée: < 8/min

La professionnalisation

TA vs «

paramedic

»

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 23

Le rôle du TA selon la loi

« Un technicien ambulancier fournit à une personne dont l’état requiert l’intervention des services préhospitaliers d’urgence les soins nécessaires conformément aux protocoles d’intervention cliniques élaborés par le ministre. »

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 24

Suite

« Le TA vérifie chez la personne concernée la présence de signes ou symptômes permettant l’application des protocoles afin de prévenir la détérioration de l’état de cette personne et, le cas échéant, la transporte avec diligence vers un centre exploité par l’établissement receveur désigné ou entre des installations maintenues par un ou des établissements. »

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 25

Le désir du TA

Sauver des vies !

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 26

La tâche du TA (réalité)

Urgences vitales: 5 % ?Urgences: 10 %Routine: 85 %

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 27

La professionnalisation

Ordre professionnel–

Rôle de l’ordre

ResponsabilitésConnaissances–

Oui ( tenter de les améliorer)

–

Limites ( être humble)Attitude–

Irréprochable

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 28

Implique

Travail sur soi pour tout le temps de la profession

Connaissance de soi–

Identification des éléments à

améliorer

Formation continue –

avec ou sans le support de l’Agence

–

médecine en constante évolution

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 29

ATTITUDES: Approche au patient

La clé du succèsQuestionnaire 80% de l’énigmeObservations 20%Contact patient colore la réponse au questionnaire

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 30

Le questionnaire: l’importance

Mystère à résoudreHistoire représente 80% énigmeFacile à biaiserBonne solution au mauvais problèmeL’approche est clé

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 31

Comment questionner un patient ?

Questions ouvertesNon suggestives dans leur contenuNon suggestives dans le tonSi impossible, apporter plusieurs suggestions opposéesNe PAS poser des questions simultanéesPRENDRE LE TEMPS D’ÉCOUTER LA RÉPONSEOui, mais on est pressé …

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 32

Langage utilisé

Attention aux abréviations du milieu–

ACR, CH,

Attention aux termes médicalisés–

Arrêt cardio-respiratoire

–

Son cœur est arrêté, il ne respire par lui- même, il est mort(ADM).

Attention au terme « PROTOCOLE »Peut-être substituer « FAÇON DE FAIRE »Pour faire comprendre, il faut comprendre; expliquer la raison sous-jacente du protocole.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 33

ATTITUDES: Approche au patient

RESPECT en tout temps–

Conduite irréprochable

Population âgée–

Vouvoiement

–

Politesse–

Surdité, vue diminuée

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 34

ATTITUDES: Approche au patient

Connaissance des maladies qui causent l’agitation et la non-coopérationIdentification de son irritation, de sa colèreContrôle de ses émotions : attention au « transfert »

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 35

Approche à soi-même

Pour être capable de prendre soi des autres, il faut savoir prendre soi de soi-mêmeResponsabilités de:Hygiène de vie–

Travail de nuit, alimentation, exercice

–

Consommation alcool et droguesSavoir demander de l’aide si requise–

Morale

–

Clinique

Prise en charge des voies respiratoires

PICTA 2007

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 37

Comment ? Pourquoi ?

Pauvre prise en charge des VRS selon les programmes d’amélioration de la qualitéAbsence de directive sur l’assistance sauf pour RR < 8/minPAMTA: Salbu (vs ventilation assistée)Respiration agonaleHyperventilation

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 38

Masque de poche vs ballon

PICTA demandent utilisation du masque de poche:

–

Sauf si maladie infectieuse connue transmissible connue

–

Sauf si matières dangereuses; intox cyanure–

Sauf si risque de contact sanguin

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 39

Assistance ventilatoire

Si fréquence respiratoire < 8/min–

Altération état de conscience non mentionnée mais sous-entendue car presque toujours présente

Si fréquence respiratoire > 36/min ET altération de l’état de conscience–

Spécifiquement mentionné

car pas toujours

présentUtilisation pocket-mask vs ballon–

Selon le niveau d’altération d’état de conscience

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 40

Ventilation inefficace

RR oui, mais aussi à considérerSaturation obtenueÉtat de conscience A V P UAgitationAgitation = hypoxieAgitation = pt non coopératif

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 41

Hypoxie

Définition: diminution de la quantitéd’oxygène dans les tissusLorsque présence d’hypoxie cérébrale:–

Anxiété, Confusion, Agitation

–

Non coopération, état de panique–

Tachypnée

–

Refus d’O2

–

Refus de se coucher car efficacité

de la ventilation diminue

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 42

Face à l’hypoxie, que faire ?

O2

O2

O2

Patience, contrôle de soiTenir masque O2 plus loinExplications adéquatesPrioriser les interventions

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 43

Tachypnée

Définition: Fréquence respiratoire rapide, définie par les PICTA comme 24 respirations/minute ou plus, chez l’adulte.

Le plus fréquemment mécanisme compensatoire

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 44

Hyperventilation : attention !

Tout ce qui est une tachypnée n’est pas une hyperventilation

Définition: est un état où la ventilation alvéolaire est augmentée, causant une diminution de la pCO2 et éventuellement une alcalose (pH ).

Pas une augmentation de la pO2.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 45

Hyperventilation: attention!

Hyperventilation plus fréquente chez les asthmatiques

Hyperventilation 2eTx: 02 selon TECH. 10 donc minimum 4l/min +/- salbu si asthmatique ou autre critères d’inclusion +

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 46

TECH. 10: Oxygène/saturométrie

ModificationsInstable = 02 100%Choc = 02 100%02 100% si saturation N =

Supersaturation:Augmentation de la pO2 dans le sangUtile dans des cas particuliers:–

Choc, maladie du caisson, intox CO

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 47

TECH. 10: Oxygène/saturométrie

Encore trois catégories:

Pas de saturo 100%–

REA, MED. 5, OBS urgent, PED.

Saturo 100%–

MED. 17

Saturo O2 selon saturo

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 48

TECH. 10: MPOC

Si le patient est connu MPOC et reçoit de l’oxygène au domicile, procéder de la façon suivante:

(avant et après l’administration de salbutamol si indiqué)

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 49

TECH. 10: MPOC

Sat. O2 ≥

90 % maintenir le débit reçu au domicile

Sat. O2 = 80-89% titrer l’O2 en augmentant le débit de 1 L/min Q5min pour obtention de l’allègement de la dyspnée (si plainte de dyspnée accrue) et avec une saturation maximale de 92%

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 50

TECH. 10: MPOC

Sat. O2 < 80 % masque à haute concentration à 10 L/min. ou plus

Si le patient est connu MPOC mais ne reçoit pas d’oxygène à la maison, procéder selon le protocole approprié.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 51

TECH. 10 : note

Chez un patient qui a subi une exposition au monoxyde de carbone(CO), il faut se rappeler que la saturométrie obtenue est non fiable. Administrer de l’oxygène par masque à haute concentration à 10l/min. ou plus à tous ces patients.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 52

TECH. 10: désaturation Causes ?

Déplacement du capteurDéplacement de la source d’oxygèneChute de pression (perfusion)Détérioration de la pathologie du patientVentilation inadéquate

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 53

Respiration agonale et reconnaissance ACR

InconscientsConvulsionsRespiration agonalePRÉ-CODE = ACRPrise de pouls carotidien, verbalisezAttention au MDSA; rythme = poulsCONCEPT: POULS CERTAIN

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 54

« Pouls certain »

Pouls soutenuPerception sans équivoqueAssocié à un rythme organisé

SINON, procéder comme un ACRPas dangereux de masser un cœur qui bat (inefficacement)

Injection intramusculaire

PICTA 2007

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 56

Deltoïde

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 57

Repère deltoïde

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 58

Muscle vaste externe

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 59

Technique en Z

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 60

Maîtrise de l’enfant

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 61

Épinéphrine

Pour l’épinéphrine, il s’agit seulement de changer l’aiguille qui vient avec la seringue de 1cc pour la nouvelle aiguille (23 gauge)On procède comme d’habitude pour la préparation de la dose

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 62

Glucagon

Pour le glucagon, on prépare la dose comme à l’habitude en injectant le diluant(seringue de verre) dans la fiole et en agitant doucement(roulant) pour faire la dilutionEnsuite, POUR PRÉLEVER le médicament, on n’utilise plus la seringue de verre

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 63

Glucagon

On doit préparer la nouvelle seringue de 3cc avec l’aiguille #23.Ensuite on prélève tout le liquide pour l’injectionPour l’injection, on procède comme on vient de voir

ENV., MED., et PED.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 65

Généralités

Peu de changementsENV.: Coup de chaleur scindéMED. 1: Faiblesse – NouveauPAMTA intégrés

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 66

ENVIRONNEMENTAUX

Accident de plongée–

Opérateur de caisson a priorité

Brûlure–

+ MDSA et «

Règle des neufs

»

imagée

Submersion –

Titre changé

( noyade/quasi-noyade)

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 67

ENV. Coup de chaleur

Mortalité au Québec + récemmentScindé en:–

Coup de chaleur

–

Épuisement par la chaleurNiveau de gravité–

Avec

altération état conscience

–

Sans

altération état conscienceTraitement–

Refroidir + transport

urgent

–

Faire boire

+ transport immédiat

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 68

MÉDICAUX

Plus de référence aux autres protocoles appropriésO2 100% si TA < 100 mmHgPosition: décubitus dorsal, latéral de sécurité d’emblée, abandonnéGlucométrie capillaire lorsque appropriéCritères d’inclusion mieux définis

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 69

Glucométrie capillaire à faire/à considérer

MED. 2 : Altération état conscienceMED. 5 : Choc non traumatiqueMED. 6 : Confusion aiguëMED. 7 : ConvulsionsMED. 12: Intoxication vol. ou invol.MED. 14: ParalysieMED. 16: Hypoglycémie

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 70

Critères d’inclusion précisés

MED. 5 Choc non traumatique–

TAsys < 100 + ( 1 ou plusieurs)

•

Agitation ou confusion; Diaphorèse;•

RR > 24; Pâleur;•

Pouls > 100; Extrémités froides; Étourdissement.

MED. 7 Convulsions–

Mvts

toniques ou cloniques

MED. 12 Intoxication ..–

Ou tout autre produit

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 71

Critères d’inclusion précisés

MED. 14 Paralysie–

Histoire récente d’un ou plusieurs des éléments suivants

:

o

diminution de force d'un ou plusieurs membreso

atteinte de la sensibilité

d’un ou plusieurs

membreso

paralysie faciale

o

difficulté

d’élocutiono

perte d’équilibre

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 72

MED 1. Ø Plainte

FaiblesseCritère d’inclusion:

Le patient doit présenter au moins un des signes et symptômes suivants

:

Épisode ou sensation de faiblesse généralisée sans perte de conscience;

Épisode de faiblesse avec pâleur;Épisode de faiblesse avec diaphorèse;Quasi-syncope, étourdissement ou malaise généralisé.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 73

MED. 7 Convulsions

RéorganiséFait référence à OBS.5 ÉclampsieMet l’emphase sur les causes autres que l’épilepsie et traitables–

Hypoglycémie

–

ACRPuis assure le support ventilatoire

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 74

MED. 8 Difficulté respiratoire

Critères d’inclusion précisésPAMTA introduitModes de transport selon l’état du patient et non 10-30 toujours

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 75

MED. 10 Douleur thoracique

Critères d’inclusion précisés–

Douleur présente ou disparue si à

l’origine de l’appelPAMTA introduitIndications d’ECG 12D introduitesMode de transport selon état du patient et présence de DTOCP ou non

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 76

MED. 16 Problèmes diabétiques - hypoglycémie

Critères d’inclusion changés–

Adresse que l’hypoglycémie

PAMTA introduitMode de transport selon l’état du patient

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 77

PÉDIATRIQUES

Calqués sur les MEDPAMTA inclutGlycémie capillaire introduite, utilisation moins libérale–

PED. 1 Altération état conscience

–

PED. 2 Convulsions –

si connu diabétique

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 78

MED.-LEG. 2

Titre: ACR avec réanimation impraticableEn présence de :–

A+B

= impossibilité

d’ouvrir les mâchoires et

de ventiler en raison d’une rigidité cadavérique

–

C

= absence de pouls–

Lecture de rythme

sur le MDSA pendant une

minute démontrant une asystolie( ligne plate)Note: pacemaker

TRAUMAT0

PICTA 2007

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 80

Trauma: nouveautés

L’ IPT s’applique aux enfants de 14 ans et plusClarification sortie rapide vs sortie d’urgenceListe des IHV a été mise à jourModes de transport en traumatologie modifiés de façon significativeProtocole d’immobilisation sélective: Trauma 0

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 81

Impact à haute vélocité

- CHUTE DE PLUS DE 6 MÈTRES - VITESSE INITIALE > 64 KM/H- AUTRE(S) OCCUPANT(S) DÉCÉDÉS(S) - ÉJECTION HORS DU VÉHICULE - DÉFORMATION OU INTRUSION DANS L’HABITACLE - DÉFORMATION DE LA CARROSSERIE ( > 50 cm)- TEMPS DE DÉSINCARCÉRATION > 20 MINUTES- PIÉTON/CYCLISTE FRAPPÉ À > 8 KM/H, ÉJECTÉ OU ÉCRASÉ- TONNEAUX- MARQUE DE LA TÊTE DANS LE PARE-BRISE - MOTOCYCLISTE ÉJECTÉ OU QUI FRAPPE À > 30 KM/H- MOTOCYCLISTE QUI CHUTE SANS CASQUE - AUTRES

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 82

Protocole: Trauma 0 Immobilisation sélective

1.

Obtenir les informations disponibles concernant la cinétique du traumatisme.

2.Si la cinétique est inconnue, procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale selon TECH.

4 (Protection spinale adulte)

ou TECH.

5 (Protection spinale pédiatrique).

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 83

Suite

3. Si la cinétique est connue et suggestive d’une blessure à la colonne, procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale.

CINÉTIQUE SUGGESTIVETraumatisme à haute vélocitéTraumatisme par compression axialeAccident de plongeonBlessure sportive à la tête et au cou

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 84

Si la cinétique est connue, mais incertaine ou non suggestive, l’immobilisation devra être faite si présence de :

Altération de l’état de conscienceDouleur au cou et/ou au dos, spontanée ou à la palpation ;Déficit neurologique (engourdissement, paralysie, paresthésie ou faiblesse d’un membre) ;Traumatisme crânien ;D’intoxication à l’alcool ou autre drogue ;Choc émotif ;Confusion ;Autre blessure majeure (distrayante) ;Trouble de communication ;65 ans et plus OU 8 ans et moins

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 85

Conclusion

5. Si la cinétique est connue, mais non suggestive d’une blessure spinale et en l’absence des éléments énumérés ci-dessus (point 4),

aucune immobilisation n’est indiquée.

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 86

Transport en traumato

Transport URGENT si :Présence de critères d’instabilité ou IPT ≥

4

IHV et IPT = 1 à 3IHV et IPT = 0 et présence de :

- céphalée- syncope- douleur au tronc ou à l’abdomen- incapacité de marcher- déformation d’un membre

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 87

Transport en traumato

Transport IMMÉDIAT si :

IHV et IPT = 0 sans présence des critères énumérés ci-haut

Transport NON URGENT si:

traumatisme mineur (absence d’IHV et IPT < 4)

TECHNIQUES

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 89

Retrait du casque de moto

Technique debout développéePeu probable sauf l’hiver, ski-dooDemande premièrement au patient d’enlever son casque pendant que le TA immobilise la têteDans un 2e temps, 2 TA enlèverons le casque

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 90

Contentions

Spécifie le type de nœud à utiliser–

Nœud cabastan

À la demande expresse d’un policierRappel: pas de position ventralePas d’hyperextention ou flexionNe pas infliger de douleurMasque chirurgical si patient crache

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 91

Contrôle d’hémorragie

Priorise les saignementsID les cas où enlever les CE–

Impossible de ventiler, oxygéner ou masser

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 92

Immobilisation adulte

RéorganisationInclut:–

Mobilisation

–

Matelas: installation et retrait–

Planche

–

KED: installation et retrait–

Nouveau : évacuation rapide

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 93

Immobilisation pédiatrique

Voir le document de supportNouvelles techniques:–

PEDIPAK

–

Immobilisation bébé

dans l’attèle fémurIndications de grandeur pour chacune des techniques peut porter à confusion: –

enfant ou bébé

doit être plus petit que

l’immobilisation utilisée et doit être plus grand que 4 pieds pour le matelas-immobilisateur

Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 94

Amputation

Discussion avec experts de réimplantationPartie amputée:–

Partie exposée seul.: compresses humides

–

Dans sac –

Sur glace

Membre restant:–

Partie exposée seul.: compresses humides

–

Compresses sèches et kling