PICTA 2007
Protocoles d’intervention clinique à
l’usage des techniciens
ambulanciers –
3e édition
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 2
PICTA 2007
SVP remplir la feuille d’inscriptionSVP signer la feuille de présence
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 3
Objectifs de la formation
Assurer la maîtrise des PICTA 2007–
Identifier et comprendre les changements
Améliorer la prise en charge des patients avec des difficultés de ventilationSe familiariser avec le protocole « d’immobilisation sélective » – TRAUMA 0Maîtriser la technique d’injection IMMaîtriser les techniques d’immobilisation pédiatrique
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 4
Objectifs de la formation
Mise à jour des normes de réanimation de base 2005 (RCR)Maîtriser les nouveaux protocoles de réanimation–
REA. 1 à
REA. 8
–
C-
MDSA ( REA.1)–
Combitube et Combitube SA
–
Réanimation pédiatrique
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 5
PS Re formation PICTA 07
Section OBS. validation à venirSections médico-légales à validations àvenirDocument de formation PICTA 2007 n’est pas final–
Sections ci-haut non applicables pour le moment
3e journée de formation à venir–
Incluant START modifié
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 6
Formule choisie
Préparation préalable–
Lecture PICTA 2007
–
Pré-test
Exposés théoriques limitésMises en situation particulièresMises en situation générales
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 7
Historique PICTA
Systèmes préhospitaliers fonctionnent par protocoles–
Base
–
Avancé4e édition PICTA, officiellement 3eMise à jour prévue Q5 ansConsensus – comité, table DM., Etc.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 8
Remerciements
Dr Jocelyn MoisanAndré-Luc OsborneSébastien LégaréClaude DubreuilDiane VerreaultÉquipe de LanaudièrePierre Bayard
Historique, généralités et professionnalisme
PICTA 2007
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 10
Mise à jour 2007
Évolution des connaissances–
Constante
–
Normes de réanimation 2005Évolution du système québécois–
Programme PAMTA
–
PhilosophieÉvolution des rôles des différents partenaires–
Sages-femmes, policiers, etc.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 11
Modifications
Durée du processus: 5 ansBasées sur la « nouvelle science »
Normes 2005 en réanimationRévision de la littératureEvidence based
Questionnez le pourquoi ?
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 12
Pourquoi ? Pourquoi ?
Permet la compréhension des gestes posés et leur importanceMotivateurPermet la rétentionPermet une meilleure information au patient–
Lors des soins
–
Lors des refus de soins–
Évite le «
parce que c’est le protocole
»
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 13
Nouveautés
GénéralitésSection réservée à la réanimation REA.Protocole EVAL. devient APP.Intégration du PAMTA aux PICTAJUMP START modifié (jour 3)Transport: 3 modesLEXIQUE Presque tous les protocoles sont touchés par les changements
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 14
À valider encore …
Protocoles obstétricaux Questions médico-légales–
Modalités de transport
–
Protocles
PSY–
Paiement (généralités)
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 15
Généralités
Nouvelle sectionLes éléments retrouvés s’appliquent àtous les protocolesDéfinit certaines évidences de base de la pratiqueInclut les « Modalités de transport »qui étaient anciennement dans ÉVAL,
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 16
Généralités
Préposé vs conducteur n’existe plus–
Philosophie sous-jacente
Prévention des infections–
Document à
venir
NPODéplacement et accompagnement du patient
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 17
Généralités -Transport
3 modes de transport:URGENT:–
Départ hâtif
–
Conduite 10-30IMMÉDIAT:–
Départ hâtif
–
Conduite 10-16, 10-30 au besoin = prio
2NON-URGENT
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 18
Généralités -Transport
URGENT:–
Patients instables + qq
exceptions
IMMÉDIAT:–
Conditions urgentes sans instabilité
NON-URGENT–
Non urgents
Révisez vos protocoles, ceci ne sera pas couvert protocole par protocole
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 19
Rédaction AS803
Toujours si contact patientCeci inclut:–
Appels primaires
–
Secondaires (inters)–
Refus
–
Scène patients multiples–
Retour à
domicile
–
Soins humanitaires
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 20
Assistance ventilatoire
« …, assister la ventilation. »Sous-entend avec supplément d’O2Fait référence à toutes les techniques disponibles–
Masque de poche
–
Ballon-masque–
Oxylator
–
Combitube
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 21
Assistance ventilatoire
Nouveauté:Normes de fréquence chez l’adulte pour assistance lorsque respiration rapide et inefficace:36/min et altération de l’état de conscienceNorme inférieure inchangée: < 8/min
La professionnalisation
TA vs «
paramedic
»
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 23
Le rôle du TA selon la loi
« Un technicien ambulancier fournit à une personne dont l’état requiert l’intervention des services préhospitaliers d’urgence les soins nécessaires conformément aux protocoles d’intervention cliniques élaborés par le ministre. »
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 24
Suite
« Le TA vérifie chez la personne concernée la présence de signes ou symptômes permettant l’application des protocoles afin de prévenir la détérioration de l’état de cette personne et, le cas échéant, la transporte avec diligence vers un centre exploité par l’établissement receveur désigné ou entre des installations maintenues par un ou des établissements. »
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 25
Le désir du TA
Sauver des vies !
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 26
La tâche du TA (réalité)
Urgences vitales: 5 % ?Urgences: 10 %Routine: 85 %
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 27
La professionnalisation
Ordre professionnel–
Rôle de l’ordre
ResponsabilitésConnaissances–
Oui ( tenter de les améliorer)
–
Limites ( être humble)Attitude–
Irréprochable
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 28
Implique
Travail sur soi pour tout le temps de la profession
Connaissance de soi–
Identification des éléments à
améliorer
Formation continue –
avec ou sans le support de l’Agence
–
médecine en constante évolution
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 29
ATTITUDES: Approche au patient
La clé du succèsQuestionnaire 80% de l’énigmeObservations 20%Contact patient colore la réponse au questionnaire
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 30
Le questionnaire: l’importance
Mystère à résoudreHistoire représente 80% énigmeFacile à biaiserBonne solution au mauvais problèmeL’approche est clé
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 31
Comment questionner un patient ?
Questions ouvertesNon suggestives dans leur contenuNon suggestives dans le tonSi impossible, apporter plusieurs suggestions opposéesNe PAS poser des questions simultanéesPRENDRE LE TEMPS D’ÉCOUTER LA RÉPONSEOui, mais on est pressé …
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 32
Langage utilisé
Attention aux abréviations du milieu–
ACR, CH,
Attention aux termes médicalisés–
Arrêt cardio-respiratoire
–
Son cœur est arrêté, il ne respire par lui- même, il est mort(ADM).
Attention au terme « PROTOCOLE »Peut-être substituer « FAÇON DE FAIRE »Pour faire comprendre, il faut comprendre; expliquer la raison sous-jacente du protocole.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 33
ATTITUDES: Approche au patient
RESPECT en tout temps–
Conduite irréprochable
Population âgée–
Vouvoiement
–
Politesse–
Surdité, vue diminuée
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 34
ATTITUDES: Approche au patient
Connaissance des maladies qui causent l’agitation et la non-coopérationIdentification de son irritation, de sa colèreContrôle de ses émotions : attention au « transfert »
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 35
Approche à soi-même
Pour être capable de prendre soi des autres, il faut savoir prendre soi de soi-mêmeResponsabilités de:Hygiène de vie–
Travail de nuit, alimentation, exercice
–
Consommation alcool et droguesSavoir demander de l’aide si requise–
Morale
–
Clinique
Prise en charge des voies respiratoires
PICTA 2007
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 37
Comment ? Pourquoi ?
Pauvre prise en charge des VRS selon les programmes d’amélioration de la qualitéAbsence de directive sur l’assistance sauf pour RR < 8/minPAMTA: Salbu (vs ventilation assistée)Respiration agonaleHyperventilation
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 38
Masque de poche vs ballon
PICTA demandent utilisation du masque de poche:
–
Sauf si maladie infectieuse connue transmissible connue
–
Sauf si matières dangereuses; intox cyanure–
Sauf si risque de contact sanguin
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 39
Assistance ventilatoire
Si fréquence respiratoire < 8/min–
Altération état de conscience non mentionnée mais sous-entendue car presque toujours présente
Si fréquence respiratoire > 36/min ET altération de l’état de conscience–
Spécifiquement mentionné
car pas toujours
présentUtilisation pocket-mask vs ballon–
Selon le niveau d’altération d’état de conscience
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 40
Ventilation inefficace
RR oui, mais aussi à considérerSaturation obtenueÉtat de conscience A V P UAgitationAgitation = hypoxieAgitation = pt non coopératif
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 41
Hypoxie
Définition: diminution de la quantitéd’oxygène dans les tissusLorsque présence d’hypoxie cérébrale:–
Anxiété, Confusion, Agitation
–
Non coopération, état de panique–
Tachypnée
–
Refus d’O2
–
Refus de se coucher car efficacité
de la ventilation diminue
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 42
Face à l’hypoxie, que faire ?
O2
O2
O2
Patience, contrôle de soiTenir masque O2 plus loinExplications adéquatesPrioriser les interventions
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 43
Tachypnée
Définition: Fréquence respiratoire rapide, définie par les PICTA comme 24 respirations/minute ou plus, chez l’adulte.
Le plus fréquemment mécanisme compensatoire
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 44
Hyperventilation : attention !
Tout ce qui est une tachypnée n’est pas une hyperventilation
Définition: est un état où la ventilation alvéolaire est augmentée, causant une diminution de la pCO2 et éventuellement une alcalose (pH ).
Pas une augmentation de la pO2.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 45
Hyperventilation: attention!
Hyperventilation plus fréquente chez les asthmatiques
Hyperventilation 2eTx: 02 selon TECH. 10 donc minimum 4l/min +/- salbu si asthmatique ou autre critères d’inclusion +
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 46
TECH. 10: Oxygène/saturométrie
ModificationsInstable = 02 100%Choc = 02 100%02 100% si saturation N =
Supersaturation:Augmentation de la pO2 dans le sangUtile dans des cas particuliers:–
Choc, maladie du caisson, intox CO
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 47
TECH. 10: Oxygène/saturométrie
Encore trois catégories:
Pas de saturo 100%–
REA, MED. 5, OBS urgent, PED.
Saturo 100%–
MED. 17
Saturo O2 selon saturo
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 48
TECH. 10: MPOC
Si le patient est connu MPOC et reçoit de l’oxygène au domicile, procéder de la façon suivante:
(avant et après l’administration de salbutamol si indiqué)
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 49
TECH. 10: MPOC
Sat. O2 ≥
90 % maintenir le débit reçu au domicile
Sat. O2 = 80-89% titrer l’O2 en augmentant le débit de 1 L/min Q5min pour obtention de l’allègement de la dyspnée (si plainte de dyspnée accrue) et avec une saturation maximale de 92%
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 50
TECH. 10: MPOC
Sat. O2 < 80 % masque à haute concentration à 10 L/min. ou plus
Si le patient est connu MPOC mais ne reçoit pas d’oxygène à la maison, procéder selon le protocole approprié.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 51
TECH. 10 : note
Chez un patient qui a subi une exposition au monoxyde de carbone(CO), il faut se rappeler que la saturométrie obtenue est non fiable. Administrer de l’oxygène par masque à haute concentration à 10l/min. ou plus à tous ces patients.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 52
TECH. 10: désaturation Causes ?
Déplacement du capteurDéplacement de la source d’oxygèneChute de pression (perfusion)Détérioration de la pathologie du patientVentilation inadéquate
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 53
Respiration agonale et reconnaissance ACR
InconscientsConvulsionsRespiration agonalePRÉ-CODE = ACRPrise de pouls carotidien, verbalisezAttention au MDSA; rythme = poulsCONCEPT: POULS CERTAIN
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 54
« Pouls certain »
Pouls soutenuPerception sans équivoqueAssocié à un rythme organisé
SINON, procéder comme un ACRPas dangereux de masser un cœur qui bat (inefficacement)
Injection intramusculaire
PICTA 2007
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 56
Deltoïde
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 57
Repère deltoïde
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 58
Muscle vaste externe
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 59
Technique en Z
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 60
Maîtrise de l’enfant
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 61
Épinéphrine
Pour l’épinéphrine, il s’agit seulement de changer l’aiguille qui vient avec la seringue de 1cc pour la nouvelle aiguille (23 gauge)On procède comme d’habitude pour la préparation de la dose
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 62
Glucagon
Pour le glucagon, on prépare la dose comme à l’habitude en injectant le diluant(seringue de verre) dans la fiole et en agitant doucement(roulant) pour faire la dilutionEnsuite, POUR PRÉLEVER le médicament, on n’utilise plus la seringue de verre
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 63
Glucagon
On doit préparer la nouvelle seringue de 3cc avec l’aiguille #23.Ensuite on prélève tout le liquide pour l’injectionPour l’injection, on procède comme on vient de voir
ENV., MED., et PED.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 65
Généralités
Peu de changementsENV.: Coup de chaleur scindéMED. 1: Faiblesse – NouveauPAMTA intégrés
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 66
ENVIRONNEMENTAUX
Accident de plongée–
Opérateur de caisson a priorité
Brûlure–
+ MDSA et «
Règle des neufs
»
imagée
Submersion –
Titre changé
( noyade/quasi-noyade)
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 67
ENV. Coup de chaleur
Mortalité au Québec + récemmentScindé en:–
Coup de chaleur
–
Épuisement par la chaleurNiveau de gravité–
Avec
altération état conscience
–
Sans
altération état conscienceTraitement–
Refroidir + transport
urgent
–
Faire boire
+ transport immédiat
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 68
MÉDICAUX
Plus de référence aux autres protocoles appropriésO2 100% si TA < 100 mmHgPosition: décubitus dorsal, latéral de sécurité d’emblée, abandonnéGlucométrie capillaire lorsque appropriéCritères d’inclusion mieux définis
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 69
Glucométrie capillaire à faire/à considérer
MED. 2 : Altération état conscienceMED. 5 : Choc non traumatiqueMED. 6 : Confusion aiguëMED. 7 : ConvulsionsMED. 12: Intoxication vol. ou invol.MED. 14: ParalysieMED. 16: Hypoglycémie
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 70
Critères d’inclusion précisés
MED. 5 Choc non traumatique–
TAsys < 100 + ( 1 ou plusieurs)
•
Agitation ou confusion; Diaphorèse;•
RR > 24; Pâleur;•
Pouls > 100; Extrémités froides; Étourdissement.
MED. 7 Convulsions–
Mvts
toniques ou cloniques
MED. 12 Intoxication ..–
Ou tout autre produit
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 71
Critères d’inclusion précisés
MED. 14 Paralysie–
Histoire récente d’un ou plusieurs des éléments suivants
:
o
diminution de force d'un ou plusieurs membreso
atteinte de la sensibilité
d’un ou plusieurs
membreso
paralysie faciale
o
difficulté
d’élocutiono
perte d’équilibre
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 72
MED 1. Ø Plainte
FaiblesseCritère d’inclusion:
Le patient doit présenter au moins un des signes et symptômes suivants
:
Épisode ou sensation de faiblesse généralisée sans perte de conscience;
Épisode de faiblesse avec pâleur;Épisode de faiblesse avec diaphorèse;Quasi-syncope, étourdissement ou malaise généralisé.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 73
MED. 7 Convulsions
RéorganiséFait référence à OBS.5 ÉclampsieMet l’emphase sur les causes autres que l’épilepsie et traitables–
Hypoglycémie
–
ACRPuis assure le support ventilatoire
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 74
MED. 8 Difficulté respiratoire
Critères d’inclusion précisésPAMTA introduitModes de transport selon l’état du patient et non 10-30 toujours
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 75
MED. 10 Douleur thoracique
Critères d’inclusion précisés–
Douleur présente ou disparue si à
l’origine de l’appelPAMTA introduitIndications d’ECG 12D introduitesMode de transport selon état du patient et présence de DTOCP ou non
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 76
MED. 16 Problèmes diabétiques - hypoglycémie
Critères d’inclusion changés–
Adresse que l’hypoglycémie
PAMTA introduitMode de transport selon l’état du patient
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 77
PÉDIATRIQUES
Calqués sur les MEDPAMTA inclutGlycémie capillaire introduite, utilisation moins libérale–
PED. 1 Altération état conscience
–
PED. 2 Convulsions –
si connu diabétique
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 78
MED.-LEG. 2
Titre: ACR avec réanimation impraticableEn présence de :–
A+B
= impossibilité
d’ouvrir les mâchoires et
de ventiler en raison d’une rigidité cadavérique
–
C
= absence de pouls–
Lecture de rythme
sur le MDSA pendant une
minute démontrant une asystolie( ligne plate)Note: pacemaker
TRAUMAT0
PICTA 2007
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 80
Trauma: nouveautés
L’ IPT s’applique aux enfants de 14 ans et plusClarification sortie rapide vs sortie d’urgenceListe des IHV a été mise à jourModes de transport en traumatologie modifiés de façon significativeProtocole d’immobilisation sélective: Trauma 0
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 81
Impact à haute vélocité
- CHUTE DE PLUS DE 6 MÈTRES - VITESSE INITIALE > 64 KM/H- AUTRE(S) OCCUPANT(S) DÉCÉDÉS(S) - ÉJECTION HORS DU VÉHICULE - DÉFORMATION OU INTRUSION DANS L’HABITACLE - DÉFORMATION DE LA CARROSSERIE ( > 50 cm)- TEMPS DE DÉSINCARCÉRATION > 20 MINUTES- PIÉTON/CYCLISTE FRAPPÉ À > 8 KM/H, ÉJECTÉ OU ÉCRASÉ- TONNEAUX- MARQUE DE LA TÊTE DANS LE PARE-BRISE - MOTOCYCLISTE ÉJECTÉ OU QUI FRAPPE À > 30 KM/H- MOTOCYCLISTE QUI CHUTE SANS CASQUE - AUTRES
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 82
Protocole: Trauma 0 Immobilisation sélective
1.
Obtenir les informations disponibles concernant la cinétique du traumatisme.
2.Si la cinétique est inconnue, procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale selon TECH.
4 (Protection spinale adulte)
ou TECH.
5 (Protection spinale pédiatrique).
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 83
Suite
3. Si la cinétique est connue et suggestive d’une blessure à la colonne, procéder à l’immobilisation de la colonne vertébrale.
CINÉTIQUE SUGGESTIVETraumatisme à haute vélocitéTraumatisme par compression axialeAccident de plongeonBlessure sportive à la tête et au cou
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 84
Si la cinétique est connue, mais incertaine ou non suggestive, l’immobilisation devra être faite si présence de :
Altération de l’état de conscienceDouleur au cou et/ou au dos, spontanée ou à la palpation ;Déficit neurologique (engourdissement, paralysie, paresthésie ou faiblesse d’un membre) ;Traumatisme crânien ;D’intoxication à l’alcool ou autre drogue ;Choc émotif ;Confusion ;Autre blessure majeure (distrayante) ;Trouble de communication ;65 ans et plus OU 8 ans et moins
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 85
Conclusion
5. Si la cinétique est connue, mais non suggestive d’une blessure spinale et en l’absence des éléments énumérés ci-dessus (point 4),
aucune immobilisation n’est indiquée.
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 86
Transport en traumato
Transport URGENT si :Présence de critères d’instabilité ou IPT ≥
4
IHV et IPT = 1 à 3IHV et IPT = 0 et présence de :
- céphalée- syncope- douleur au tronc ou à l’abdomen- incapacité de marcher- déformation d’un membre
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 87
Transport en traumato
Transport IMMÉDIAT si :
IHV et IPT = 0 sans présence des critères énumérés ci-haut
Transport NON URGENT si:
traumatisme mineur (absence d’IHV et IPT < 4)
TECHNIQUES
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 89
Retrait du casque de moto
Technique debout développéePeu probable sauf l’hiver, ski-dooDemande premièrement au patient d’enlever son casque pendant que le TA immobilise la têteDans un 2e temps, 2 TA enlèverons le casque
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 90
Contentions
Spécifie le type de nœud à utiliser–
Nœud cabastan
À la demande expresse d’un policierRappel: pas de position ventralePas d’hyperextention ou flexionNe pas infliger de douleurMasque chirurgical si patient crache
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 91
Contrôle d’hémorragie
Priorise les saignementsID les cas où enlever les CE–
Impossible de ventiler, oxygéner ou masser
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 92
Immobilisation adulte
RéorganisationInclut:–
Mobilisation
–
Matelas: installation et retrait–
Planche
–
KED: installation et retrait–
Nouveau : évacuation rapide
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 93
Immobilisation pédiatrique
Voir le document de supportNouvelles techniques:–
PEDIPAK
–
Immobilisation bébé
dans l’attèle fémurIndications de grandeur pour chacune des techniques peut porter à confusion: –
enfant ou bébé
doit être plus petit que
l’immobilisation utilisée et doit être plus grand que 4 pieds pour le matelas-immobilisateur
Hiver 2007 Table des directeurs médicaux 94
Amputation
Discussion avec experts de réimplantationPartie amputée:–
Partie exposée seul.: compresses humides
–
Dans sac –
Sur glace
Membre restant:–
Partie exposée seul.: compresses humides
–
Compresses sèches et kling