Cmo chttp://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 11Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

Seminarios de la Fundacin Espaolade Reumatologa

www.elsev ier .es /semreuma

Revisin

Pie dia

Emilia G a, MCarmen Ma Servicio de Enb Departament

informa

Historia del artculo:Recibido el 13 de junio de 2012Aceptado el 20 de junio de 2012On-line el xxx

Palabras clave:PolineuropataPie en riesgoPrograma para

El pie diabtico incluye una serie de sndromes en los que la interaccin de la prdida de la sensacinprotectora por la presencia de neuropata sensitiva, el cambio en los puntos de presin a causa de la neu-ropata motora, la disfuncin autonmica y la disminucin del ujo sanguneo por enfermedad vascularperifrica pueden dar lugar a la aparicin de lesiones o lceras inducidas por traumatismos menores quepasan desapercibidos. Esta situacin conlleva una importante morbilidad y un riesgo de amputacinelevado. Se puede prevenir con la aplicacin de programas de prevencin, basados en la deteccin precoz

Keywords:Diabetic polynFoot at riskFoot care prog

Introducci

Las lesiomorbilidad la causa mtrata de unocasiones seun coste socde vida de lde miembrohasta en el

Autor paraCorreo elec

1577-3566/$ http://dx.doi.oitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie diabtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

diabtica

el cuidado del pie

de neuropata, evaluacin de factores de riesgo asociados, junto a aplicacin de un programa estructuradode educacin y tratamiento de los factores de riesgo. Incluyen el manejo ptimo de la lesin aguda, conantibioterapia especca y cuidados que favorecen un cicatrizacin correcta y temprana.

2012 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Diabetic foot

europathy

ram

a b s t r a c t

Diabetic foot includes a group of syndromes in which the interaction among loss of protective sensationdue to sensory peripheral neuropathy, a change in pressure spots due to motor neuropathy, autonomicdysfunction, and decreased blood supply due to peripheral vascular disease can lead to the occurrenceof wounds or ulcers usually related to minimal injuries that are usually unnoticed. Diabetic foot is asso-ciated with higher morbidity and a high risk of amputation of the foot or limb. These situations canbe avoided with an appropriate prevention program, based on the early detection of diabetic neuro-pathy and assessment of the associated risk factors in addition to structured patient education. Alsoimportant are optimal treatment of the acute injury, with specic antibiotics and foot care measures thatencourage early and effective healing.

2012 SER. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

n

nes en el pie constituyen una de las mayores causas dee incapacidad en las personas con diabetes. Representans frecuente de ingreso hospitalario en dicho grupo; sea estancia hospitalaria prolongada y recurrente, y en

precisa la amputacin del miembro. Este hecho originaial y econmico elevado y una disminucin de la calidados pacientes. Entre el 40 y el 70% de las amputacioness inferiores (AMI) ocurren en la poblacin diabtica, y85% de los casos el factor desencadenante es la lcera,

correspondencia.trnico: emigomezhoyos@hotmail.com (E. Gmez Hoyos).

asociada a infeccin y gangrena. La incidencia de un nuevo episodiotras una amputacin ronda en torno al 50% a los 5 anos.

Segn los datos obtenidos del registro de AMI del rea 7 deMadrid (1989 y 1993), las personas con diabetes tenan un riesgo20 veces mayor que la poblacin no diabtica (18 para el varn y30 para la mujer), y la AMI ocurra a una edad ms temprana, entre 1y 5 anos. Los factores asociados a la AMI eran similares a los descri-tos en otras poblaciones e incluan la presencia de polineuropata,enfermedad vascular perifrica y alteraciones biomecnicas de lasarticulaciones del pie1-3. Este registro permiti desarrollar progra-mas de prevencin primaria (aparicin de lesiones en los pies)4,5

y prevencin secundaria (manejo de la lesin aguda, evitando quetermine en una AMI).

En estudios posteriores se ha valorado la aplicacin de dichosprogramas, objetivndose una reduccin en la incidencia de AMI en

see front matter 2012 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.rg/10.1016/j.semreu.2012.06.003btico

mez Hoyosa,, A. Esther Levyb, Angel Daz Perezontanez Zorrillaa y Alfonso L. Calle Pascuala

docrinologa y Nutricin, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espanao de Podologa, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espana

cin del artculo r e s u m e nartn Cuesta Hernndeza,

Cmo c diahttp://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 112 E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

pacientes diabticos del 50% en las primeras amputaciones mayoresy del 28-56% en las menores6,7.

Etiologa

Los factoson:

La neuroptomas o sel pacientlas complcin diabincremenhiperglucms impo

Afecta asistema ndistal y le

En cuanla disminpropiocepmanipulapropiado desapercireejo deen la may

Por otrode forma permite use alterandeformidredistribupuntos ancabeza minduce el

La prdla regulacracin; co

La enfermafectaciny multisecia a la prriesgo detla amputa

Las alterapuntos deinduce la

Otros factevolucincia visualde vivir so

Frecuencia

Aproximuna lcera aal 3%, que s20% si esta

Con respdios que el de su evolunarios de sien los paciecon diabete

Con respecto a la EVP, su prevalencia vara en funcin del mtododiagnstico utilizado; empleando el ndice tobillo-brazo (ITB), se hadescrito un porcentaje del 20 al 40%. El riesgo aumenta con la edad,el tiempo de duracin de la diabetes y la presencia de neuropata.

stac

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se co de fia.olinsocientoentrcorccioneante ia (puemrar ds y eanonests16. y sigmpo.

iones

o seneurdiany la stica d

de l. Estaaduracasosrizaos tr

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edad

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may agure losal, lulacrepor en

iferene unitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

res de riesgo reconocidos para sufrir lesiones en los pies

ata diabtica, que se dene como la presencia de sn-ignos de disfuncin del sistema nervioso perifrico ene diabtico, una vez excluidas otras causas8. Es una deicaciones microvasculares ms frecuentes en la pobla-tica, aumenta su prevalencia y gravedad conforme seta el tiempo de evolucin de la diabetes, la edad, laemia y su duracin9-11. Constituye el factor de riesgortante asociado a la presencia de lceras en los pies.

bras nerviosas sensitivas, motoras y autonmicas delervioso perifrico. De comienzo predominantementento, es asintomtica en ms del 85% de los casos.to a la afectacin de las bras sensitivas, la prdida oucin de la sensibilidad trmica, algsica, vibratoria ytiva propicia la aparicin de lesiones inducidas por unacin inadecuada de los pies, por el uso de calzado ina-y por hbitos higinicos peligrosos. Esta iatrogenia pasabida y se mantiene en el tiempo debido a la prdida delfensivo doloroso. El primer sntoma suele ser una lceraora de los casos.

lado, las bras motoras son las encargadas de mantenercorrecta la posicin de las articulaciones del pie, lo quena distribucin adecuada de las presiones. Cuando estas, se puede producir una atroa muscular que inducead sea y modica la biomecnica de la marcha y lacin de las presiones. La formacin de callos en losmalos de presin, junto con un adelgazamiento de laetatarsiana, incrementa la presin plantar y, por ltimo,desarrollo de la lcera.ida de las bras autonmicas produce una alteracin enin del ujo sanguneo y una disminucin de la sudo-mo consecuencia, la piel est seca y aparecen suras.edad vascular perifrica (EVP), caracterizada por una

distal al territorio infrapoplteo, en ocasiones bilateralgmentaria. Si aparece calcicacin de la media se aso-esencia de neuropata. La EVP constituye un factor deerminante en la evolucin de las lesiones del pie haciacin12.ciones biomecnicas, caracterizadas por modicar los

apoyo durante la marcha o en posicin esttica, lo queaparicin de callosidades y/o lceras por presin.ores de riesgo incluyen la edad (> 40 anos), el tiempo de

(> 10 anos), el hbito tabquico, la falta de autosucien- y motriz, la baja situacin socioeconmica y el hecholo.

adamente el 16% de los pacientes diabticos padecer lo largo de su evolucin1,2. La incidencia anual es del 2e duplica en presencia de polineuropata, superando eles de alto riesgo. La prevalencia ronda en torno al 2-3%.ecto a la neuropata diabtica, se ha visto en varios estu-50% de los pacientes diabticos la desarrollar a lo largocin13. La prevalencia en Espana, utilizando los cuestio-gnos y sntomas, se ha estimado en el 22,7%, y es mayorntes con diabetes mellitus tipo 2 (24,1%) que en aquelloss mellitus tipo 1 (12,9%)9.

Manife

Neurop

La fla poliasintominiciarnosticaprimar

La pno se aincremse encugueo, a(sensarosos alodindolor qempeolos piea las msia y alesionetomas del tie

Alterac

Comnes la pie menomo la esttares) yapoyo)de roz

En caractepequenracinlo queducciestima

Enferm

Es uarteriadel riea la pry a uninfarto

Entprincipdeambcon el el dolola piel.

A dcos tiebtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

iones clnicas

diabtica

a ms frecuente de polineuropata diabtica (PND) esopata distal simtrica o sensitivomotora crnica14,15,a en aproximadamente un 85% de los pacientes. Pueden la aparicin de una lcera en el pie, si no se diag-orma temprana y se instauran medidas de prevencin

europata sintomtica engloba sntomas positivos quean a la presencia de signos objetivos positivos ni a un

en el riesgo para padecer lesiones en los pies. Entre ellosan las parestesias (sensaciones anmalas como hormi-hamiento o adormecimiento de los pies), las disestesiass anmalas dolorosas), la hiperalgesia (sntomas dolo-estmulos de baja intensidad, como un pinchazo), laercepcin dolorosa ante estmulos no dolorosos) y elante o urente. El dolor neuroptico se caracteriza porurante la noche y se localiza con ms frecuencia enn los miembros inferiores, aunque en ocasiones afectas. Los sntomas negativos, como hipoalgesia, hipoeste-esia, se asocian a un aumento de riesgo para padecerEs frecuente que aparezcan al mismo tiempo varios sn-nos en el propio paciente, que pueden variar a lo largo

biomecnicas

ha explicado en el apartado de etiologa, en ocasio-opata favorece la alteracin de las articulaciones delte la afectacin de la funcin motora, el sistema aut-ensibilidad propioceptiva. Como consecuencia se afectael pie (con distribucin anormal de las presiones plan-a dinmica (alteraciones en la marcha y en los puntos de

alteracin se evidencia principalmente por la presencias, callosidades y deformidades plantares.

extremos se puede originar la artropata de Charcot,da por la aparicin de fracturas y subluxaciones trasaumatismos (generalmente los ocasionados por la alte-

marcha unida a la prdida de sensibilidad de la PND),iona mayores deformidades, favoreciendo as la pro-

nuevas fracturas y de ulceraciones en los pies. Se hana incidencia de ulceracin de hasta el 17% anual.

vascular perifrica

anifestacin del proceso aterosclertico en el sistemaos miembros inferiores que da lugar a una disminucinnguneo y, en el peor de los casos, a isquemia. Se asociaia de afectacin macrovascular en otras localizacionesor riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular edo de miocardio (20% a los 5 anos).

sntomas clsicos de la EVP se encuentra, como sntomaa claudicacin intermitente (dolor que aparece con lain, tras un tiempo determinado y variable, que cedeso y aparece de nuevo al reiniciar la marcha). Otros sonreposo y en decbito, la frialdad y la prdida de vello de

ncia de la poblacin sin diabetes, la EVP en los diabti-a mayor afectacin difusa y distal, que suele asociarse

Cmo c diahttp://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 11E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 3

a la calcicacin de la media de forma extensa. Habitualmente seacompana de presencia de PND (con alteracin de la sensibilidad),por lo que con ms frecuencia la EVP es asintomtica o se presentacon sntomas no clsicos. La presencia de EVP aumenta signicati-vamente el riesgo de amputacin, ya que no se puede satisfacer lademanda sangunea necesaria para el control de la infeccin y unacorrecta cicatrizacin.

Pronstico

El pronstico de las lesiones en el pie de las personas con dia-betes representa un reto de primera magnitud para el sistemasanitario, pues depende de las estrategias preventivas para detectarlas personas en riesgo y establecer el diagnstico precoz y el trata-miento intensivo de las lceras, que representan todava la causams frecuente de hospitalizacin y que terminan con frecuencia enamputaciones de origen no traumtico de la extremidad inferior.

Tratamiento

Prevencin p

Identicnes de formlas medidasy una explonales debengrado de cola presenciay neuropatcacin intery cerebrovaen los pies.

En la expaspecto, la tmidades arpalpacin dexploracina la obtenci

A partiruna clasicmnima conpaciente (ta

PolineuropaCribado. Sediabticos tdiabticos t

Tabla 1Clasicacin c

Riesgo

Riesgo bajoSensibilidaPulsos pal

Riesgo aumePND Ausencia dOtro facto

Riesgo alto: PDeformidaCambios elcera pre

Pie ulcerado

en todos los pacientes diabticos, al menos anualmente si presentanun riesgo elevado (hemoglobina glucosilada > 7%)17.

Entre los cuestionarios de signos y sntomas recomendados parael cribado de PND, el ms empleado es el cuestionario de signosNeuropathy Disability Score (NDS), que tiene un valor predictivosobre el riesgo de presentar lceras en los pies. Como alternativapuede utilizarse nicamente el monolamento de 10 g de Semmes-Weinstein o el diapasn.

El NDS valora la sensibilidad trmica, algsica y vibratoria, y elreejo aquleo en cada pie. Para su realizacin se precisa de unmartillo dy un palil

Metodo- Sensibili

en la rasiente dun extretocar

- Sensibilisibilin yejo aducesibilitra uo go

mocibirsibilgn e

a 2 na pu.olampuntrimees enos 2 ddenttrosasn

4 co8 Hz

ibilidonoz de ulta1

acisticoo te. Co

med el n

cona).

in de Neuro

aquilidadilidadilidaditar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

rimaria

acin de los pacientes con riesgo de presentar lesio-a inadvertida en los pies y en su caso aplicacin de

preventivas oportunas. El primer paso es la anamnesisracin especca mnima. En los antecedentes perso-

constar el tiempo de evolucin de la diabetes y elntrol metablico, los factores de riesgo cardiovascular,

de enfermedad microvascular (retinopata, nefropataa) o de enfermedad macrovascular (sntomas de claudi-mitente y dolor en reposo, enfermedad cardiovascularscular) y los antecedentes de lcera o infeccin previa

loracin se realiza una inspeccin del pie valorando suemperatura, la coloracin, la presencia de callos, defor-ticulares y secuelas de lceras o cirugas previas, cone los pulsos distales, pedios y tibiales posteriores y la

de la sensibilidad trmica, algsica y vibratoria, junton del reejo aquleo.

de esta primera aproximacin se puede estableceracin clnica del riesgo para determinar la frecuencia

la que deben hacerse las revisiones de los pies en cadabla 1).

ta diabtica recomienda realizarlo al diagnstico de los pacientesipo 2, y a los 5 anos del diagnstico de los pacientesipo 1, o a partir de los 30 anos de edad, y posteriormente

lnica del riesgo de ulceracin y periocidad de la revisin

Revisin

d conservada Anualpables

ntado: uno de los siguientes:3 a 6 meses

e pulsos, ur

ND o pulsos ausentes ms:d 1 a 3 mesesn la pielvia

- Senpas

- Repro

- SencondedqupersenSe

de 12). UPND

Monen 4 del p3 vecmenque icon o

Diapnivelde 12sensal mecacons

Conrmdiagnsegundmacinrealizaria conpresindescrit

Tabla 2Puntuactionario

ReejoSensibSensibSensibbtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

e reejos, diapasn de 128 ciclos por segundo, algodnlo de punta roma y puntiaguda.loga18:dad algsica: usando el palillo puntiagudo, presionarz de la una del dedo gordo. Preguntar al paciente siolor, y no si siente que le tocan. Alternar la presin conmo romo para asegurar que diferencia la sensacin de

de la de pinchar.dad tctil: usar el algodn.dad trmica: utilizar el manguito del martillo o del dia-

asegurarse de que percibe la sensacin de frialdad.quleo: percutir con el martillo el tendn de Aquiles. Se

una contraccin de los msculos de la pantorrilla.dad vibratoria: hacer vibrar el diapasn golpendolona supercie y reposar su extremo sobre la punta delrdo. El paciente debe decir si nota o no la vibracin y enmento deja de notarla. Si el examinador es an capaz de

la vibracin cuando el paciente ha dejado de notarla, laidad vibratoria del paciente est disminuida.l resultado de la exploracin, se asigna una puntuacina cada signo y nalmente se suman los puntos (tablantuacin mayor o igual a 6 establece el diagnstico de

ento de 10 g. Evaluacin de la sensibilidad a la presinos (cara ventral del dedo gordo y cara plantar del taln,r y del quinto metatarsiano), en cada pie (g. 1). Se aplica

cada uno de los puntos senalados, debiendo acertar ale cada 3. Es un mtodo sencillo, rpido y reproducibleica hasta el 90% de los pacientes en riesgo detectados

test ms complejos. de 128 Hz o diapasn calibrado en la escala de 8 (elrresponde a la sensacin cualitativa s/no del diapasn). Se ha demostrado que su utilizacin aislada tiene unaad, una especicidad y un valor predictivo semejanteslamento, por lo que constituye una prueba de cribadola PND, ya que acorta el tiempo de exploracin en la9.

n del diagnstico y estraticacin del riesgo de lcera. El de PND, basado en el NDS, se debe conrmar con unst diagnstico, aunque no existe acuerdo en tal ar-n respecto a la estraticacin del riesgo de lcera, seiante la evaluacin del umbral de sensibilidad vibrato-eurotensimetro y la exploracin de la sensibilidad a la

el monolamento de 10 g (metodologa anteriormente

los signos para el diagnstico de polineuropata basado en el cues-pathy Disability Score ( 6 puntos)

leo S (0) No (2 por cada lado) trmica S (0) No (uno por lado) algsica S (0) No (uno por lado) vibratoria S (0) No (uno por lado)

Cmo chttp://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 114 E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

Figura 1. Manejo del monolamento de

El neurotensimetro se aplica en 3 puntos: en el malolo radialde la mano y en el primer y quinto dedos del pie, y se realiza lamedia de las 3 mediciones en cada localizacin. El paciente debedecir cundo empieza a notar la vibracin, y en ese momento elneurotensimetro indica el valor en milivoltios. Los pacientes quepresenta un umbral mayor de 25 mV tienen un riesgo de presen-tar una lcera en el pie superior al 20% anual. Alternativamentese puede utsensacin e

Clasica

- Riesgo bajcin del N

- Riego modpercepcila escala d

- Riesgo elepresin comenos un

Indepenantecedentriesgo ms

AlteracionesUna prim

podolgicasminada Exmediante ude la patolo

Las altermala requiea la determracin funcmecnicos marcha) pezas lesivas que pueden

Tabla 3Exploracin precomienda es

DeformidadeDeformidajuanetes, pseas, cabprominenadipososutendones cado y pie

Alteraciones Quebradizclavadas, be infeccin

ortsicos demplean pafuerzas de tpie.

Con respliza con radel diagnst

ncia dos.

edad paci

de E y tibe est

incrpplenda d

paraTB es

y la ). Se

de 0: obor a 1rias fologivo ddiose lansibogaotibi

paci vascon loularione ivos.

s presiste

deteilizar el diapasn calibrado, considerando la prdida den la escala de 2.cin del riesgo de lcera:

o: el nico dato diagnstico de PND ha sido una puntua-DS mayor o igual a 6.erado: adems de NDS mayor o igual a 6, umbral den vibratoria > 25 mV con el neurotensimetro o < 2 enel diapasn calibrado.

vado: adems presenta una prdida de la sensacin a lan el monolamento (2 veces de cada 3 estmulos en al

lugar de los 4 explorados).

dientemente de la clasicacin previa, los pacientes cones de lcera o de amputacin constituyen el grupo deimportante para presentar nuevas lesiones.

biomecnicasera aproximacin para la deteccin de alteraciones

por personal no adiestrado es la realizacin de la deno-ploracin podolgica de los 2 min (tabla 3), en la quen sencillo cuestionario se recogen los aspectos bsicosga morfofuncional del pie.aciones dinmicas relacionadas con la movilidad an-ren un examen podolgico ms exhaustivo encaminadoinacin del patrn mecnico. La inspeccin, la explo-ional articular y la monitorizacin de los patrones(podobarometra dinmica y anlisis cualitativo de larmiten la deteccin de incrementos de presin y fuer-que favorecen las complicaciones del pie diabtico y

ser prevenidas con la instauracin de tratamientos

odolgica mnima de los 2 min (si existe ms de un dato positivo setudio biomecnico completo)

s Estado cutneodes digitales,rominencias

Callos, suras, lesiones preulcerosas,zonas de roce, zonas enrojecidas, zonas

resonamarca

EnfermLos

senciapediosmitentcifra seeco-dode la odel ITB

El Itobillobrazosdebajo0,4-0,7superilas artela morindicat

Estubado dms semorfolbraqui

Loscirugaridad crevasctes supeducat

MedidaCon

menteitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie diadoi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

ezas metatarsalestes, falta de tejidobmetatarsal,marcados, pie

de Charcot

calientes, maceracin, inamcin ysequedad

de la una Examen del calzadoas, engrosadas,ordes inamados

fngica

Desgastes excesivos en suelaCalzado deformado

1. Control mal resto drial, dislconseguiproporcipoliinsatimportan

2. En caso un progr 10 g.

isenados a medida. Las ortesis son dispositivos que sera disminuir la presin, las fuerzas tangenciales y lasorsin generadas por las alteraciones biomecnicas del

ecto a la artropata de Charcot, el diagnstico se rea-iologa convencional; en muchas ocasiones es precisoico diferencial con la osteomielitis recurriendo a lamagntica nuclear o a la gammagrafa con leucocitos

vascular perifricaentes con PND deben evaluarse para descartar la pre-VP20. El cribado basado en la palpacin de los pulsosiales posteriores y en la historia de claudicacin inter-ima una prevalencia de EVP entre el 8,4 y el 23,1%. Estaementa hasta en un 40% de los explorados si se utiliza elr bidireccional con la estimacin del ITB y la morfologael pulso arterial. Por ello es fundamental la realizacin

no infravalorar la prevalencia de EVP. el cociente entre la presin arterial sistlica (PAS) delPAS del brazo (se elige la ms alta obtenida entre los 2considera normal si tiene un valor entre 0,9 y 1,2; por,9 ya es diagnstico de EVP (0,7-0,9: obstruccin leve;struccin moderada, y < 0,4: obstruccin severa). Si es,2 no es valorable, ya que indica poca compresibilidad depor calcicacin de la capa media arterial. Sin embargo,a de la onda deja de ser trifsica, lo cual tambin ese EVP.

previos que han evaluado diferentes mtodos de cri- EVP en diabticos han demostrado que los mtodosles en presencia de PND son el anlisis simultneo de la

de la onda del pulso, nomalmente trifsica, y el ndiceal, como alternativa al braquiopedal21-23.entes con EVP deben ser evaluados por el especialista deular para conrmar el diagnstico y establecer su seve-s mtodos adecuados. Hay que valorar la posibilidad dezacin percutnea o quirrgica, ya que en estos pacien-un mayor benecio que las actividades de los programas

ventivasn en la actuacin sobre los factores de riesgo previa-ctados. Las medidas a tomar son:btico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

etablico estricto: buen control de la glucemia, juntoe factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arte-

ipidemia y abandono del hbito tabquico). Una vezdo un control metablico ptimo, una dieta con unan elevada de grasa monoinsaturada/saturada y deurada/saturada podra desempenar un papel anadidote en la prevencin de PND24-26.

de presencia de PND, el paciente debe ser incluido enama de educacin especca en el autocuidado de los

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Diabetes mellitusAl di agnstico de DM tipo 2, a los 5 aos deldiagnstico de tipo 1 o parti r de los 30 aos

o bajrado

Revis12 m

pies. El oprdida dcalzado, instruyenseleccinde las prebar si hanmedidastes en el remiten lgicos. Ddisminuymejoran pies y evsus unaslos cuidamultidiscen la prezado se dlcera endados poun grupovias ponpodologal pacienPolineuropata diabtica?

Diapasn o monofilamentode 10 gConservada

Revisinde 1 a 3aos Valoracin

vascularndice Tobillo-Brazo (ITB)

Estratificin delRiesgo- Neurotesimetro odiapasn calibrado- Monofilamento

ITB 0,9ITB 0,9 Riesgo alto Riesg/mode

SeguimientotrimestralValoracin

por cirugavascularitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie diadoi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

Cuidadospodolgicosincluyendoquiropodiabimensual

Programas de e

NO Autosu

Figura 2. Algoritmo de actividades preventivas en pr

bjetivo fundamental de estos programas es sustituir lael reejo doloroso por la inspeccin diaria del pie y del

para buscar lesiones que hayan pasado inadvertidas. Se sobre los cuidados bsicos del pie, las unas y la piel, y la

de un calzado adecuado para la distribucin uniformesiones. Han de evaluarse peridicamente para compro-

sido capaces de modicar sus hbitos y para insistir en preventivas. Cuando los pacientes no son autosucien-cuidado de los pies o no disponen de apoyo familiar, sea la consulta de podologa para recibir cuidados podo-ichos cuidados, realizados por personal especializado,en la prevalencia de callosidades y de unas encarnadas,el conocimiento de los pacientes sobre el cuidado de lositan que ellos mismos manipulen de forma incorrecta

y sus lesiones. Varios estudios han evidenciado quedos podolgicos continuados, integrados en el abordajeiplinario del pie diabtico, tienen un papel fundamentalvencin primaria de lceras27. En un estudio aleatori-emostr una reduccin signicativa de la recurrencia de

pacientes diabticos de alto riesgo que recibieron cui-dolgicos regulares (al menos una vez al mes) frente a

de pacientes que no los recibieron. Las evidencias pre-en de maniesto la necesidad de un servicio ecaz dea integrado en el equipo multidisciplinario de atencinte diabtico.

3. Con respde cirugtico (art(revascureconstrusin diabede infecclas expectales la dantes de

4. Si se deterecibir unacin dortsicos

En la gcin primar

Prevencin

Tratamiamputacin

Para unterizarla, dsin), valorAusente

Valoracinmorfolgica

DeformidadesAlteraciones cutneaso en uasCalzado alteradoo

in 6-eses

Estudio biomecnico

Normal Alteradobtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

Revaluacin3 aos

Ortesis

ducacin y tratamiento continuado

Sficiencia visual y motriz?

evencin primaria.

ecto a la presencia de EVP, se debe remitir al servicioa vascular para continuacin del estudio diagns-eriografa. . .), seguimiento y tratamiento, si procedelarizacin). La ecacia y la seguridad de la cirugactora en diabticos son similares a las de las personastes28. Sin embargo, la presencia de PND y, en particular,in en el momento de la intervencin pueden reducirtativas de xito de la ciruga. Por ello, son fundamen-eteccin y la intervencin tempranas, preferiblemente

que se produzca la lcera.ctan o sospechan alteraciones en la biomecnica, debenna valoracin podolgica exhaustiva para la determi-e un patrn mecnico y prescripcin de tratamientos

disenados a medida.

ura 2 se muestran las actividades a realizar en preven-ia.

secundaria

ento de la lcera en el pie diabtico y prevencin de la.

manejo adecuado de la lcera es necesario carac-escartar una respuesta sistmica (ebre, hipoten-ar el grado de control metablico (descompensacin

Cmo chttp://dx.

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je

Paciente con lcera e n el pie

glucmica yarterial (exipulso, ITB y(edema, estraciones bioforma se potamiento muna lcera s

CaracterizacLa lcera

que evaluarcrepitacinde la articupuede ser dEvaluar deformidades/PND/EAPLimpieza, desbridamiento y sondaEvaluar signos de inflamacin

Cl nica men te infec tada ?S

Valorar:- Gravedad de la infeccin- Comorbilidad del paciente- Estado psicosocial- Radigrafa del pieitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie diadoi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

CRITERIOS DE INGRESO?- Inestabilidad hemodinmica- Toxicidad sistmica- Infeccin rpidamente progresiva- lcera grado 3 de Wagner- Necrosis/gangrena- Isquemia crtica- Incapacidad de cuidarse- No apoyo familiar

NO

- Revaluar - Verificar c- Revaluar (limpieza - Revaluar - Revaluar

SNO

Iniciar eltratamiento enrgimenhospitalario

Iniciar eltratamientoen rg imenambu latorio

EvoluDesfavo rab le

Evoluci n De sfavo rab le

Favora ble Continuar has ta l acuracin

Figura 3. Algoritmo de manejo de la lcera en e

cetoacidosis) y nutricional del paciente, la circulacinstencia de signos de necrosis o gangrena, valoracin de

otras pruebas si es necesario), el estado vascular venosoasis o signos de EVP) y la presencia de neuropata y alte-mecnicas (callos, deformidades, Charcot. . .). De estadr establecer su gravedad y elaborar un plan de tra-ultidisciplinar ptimo. Los algoritmos de decisin antee exponen en la gura 3.

in de la lcera se dene como cualquier discontinuidad de la piel. Hay

la extensin y la profundidad, la presencia de mal olor,, abscesos y celulitis perilesional, y valorar la afeccinlacin y de los huesos. En funcin de su localizacin,e origen vascular (dedos y taln) o neuroptico (planta

y laterales).grca.

En cuanclasicacionms antiguade la lesin

- Grado 0: ndes y alte

- Grado 1: 2 cm.

- Grado 2: 2 cm de dpero sin a

- Grado 3: - Grado 4: NO

Descargar presinCalzado apropiadoControl metablicoValoracin por podlogo ycirujano vascularNo tratamiento antibiticobtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

Cicatrizacin de la herida?

S

tratamientoumplimientoinfecciny desbridaje)estado vasculardescarga

- Continuar hasta cicatrizacin- Reforzar medidas preventivas

ci n Favora ble

l pie diabtico.

Es importante monitorizar la lesin con documentacin

to a la clasicacin de la lcera, se han propuesto variases, aunque ninguna est universalmente aceptada. La

es la clasicacin de Wagner, basada en la profundidad y la presencia de necrosis, que establece 5 grados:

o hay lesin en la piel, pero s deformidades, callosida-racin de la sensibilidad.lcera supercial, con celulitis perilesional menor de

2A (lcera supercial con celulitis regional de ms deimetro), 2B (lcera profunda que alcanza tendones,fectacin sea).lcera con artritis u osteomielitis.gangrena localizada en dedos, antepi o taln.

Cmo c diahttp://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 11E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 7

- Grado 5: gangrena de todo el pie.

Dicha clasicacin, sin embargo, no diferencia el origen de lalcera y tampoco sirve para establecer tratamientos. El grupo detrabajo intecacin (PEDextensin (Sociedad Amles en funcinivel de PED

- Nivel 1: n- Nivel 2 (in

ni estructpus, dolor

- Nivel 3 (iny que afeperiulcerogrena, art

- Nivel 4 (ims toxici

No todasorganismostambin colgicamental menos 2No es fcil eextensin elaboratorioimagen. En

Pruebas com

Analtica - El grado- El estad

lpidos y- Signos

tosis, codiagnsde sedimmente mayor d

MicrobiolConside

- El cultivsario.

- Los cultcin deinfecciprevio. rapia (sestable

- Se tratamediantos que de frotis

- Se obtenafectaciMtodo

- Torundamiento

- Aspiradciente, yen aisla

- Exudado tras curetaje: lo mejor y ms rentable.La muestra debe ser analizada para aerobios y anaerobios; por

su rapidez, utilizar la tincin de Gram cuando sea posible. Pruebas de imagen.

ioloidos, n peronanosteoecidicinerencnica rcadgraflos tes pruice termizacia eslos dmmHerioga, doyor o

a de quemicr

mseras

pero comB (py

con acradopuedus reo, Ssione

se infascos atado

teraealizrstirias. en ele la ar el

hosalarioursoizar uratam

ane

ctos pticicatta mtos caatrizitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

rnacional sobre el pie diabtico estableci una clasi-IS)29 basada en la perfusin (enfermedad arterial), larea), la profundidad, la infeccin y la sensibilidad. Laericana de Enfermedades Infecciosas reconoce 4 nive-

n del grado de infeccin y establece asociacin con elIS30:

o existe infeccin.feccin leve): ulceracin supercial sin afectar tendonesura sea. Ms de 2 marcadores de inamacin: eritema,, induracin, edema. Celulitis periulcerosa menor de 2 cm.feccin moderada): ulceracin profunda pero localizadacta a tendones pero no a estructuras seas. Celulitissa mayor de 2 cm. Linfangitis, fascitis, abscesos, gan-ritis u osteomielitis.nfeccin grave): ulceracin con osteomielitis; infeccindad sistmica o alteraciones metablicas.

las lceras en los pies estn infectadas, y algunos micro-, aunque virulentos, pueden colonizar la herida perontaminar. La infeccin no puede ser denida microbio-e, sino como la presencia de secrecin purulenta junto

signos de inamacin (rubor, tumefaccin, calor. . .).stablecer el diagnstico de infeccin ni determinar sun pacientes con diabetes. Debe basarse en pruebas de, obtencin de muestras para cultivo y en pruebas deocasiones es necesario realizar otras pruebas accesorias.

plementarias

bsica. Aporta informacin sobre: de control metablico (hiperglucemia y cetoacidosis).o nutricional del paciente (albmina, protenas totales,

hemograma).de infeccin/inamacin y afectacin sea: leucoci-n desviacin izquierda, protena C reactiva (para eltico y la monitorizacin de la respuesta), velocidadentacin globular (si es mayor de 70 mm/h es alta-

sugestiva de osteomielitis), fosfatasa alcalina (si ese 135 UI/l es sugestiva de osteomielitis).oga: Cultivo y toma de muestras.raciones previas:o de las lesiones clnicamente no infectadas no es nece-

ivos de heridas infectadas son tiles para dirigir la elec- antibiticos, aunque pueden ser innecesarios en unan aguda leve en un paciente sin tratamiento antibiticoSe obtendrn las muestras antes de iniciar la antibiote-i es posible) o despus de interrumpirla en un pacientesin respuesta al tratamiento.r de obtener muestras tisulares de la base desbridadate legrado/biopsia, ya que aportan resultados ms exac-las muestras de frotis supercial. Se evitar la obtencin

de lceras no desbridadas o supuracin de heridas.drn hemocultivos en pacientes con infeccin grave y

n sistmica. de obtencin de muestras:

estril: es lo menos rentable y tiene escaso rendi-en el aislamiento anaerobio.o con aguja estril: resulta difcil obtener material su-

solo es rentable en los abscesos. Escaso rendimientomiento anaerobio.

- Radtejci

- Resde esp

- Mediftcma

- Ecoen

Otra- nd

detlarparen 20

- Artsecma

EtiologHay

es policuantolas lcdones,sitivosgrupo menteinvoluque se S. aurenegativen ocarobiosEn la positivfermen

ManejoSe r

caractementalcera

Antinstauringresohospity ni recgarant

El ttico y m

AspeUn

y la resulmenla cicbtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

ga simple: para identicar cuerpos extranos, gas en losanomalas seas, osteomielitis (erosin cortical, reac-istica, radiolucencia y esclerosis mixta).cia magntica: es la mejor tcnica para el diagnsticomielitis, ya que alcanza una sensibilidad del 90% y unacidad del 80%.a nuclear: sobre todo en el pie medio y retropi, paraiar la articulacin neuroptica con y sin infeccin; lams til es la gammagrafa (SPECT-TC) con leucocitosos con indio-111.a de alta resolucin y TC: tiles para detectar abscesosjidos blandos profundos o fstulas.ebas accesorias.obillo-brazo: no solo para el cribado de la EVP, sino parainar la posibilidad de curacin y la necesidad de revascu-n. Una presin arterial absoluta del miembro inferior

perar la curacin en el tobillo debe ser > 50 mmHg, yedos del pie, > 30 mmHg. Con cifras inferiores a 40 yg, respectivamente, la curacin es poco probable.rafa: se recomienda si el paciente presenta gangrenalor en reposo, ingurgitacin venosa o lcera de grado

igual a 3 de Wagner y sin pulsos perifricos.

la infeccin considerar que en ms del 80% de los casos la infeccinobiana, y que existen ms microorganismos implicados

profunda es la lcera y cuando su curso es crnico. Enagudas, superciales o ms profundas sin afectar ten-

no tratadas previamente, estn involucrados grampo-o Staphylococcus aureus o Streptococcus betahemolticoogenes). En las lceras ms profundas o tratadas previa-ntibiticos, de larga evolucin y/u hospitalizados estns habitualmente ms de 2 microorganismos, entre losen encontrar, adems de S. aureus, otros grmenes comosistente a meticilina (SARM), Staphylococcus coagulasatreptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa y,s, Candida y Corynebacterium. La existencia de anae-crementa en relacin con la cronicidad de la lcera.

itis necrosante/mionecrosis participan cocos gram-erobios, enterobacterias, bacilos gramnegativos nores, y anaerobios.

puticoar en funcin de la valoracin clnica del paciente, lascas de la lcera y los resultados de las pruebas comple-En la gura 3 se muestra el algoritmo de manejo de la

pie diabtico.presencia de infeccin se deber evaluar si es posible

tratamiento de forma ambulatoria o si es necesario elpitalario. La existencia de un solo criterio de ingreso

puede ser suciente para realizarlo. Incluso sin medioss sucientes, se debe proceder a la hospitalizacin, paran seguimiento estrecho.iento debe cubrir aspectos generales, pauta de antibi-jo local.

generales.mo control glucmico contribuye a mejorar la infeccinrizacin de la herida y, conforme mejora la infeccin,s fcil controlar la hiperglucemia. El empleo de suple-lrico-proteicos en algunos pacientes favorece tambinacin de la herida.

Cmo c diabtico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.http://dx.

ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 118 E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

Tratamiento local.El desbridamiento est indicado en todas las lceras

infectadas31; es importante su ayuda en la consecucin deun adecuado tejido de granulacin, y tambin permite obtenermuestrasde apsitopara prevpromoversistema csiolgicoapsitos cdad de cua las medresolucintotal son que los vepara dismno infecta

TratamienNo es p

cia acercaLa eleccimicroorgles, con aanaerobio

En las icon ms cus pyogamoxicilicin por vComo segtratamiencino por v2 semana

En infecestructurams de Seleccin oral entremejora omismos po ceftriax

En infectes de maprevia (nbiana conenterococoxacinoceftriaxonla ausenciimipenemintraveno

El ertapfacilidad despectro de betalaaporta un

RevasculaAnte u

posibilidapacientesticar la retratamiena favor dmente inedebe plan

. Magcienci

una dd pro

con acorta ado m

cierrafa de

amps, gasicordan y tie pamiengeno

extremieniantectore

(vassas).l moomie

exisrenci

Ameue t

ltar afectada la funcionalidad del pie. todos los casos se debe asociar tratamiento antibiticonte 2-4 semanas si se extirp todo el hueso infectado, ysemanas si se adopt una actitud ms conservadora. Lamielitis focal puede tratarse con antibioterapia prolongada,

almente intravenosa y luego por va oral durante un mnimomeses y, habitualmente, entre 3 y 6 meses.imiento.

observacin de la respuesta al tratamiento debe realizarse ao en los pacientes ingresados y cada 2-5 das en los ambula-s. Se recomienda:eccionar el rgimen antibitico denitivo en base a culti-, estudio de imagen y respuesta clnica inicial. Se utilizarnrante un periodo de tiempo denido por la biologa de laeccin y el sndrome clnico.valuar la herida para garantizar que est respondiendo y

atrizando.isar los regmenes de descarga y el tratamiento de la herida.determinar la ecacia y el cumplimiento por parte deliente.luar el control glucmico.itar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

adecuadas para cultivo. Con respecto a la aplicacins32, se recomienda mantener un ambiente hmedoenir la prdida tisular, facilitar la migracin celular,

la angiognesis y la sntesis de tejido conjuntivo. Ellsico consiste en gasas hmedas con suero salino. No hay ningn ensayo que evale la ecacia de loson plata ni evidencia suciente que apoye la superiori-alquier tipo de apsito protector sobre otro. En cuantoidas de descarga33, es esencial el reposo del pie para la

de la infeccin. Las frulas de descarga con contactoms ecaces a la hora de curar las lceras no infectadasndajes tradicionales, y son los dispositivos de eleccininuir la presin plantar en los diabticos con lcerasdas y no isqumicas.to antibitico emprico34.osible realizar recomendaciones basadas en la eviden-

del uso de antibiticos en las lceras del pie diabtico.n del antibitico debe realizarse basndose en los

anismos ms probables y el patrn de resistencias loca-ntibiticos de amplio espectro que cubran aerobios ys.nfecciones superciales (nivel 1 o 2) estn involucradosprobabilidad Staphyloccocus aureus y el Streptococ-

enes. De primera eleccin seran la cloxacilina, lana-clavulnico o una cefalosporina de primera genera-a oral. El tratamiento se mantendr entre 1-2 semanas.unda eleccin, en caso de ausencia de mejora con elto previo, se sustituirn por clindamicina o levooxa-a oral. La pauta se mantendr durante un mnimo des.ciones profundas que afectan a tendones pero respetandos seas (nivel 3), con frecuencia estn involucrados, ade-. aureus y S. pyogenes, las enterobacterias. La primerasera la combinacin de clindamicina y levooxacino

2 y 4 semanas. De segunda lnea, si hay ausencia de presencia de sntomas sistmicos, se utilizaran estosero por va intravenosa. Como alternativas, ertapenemona y metronidazol intravenosos.ciones extensas, de evolucin trpida, con anteceden-nipulacin quirrgica u hospitalizacin y antibioterapiaivel 4), cabe esperar encontrar una lesin polimicro-

la participacin anadida de Pseudomonas aeruginosa,os, SARM o anaerobios. La primera opcin sera cipro-

y clindamicina intravenoso, o ertapenem parenteral, oa y metronidazol intravenoso. Como alternativa o antea de mejora con el tratamiento previo se puede utilizar

y metronidazol intravenoso, o linezolid y metronidazolso.enem parece la primera opcin por va parenteral por sue uso en monoterapia y dosis nica diaria. Presenta un

antimicrobiano que cubre enterobacterias productorasctamasas, buena penetracin en los tejidos blandos ya experiencia clnica favorable35.rizacin y amputacin.na lcera de evolucin trpida se debe reevaluar lad de revascularizacin percutnea o quirrgica. En

con un pie isqumico infectado resulta preferible prac-vascularizacin necesaria 1-2 das despus de iniciar elto antibitico, en lugar de demorar estas intervencionese un tratamiento antibitico prolongado y potencial-caz. En caso de no ser viable la revascularizacin, setear la amputacin ms econmica.

Figura 4autosupata concallosidapiel nams, se inadecumica. Se(Fotogra

LadedoanalgEl abzacidel p

TrataOx

de latratamed

FaVEGFteinapor e

OsteNo

la caLa

reseqresu

Endura4-6 osteoinicide 2

SeguLa

diaritorio- Sel

vosduinf

- Reecic

- RevSe pac

- Evanitud del problema de los pies. El paciente tiene 56 anos de edad, sina visual ni motriz para observarse la planta del pie. Tiene polineuro-isminucin de la sensibilidad trmica y algsica. Se puede observar la

ducida por alteracin de los puntos de apoyo, unas hipertrcas y unausencia de vello, lo que demuestra una circulacin insuciente. Ade-l mismo las unas del pie con un alicate. Vive solo, utiliza un calzado

s barato y no acude al podlogo por falta de suciencia econ- el crculo de los factores de riesgo para sufrir una lesin en los pies.l Dr. Calle Pascual.)

utacin est indicada en caso de necrosis de uno o variosngrena digital o del antepi, dolor incontrolable conos, necrosis extensa e infeccin potencialmente mortal.je quirrgico debe optimizar la probabilidad de cicatri-ratar de conservar la integridad de la supercie de cargara la deambulacin.tos complementarios.

hiperbrico: para el tratamiento de las heridas gravesmidad que amenazan la vida y que no responden a otrostos. Sobre todo, en la isquemia que no puede corregirse

intervenciones vasculares.s de crecimiento: PDGF (platelet derived growth factor),cular endotelial growth factor), MMP (matriz metalopro-

Los estudios son insucientes para recomendar su usomento.litis.ten protocolos teraputicos basados en la evidencia, pora de estudios prospectivos y aleatorizados rigurosos.rican Diabetes Association (ADA) recomienda que seodo o la mayor parte del hueso infectado si no va a

Cmo chttp://dx.

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Figura 5. Pundeformidad po

Figura 6. Punhasta dejar los

- Frecuende form

Tratamiento

El objetisueno y meitar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie diadoi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

tos clave de los programas de prevencin: dibujar una plantilla sobre cartulina (A), recor presin inadecuada. (Fotografa del Dr. Calle Pascual.)

tos clave del tratamiento de las lesiones del pie: limpieza y curetaje de las callosidades y l lmites limpios y sin tejidos muertos (B), y disminuir la presin con colocacin de eltro

cia de las revisiones, preferentemente cada 1-2 mesesa conjunta con el podlogo.

de la polineuropata sintomtica

vo es aliviar los sntomas, evitar su interferencia con eljorar la calidad de vida. El primer paso es conseguir un

control gluestudios colos sntomade la gluceextremas.

He aqupatogenia36btico. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.

rtarla (B), introducirla en el zapato (C) y, al extraerla (D), observar la

esiones por presin (A), desbridar los bordes y el fondo de las lcerass de descarga (C) y plantillas (D). (Fotografa del Dr. Calle Pascual.)

cmico estable y ptimo. Aunque no existen datos dentrolados, varios estudios observacionales sugieren ques de neuropata mejoran no solo optimizando el controlmia sino tambin evitando tambin las uctuaciones

el manejo de los sntomas neuropticos, segn su:

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ARTICLE IN PRESSG ModelSEMREU-250; No. of Pages 1110 E. Gmez Hoyos et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

Las parestesias se deben a la generacin de potenciales evocadosespontneos en las bras A. El tratamiento consiste en la utiliza-cin de agentes estabilizadores de membrana y bloqueadores delos canales de sodio, principalmente carbamacepina y fenitona.

Las disepotencialmacepinalidocana accin celos inhibi

El dolor urica, a potinhibitoricapsaicingabalina. vas serottricclicos

Las hiperperifrica

La alodiniganizaciLa pregabtramadol

Conclusion

Las estraen las persoprdida o rautosucienlesiones incfase avanzablecer el rea un pacienpra de un csuministra callo qucin de unabasarse en en la gurabetes, todademostrado

Conicto d

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nto dedate itar este artculo: Gmez Hoyos E, et al. Pie doi.org/10.1016/j.semreu.2012.06.003

stesias son consecuencia de la generacin dees evocados en las bras A y en las A. La carba-

es el frmaco de primera eleccin, seguida por lay el topiramato, y en tercer lugar, por los frmacos dentral. Cuando el dolor es paroxstico, responde mejor adores gabaminrgicos, como la pregabalina.rente o quemante se debe a una sensibilizacin perif-enciales ectpicos de las bras C y a la prdida de controlo. Son de eleccin los frmacos de accin local, como laa tpica, y los inhibidores gabaminrgicos, como la pre-De segunda lnea son los frmacos que potencian lasoninrgicas y noradrenrgicas, como los antidepresivos, la clonidina y los opiceos como el tramadol.algesias se producen por un fenmeno de sensibilidad, por lo que es de eleccin un frmaco tpico local.a se debe a varios fenmenos de sensibilizacin y reor-n central, as como a la prdida de controles inhibitorios.alina es el frmaco de primera lnea, seguido por el

, el baclofeno y los derivados de la morna.

es

tegias para la prevencin de las lesiones en los piesnas con diabetes se pueden resumir en la gura 2. Laeduccin del reejo doloroso, junto con la falta decia visual y motriz para examinarse el pie y detectaripientes y verlas, hace que estas lesiones se detecten enda. Las estrategias educativas son cruciales para esta-ejo del dolor ante autoagresiones (g. 4). Convencerte en esta situacin para que invierta dinero en la com-alzado adecuado es difcil de llevar a cabo. La gura 5una estrategia disenada para alcanzarlo. Si aparece une signica un cambio de presin, antesala de la apari-

lcera en los pies, el cuidado de estas lesiones debela descarga y limpieza de las lesiones, como se reeja

6. Si queremos reducir las AMI en personas con dia-s estas estrategias deben ser tenidas en cuenta, y han

que son ecientes para lograr reducir su impacto.

e intereses

res declaran no tener ningn conicto de intereses.

a

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Pie diabticoIntroduccinEtiologaFrecuenciaManifestaciones clnicasNeuropata diabticaAlteraciones biomecnicasEnfermedad vascular perifrica

PronsticoTratamientoPrevencin primariaPolineuropata diabticaCribadoConfirmacin del diagnstico y estratificacin del riesgo de lcera

Alteraciones biomecnicasEnfermedad vascular perifricaMedidas preventivas

Prevencin secundariaCaracterizacin de la lceraPruebas complementariasEtiologa de la infeccinManejo teraputico

Tratamiento de la polineuropata sintomtica

ConclusionesConflicto de interesesBibliografa