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PIE DIABETICO: Grave problema medico, social y económico. PIE DIABETICO. Definición - PowerPoint PPT Presentation
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PIE DIABETICO:PIE DIABETICO: Grave problema medico, social y Grave problema medico, social y económicoeconómico
PIE DIABETICOPIE DIABETICO
Definición“Alteración clínica de base Etiopategénica Neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del Pie”.
PIE DIABETICOUlcerasGangrenaArtropatía de CharcotEdema neuropático
PIE DIABETICO : IntroduccionPIE DIABETICO : Introduccion* Pocos problemas de salud reciben tan mala atención como el del pie diabético ¿Porqué?• La tendencia a centrar la atención en el intento de
alcanzar un adecuado "control metabólico"• Considerar que el problema del pie es mucho menos
relevante que los demás problemas.• Ignorar cuales son las medidas preventivas
prácticas y simples.• Poco tiempo durante la consulta. La educación
requiere tiempo.• Una visión parcial del problema.• La carencia de centros especializados en el
problema.
• "Atenderlos desde antes que presente manifestaciones"
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
MAGNITUD DEL PROBLEMAMAGNITUD DEL PROBLEMA• La diabetes se asocia con un aumento de 2 - 3 veces en
el riesgo de claudicación intermitente.• El estudio de Framingham: En la DM se acelera a EC
y EVP, independientemente de otros factores de riesgo.
• 8% tienen evidencia clínica de EVP Al momento del diagnóstico.
• D.M. tiene 5 veces más posiblidad de desarrollar EVP que individuos no diabéticos.
• 2 a 5 veces la mortalidad incrementada para enfermedades ateroscleróticas.
• 1/4 de todos los pacientes sometidos a revascularización tuvieron D.M....
.... MAGNITUD DEL PROBLEMA
• 50% de todos los pacientes sometidos a amputación tienen DM
• La incidencia de EVP se incrementa con la edad y duración de la Diabetes.
• Intolerancia a la glucosa ha sido asociada a mayor riesgo de desarrollar claudicación intermitente.
• El riesgo relativo de amputación de la pierna es 40 veces mayor en el diabético.
• 50% de diabéticos amputados se someterán a una segunda amputación durante los 5 años siguientes a la primera.
...MAGNITUD DEL PROBLEMA
• 15% de diabéticos presentarán alguna ulcera de pie en algún momento de su vida.
• La incidencia anual : 3%• La diabetes es claramente un factor de riesgo
significativo para la pérdida de la extremidad.• En EE.UU. este problema ocasiona un costo anual
próximo al billón de dólares.• Declaración de St. Vincent (Italia): Reducir a la mitad
las amputaciones en diabetes Prevención - Educación - Equipo multidisciplinario.
PIE DIABETICO : Mecanismos PatogénicosPIE DIABETICO : Mecanismos Patogénicos
METABOLICOS
NEUROPATIA
VASCULOPATIAVASCULOPATIA
ORTOPEDICOS
INFECCIOSO
UNGUIAL
INTERDIGITAL
DERMICOS
INMUNOLOGICOS
HEMATOLOGICOSLIMITACION EN LA MOVILIDAD ARTICULAR
FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, GANGRENA Y AMPUTACION DE PIEGANGRENA Y AMPUTACION DE PIE
FACTOR DE RIESGO RELACION CON EL TRAUMATISMO
Pérdida de sensibilidad Ausencia de percepción dolorosaNeuropatía autonómica Piel seca, inexistencia.Deformidades del pie y Ulceras a nivel de los sitios de mayoralteraciones de marcha. presión.Vasculopatía Tejido desvitalizado: susceptibilidad
al trauma, potencial de cicatrización y curación disminuido.
Visión disminuida Traumas frecuentes; percepción retardada de heridas.
Senilidad Negligencias; atención tardía.
MONOFILAMENTO : Evalua la sensibilidad protectora del pie.
Facil procedimiento para detectar Facil procedimiento para detectar personas con riesgo de hacer lesiones en el personas con riesgo de hacer lesiones en el piepie
●
●
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●●
Monofilament Semmes-Weinstein 5.07
Instrumento ideal para despistaje cuantificable Predictivo reproducible Bajo costo Minimo riesgo
Resultados del Test de MonofilamentoCategoriaCategoria
00
II
IIII
IIIIII
SensaciónSensación
Presente enPresente enlos 10 puntoslos 10 puntos
Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntosmás puntos
Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos más puntos deformidaddeformidad
Ausente en 2 ó Ausente en 2 ó más puntos úlceramás puntos úlcera
MedidasMedidas
CuidadosCuidadosGeneralesGenerales
Calzado Calzado especialespecial
Calzado Calzado especialespecial
Calzado Calzado personalpersonal
Monofilament ScreeningR
ate/
1000
Dia
betic
Per
son-
Year
s
Duration of Diabetes in Years
Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 15:1386–89, 1992.
EVALUACIÓN PODOLOGICA: Monofilamento
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: FACTORES DE RIESGO
No modificables : GenéticoRazaEdadDuración de la D.M.
Modificables : HiperglicemiaCigarrilloHTADislipidemiaHiperinsulinemiaObesidadMiscelaniasDrogas inotropasB - bloqueadores.
RIESGORIESGO INCREMENTADO INCREMENTADO
DE ULCERASDE ULCERAS
FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS Y AMPUTACIONES
Diabetes de larga data (15 años)
Pobre control de la guicemia
Historia de complicaciones
– retinal– renal
Sexo masculino.
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA DIABÉTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLOPAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLO
INDICACIONESINDICACIONES
•D M tipo 1 de más de 35 años o con más de 20 años de
evolución.
•D M tipo 2 con más de 40 años de edad.
INTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓN
-- CALCIFICACIÓN ARTERIALCALCIFICACIÓN ARTERIAL• La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg.• La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida
en el brazo.• La relación T/B es > 1'3- - INSUFICIENCIA ARTERIALINSUFICIENCIA ARTERIAL
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICOEVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICODOPPLER BRAZO - TOBILLODOPPLER BRAZO - TOBILLO
MÉTODOMÉTODO 1. La PAS se medirá en ambos brazos - debe utilizarse la medida
más alta de las dos.2.2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinación de la
PAS.3.3. El transductor Doppler colocarse en ángulo de 60º con
respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior)4.4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la
PAS obtenida en el brazo.Se infla para oblitarse el pulso tibial post y después se deshincha suavemente.
5.5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto
6.6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice T/B.
PIE DIABETICO : FACTOR VASCULARPIE DIABETICO : FACTOR VASCULAR
* Afección microcirculatoria no oclusiva (capilares y arteriales) :
• Relativamente exclusiva• Desterrar el concepto erróneo de lo que se llama
"Enfermedad de Pequeñas vasos".• La reconstrucción arterial casi siempre es posible.• Engrosamiento de la membrana basal de los
capilares:• - la migración leucocitaria• - La respuesta hiperémica• Mayor susceptibilidad a la infección• Alteración en el intermecambio capilar• Disfunción microvascular con pérdida del reflejo
nocicéptico y de la respuesta inflamatoria.• Disfunción vasomotora con formación de fístulas
A- V. y flujo inadecuado de nutrientes.• Necrosis tisular y vasculitis asutrópica.
* Afección macrocirculatoria (Arterias)
• Origina lesiones morfológicas y funcionalmente
similares.
• Existe diferencia importante en el patrón y la
localización de las lesiones oclusivas: Lesiones
multisegmentarias y preferencia por las arterias
infrageniculares, respetando las arterias del pie.
CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
CLASIFICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS
PIE DIABETICO: Clasificación de WagnerPIE DIABETICO: Clasificación de WagnerGRADOS DE LESION CARACTERISTICAS CLINICAS
GRADO: 0 No hay lesión de continuidad en la piel.0-0 Pie normal0-1 Existe vasculopatía y/o neuropatía asintomática0-2 Se le suma el incremento de las presiones de
apoyo del pie: la alteración de la almohadilla plantar y la alteración de la movilidad articular,
0-3 Ya existe una amputación previa o antecedentes de una úlcera anterior.
GRADO: 1 Existe lesión de continuidad en la piel del pie con una úlcera no infectada, que no pasa del TCS.
GRADO: 2 La úlcera es más profunda, con compromiso de tendón o de vainas tendinosas, NO infección osea. .
GRADO: 3 Ya existe infección, con absceso profundo y/o osteomieiltis.
GRADO: 4 Existe gangrena de un dedo o de varios dedos sin superar el antepié.
GRADO: 5 Gangrena supera el antepié.
SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL CENTRO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIODE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO
GRADO
J. Foot Ankle Sury 1996
APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO
PIE DIABETICO
PULSOS PERIFERICOS
PALPABLES NO PALPABLES
Descarta la isquemia como causa primaria ISQUEMIA
Pruebas de sensibilidad Pruebas de sensibilidad
Sensibilidad presente Sensibilidad ausente Sensibilidad presente Sensibilidad ausente
Etiología infecciosa pura Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICAINSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Clínica DM No DMFrecuencia, edad y Más común, pac. Menos común,evolución más joven, paciente mayores
evolución más evolución menos rápida rápida.
Varón/Mujer 2:1 30:1Oclusión Multisegmentaria Segmento únicoVasos adyacentes a Afectados No afectadosla oclusiónColaterales Afectados Generalmente Unilateralidad/bilateralidad Bilateral UnilateralVasos afectados Tibiales, peroneos y Aorta, iliaca, femoral
vasos pequeñosMortalidad intrahospitalaria 1.5-3% menor.
ULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICOULCERA DIABÉTICA : DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCIONDETECCION
SINTOMAS: Claudicación Intermitente:Dolor con distancias largas: más de 500 m
distancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas < de 100 m
Dolor localizado en : glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral ) pantorrilla ( fémoro-poplitea )
Pies fríos.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloración oscura de algún dedo.
SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos
Palidez del pie al elevarlo.Lleno venoso retardado al bajarlo: más de 25 s
Atrofia del tejido subcutáneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPérdida de vello en dorso de pie y dedos.
Ulceras Arteriales : Características
Forma regular con bordes bien definidos
Profunda, lecho de úlcera pálido Falta de vitalidad del tejido de
granulación Exudado mínimo A menudo asociado con escaras
necróticas Gangrena o necrosis seca puede
estar presente Generalmente muy dolorosas
Neuropatía
Síntomas Parestesias, hormigueo Debilidad muscular Sensación de quemadura Sequedad de la piel Ausencia de sudoración
Signos Sensitivos : Déficit
(vibratorio, propioceptivo, dolor, temperatura) Hiperestesia
Motores : Disminución o ausencia de reflejos (primero aquiliano, luego patelar)
Debilidad motora
Si la Ulcera está presente
Si no es dolorosa, es neuropática
Si es dorsal, probablemente es traumática
Si no cicatriza en 1 mes, probablemente está infectada ó es isquémica
Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitis
Si hay gangrena, NO todo está perdido
Pie DiabéticoTratamiento
Local : Debridamiento y/o
cura quirúrgica Curación diaria (no
iodo, ácido acético, agua oxigenada, aseptil rojo)
No cremas en lesiones abiertas
General : Antibioticoterapia Reposo absoluto Hemorreológicos Cirugía arterial directa Tx de neuropatía Tx ortopédico Control óptimo de glucosa
Tratamiento del pie diabético Debido a la complejidad del manejo del pie diabético, el
tratamiento por un equipo multidisciplinario es el método más efectivo para alcanzar exitos.
La ubicación del equipo en un centro dedicado de forma exclusiva al manejo de esta patología presenta grandes ventajas con respecto a la organización, comunicación entre profesionales, optimización de recursos y fluidez en el trabajo.
El primer escalón diagnóstico y terapéutico al que acude el paciente con pie diabético es al de la asistencia primaria.
Es el médico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesión y el factor patogénico implicado en la producción de la misma.
. Resulta de suma importancia el conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabético.:
Estamos tratando un diabético con una lesión en el pie. Olvidar esta secuencia y pensar que lo más importante es el problema local, conducirá al fracaso.
El control metabólico es importante.
Desconocer la patogenia de una úlcera sólo conduce a un cambio continuo de pomadas, apósitos y tratamientos tópicos que intentan acelerar una curación dificultada por otros factores.
Pie diabético no equivale a pie isquémico. Atribuir a la falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los resultados y amputaciones innecesarias.
El tx postural, reposo, miembros elevados y descargar de presión la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada.
El médico responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular.
fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados.
La infección debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar amputaciones.
Todos los signos de infección han de ser tenidos en cuenta y valorados de forma evolutiva.
Desde un punto de vista práctico, tratar de forma ambulatoria las úlceras tipos I y II.
La realización de una radiografía del pie es importante a la hora de enfocar el tratamiento del pie diabético.
Debemos valorar la existencia de cuerpos extraños enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infección por gérmenes productores de gas y la afectación ósea.
La úlcera neuropática plantar que no presenta sobreinfección, puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria.
la úlcera se encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado.
Cuando la infección está presente es necesario el uso de antibióticos.
Tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto.
Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma empírica.
En otras ocasiones, el tratamiento es bastante más complejo y para el control de una infección de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirúrgicos en quirófano.
Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el máximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la infección.
Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma importancia el control metabólico, hidroelectrolítico y de la patología asociada .
Tratamiento del Pie Diabético nuevas posibilidades
Factores de Crecimiento derivados de plaquetas (Beclapermin)
Sustitutos de piel
Cultivos de fibroblastos (Cultivo de piel humana) (Dermagraft)
Inyección de silicona
Las 5 P´s de la Prevención
Cuidado PodiátricoVisitas regulares, examenDetección precoz y tratamiento
Zapatos ProtectoresZapatos extra profundos, ortopédicosModificaciones especiales si es necesario
Reducción de la PresiónPlantillas ortopédicas, medias con almohadillasMedidas de presión (computación, tinta china)
Cirugía ProfilácticaCorrige deformidades estructurales: Charcot, Previene úlceras recurrentes sobre deformidadesIntervención en oportuna en el tiempo
Educación PreventivaEducación del paciente, inspección diaria, Dx precozEducación del Médico: Manejo de las lesiones pie
"...La creación de unidades de atención especializada en pie diabético, que integren aquellos profesionales implicados en la solución de los problemas asociados al padecimiento de esta complicación, ha demostrado la reducción amputaciones.
Las bases de esta atención son : la identificación del pie de riesgo, la educación del paciente y la actuación precoz ante las complicaciones.
Para conseguir estos objetivos es necesaria la implicación de todos los profesionales capaces de dar su experiencia y conocimiento en la patología del pie diabético
El Equipo Multidiciplinario de Diabétes
Es la Forma Más Exitosa del Es la Forma Más Exitosa del Manejo del Pié de Alto RiesgoManejo del Pié de Alto Riesgo
PODOLOGAPODOLOGA
ENFERMERA EDUCADORAENFERMERA EDUCADORA
MEDICOMEDICO CIRUJANOCIRUJANOENDOCRINOLOGOENDOCRINOLOGO
PSICOLOGAPSICOLOGA
ASISTENTA SOCIALASISTENTA SOCIALREHABILITADORREHABILITADOR
ES PREFERIBLE CONSTRUIRUNA BARANDA EN EL BORDE
DE UN PRECIPICIO , QUE CONSTRUIR
UN HOSPITAL AL FONDO DE UN BARRANCO
¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡¡HAS PREVENCIÓN CON TUS PIES¡