Seminario Sistema urinario: cistografía, US, TAC y PIV. Dr. Esteban González Estudiantes: Luigui González y Elena Gutiérrez

Pielografía retrógrada, cistografía y uretrografía Estos estudios consiste en la inyección de medio de contraste hidrosoluble yodado a través de la uretra hasta la vejiga o el uréter. Ventaja: permite un control directo del medio de contraste y no depende de la excreción renal. Pielografía retrógrada: colocar el medio de contraste en la uretra distal. El seguimiento de las imágenes se puede hacer con fluoroscopía o con placas. Es un excelente método para evaluar uréter y sistema colector intrarrenal. Se permite una observación completa del uréter. Cistografía: Evalúa la morfología de la vejiga y la presencia de reflujo vesicoureteal. Luego de la cistografía puede evaluarse la uretra de dos formas: durante la micción del medio de contraste o bien de forma retrógrada

US El US es una excelente técnica para evaluar el tracto urinario, por que es ampliamente disponible no requiere medio de contraste ni radiación ionizante. La médula renal es hipoecoica mientras que la corteza es menos hipoecoica, en ocasiones es isoecoica al hígado o ligeramente hipoecoica. No debe considerarse patológico no observar una diferencia entre la corteza y la médula. Debe realizarse más estudios si la ecogenicidad del riñón es mayor a la del hígado, aunque la mayoría se trata de enfermedades renales secundarias a tratamientos médicos, como una glomeruloesclerosis hipertensiva. La descripción morfológica y topográfica es detallada. Debe evaluarse el número, la forma, tamaño, posición, altura, irrigación, simetría entre los riñones. El US es específico al identificar quistes simples o moderadamente complejos así como para definir lesiones sólidas o quísticas. Sin embargo no es óptimo para la descripción detallada de masas sólidas, por lo que de encontrar una se recomienda hacer estudios más profundos. La grasa, que es normal encontrarla en el hilio renal, en el US es hiperecogénica. Llamamos complejo central ecogénico a la grasa ubicada en centro del riñón. Su ausencia me sugiere una masa en ese sitio, como un carcinoma urotelial.

Las calcificaciones en US tienen características típicas: brillantes y ecogénicas con una sombra ecogénica detrás. Es posible detectar piedras renales tanto en el parénquima renal como en el sistema colector. El US es adecuado para definir la hidronefrosis al evidenciarse dilatación del sistema colector. Los uréteres normalmente no se ven en US. Puede aproximarse su abordaje con Doppler donde se observe el flujo urinario. La vejiga se observa redonda, anecogénica. Se pueden encontrar masas como carcinomas o piedras. La uretra no se evalúa en US.

TAC Es la modalidad preferida para evaluar la vía urinaria y las glándulas adrenales. Es posible evaluar componentes vasculares, parenquimatosos y uroteliales así como tejidos adyacentes como las glándulas adrenales. Puede realizarse con o sin medio de contraste yodado según la necesidad. La evaluación con contraste se basa en tres momentos que permiten revisar situaciones diferentes:

Fase de no contraste: previo a la inyección del medio. Permite saber si hay masas o piedras en la vía urinaria. El riñón se ve con una densidad similar al resto de tejidos blandos.

Fase nefrográfica: evalúa la presencia de masas. En esta fase los riñones se definen con más claridad, primero una fase corticomedular que representa el flujo sanguíneo a la corteza renal. Luego el contraste pasa a los conductos colectores en la médula renal que permite una opacificación más homogénea del parénquima renal.

Fase excretora: evalúa el sistema colector renal, especialmente cuando se busca carcinoma urotelial.

El TAC permite además reconstrucciones 3D. La descripción morfológica y topográfica es iguala la descrita en US. Es muy sensible en identificar quistes simples y masas sólidas, hidronefrosis, calcificaciones o inflamación. De las funciones más importantes es la detección de quistes y masas así como su descripción. Las lesiones quísticas, especialmente de contenido líquido (menos de 10 UH) se pueden valorar con un TAC sin medio, sin embargo si se trata de masas sólidas se prefiere hacer más estudios de imágenes con medio de contraste. Por ejemplo, en riñón, encontrar tejido adiposo dentro de una masa sugiere un angiomiolipoma, que no requiere

más que seguimiento. Pero si no tiene contenido graso debe considerarse como un carcinoma de células renales hasta probar lo contrario. En casos agudos de trauma o infecciones complicadas el TAC es de utilidad para dar información sobre la extensión y la severidad del proceso. El TAC es el método de elección en cálculos renales, no solo por ser un análisis rápido sino también porque permite descartar otras causas de color como una diverticulitis, una apendicitis o un aneurisma. Finalmente es posible describir la morfología y número de los cálices, estudiar la pelvis renal y seguir los ureteros desde la pelvis hasta la vejiga en busca de anormalidades, masas, cálculos entre otros. Es posible que la luz del uretero esté ocluida que no es anormal sino que manifiesta la peristalsis normal del mismo. La vejiga se observa como un espacio redondeado lleno de agua o de medio de contraste en la cavidad pélvica. Esto permite hacer diagnóstico de cáncer de vejiga: suele tratarse de lesiones sólidas y papilares. No se observa la uretra.

Pielograma Intravenoso Procedimiento estándar

1. Imagen preliminar: Se hace una radiografía de riñones­uréteres­vejiga (KUB) o una tomografía “de reconocimiento”.

Importante para visualizar lesiones calcificadas de potencial origen en el tracto urinario, ya que una vez que se inyecte el medio de contraste se puede oscurecer la calcificación. Para determinar su posición, se pueden hacer radiografías oblicuas, especialmente en pacientes con sintomatología de nefrolitiasis pero que no se observa el lito en la radiografía KUB.

Debe abarcar desde la región suprarrenal hasta un nivel inferior a la sínfisis púbica

También se utiliza para determinar los niveles de las estructuras en las radiografías subsecuentes.

Paciente debe haber miccionado antes de hacer este examen

2. Se administra el medio de contraste Se usa un medio de contraste que se excreta casi exclusivamente por

filtración glomerular, con subsecuente concentración postglomerular y con opacificación progresiva del tracto urinario

3. Se obtienen las imágenes nefrográficas

Se hacen nefrotomogramas o imágenes colimadas al riñón 1­3 minutos luego de la administración en bolo del medio de contraste

Nefrotomogramas Paciente con hematuria por sospecha de masa

Paciente pobremente preparado Valoración óptima del parénquima renal

Radiografía colimada de riñón Paciente joven con obstrucción de la vía urinaria Urografía realizada en un corto plazo posterior a otro estudio

tomográfico Se han estudiado los riñones con otras modalidades y no se conoce

ninguna anormalidad del parénquima renal. Si no hay evidencia de un riñón en la fosa renal, se puede hacer una

radiografía KUB para demostrar la localización ectópica del riñón.

4. Radiografía KUB 5 minutos luego del contraste, esto para valorar la simetría temporal y el

progreso de la opacificación

5. Compresión abdominal Inmediatamente posterior a la revisión de la radiografía a los 5 minutos Se utiliza especialmente cuando se usa un medio de contraste de baja

osmolaridad Se realiza colocando un dispositivo alrededor del paciente con el fin de

comprimir los uréteres contra el ala del sacro. En el HCG se realiza colocando al paciente en decúbito prono, en ocasiones colocando una sábana enrollada bajo el abdomen para aumentar la presión.

Contraindicaciones: Evidencia de obstrucción en la imagen a los 5 minutos Aneurisma aórtico abdominal u otra masa abdominal Cirugía abdominal reciente Dolor abdominal severo Sospecha de trauma del tracto urinario Presencia de derivación urinaria o de transplante renal

6. Imagen pielográfica colimada de los riñones

10 minutos luego del contraste (5 minutos luego de la compresión) Se usa para evaluar los cálices renales y el sistema colector

7. Imágenes de uréteres y vejiga

15 minutos luego del contraste e inmediatamente luego de liberar la compresión, esto permite que ingrese en el uréter un bolo de material contrastado concentrado.

Radiografía KUB y se complementa con imagen puntual de fluoroscopía o con una radiografía KUB oblicua.

8. Imagen vesical

Se puede valorar en imágenes anteriores si la vejiga está lo suficientemente distendida y opacificada, sin embargo, si se quiere evaluar la vejiga a profundidad, se deben obtener otras imágenes sólo de vejiga.

9. Imagen post­vaciado

Se hace para valorar si hay defectos del llenado vesical, dilatación del tracto urinario u obstrucción del tracto de salida. Para ver volumen residual y completo vaciamiento vesical

Interpretación del PIV

El contorno renal debe ser liso Debe haber simetría temporal en el desarrollo del procedimiento, lo que indica un

adecuado flujo renal, función glomerular normal y flujo venosos normal Riñón debe medir 9­13cm de largo, el izquierdo 0,5cm más largo que el derecho;

pueden ser más largos en hombres que en mujeres. El grosor del parénquima debe ser de 3­3,5cm en las regiones polares y de

2­2,5cm en las regiones interpolares. La posición de los riñones se debe evaluar con la nefrotomografía, los polos

renales usualmente sobrepasan la 12va costilla y el riñón derecho levemente más abajo que el izquierdo debido a la posición del hígado. El eje vertical debe ser paralelo al tercio superior del músculo psoas

Se deben evaluar los cálices y la pelvis renal con detenimiento, ya que el PIV es la modalidad de imágenes que mejor visualiza las superficies con urotelio normales así como sus potenciales anormalidades.

El eje renal debe reflejarse en el eje del sistema colector Debe haber simetría temporal y cualitativamente semejante en la opacificación de

ambos sistemas colectores. Uréter se forma a partir de la pelvis renal lateral al músculo psoas; en L3 pasa

ventral al músculo (debido a su paso de lateral a medial). En su curso retroperitoneal pasa anterior a la vasculatura ilíaca con una mínima desviación medial. Cuando ingresa a la pelvis, típicamente lo hace paralelo al margen interno del hueso iliaco hasta su ingreso a la vejiga en la unión ureterovesical.

La vejiga se debe ver normalmente distendida, con el medio de contraste delimitando la pared de forma lisa y esférica; además, se debe evaluar su posición anatómica en la pelvis.

A continuación lo que el doctor agregó al final de la exposición Pielograma (el doctor lo quiere así en el examen!) El paciente debe llegar preparado, es decir, que haya tomado laxantes y haya tenido una dieta ligera y llegar en ayunas para evitar que se observen las asas intestinales que comprometen las imágenes. Además debe llegar con pruebas de función renal normal para saber que se puede poner el medio de contraste. Todas las placas son AP excepto la de los 10 minutos donde la placa se toma PA. Realizamos los siguientes 4 pasos:

1. Placa preliminar: desde el diafragma hasta el pubis. Nos permite ver si hay cálculos y si el paciente está bien preparado.

(Tomar vía y pasar medio (50ml a 100ml)) 2. Segunda placa: nefrograma. Se toma en el primer minuto después de poner el

medio. Permite ver riñón, forma, posición, contorno. Es una placa colimada, solo veo riñón.

3. Placa de 5, 10 y 15 min, es una placa completa, una KUB. Permite ver si hay asimetrías temporales, cómo está el uréter y como están los riñones. La de 5 y 15 es en decúbito supino y la de 10 es decúbito prono. El prono se instaura después de tomar la de 5 min y se revierte cuando ya va a tomar la de 15 min. Esta compresión que se realiza sobre los riñones permite concentrar el medio de contraste en ese órgano, y luego al liberar la presión (al volver al decúbito supino) baja todo el medio y se observa mejor los uréteres.

4. Placa de vejiga. Imagen sólo de pelvis con vejiga llena y postmicción. Podemos tener placas tardías si hay una obstrucción que no permite el paso del medio. Puede ser cualquier tiempo después, desde horas hasta el día siguiente. El pielograma sirve para ver la función del riñón y para malformaciones de uréter, ectopia renal, doble sistema colector. Ya no se usa para tumores ni para cáncer. Estrecheces fisiológicas del uretero:

Unión pieloureteral Cruce vasos ilíacos y del sacro y en ocasiones muy raras los de las arterias

gonadales Unión ureterovesical

Un ureterocele es como una estrechéz que provoca que se forme una bolsa, como se puede observar en la imagen adjunta. La orina se acumula antes de llegar a la vejiga. Se trata de un defecto de la pared vesical, donde se encuentra como evertida. CISTOGRAFÍA

Con una sonda Foley se llena la vejiga de medio de contraste para ver las paredes de la vejiga. En niños además sirve para ver el reflujo en niños. Otras vías para llegar el medio de contraste a la vejiga son la vía suprapúbica (por medio de una cistostomia) o retrótrada a través de la uretra. URETROGRAFÍA En la uretrografía solo se hace en hombres y hay de dos tipos:

Anterógrada donde llenás la vejiga con una sonda y luego le pedís al paciente que orine. Se observa como pasa el chorro de orina con fluoroscopía

Retrógrada, donde se coloca la sonda en fosa navicular del pene y se coloca el medio desde ahí hasta la vejiga a presión de forma retrógrada. Solo se realizan en hombres.

Es importante conocer donde está la lesión porque de eso depende que el cirujano entre a operar por el periné o bien por el meato ureteral. Indicaciones de uretrografía retrógrada en adultos:

La uretrografía se indica en el paciente que viene de emergencia con hematuria macroscópica. No se le puede poner sonda Foley a ningún paciente con hematuria hasta que se haga la uretrografía retrógrada por el riesgo de provocar una falsa vía al paciente.

En el estudio de las estrecheces post traumáticas o post infecciones como por Gonorrea.

US El ultrasonido es el método de primera entrada para todo: masas renales, problemas vesicales como neoplasias, hematuria. El pielograma no es el primer estudio que se requiere. El US no es tan bueno para ver cálculos sino con TAC, uréteres tampoco se ven en US. Pero el US es el más fácil de conseguir. TAC Se utiliza el TAC cuando:

Estenosis de la arteria renal en estudio de HTA se usa el Angio­TAC. No requiere medio. Si quiero una fase arterial pura si necesito medio.

Masas y quistes renales: El objetivo es identificar masas o quistes, estadiar las neoplasias y clasificar los quistes según la escala de Bosniak. No requiere contraste. Masas renales sólidas en riñón es tumor hasta demostrar lo contrario excepto que sea un angiomiolipoma que es el tumor más frecuente de riñón. En riñón hay dos tipos de cáncer, el de células renales y el de células transicionales. En el primero se quita el riñón y en el segundo se quita uréter y riñón. Esto porque hace recidiva frecuentemente en el resto del tejido.

Trauma Renal Litiasis renal: Si son muy útiles para cálculos de hasta 1 mm. Ve los cálcicos y los

de ácido úrico, a diferencia de la placa que solo ve los cálcicos. Sin embargo no ve los cálculos de indinavir (un tratamiento de VIH). No utiliza medio de contraste. Puede requerir medio y tomar imágenes al primer minuto para determinar si el riñón lo capta o no, para hacer diagnóstico diferencial con hidronefrosis, abscesos o pielonefritis xantugranulomatoso. Además permite evaluar anomalías de uréter en las imágenes tardías.

Donante renal: el objetivo es definir la anatomía y las variantes anatómicas, para así definir si tiene alguna contraindicación para donar (como masas renales o enfermedades).

Clasificación de Bosniak para quistes renales sirve ya que entre más complejos sean pueden ser más riesgosos de ser cancerígeno. Es la siguiente:

La versión del doc de estos quistes es más corta:

I: quiste simple, pared delgada, sin septos que no capta medio de contraste. II: pequeños septos como pelos que no capta el medio. Puede tener

calcificaciones delgadas en la periferia y en los septos. III: septos más gruesos y hay captación del medio de contraste. Se indica cirugía. IV: quiste con porciones sólidas que captan contraste, paredes gruesas, septos

gruesos. Es cáncer, por lo que siempre va a sala de cirugía. IIf: es intermedio, parece un 2, septos que parece que capta medio pero que no se

puede medir, o bien un quiste hiperdenso, como más denso de lo esperado desde el principio.

Los I yII no se hacen nada. III y IV van a cirugía. IIf: requiere más estudios.

Método de imágenes

Utilidad Ventajas Desventajas

Pielograma retrógrado Cistograma Uretrograma

Patología ureteral Reflujo vesico­ureteral

Buen acercamiento a uréter, vejiga y uretra. Valora reflujo vesicoureteral.

Requiere medio de contraste y radiación.

US Masas Hidronefrosis Quistes Patología aguda con dolor. Seguimiento trasplante renal

Es el más seguro, no requiere medio ni radiación.

Está limitado en pacientes obesos. No observa ureteros. No siempre logra definir la etiología. No es específico en definir masas sólidas renales. Sensibilidad moderada para detectar cálculos.

TAC Trauma Dolor en flanco Infecciones complicadas Masas Neoplasias Enfermedad retroperitoneal 1º línea en evaluación de urotelio (incluye evaluación hematuria)

Es rápido Gran definición de la imagen. Permite recontrucciones 3D (especialmente en evaluación de la vasculatura).

Disponibilidad limitada en nuestro medio. Requiere medio de contraste. Expone al paciente a radiación ionizante.

PIV ­Hematuria ­Cólico renal ­Infecciones recurrentes del tracto urinario ­Sospecha de patología del tracto urinario

Permite evaluar urotelio sin necesidad de reformateo, y de forma más sensible que la MRI A diferencia del US permite visualizar largas porciones del tracto urinario

Requiere medio de contraste. Expone al paciente a radiación ionizante Requiere de una técnica compleja para lograr buenas imágenes.

Referencias Aitchinson, F. (2009). A guide to radiological procedures . Elsevier, 5ta edición

Chen, M; Pope, T; Ott, D. (2011). Basic Radiology. McGraw­Hill. 2da edición Dyer, R; Chen, M; Zagoria, R. (2001). Intravenous Urography: Technique and

Interpretation. RadioGraphics, vol. 21, pp. 799­824.