Pierna Por: Iván A. Mendieta B. La pierna es la parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo. Proximalmente, la mayoría de las estructuras pasan entre el muslo y la pierna a través de la fosa poplítea, que está detrás de la rodilla o en relación con ella. Distalmente, las estructuras pasan entre la pierna y el pie a través del túnel del tarso, situado en la cara posteromedial del tobi-llo, con la excepción de la arteria tibial anterior y los extremos de los nervios peroneo profundo y superficial, que entran en el pie por delante del tobillo.

Osteología La pierna consta de dos huesos, la tibia y el peroné, dispuestos en paralelo.

Anatomía de la tibia Es anteromedial, casi paralelo al peroné. Es el segundo hueso más largo del cuerpo. Su extremo proximal se ensancha y forma

los cóndilos medial y lateral. Superiormente éstos tienen una superficie articular relativamente plana. Esta meseta tiene 2 superfi-cies, la medial ligeramente cóncava y la lateral algo convexa, las cuales se articulan con los cóndilos femorales. Ambas superficies están separadas por una eminencia intercondílea formada por los tubérculos intercondíleos medial y lateral, ambos flanqueados por las áreas intercondílea anterior y posterior. Los tubérculos encajan en la fosa intercondílea del fémur. En la cara anterolateral del cóndilo tibial lateral está el tubérculo tibial anterolateral o de Gerdy, que sirve de inserción para un engrosamiento de fascia de la parte lateral del muslo. El cóndilo lateral también tiene una carilla articular peronea en la parte posterolateral para la cabeza del pe-roné.

El cuerpo de la tibia es vertical a diferencia del fémur y es triangular en una sección transversal. Su borde anterior es el más

prominente y se le conoce como la “espinilla”. En el extremo superior de este borde está la tuberosidad tibial donde se inserta el ligamento rotuliano. Su extremo distal es más pequeño que el proximal. En el extremo distal hay una expansión medial que se ex-tiende hacia abajo: el maléolo medial, el cual se articula con el astrágalo del tarso. El borde interóseo de la tibia es medial y agudo, allí se inserta la membrana interósea. Al final de este borde está la escotadura peroneal para el extremo distal del peroné. En la su-

perficie posterior de la parte proximal está la línea del sóleo en dirección inferomedial al borde medial. Distal a la línea del sóleo hay un surco vascular oblicuo que conduce al foramen nutricio.

Anatomía del peroné (fíbula) Es el posterolateral y esbelto. Se une a la tibia a través de la sindesmosis tibioperonea de la membrana interósea. No tiene

función de soporte de peso. Da inserción distal a un músculo e inserción proximal a 8 músculos. El extremo distal se agranda y pro-longa en dirección lateral formando el maléolo lateral. Los maléolos forman una fosa rectangular que es el componente superior de la articulación del tobillo. El maléolo lateral es más grande y posterior que el medial y se extiende 1cm más distalmente. El extremo proximal del peroné cuenta con una cabeza agrandada y un cuello. En la cabeza está el vértice, que es agudo y se relaciona con una inserción tendinosa. La cabeza se articula con la superficie peronea de la cara posterolateral e inferior del cóndilo tibial lateral. El cuerpo del peroné está girado. Tiene tres bordes: anterior, interóseo y posterior, y 3 caras: medial, posterior y lateral.

Articulaciones tibioperoneales

Articulación Tipo Superficies articulares Descripción general Movimientos Ligamentos de refuerzo

Tibio peronea superior

Sinovial artrodia

Cabeza del peroné y carilla articular postero-lateral del cóndilo tibial lateral.

Está cruzada por detrás por el tendón del poplí-teo.

Leves durante la dorsiflexión del pie.

1. Tibioperoneos anterior y posterior.

Sindesmosis tibioperonea

Fibrosa sin-desmosis

Bordes interóseos de la tibia y el peroné y membrana interósea. Área articular triangular del peroné y carilla del extremo inferior de la tibia.

La porción distal forma la articulación tibioperonea inferior la cual estabiliza al tobillo. Contacta al astrágalo y forma la mor-taja maleolar para la tróclea del astrágalo.

Acomoda la porción ancha de la tróclea del astrágalo en la dorsiflexión.

1. Tibioperoneos anterior y posterior. 2. Tibioperoneo inter-óseo: forma la articula-ción tibioperonea inferior. 3. Tibioperoneo transver-so: entre los maléolos tibial y peroneal.

Musculatura La pierna se divide en compartimientos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por: 1) una membrana interósea, que une los bordes adyacentes de la tibia y el peroné a lo largo de la mayor parte de sus longitudes; 2) dos tabiques intermusculares, que pasan entre el peroné y la fascia profunda, rodeando la extremidad; y 3) mediante una inserción directa de la fascia profunda al periostio de los bordes anterior y medial de la tibia. Los músculos del compartimento anterior realizan flexión dorsal del tobillo, extienden los dedos del pie e invierten el pie. Los múscu-los del compartimento posterior producen una flexión plantar del tobillo, flexionan los dedos del pie e invierten el pie. Los músculos del compartimento lateral evierten el pie. Los principales vasos y nervios irrigan, inervan o pasan a través de cada compartimento.

Compartimiento posterior

Es el más grande y se divide en 2 subcompartimientos mediante el tabique intermuscular transverso. El compartimiento superficial es más grande y sus límites son menos rígidos. El compartimiento profundo se hace estrecho conforme sus músculos se hacen tendi-nosos.

Compartimiento posterior superficial: incluye al gastrocnemio, al sóleo y al plantar. El gastrocnemio –de 2 cabezas– y el sóleo se insertan en un tendón común en el calcáneo del tarso, y en conjunto forman el tríceps sural. El tendón calcáneo (de Aqui-les) es el más fuerte y grueso del cuerpo, tiene aproximadamente 15 cm de longitud, es una continuación de la aponeurosis aplanada. El tendón se hace más grueso y estrecho conforme desciende hasta adquirir una forma redondea y expandirse para insertarse en la sección transversal por encima del calcáneo.

Músculo Origen Inserción Acción principal

1. Gastrocnemio: es el más superficial, confiere la forma a la pantorrilla. Tiene 2 cabezas, la medial es ligeramente mayor y se extiende más distal. Sus ca-bezas se unen formando los límites inferomedial e inferolateral de la fosa poplítea.

Cabeza lateral: cara lateral del cóndilo lateral del fémur. Cabeza medial: superficie poplítea del fémur superior al cóndilo medial.

Superficie posterior del cal-cáneo a través del tendón calcáneo.

Flexiona plantarmente al tobillo en extensión de ro-dilla. Levanta el talón du-rante la marcha. Flexiona pierna.

2. Sóleo: es profundo al gastrocnemio. Es grande y más plano que el gastrocnemio. Tiene un arco tendi-noso medio: arco tendinoso del sóleo por donde sa-len la arteria poplítea y el nervio tibial de la fosa po-plítea y donde ocurre la bifurcación de la arteria en tibial anterior y posterior. Es el caballo de fuerza de la flexión plantar.

Cara posterior de la cabeza del pero-né; cuarto superior de la superficie posterior de la lí-nea del sóleo del peroné; borde me-dial de la tibia.

Superficie posterior del cal-cáneo a través del tendón calcáneo.

Flexiona plantarmente al tobillo sin importar la posi-ción de la rodilla. Estabiliza la pierna sobre el pie.

3. Plantar: tiene un vientre corto y un tendón largo. Es altamente variable en forma y tamaño. Su acción como flexor es insignificante. Su tendón se confunde con un nervio, y se conoce como “nervio del novato”. Pasa distalmente entre el sóleo y el gastrocnemio.

Límite inferior de la línea supracondílea del fémur. Liga-mento poplíteo oblicuo.

Superficie posterior del cal-cáneo a través del tendón calcáneo.

Asiste débilmente al gas-trocnemio en la flexión plantar del tobillo

Compartimiento posterior profundo: incluye al poplíteo, flexor largos de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial poste-rior. Los músculos de este compartimiento que pasan hacia los dedos están cruzados en diversos puntos. El flexor largo del dedo gordo emerge lateralmente al peroné y el flexor largo de los dedos sale medial a la tibia. Sus tendones se cruzan en la planta del pie.

Músculo Origen Inserción Acción principal

1. Poplíteo: forma la parte inferior de la base de la fosa po-plítea. Es pequeño y triangular. Actúa sobre la rodilla. Asiste al ligamento cruzado posterior.

Superficie lateral del cóndilo femoral y menisco lateral.

Superficie posterior de la tibia por encima de la línea poplítea.

Flexiona débilmente la rodilla. Rota la rodilla en dirección me-dial sobre el miembro no apo-yado.

2. Flexor largo del dedo gordo: es un potente flexor de to-das las articulaciones de este dedo. Pasa posterior al ex-tremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo en la superficie posterior del astrágalo. Pasa entre 2 huesos sesamoideos en los tendones del flexor corto de los dedos.

Dos tercios inferio-res de la superficie posterior del pero-né; parte inferior de la membrana interósea.

Base de la falange distal del dedo gordo.

Flexiona planta débil sobre el tobillo. Flexiona el dedo gordo en todas sus articulaciones.

3. Flexor largo de los dedos: es más pequeño que el FLG, incluso aunque mueva cuatro dedos.

La parte medial de la superficie poste-rior de la tibia por debajo de la línea del sóleo.

Base de las falanges distales de los 4 dedos laterales

Flexiona los 4 dedos laterales; ejerce flexión plantar del tobi-llo.

4. Tibial posterior: es el más profundo, por tanto el más anterior del compartimiento posterior. Se inserta mayor-mente en el navicular. Es un inversor del pie

Membrana inter-ósea; superficie posterior de la tibia por debajo de la línea del sóleo; superficie posterior del peroné

Tuberosidad del navicular, los 3 cuneiformes, cuboides y bases del 2°, 3° y 4° meta-tarsianos.

Flexión plantar del tobillo e inversión del pie.

Compartimiento lateral Es eversor, es el más estrecho y pequeño. Finaliza por abajo al retináculo peroneo superior en el extremo distal del peroné y el calcá-neo, aquí los tendones de los 2 músculos del compartimiento entran en una membrana sinovial común.

Músculo Origen Inserción Acción principal

1. Peroneo largo: es el más largo y superficial, nace mucho más arriba sobre el cuerpo del peroné. Su tendón se puede palpar por arriba y por detrás al maléolo lateral. Atraviesa el compartimiento infe-rior del retináculo peroneo inferior.

Cabeza y 2/3 supe-riores de la superfi-cie lateral del pero-né.

Base del 1er metatarsiano y 1° cuneiforme.

Evierte el pie y realiza débil fle-xión plantar.

2. Peroneo corto: es más profundo y más corto que el PL. Su tendón es amplio y deja un surco en la cara posterior del maléolo lateral y se puede palpar por debajo de éste. Atraviesa el compartimiento superior del retináculo peroneo inferior. Su tendón suele fusionarse con el del tercer peroneo.

Dos tercios inferio-res de la superficie lateral del peroné

Superficie dorsal de la tube-rosidad sobre el lado lateral de la base del 5to metatar-siano

Evierte el pie y realiza débil fle-xión plantar.

Compartimiento anterior Es dorsiflexor. Se sitúa anterior a la membrana interósea. Su límite anterior es la fascia profunda de la pierna y piel. Ésta fascia es gruesa en su parte superior. Es relativamente pequeño y más propenso a sufrir síndromes compartimentales. La fascia profunda se engrosa por debajo formando retináculos para los tendones de los músculos de éste compartimiento, antes y después que cruzan la articulación del tobillo.

Retináculo extensor superior: es una banda gruesa y fuerte. Va del peroné a la tibia, proximal a los maléolos.

Retináculo extensor inferior: es una banda en forma de Y. se inserta en el calcáneo. Forma un asa fuerte alrededor de los músculos tercer peroneo y extensor largo de los dedos.

Músculo Origen Inserción Acción principal

1. Tibial anterior: es el más medial y superficial. Cóndilo lateral y mitad superior de la superficie lateral de la tibia; mem-brana interósea.

Superficies medial e inferior del 1° cuneifor-me y base del 1er meta-tarsiano

Dorsiflexiona el tobillo e invierte el pie.

2. Extensor largo de los dedos: es el más anterior. Es tendinoso por encima del tobillo y forma 4 tendones para los dedos laterales los cuales están envueltos en una vaina sinovial común junto al tendón del ter-cer peroneo. Cada tendón forma una expansión ex-tensora sobre el dorso de la falange distal del dedo, y se divide en 2 bandas laterales y una central. La central va a la falange media. Las laterales van a las falanges distales

Cóndilo lateral de la tibia y ¾ superiores de la superficie medial del peroné y membrana interósea

Falange media y distal de los 4 dedos laterales

Extiende los 4 de-dos laterales y dorsiflexiona el tobillo.

3. Tercer peroneo: es una parte separada del ELD, en su porción proximal su parte carnosa es continua con la del ELD. No siempre está presente.

Tercio inferior de la su-perficie anterior del peroné y membrana interósea.

Dorso de la base del 5to metatarsiano

Dorsiflexiona el tobillo y ayuda a la inversión del pie.

4. Extensor largo del dedo gordo: es profundo, entre el ELD y el TA.

Parte media de la super-ficie medial del peroné y membrana interósea

Cara dorsal de la base de la falange distal del dedo gordo.

Extiende el dedo gordo y dorsifle-xiona el tobillo

Inervación Compartimiento posterior

Nervio tibial: es el ramo más grande de los 2 ramos terminales del nervio ciático. Va en dirección vertical a través de la fosa poplítea junto a la arteria poplítea entre las cabezas del gastrocnemio. Queda posteroinferior al maléolo medial y pasa entre los tendones del FLG y FLD. Da el nervio cutáneo sural medial que se une con la rama comunicante sural del nervio peroneo común para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de la parte lateral y posterior del tercio inferior de la pierna.

Compartimiento lateral

Nervio peroneo superficial: es un ramo terminal del nervio peroneo común. Da los ramos cutáneo dorsal medial y dorsal in-termedio. En la pierna se continúa como nervio cutáneo luego de dar información motora a los músculos del compartimiento lateral.

Compartimiento anterior

El nervio peroneo profundo, una de las ramas terminales del peroneo común inerva este compartimiento. Emerge entre el peroneo largo y cuello del peroné. Acompaña a la arteria tibial anterior en su recorrido.

Irrigación Compartimiento posterior

Arteria tibial posterior: rama más directa y más grande de la arteria poplítea. Su rama mayor es la arteria peronea. Pasa de-trás del maléolo medial. Profundamente en el retináculo flexor y en el origen del abductor largo del pulgar la arteria da las ramas plantares medial y lateral.

Arteria peronea: rama mayor y más importante de la tibial posterior aporta ramas musculares al poplíteo y músculos del compartimiento posterior y lateral. Da la arteria nutricia del peroné.

Compartimiento lateral

NINGUNA ARTERIA está en este compartimiento. =S

Compartimiento anterior

Arteria tibial anterior: irriga este compartimiento, es la rama terminal más pequeña de la arteria poplítea, entre los maléolos cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie.

Drenaje venoso

Vena safena magna o mayor: asciende por delante del maléolo medial.

Vena safena menor: asciende por detrás del maléolo lateral como continuación de la vena marginal lateral. Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo. Se inclina en la línea media del peroné y penetra en la fascia profunda. Asciende entre las cabezas del gastrocnemio para drenar en la vena poplítea dentro de la fosa poplítea.

CIÁTICO

PERONEO COMÚN

TIBIAL

CUTÁNEO SURAL MEDIAL

COMUNICANTE

SURAL

SURAL PERONEO PROFUNDO

PERONEO SUPERFICIAL

CUTÁNEO SURAL LATERAL

CUTÁNEO DORSAL LATERAL

CUTÁNEO DORSAL IN-TERMEDIO

CUTÁNEO DORSAL ME-DIAL