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Erupcin volcnica Algunos volcanes entran en erupcin de forma
violenta y lanzan grandes cantidades de ceniza, gas y lava. Estas
erupciones son muy peligrosas para las personas que viven cerca del
volcn. En otros volcanes, las erupciones son menos violentas.
Soames Summerhays/Photo Researchers, Inc. Microsoft Encarta 2008.
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derechos.
LCERAS DE PIERNA
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ULCERAS DE PIERNA Las lceras de pierna son un motivo de
consulta
frecuente en personas de edad avanzada, con una
prevalencia del 3-5% en mayores de 65 aos de
edad.
La distribucin por sexos en menores de 30 aos es
casi igual, predominando posteriormente en el sexo
femenino por la mayor frecuencia de trombosis
venosa profunda, condicionada por el embarazo.
La incidencia de esta afeccin va aumentando como
consecuencia de la mayor sobrevida de la poblacin,
y el incremento de factores de riesgo para la
arteriosclerosis: el fumar, la obesidad y la diabetes.
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Las lceras pueden ser definidas como heridas que
comprometen totalmente el espesor cutneo, lo
cual implica que no existen focos para la re-
epitelizacin en el centro de las mismas, con una
lenta tendencia a la curacin, no atribuida
solamente a la profundidad y extensin de la lesin,
sino causada, tambin, por factores patogenticos
subyacentes que necesitan ser removidos para
inducir la curacin.
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Las causas ms frecuentes de lceras en las piernas
son:
insuficiencia venosa (aproximadamente 45-60%),
insuficiencia arterial (10-20%),
diabetes (15-25%),
combinaciones de estas causas (10-15%).
Existen otras casas menos frecuentes, infecciones,
vasculitis, tumores, enfermedades ulcerosas
cutneas, alteraciones hematolgias, etc. que deben
ser consideradas en el diagnstico diferencial, para
un correcto tratamiento.
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CAUSAS DE LCERAS DE PIERNAS
*INSUFICIENCIA VENOSA
Insuficiencia de las vlvulas venosas en el sistema venoso
profundo
(usualmente post-trombtico).
Insuficiencia de las venas comunicantes.
Hipoplasia /aplasia congnita de las valvas venosas.
Debilidad de la pared venosa (desrdenes del colgeno).
Anastomosis arteriovenosas.
Compresin u obstruccin de venas (tumores, ganglios linfticos
agrandados,
trombosis venosa plvica.
Tromboflebitis ulcerativa, ruptura de vrices.
Sindrome de dependencia (inmovilidad, artrosis, AR, paresias,
parlisis,
malformaciones ortopdicas).
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*OCLUSIN ARTERIAL
Enfermedad arterial perifrica (arteriosclerosis)
Trombosis arterial / macro y microtromboembolismo (fibrina,
plaquetas)
Embolia grasa (hipercolesterolemia, hiperlipidemia)
Desprendimiento de placas de ateroma desde Ao, aneurismas,
aurcula fibrilada.
Tromboangeitis obliterante (Enfermedad de Buerger)
Anastomosis A-V (congnitas / traumticas)
Traumatismos, ruptura, infeccin, procedimientos vasculares.
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*DESRDENES DE LA MICROCIRCULACIN
Fenmeno de Raynaud, esclerodermia.
Hipertensin arterial: lcera hipertensiva (lcera de
Martorell).
Aumento de la viscosidad del plasma (incremento de los niveles
de fibringeno,
paraproteinemias, leucemias).
Reacciones a tranfusiones sanguneas.
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*INJURIAS FSICO-QUMICAS
Presin (decbito), presin por zapatos, vendajes compresivos,
dispositivos
ortopdicos.
Traumatismos, quemaduras, congelamientos, electricidad,
radiaciones.
Qumicos (agentes corrosivos), escleroterapia.
Artefactas (automutilaciones).
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*ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Erisipela bullosa, ectima, fascitis necrotizante, gangrena
gaseosa,
ectima gangrenoso, embolia sptica, anthrax.
Osteomieliis.
Heridas infectadas.
Herpes virus, citomegalovirus.
Lues maligna, gomas.
Lepra, lupus vulgar, micobacterias atpicas, leishmaniasis.
Maduromicosis, cromoblastomicosis, coccidiodomicosis,
esporotricosis,
histoplasmosis.
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*ENFERMEDADES NEUROPTICAS
Diabetes, lepra, alcoholismo, tabes dorsal, siringomielia,
espina bfida,
paraplegas, paresias, esclerosis mltiple, poliomielitis.
*VASCULITIS
Pequeos vasos: vasculitis leucocitoclstica, poliangeitis
microscpica,
granulomatosis de Wegener, granulomatosis alrgica de
Churg-Strauss, prpura
de Schnlein-Henoch, vasculitis crioglobulinmica esencial,
eritema indurado de
Bazin, livedo vasculitis, Sindrome de Sneddon.
Medianos vasos: poliarteritis nodosa, enfermedad de
Kawasaki.
Grandes vasos. Arteritis de clulas gigantes ( arteriis de
Takayasu)
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*DESRDENES HEMATOLGICOS
Anemia de clulas falciformes, talasemias, microesferocitosis
hereditaria,
deficiencia de G6PDH, trombocitemia esencial, prpura
trombocitopnica
trombtica, granulocitopenia, policitemia, leucemias,
macroglobulinemia de
Waldenstrm, aglutininas por frio.
*DESRDENES DE LA COAGULACIN
Anticoagulante lpico, anticardiolipinas (sindrome
antifosfolpido), disturbio de la
fibrinolisis, deficiencia de antitrombina III, prpura fulminans,
factor V de Leiden,
coagulacin intravascular difusa.
*ENFERMEDADES METABLICAS
Diabetes mellitus, necrobiosis lipodica, PCT, gota,
calcifilaxis, calcinosis cutis,
homocistinuria, deficiencia de prolidasa, hiperoxaluria.
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*TUMORES Carcinoma de clulas basales, carcinoma espinocelular,
melanoma,
metstasis, lcera de Marjoln, linfomas, leucemias, sarcomas,
Enfermedad de Kaposi.
*ENFERMEDADES CUTNEAS
ULCEROSAS Pioderma gangrenoso, epidermolisis ampollar, LEDC,
LES,
ESCLERODERMIA, AR, liquen plano, etc.
*REACCIONES POR DROGAS lcera por infiltracin con esteroides,
halgenos, ergotamina,
metotrexate, hidroxiurea, etc.
*MISCELANEAS Sindrome de Klinefelter, Sindrome de Felty,
Acro-osteopata lceromutilante de
Bureau-Barriere, deficiencia de complemento C3, histiocitosis de
clulas de
Langerhans.
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LCERA VENOSA:
La asociacin de lcera en el tobillo y alteracin
venosa en las extremidades se conoce desde
Hipcrates.
Esta patologa insume un costo anual aproximado de
200 millones en el Reino Unido, y de $27500 por
persona, por ao, en EEUU.
Est en constante aumento, por la mayor tasa de
sobrevida y el creciente sedentarismo.
Se presentan en el 1-1,5% de los pacientes con
insuficiencia venosa crnica, afectan al sexo
femenino en la edad media de la vida.
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PATOGENIA
Para impedir la tendencia al reflujo, el sistema venoso
posee vlvulas que tienen por funcin segmentar la
columna sangunea e impedir el reflujo vertical y el
reflujo transversal desde el sistema venoso profundo
al superficial, a travs de las venas comunicantes.
Cuando este sistema es competente la presin
venosa disminuye durante el ejercicio.
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Estas vlvulas pueden ser defectuosas
genticamente o ser daadas por procesos
trombticos o ms raramente traumticos. La
incompetencia venosa profunda, hace que la presin
venosa permanezca alta durante el ejercicio. La
presin venosa alta est asociada a proliferacin
capilar y una permeabilidad aumentada para grandes
molculas. El rgano blanco de esta disfuncin
venosa es la piel y el TCS en las partes distales de
las piernas.
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TEORA: La alta presin venosa ambulatoria dentro de la
pantorrilla es transmitida a la circulacin capilar
en la piel y TCS de esa regin, el lecho capilar local
distendido ampla los poros endoteliales, permitiendo
que molculas de fibringeno escapen hacia el
espacio extracelular, formndose complejos de fibrina
alrededor de los capilares. Esta capa de fibrina forma una
barrera pericapilar que
impide la difusin de O2 y otros nutrientes que son
esenciales para la vitalidad normal de la piel.
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CUADRO CLNICO:
No todos los pacientes con insuficiencia venosa tiene
una historia de trombosis venosa profunda, aunque
la mayora tienen trombosis silenciosas.
El paciente puede quejarse de dolor y edema en las
piernas que aumentan al estar de pie, y mejoran al
elevar el miembro.
En el examen clnico, el edema de los miembros
inferiores es comn en la insuficiencia venosa, y se
vuelve persistente a menos que se trate con
compresin. Es un edema ortosttico, es decir que
se acenta con la posicin de pie prolongada.
Pigmentacin: Marrn, rojiza o prpura; es debida a
extravasacin de GR dentro de la dermis, presencia
de hemosiderina en macrfagos y depsito de
melanina.
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Alteraciones eczematosas: son comunes, con
eritema, escamas, prurito y a veces exudacin.
Lipodermatoesclerosis: es el trmino usado para
describir la induracin y fibrosis de la dermis y el TCS
que se desarrolla en la insuficiencia venosa.
Eventualmente todo el tercio inferior de la pierna
puede volverse esclertico y leoso, resultando en el
aspecto de botella de champagne invertida. La
lipodermatoesclerosis a menudo precede a la
ulceracin venosa.
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Las lceras venosas usualmente se desarrollan sobre
el tercio inferior de la pierna, particularmente sobre el
malolo interno; son poco dolorosas, de aparicin
progresiva, de tamao variable, nicas o mltiples,
caractersticamente tienen un borde irregular, de
inclinacin suave. Son poco profundas y el lecho
presenta un tejido de granulacin con tendencia al
sangrado.
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La infeccin y celulitis pueden contribuir al dao del
sistema linftico resultando en un linfedema crnico.
Posteriormente los pacientes pueden tener fibrosis o
anquilosis sea del tobillo debidas a la inmovilidad.
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La atrofia blanca de Millian son pequeas reas
deprimidas blanco porcelana, a veces presente en
estos cuadros.
Hoy se las vincula a la livedo reticular o vasculitis
livedoide, pequeas lceras muy dolorosas en
verano, en mujeres jvenes, asociadas a LES.
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SEUDOSARCOMA DE KAPOSI, tipo MALI, est
asociado a dermatitis por xtasis de larga data, por lo
que recibe el nombre de acroangiodermatitis de los
pies.
Son ndulos o placas violceos, en los dedos, en el
dorso de los pies o las piernas, que pueden sufrir
ulceraciones. Se semeja al Sarcoma de Kaposi, pero
no presenta las atipas nucleares ni hendiduras
vasculares de esa enfermedad.
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lcera arterial: La arteriosclerosis es una enfermedad
degenerativa caracterizada por la
acumulacin de clulas, matriz fibrosa,
lpidos, calcio y detritus celulares, en la ntima
de los vasos, lo cual resulta en una estreches
de la luz y obstruccin al flujo sanguneo.
Las arterias de los miembros inferiores estn
frecuentemente afectadas por placas de
ateroma y estn sujetas a variaciones en la
presin hidrosttica y frecuencia de flujo,
dependiendo del nivel de la actividad fsica.
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Un estilo de vida sedentario est asociado a un flujo
arterial bajo e incremento en la formacin de placas
de ateroma. La ulceracin surge secundaria a
traumas menores sobre el miembro arteriosclertico.
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CUADRO CLNICO:
Los pacientes con enfermedad arterial perifrica son
caractersticamente mayores de 45 aos, ms
frecuentemente varones. Sintomticamente ellos
tienen claudicacin intermitente , caracterizada por
dolor en las pantorrillas o nalgas, que ocurre en el
ejercicio, pero mejora con el reposo.
Con una enfermedad oclusiva ms severa el paciente
puede experimentar dolor en reposo.
El dolor en la lcera es usualmente severo y difcil de
controlar, a menudo empeora cuando las piernas estn
elevadas y mejora al ponerse de pie.
Los pacientes a veces duermen en una silla a la noche
para aliviar el dolor.
El cigarrillo y la diabetes mellitus son los factores de
riesgo ms cercanos, asociados a arteriosclerosis en
los miembros inferiores.
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Las lceras isqumicas aparecen tpicamente
en sacabocado, con un borde bien demarcado, frecuentemente
asientan sobre
sitios de presin o traumatismos como
prominencias seas: taln y malolos
laterales, sobre punto distales como son las
puntas de los dedos.
Ellas aparecen usualmente secas, con una
base griscea y pueden estar cubiertas con
detritus necrticos, son profundas y pueden
llegar a la fascia y hueso. El tejido de
granulacin a menudo es escaso o est
ausente.
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Hallazgos asociados incluyen: prdida del pelo, piel
brillante, atrfica y fra, distrofia ungueal.
Los pulsos perifricos pueden estar disminuidos o
ausentes; un frmito o soplo audible o palpable sobre
la arteria femoral usualmente est asociado a placas
arteriosclerticas en las arterias ilacas o femoral
comn.
El tiempo de rellenado capilar es medido por la
compresin manual sobre la punta del primer dedo del
pie, hasta que empalidece y luego liberando el dedo. El
tiempo que necesita el dedo para retomar su color
normal es de 3-4 segundos en sujetos normales, y est
prolongado en pacientes con enfermedad arterial.
La pierna debe ser elevada ligeramente cuando se
mide este test, para excluir la congestin venosa
capilar.
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Si los pulsos perifricos no pueden ser palpados, la
ultrasonografa Doppler es de ayuda.
Otro ndice simple de isquemia es el cambio de color
de los miembros con los cambios en la posicin.
Luego de elevar el miembro en un ngulo de 45
durante un minuto, el miembro isqumico se pondr
plido. Al apoyarlo y ponerse de pie, hay una demora
en el llenado de las venas ms all del perodo
aproximado de 10 a 15 segundos. Cuando el color
retorna, el miembro permanece rosado o rojo
brillante.
En general el aumento de la insuficiencia arterial lleva
a un alargamiento del tiempo de llenado venoso y un
aumento en la intensidad y extensin del rubor.
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El trmino LCERA HIPERTENSIVA DE MARTORELL se
refiere a lesiones ulcerosas en hipertensos sin evidencia de
falta
de pulsos perifricos ni insuficiencia venosa.
La lcera usualmente se localiza sobre el tobillo, contiene
restos
necrticos negros, y son extremadamente dolorosas.
En el examen histolgico se observa un engrosamiento
concntrico de la ntima y una marcada hipertrofia de la media
en arterias de pequea y mediana medida
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La hipertensin arterial es un factor de riesgo para la
oclusin arteriosclertica; sumado al uso de drogas
como los beta bloqueantes, que pueden interferir con
la curacin de heridas debido a vasocronstriccin
perifrica. La ulceracin es secundaria a isquemia
tisular causada por incremento de la resistencia
vascular.
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LCERA NEUROPTICA: Se presenta en los estados de disminucin o
ausencia de la sensacin dolorosa, debido a
neuropata. Normalmente asienta sobre sitios de
traumas repetidos, los cuales se inflaman y
eventualmente se ulceran. En un pie o miembro con
sensacin normal, el traumatismo reiterado no es
tolerado por el dolor.
La lcera neuroptica es comn en pacientes
diabticos.
El paciente con una lcera neuroptica puede tener
dolor, parestesias o anestesia de las piernas o pies, si
bien ocasionalmente la lcera es completamente
asintomtica.
El carcter del dolor es a menudo descripto como
ardor, hormigueos, adormecimientos o pinchazos.
Con el tiempo es casi constante y frecuentemente
ms severo a la noche.
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En contraste, con el dolor isqumico que est
frecuentemente localizado en el pie, empeora en el
reposo y mejora al apoyar el pie. El dolor neuroptico
puede ser aliviado por el ejercicio mientras que el dolor
isqumico se exacerba por el ejercicio.
La primera sensacin es la prdida de la sensibilidad
tactil en el primer dedo del pie y luego en el pie. Luego
se pierde la sensibilidad vibratoria seguida de la
prdida del reflejo en el tobillo, y finalmente del sentido
de posicin de la articulacin.
Los pacientes usualmente no son concientes de los
traumatismos, los cuales llevan a la ulceracin de los
talones, de la regin metatarsal plantar y del primer
dedo del pie.
Las lceras neuropticas a menudo estn rodeadas de
gruesos callos, el drenaje purulento prolongado de las
lceras puede asociarse a osteomielitis subyacente.
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Algunos pacientes tienen
hiperestesia en sus pies, la cual
puede ser tan importante que no
toleren el menor contacto.
Inversamente, la lcera puede ser
completamente anestsica al
pinchazo, los reflejos tendinosos
profundos y la sensibilidad vibratoria
a bajas frecuencias (128 ciclos/seg)
pueden estar afectados.
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EL PACIENTE DIABTICO: Los pacientes diabticos estn predispuestos
a
enfermedad vascular perifrica, neuropatas,
infecciones y cicatrizacin alterada. El 45-70%
de todas las amputaciones en miembros
inferiores se practican en pacientes diabticos,
y el 41 -70% de esos pacientes no sobrevivirn
ms de 5 aos despus del procedimiento
quirrgico. La deteccin temprana de la
neuropata o angiopata en el paciente
diabtico puede prevenir las complicaciones y
an revertir el proceso.
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Las lceras de pie, aparecen comnmente en el
paciente diabtico con neuropata, usualmente sobre
los sitios de traumatismos repetidos, tales como los
dedos, taln, cabeza de metatarsianos, sobre la
superficie plantar del pie. La neuropata motora puede
alterar la marcha del paciente, llevando a asentar su
peso corporal sobre puntos de apoyo inusuales.
La neuropata autnoma lleva a prdida de la
sudoracin, fisuras de la piel, que actan como origen
de la ulceracin.
Las lceras arteriales ocurren ms frecuentemente en
pacientes diabticos y a una edad ms temprana que
en la poblacin no diabtica. El compromiso vascular
tiende a ser multisegmentario, arriba y debajo de la
rodilla, a diferencia del paciente no diabtico en quien
la afeccin generalmente ocurre slo sobre la rodilla.
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En pacientes diabticos est afectado el segmento
femoropoplteo como en pacientes no diabticos, y se
asocia a una alta propensin hacia la oclusin
arteriosclertica de las arterias peronea y tibial.
Sin embargo, no es inusual ver un paciente diabtico
con un pie isqumico y un fuerte pulso poplteo. En
esos pacientes la reconstruccin arterial distal puede
producir excelentes resultados.
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HISTORIA CLNICA: Preguntar a los pacientes:
1- Cmo se inici la lcera?
El traumatismo es un antecedente frecuente en
pacientes con lcera, pero es importante en lceras
neuropticas o facticias.
2- Se desarroll rpidamente o lentamente?
La lcera arterial tiede a desarrollarse lentamente,
la venosa o el pioderma gangrenoso progresan
rpidamente.
3- Es dolorosa?
Las lceras arteriales, hipertensivas o por vasculitis
suelen ser muy dolorosas; las lceras venosas no
tienen dolor exquisito, pero usualmente presentan
dolor. Las lceras neuropticas pueden asociarse a
parestesias, sensacin de ardor, o pueden ser
indoloras.
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4- Factores que exacerban o alivian la
sintomatologa:
En las lceras arteriales el dolor aumenta al elevar
el miembro, o por ejercicios, y mejora el estar de
pie y el reposo. El disconfort de la lcera venosa
usualmente disminuye con la elevacin del miembro.
5- Cuadros asociados: una historia de claudicacin
intermitente hace sospechar enfermedad arterial.
Edema del tobillo sugiere insuficiencia venosa.
6- Frmacos que empeoran o dificultan la
cicatrizacin:
Dan dermatitis de contacto: etilendiamia, lanolina,
neomicina, nitrofurazona, parabenos.
Los corticoides sistmicos retardan la cicatrizacin.
7- Hbitos: cigarrillos, alcoholismo, desnutricin,
afectan la cicatrizacin
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8- Antecedentes clnicos personales:
Trombosis venosa profunda, edema de miembro
inferior unilateral durante el embarazo.
9- Enfermedades concomitantes:
Diabetes, LES, AR, Periarteriis nodosa.
10- Antecedentes familiares:
Talasemia, anemia de clulas falciformes,
microesferocitosis, policitemia vera.
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LABORATORIO:
Hemograma: (excluye desrdenes
hematolgicos).
Glucemia: (excluye una diabetes mellitus).
VSG: osteomielitis y enfermedades
autoinmunes.
Albuminuria transferrina: desrdenes nutricionales.
Cultivos bacterianos: (Sf. Aureus,
bacilos G-), cuando las lceras se
acompaan de celulitis o erisipelas.
Laboratorio inmunolgico y dosaje de
cardiolipinas.
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BIOPSIA: Cuando la lcera no cura a pesar del tratamiento.
Ayuda a excluir carcinoma basocelular, espinocelular
o vasculitis.
RX: Para descartar osteomielitis.
TEST DE PARCHES: Cuando se sospecha una dermatitis de contacto.
Los
alergenos ms comunes:
neomicina, lanolina, bacitracina, formaldehdo,
parabenos, y otros agentes aplicados tpicamente.
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ESTUDIOS VASCULARES:
Hay estudios vasculares sencillos que permiten excluir
una enfermedad arterial en un paciente con lcera de
pierna. La presin sistlica en el tobillo es el mtodo
ms sensible para detectar enfermedad de grandes
vasos. En pacientes con pulsos perifricos
impalpables, se utiliza la flujometra Doppler para or
las pulsaciones arteriales sobre la arteria dorsal del pie
y tibial posterior.
Si el estudio Doppler sugiere una enfermedad arterial,
se realizar una arteriografa y asesoramiento
quirrgico por la posibilidad de reconstruccin arterial.
La ultrasonografa Doppler y la fotoplestimografa se
utilizan para estudiar la insuficiencia venosa profunda y
superficial.
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MANEJO DE LAS LCERAS VENOSAS CONTROL DEL EDEMA: El reposo en
cama reduce la presin venosa, el edema y el dolor
rpidamente.
VESTIMENTAS COMPRESIVAS: Recomendar el uso de medias o vendas
elsticas.
La compresin elstica aplicada a las pantorrillas eleva la
presin hidrosttica local y disminuye la presin venosa
superficial, disminuye el escape de solutos y fluidos hacia
el
espacio intersticial. Mejora el retorno venoso, aumenta la
velocidad de flujo del sistema venoso superficial al
profundo.
DERMATITIS AGUDA O CRNICA: se trata con cremas con corticoides
y/o antibiticos. Es
importante evitar el rascado por el prurito que producen, el
cual
puede desencadenar un cuadro de erisipela, celulitis, o ser
el
inicio de la lcera.
VENDAJES OCLUSIVOS
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MANEJO DE LA LCERA ARTERIAL El objetivo ms importante del
tratamiento es
aumentar el suplemento de sangre al rea afectada.
Debe dejar de fumar, tratar la diabetes e hipertensin
arterial.
Se pueden proponer ejercicios para aumentar la
circulacin colateral. Elevar la cabecera de la cama
10 cm para mejorar el flujo arterial distal. Mantener
los miembros calientes. Proteger las prominencias
seas con almohadillas y soportes para evitar el peso
de las frazadas.
El dolor isqumico se alivia con analgsicos. Las
infecciones con antibiticos sistmicos.
Se realiza el debridamiento de las escaras; y la
endarterectoma luego de la arteriografa para
remover placas de ateromas.
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MANEJO DE LAS LCERAS DIABTICAS
Y NEUROPTICAS La lcera neuroptica es comnmente vista en
pacientes diabticos. Su prevencin es mejor que la
curacin. La educacin y aplicacin de las medidas
de prevencin disminuye el riesgo de ulceracin en el
68%.
MEDIDAS DE PREVENCIN
Dejar de fumar.
Revisar diariamente los pies para detectar ampollas,
fisuras, reas inflamadas.
Lavar los pies diariamente con agua caliente. Secar
cuidadosamente entre los dedos.
Aplicar pasta lassar en reas secas pero no entre los
dedos.
Medir la temperatura del agua antes de baarse.
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Inspeccionar cuidadosamente los zapatos
antes de usarlos para descartar clavos o
piedras dentro de ellos.
No remover callos ni aplicar callicidas, cortar
las uas rectas, visitar regularmente al
podlogo.
Evitar sandalias con los dedos descubiertos,
tener cuidado con los zapatos nuevos, usarlos
paulatinamente por ms tiempo.
Visitar peridicamente al dermatlogo, para
descartar intertrigos micticos, onicomicosis.
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TRATAMIENTO TPICO DE LCERAS DE PIERNA
La iodopovidona daa la microcirculacin y a altas dosis es
txica para los fibroblastos. El iodo es un sensibilizante de
contacto. Usarla poco, diluida y al principio. La
clorhexidina
tambien es txico tisular. El agua oxigenada es catalizada a
H2O y 02 por enzimas tisulares. Posee una actividad
antimicrobiana transitoria y su efervescencia puede causar
algn debridamiento fsico sobre la superficie de la lcera. El
hipoclorito de sodio es txico para los fibroblastos. El cido
actico es comunmente usado en heridas infectadas con
Pseudomona aeruginosa, es til para estos casos pero en
concentraciones del 0,25% retarda la cicatrizacin de las
heridas. Las sales de plata: sulfadiazina de Ag y nitrato de Ag
no
pueden ser usados mucho tiempo porque dificultan el tejido
de
granulacin. El perxido de benzoilo tiene propiedades
antimicrobianas y al 20% en locin mejora la cicatrizacin
cuando es aplicado sobre lceras crnicas bajo oclusin. La
contraccin de la herida es inhibida por el perxido de
benzoilo
al 20%. Los Atb tpicos (neomicina, bacitracina y
gentamicina)
pueden producir dermatitis de contacto.
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VENDAJES OCLUSIVOS
Actan como barrera entre la herida y el medio
ambiente para prevenir la resequedad de los
tejidos. Los vendajes oclusivos permiten la
acumulacin del factor de crecimiento derivado
de plaquetas que estimula el crecimiento de los
fibroblastos. Un vendaje hidrocoloide mejora la
fibrinolisis y angiognesis, con disminucin de
los depsitos de fibrina pericapilar, en lceras
venosas. No usar vendajes oclusivos en
lceras infectadas porque favorecen la
colonizacin bacteriana.
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TIPOS:
FILMS: son adhesivos transparentes, delgados
hechos de poliuretanos. Debido a su adherencia
pueden desprender el epitelio nuevo, recin formado.
Para lceras superficiales.
HIDROCOLOIDES: (Duo Derm vendajes opacos),
compuestos por carboximetilcelulosa,son
impermeables al O2, estimulan la angiognesis,
absorben exudados. Se adhieren a la piel que rodea
la lcera. Fciles de usar, debridantes de heridas.
Promueven el tejido de granulacin.
De eleccin en lceras crnicas. Arriba la venda
elstica.
Recambio cada 3 das.
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TRATAMIENTO SISTMICO:
ANTIBITICOS: cuando hay evidencias de celulitis, erisipela,
sepsis alrededor de la lcera.(Antibiograma)
FIBRINOLTICOS: (Estanozolol) se indic en
lipodermatoesclerosis. En estudios controlados no fue
efectivo.
PROTECTORES VASCULARES: (Pentoxifilina). Aumentan la
actividada fibrinoltica, disminuyen el riesgo de trombosis.
Antiagragante plaquetario.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: Nifedipina,
vasodilatadores, disminuyen la resistencia perifrica total,
aumentan el flujo sanguneo en pantorrillas y pies.
INGERTOS DE PIEL: en estampilla. Cuando la lcera est
limpia con buen tejido de granulacin. El sitio donante es la
cara
anterior del muslo.
FLEBOTNICOS: de alto costo. No existe ningn frmaco
capaz de corregir las anomalas anatmicas. Adems de
ineficaces poseen alto costo.
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ALGINATOS: (Sorbsan Kaltostat), son sales de calcio de cido
algnico (alginato de calcio)
provenientes de algas marinas; los iones calcio son
reemplazados por iones sodio del exudado de la
herida, esto hace que se expandan las fibras del
apsito, formando un gel hidroflico sobre la superficie
de la lcera. Tienen propiedades hemostticas. De
eleccin en lceras exudativas.
La pasta de xido de zinc aplicada alrededor de la
lcera previene la maceracin marginal de la misma.
