SURAT PERNYATAAN

PENGAJUAN USULAN PENULISAN BUKU AJAR ATAU BUKU TEKS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya bertindak sebagai pribadi/perwakilan tim (*):

Nama Lengkap : ............................................................

(dengan gelar)

NIDN/NIDK : ............................................................

NIP : ............................................................

Fakultas : ............................................................

Bidang Ilmu : ............................................................

Judul Buku : ............................................................

Nomor HP. / email : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Naskah yang saya ajukan merupakan milik saya pribadi atau tim*, dan saya bertanggung jawab

atas status hak cipta yang saya pilih pribadi atau tim;

2. Naskah belum pernah diterbitkan dan bebas dari unsur plagiasi serta belum pernah didanai dari

pihak manapun;

3. Saya telah membaca, memahami, dan akan mematuhi seluruh aturan yang ada dalam buku

panduan program penulisan buku ajar atau buku teks Universitas Airlangga, dan bersedia

bekerjasama dengan baik dengan PIPS sebagai unit yang bertanggung jawab atas proses

penerbitan insentif bahan ajar, buku ajar atau buku teks saya;

4. Saya bersedia memberikan akses gratis untuk kepentingan sitasi akademik (pilih salah satu) :

Maksimum 3 (tiga) chapter

Seluruh chapter

5. Diusulkan untuk diterbitkan ulang di AUP untuk mendapatkan royalti;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan

ketidaksesuaian dengan pernyataan ini dan/atau ada tuntutan dari pihak lain terhadap naskah yang saya

kirim, saya bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan membebaskan

Universitas Airlangga dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan seluruh biaya program penulisan

buku ajar atau buku teks yang saya peroleh ke Universitas Airlangga.

Kolom tanda tangan anggota tim (**) :

No. Nama NIDN/NIDK Tanda tangan

Deskripsi singkat tentang buku yang diajukan untuk mendapatkan dana tersebut, deskripsi maksimal 100 kata :

Surabaya,......................

Menyetujui Pimpinan Fakultas, Pengusul (**),

Ttd TTd Materai Rp 6.000,-

Stempel ttd ( ............................................ ) (....................................) NIP. ........................... ........... NIP. ........................... * Coret yang tidak perlu ** Jika pengusul adalah tim maka nama dan NIDN/NIDK anggota tim disebutkan semua dan bertanda tangan pada kolom tanda tangan aggota tim, sedangkan perwakilan tim tanda tangan pada pengusul.

PIPS Universitas Airlangga 2018

1

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN USULAN INSENTIF BUKU AJAR/BUKU TEKS/CHAPTER

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya bertindak sebagai pribadi/perwakilan tim (*):

Nama Lengkap : ............................................................

(dengan gelar)

NIDN/NIDK : ............................................................

NIP : ............................................................

Fakultas : ............................................................

Bidang Ilmu : ............................................................

Judul Buku : ............................................................

Nomor HP. / email : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Naskah yang saya ajukan merupakan milik saya pribadi atau tim*, dan saya bertanggung jawab

atas status hak cipta yang saya pilih pribadi atau tim;

2. Naskah belum pernah diterbitkan dan bebas dari unsur plagiasi serta belum pernah didanai dari

pihak manapun;

3. Saya telah membaca, memahami, dan akan mematuhi seluruh aturan yang ada dalam buku

panduan program penulisan buku ajar atau buku teks Universitas Airlangga, dan bersedia

bekerjasama dengan baik dengan PIPS sebagai unit yang bertanggung jawab atas proses

penerbitan insentif bahan ajar, buku ajar atau buku teks saya;

4. Saya bersedia memberikan akses gratis untuk kepentingan sitasi akademik (pilih salah satu) :

Maksimum 3 (tiga) chapter

Seluruh chapter

5. Diusulkan untuk diterbitkan ulang di AUP untuk mendapatkan royalti;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan

ketidaksesuaian dengan pernyataan ini dan/atau ada tuntutan dari pihak lain terhadap naskah yang saya kirim,

saya bersedia bertanggung jawab, diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan membebaskan

Universitas Airlangga dari tuntutan apa pun serta bersedia mengembalikan seluruh biaya program insentif

buku ajar atau buku teks yang saya peroleh ke Universitas Airlangga.

Kolom tanda tangan anggota tim (**) :

No. Nama NIDN/NIDK Tanda tangan

PIPS Universitas Airlangga 2018

2

Deskripsi singkat tentang buku yang diajukan untuk mendapatkan dana tersebut, deskripsi maksimal 100 kata :

Surabaya,......................

Menyetujui Pimpinan Fakultas, Pengusul**,

Ttd TTd Materai Rp 6.000,-

Stempel ttd ( ............................... ) (....................................) NIP. ........................... NIP. ........................... * Coret yang tidak perlu ** Jika pengusul adalah tim maka nama dan NIDN/NIDK anggota tim disebutkan semua dan bertanda tangan pada kolom tanda tangan aggota tim, sedangkan perwakilan tim tanda tangan pada pengusul.