pirminė kaulų lejomiosarkoma: atvejo pristatymas ir literatūros

klinikinės–praktinės apžvalgos

119

Ramunė Titarenkė Vilniaus miesto klinikinė ligoninė Antakalnio g. 57, [email protected]

teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2), 119–123 p.

PIRMINĖ KAULŲ LEJOMIOSARKOMA: ATVEJO PRISTATYMAS IR LITERATŪROS APŽVALGA

PRIMARY LEIOMYOSARCOMA OF BONE: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

Ramunė Titarenkė1, Vaidotas Silickas1, Ramūnas Valančius2, Natalija Nedorezova2, Aleksandras Perecas2

1Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Radiologijos skyrius 2Vilniaus universiteto Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras

1Vilnius City Clinical Hospital, Department of Radiology 2Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Radiology and Nuclear Medicine Center

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: pirminė kaulų lejomiosarkoma, rentgenografija, kompiuterinė tomografija (KT), ultragarsas, magnetinio rezonanso tomografija (MRT).Lejomiosarkoma – tai piktybinis minkštųjų audinių navikas, išsivystantis iš virškinimo sistemos, gimdos ar minkštųjų audi-nių lygiųjų raumenų ląstelių [1, 2, 3]. Lejomiosarkomos sudaro apie 5–10 proc. visų minkštųjų audinių sarkomų [4]. Pirminė kaulų lejomiosarkoma – labai retas piktybinis navikas, priskiriamas sarkomų grupei ir histologiškai identiškas minkš-tųjų audinių lejomiosarkomai, kuris lokalizuojasi ilguosiuose apatinių galūnių kauluose, metafizėje ar metaepifizinėje dalyje, intrameduliariai [2, 4]. Dažniausiai pažeidžiamos sritys yra šlaunikaulis ir blauzdikaulis (apie kelio sąnarį), taip pat žastikaulis, klubakaulis [3, 5]. Šiame straipsnyje yra aprašomi klinikiniai simptomai bei radiologiniai vaizdinimo metodai – rentgenogra-fija, kompiuterinė tomografija (KT), ultragarsas, magnetinio rezonanso tomografija (MRT), pateikiama literatūros apžvalga ir aprašomas pirminės kaulų lejomiosarkomos diagnostinis atvejis, patvirtintas histologiniu, imunohistocheminiu ir elektro-ninio mikroskopavimo būdais. Kadangi tai labai reta patologija, duomenų apie pirminės kaulų lejomiosarkomos paplitimą beveik nėra. Mūsų nagrinėtoje literatūroje anglų kalba minima, kad nuo 1965 m. šia tema publikuota tik apie 100 straipsnių [2, 5, 6]. Pateikiama, kad pirminė kaulų lejomiosarkoma gali sudaryti nuo 0,1 iki 0,64 proc. visų patvirtintų pirminių kaulų navikų. [5]

ABSTRACTKey words: Primary leiomyosarcoma of bone, radiographic, CT, ultrasound, MRI imaging.Leiomyosarcoma is an aggressive soft tissue sarcoma derived from smooth muscle cells typically of uterine, gastrointestinal or soft tissue origin [1, 2, 3]. Sarcomas are malignant tumors arising from mesenchymal cell lines. They comprise a hetero-geneous group of cancers, each with unique clinical, histologic, and radiographic characteristics. Of all soft tissue sarcomas, approximately 5–10 % are leiomyosarcomas [4]. Primary leiomyosarcoma of bone is a distinct entity, which is quite rare (approximately 0,1–0,64 % of all confirmed primary bone tumors, in the literature in English from 1965 are only about 100 publications), histologically similar to soft tissue leio-myosarcoma and often occurs in long bones such as the femur and tibia [2, 3, 5, 6]. Clinical and imaging findings including radiographs, CT, ultrasound and MRI are described. The final diagnosis was made by histopathological, immunohistochemi-cal, and ultrastructural study after biopsy.Clinical and imaging findings including radiographs, CT, ultrasound and MRI are described. The final diagnosis was made by histopathological, immunohistochemical and ultrastructural study after biopsy. In this article we present the literature review and the clinical case of the primary leiomyosarcoma of bone.


120 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 3.2)

ĮVADASMinkštųjų audinių lejomiosarkoma sudaro apie 5–10

proc. visų minkštųjų audinių sarkomų [4]. Tuo tarpu duo-menų apie pirminės kaulų lejomiosarkomos paplitimą be-veik nėra, nuo 1965 m. literatūroje anglų kalba galima rasti tik apie 100 straipsnių [2, 5, 6]. Pateikiama, kad pirminė kaulų lejomiosarkoma gali sudaryti nuo 0,1 iki 0,64 proc. visų patvirtintų pirminių kaulų navikų [5]. Pirminė kaulų lejomiosarkoma histologiškai identiška minkštųjų audinių lejomiosarkomai ir lokalizuojasi ilguosiuose apatinių galū-nių kauluose, metafizėje ar metaepifizinėje dalyje, intrame-duliariai [2, 3]. Dažniausiai pažeidžiamos sritys yra šlauni-kaulis ir blauzdikaulis (apie kelio sąnarį), taip pat žastikau-lis, klubakaulis [3, 6].

Yra dvi pagrindinės pirminės kaulų lejomiosarkomos atsiradimo hipotezės: pirmoji, kad navikas išsivysto iš krau-jagyslių lygiųjų raumenų, antroji, kad navikas išsivysto iš tarpinių ląstelių, vykstant lygiųjų raumenų diferenciacijai [1].

Navikas pasireiškia įvairiame amžiuje, kiek dažniau 40–70 gyvenimo metais, neatsižvelgiant į lytį [1, 2, 3]. Kaulų skausmas (dažniau trunkantis ilgiau nei 6 mėnesius), pal-puojamos masės ar patologiniai kaulų lūžiai (pasitaikantys apie 20 proc. atvejų) yra pagrindinės priežastys, verčiančios pacientus kreiptis medicininės pagalbos [1, 2, 3]. Pagrin-diniai radiologiniai vaizdinimo metodai – rentgenografija, kompiuterinė tomografija (KT), ultragarsas, magnetinio re-zonanso tomografija (MRT) – padeda nustatyti pažeidimą, įvertinti jo pobūdį, kaulo destrukcijos apimtį, vaskuliariza-ciją, išplitimą į aplinkinius minkštuosius audinius bei ryšį su aplinkinėmis struktūromis [3, 4, 6]. Diagnozei patvirtin-ti būtinas histologinis, imunohistocheminis ištyrimas ir/ar elektroninis mikroskopavimas. Pirminė kaulų lejomiosar-koma gali būti diagnozuojama tik tada, kai ekskliuduojama minkštųjų audinių naviko ekspansija į šalia esančius kaulus ar metastazavimas iš kitoje vietoje esančios lejomiosarko-mos [2, 7]. Todėl tikslingas virškinamojo trakto bei gine-kologinis ištyrimas dėl galimo pirminio minkštųjų audinių naviko metastazavimo į kaulus.

Gydymo auksiniu standartu laikoma plati naviko eks-cizija sveikų audinių ribose [1, 5, 6]. Chirurginis gydymas yra itin veiksmingas esant mažo piktybiškumo lejomiosar-komai, tačiau nesant galimybės atlikti plačios ekscizijos ir/ar esant aukšto piktybiškumo galūnių navikui, gali būti reikalinga galūnės amputacija. Pirminei kaulų lejomiosar-komai būdingas metastazavimas į plaučius (50 proc. atve-jų), stuburą (dažniau juosmeninę dalį) ar kepenis [1, 3]. Geriausias prognostinis rodiklis yra naviko histologinis ak-tyvumas, tiesiogiai koreliuojantis su naviko recidyvavimu, metastazavimu ir paciento išgyvenamumu [3, 6]. Sergant pirmine kaulų lejomiosarkoma, trejų metų išgyvenamumas siekia apie 77 proc., penkerių metų – apie 68 proc. [4].

DARBO TIKSLASNagrinėjant literatūros duomenis, aprašyti retą pirmi-

nės kaulų lejomiosarkomos klinikinį atvejį bei aptarti radi-ologinės diagnostikos galimybes.

DARBO METODAINaudojantis internetu, atlikta literatūros apžvalga iki

2012 m. Paieškos kriterijai: pirminė kaulų lejomiosarkoma, pirminės kaulų lejomiosarkomos radiologinė diagnostika.

PIRMINĖS KAULŲ LEJOMIOSARKOMOS RADIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS GALIMYBĖS (LITERATŪROS APŽVALGA)

Pagrindiniai radiologiniai vaizdinimo metodai – kon-vencinė rentgenografija, kompiuterinė tomografija (KT), ultragarsas, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) – padeda nustatyti pažeidimą, įvertinti jo pobūdį, kaulo destrukcijos apimtį, vaskuliarizaciją, taip pat išplitimą į aplinkinius minkštuosius audinius bei ryšį su aplinkinėmis struktūromis [3, 4, 6].

Konvencinės rentgenografijos metu atliekamos dviejų krypčių rentgenogramos, kuriose stebimi pakitimai: ne-ryškūs naviko kraštai (ribos), kaulo destrukcija, apibūdi-nama kaip osteoliziniai pažeidimai su smulkiais prašviesė-jimo židiniais (dar vadinama „kandžių sukandžiota“, angl. „moth-eaten“) ar nedideli apvalūs prašviesėjimai, būdingi agresyviai eigai (angl. „permeative pattern“) [1, 2, 7]. Taip pat stebimos endoosto erozijos bei kortikalinio sluoksnio pažeidimas, galima labai nežymi periosto reakcija. Perifo-kalinė sklerozė būdinga žemo piktybiškumo navikui (angl. „low-grade“) [2, 6].

Kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas padeda įver-tinti kaulo destrukcijos tipą ir pažeidimo dydį bei ekstraosa-linio komponento išplitimą, kurio negalima tiksliai įvertinti iš rentgenografijų [3, 5]. Ultragarsinis tyrimas tikslingas na-viko išplitimui į minkštuosius audinius, jo vaskuliarizacijos, struktūros bei ryšio su aplinkinėmis struktūromis įvertinti. Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas taiko-mas priešoperaciniam naviko įvertinimui, tiksliai apibrė-žiant aplinkinių audinių ribas, naviko išplitimą, aplinkinių audinių pažeidimą, santykį su aplinkinėmis struktūromis, tokiomis kaip nervai, kraujagyslės [3, 5, 6]. Neretai atlieka-ma ir kaulų scintigrafija, norint įvertinti naviko metastaza-vimą. Šiam tyrimui būdingas radioktyvaus žymens (67-Ga) kaupimasis navikiniame audinyje [3].

Pirminė kaulų lejomiosarkoma gali būti diagnozuojama tik tada, kai ekskliuduojama minkštųjų audinių naviko eks-pansija į kaulus ar metastazavimas iš kitoje vietoje esančios lejomiosarkomos [2, 6, 7]. Todėl radiologiniai vaizdinimo metodai gali būti taikomi ne tik pirminiam navikui įvertin-ti, bet ir diferencinei diagnostikai. Pirmiausia diferencijuo-jama su metastatine lejomiosarkoma iš virškinamojo trakto,



gimdos ar minkštųjų audinių [2, 6, 7]. Tipiškai minkštųjų audinių lejomiosarkoma atsiranda retroperitoniniame tar-pe, pilvo ertmėje ar mažajame dubenyje [6]. Diferenciacijai tikslinga atlikti pilvo organų ir dubens kompiuterinę tomo-grafiją (KT), o metastazavimui į plaučius – krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją [3]. Pirminei kaulų lejomiosar-komai būdinga tai, kad kaulo pažeidimas būna didesnis, dažnai daugiau nei 7 cm, o esant metastaziniam navikui, pažeidimas būna mažesnis, iki 4 cm [2]. Be to, pirminis na-vikas dažniausiai pažeidžia apie kelio sąnarį esančius kaulus, šlaunikaulio distalinę ir blauzdikaulio proksimalinę dalis, o metastazinis navikas dažniau randamas šlaunikaulio proksi-malinėje dalyje ar stubure [1, 3]. Pirminis navikas būdingas abiem lytims vienodai, tuo tarpu metastatinis dažniau pasi-reiškia moterims dėl pirminio naviko gimdoje [1, 3].

Radiologiškai pirminė kaulų lejomiosarkoma sunkiai atskiriama nuo kitų pirminių kaulų navikų, todėl būtinas naviko histologinis, imunohistocheminis ištyrimas ir/ar elektroninis mikroskopavimas, diferencijuojant su fibrosar-koma, piktybine fibrozine histiocitoma (patvirtinimui imu-nohistochemija – šie navikai neturi raumenų markerių), miofibrosarkoma (sunkiausia diferenciacija, nes iš dalies sudaryta iš raumeninio audinio, pasitelkiama tiek imuno-histochemija, tiek elektroninis mikroskopavimas), fibro-blastine osteosarkoma (histologiškai randama kalcifikacija, nebūdinga lejomiosarkomai ) [2].

Esant pirminei subperiostinei lejomiosarkomai (litera-tūroje aprašytas 1 atvejis), diferencijuojama su osteoidoste-oma, osteoblastoma, intrakortikaliniu abscesu [2].

KLINIKINIO ATVEJO PRISTATYMAS Šiame straipsnyje aprašome retą pirminės kaulų lejo-

miosarkomos klinikinį atvejį. 48 m. moteris keletą mėne-

1 pav. Dešinio blauzdikaulio distalinio trečdalio rentegos-kopija. Stebimi kaulo metaepifizės ir metafizės destrukci-niai osteoliziniai pakitimai, lyg „kandžių sukandžiota” (apie 5 x 3 cm dydžio zona), taip pat kortikalinio struoksnio pa-žeidimas, patologinio lūžio linija ir periosto reakcija

2 pav. Dešinės čiurnos MRT (T1W seka, su kontrastine me-džiaga „Omniscan”, sagitalinė plokštuma). Dešinio blauzdi-kaulio distaliniame trečdalyje stebimas netolygiai k/m kau-piantis, intrameduliariai esantis darinys (apie 6 cm ilgyje), patologinio lūžio linija bei plitimas į aplinkinius audinius dorzaliai

3 pav. Po 2 mėn. dešinio blauzdikaulio distalinio trečda-lio dviejų krypčių rentgenogramos. Pastebimas kiek dides-nis osteolizinis kaulo pažeidimas ir kortikalinio sluoksnio destrukcija lateraliniame krašte. Šoninėje rentgenogramoje matomas defektas po biopsijos (balta rodyklė)

4 pav. Po 12 mėn. dešinio blauzdikaulio distalinio trečda-lio dviejų krypčių rentgenogramos. Pastebima osteolizinė kaulo destrukcija (apie 8 cm ilgyje) su nedideliais apvaliais prašviesėjimais (angl. „permeative pattern“), neženklia pe-rifokaline skleroze (būdinga žemo piktybiškumo navikui). Pastebima kortikalinio sluoksnio destrukcija ir išplonėji-mas, labiau išreikštas lateralinėje priekinėje dalyje



5 pav. Dešinės blauzdos distalinio trečdalio ultragarsinis tyrimas. Gerai ribotos, hipoechogeniškos, vaskuliarizuotos masės (patvirtintos dvigubo skenavimo tyrimu) priekinia-me blauzdos paviršiuje su kaulo destrukcija

6 pav. Po 12 mėn. dešinės blauzdos distalinio trečdalio su čiurnos sąnariu MRT tyrimas (PDW seka, sagitalinė plokš-tuma). Pastebima neigiama dinamika: hiperintensyvus intrameduliariai esantis darinys su išplitimu į priekyje ir dorzaliai esančius audinius su kaulo destrukcija

7 pav. Po 12 mėn. dešinės blauzdos distalinio trečdalio su čiurnos sąnariu MRT tyrimas (T1W seka, su kontrastine medžiaga „Omniscan“, ašinė plokštuma). Dešinio blauzdi-kaulio distaliniame trečdalyje stebimas netolygiai k/m kau-piantis, intrameduliariai esantis darinys, su kaulo destruk-cija ir plitimu į aplinkinius audinius iš priekio ir dorzaliai

8 pav. Abiejų blauzdų vidurinių–apatinių trečdalių su čiur-nos sąnariais KT tyrimas, rekonstrukcijos koronarinėje ir ašinėje plokštumose. Dešinio blauzdikaulio distaliniame trečdalyje pastebima osteolizinė kaulo destrukcija, korti-kalinio sluoksnio destrukcija ir išplonėjimas, masės intra-meduliariai (apie 8 cm ilgyje) bei išplitimas į aplinkinius audinius iš priekio bei dorzaliai

9 pav. Kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA). Nu-statyta, kad navikas perauga a. tibialis anterior dextra

sių skundėsi intensyviais ir nuolatiniais skausmais dešinio blauzdikaulio distalinėje dalyje bei čiurnoje. Anamnezėje traumų nenurodė, laboratoriniai tyrimai be pakitimų. Kon-vencinės rentgenografijos (1, 3 ir 4 pav.), kompiuterinės tomografijos (KT) (8 pav.) ir kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) (9 pav.) tyrimuose rasti dešinio blauz-dikaulio distalinio galo destrukciniai osteoliziniai smulkūs, lyg „kandžių iškandžioti“ židiniai (angl. „moth-eaten“), vėlesniuose tyrimuose osteoliziniai su apvaliais prašviesėji-mais (angl. „permeative pattern“) židiniai su kortikalinio sluoksnio destrukcija ir minkštųjų audinių komponentu, taip pat patologinis kaulo lūžis bei naviko vaskuliarizacija. Atlikus ultragarsinį galūnės tyrimą (5 pav.) bei magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimą (2, 6 ir 7 pav.), įver-tintas naviko išplitimas į aplinkinius minkštuosius audi-



NE Volume 27 2002; Number 2, pp E42–E46 ©2002, Lippin-cott Williams & Wilkins, Inc.

6. P. Brewer, V. Sumathi, R. J. Grimer, S. R. Carter, R. M. Till-man, A. Abudu, and L. Jeys. Primary Leiomyosarcoma of Bone: Analysis of Prognosis. Sarcoma [site on the internet] Volume 2012 (2012) [cited 2013 Sep], Article ID 636849 [about 4 p.]. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2012/636849.

7. Murali Sundaram, Isin Akduman, Lawrence M. White, Dou-glas J. McDonald, Rita Kandel, C. Janney. Primary Leiomyo-sarcoma of Bone. AJR [serial on the internet] 1999 [cited 2013 Sep];172:771-776 [about 5 p.]. Available from: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.172.3.10063880.

Gautas 2013 m. rugpjūčio 8 d., aprobuotas 2013 m. rugsėjo 6 d.Submitted August 8, 2013, accepted September 6, 2013.

nius, vaskuliarizacija ir ryšys su aplinkinėmis struktūromis. Krūtinės ląstos, pilvo ir dubens kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimuose patologijos nepastebėta. Po atliktos naviko biopsijos, histologinio, imunohistocheminio ir elektroninio mikroskopavimo tyrimų metu buvo nustatyta vidutiniškai diferencijuotos (G2) pirminės kaulų lejomiosarkomos di-agnozė. Pacientė keletą kartų atsisakė chirurginio gydymo ir tik po daugiau nei metų, padidėjus palpuojamai masei ir dar labiau suintensyvėjus skausmams, pakartotinai kreipėsi medicininės pagalbos, tačiau dėl didelio naviko išplitimo į aplinkinius audinius jau buvo negalima radikali chirurginė ekscizija sveikų audinių ribose, todėl pacientei buvo atlikta dešinės kojos amputacija žemiau kelio sąnario.

IŠVADARadiologiniai vaizdinimo metodai padeda nustatyti pa-

žeidimą, jo pobūdį bei kaulo destrukcijos apimtį, naviko išplitimą į aplinkinius audinius, ryšį su aplinkinėmis struk-tūromis, metastazavimą bei numatyti tolesnius tyrimus ir gydymo taktiką.

Mūsų atveju atliktų išsamių radiologinių tyrimų metu įtarta pirminio kaulų naviko diagnozė buvo patvirtinta his-tologiniu, histocheminiu ir elektroninio mikroskopavimo tyrimais. Auksiniu standartu laikoma plati naviko eksci-zija sveikų audinių ribose. Deja, mūsų pristatomu atveju pacientei keletą kartų atsisakius operacijos, po daugiau nei metų radiologinių tyrimų metu nustatytas ryškus navikinio proceso progresavimas, todėl tausojanti operacija buvo neį-manoma ir teko amputuoti dalį galūnės.

LITERATŪRA 1. Hakan Atalar, Cuneyd Gunay, Yusuf Yildiz, Yener Saglik. Pri-

mary leiomyosarcoma of bone: a report on three patients. Cli-nical Imaging 32 [serial on the internet] 2008 [cited 2013 Sep]; 321–325 [about 4 p.]. Available from: http://www.deepdyve.com/lp/elsevier/primary-leiomyosarcoma-of-bone-a-report-on-three-patients-Zs0DyOYHOb.

2. Muyibat A. Adelani, Stephen J. Schultenover, Ginger E. Holt, and Justin M. M. Cates. Primary Leiomyosarcoma of Extragnat-hic Bone: Clinicopathologic Features and Reevaluation of Pro-gnosis. Archives of Pathology & Laboratory Medicine [serial on the internet] September 2009 [cited 2013 Sep]; Vol. 133, No. 9, pp. 1448–1456 [about 8 p.]. Available from: http://www.archi-vesofpathology.org/doi/full/10.1043/1543-2165-133.9.1448

3. Mouna Chelli Bouaziz, MD, Skander Chaabane, MD, Karima Mrad, MD, Seddik Oueslati, MD et al. Primary Leiomyosar-coma of Bone. Report of 4 Cases. J Comput Assist Tomogr [serial on the internet] 2005 [cited 2013 Sep]; 29:254–259 [about 5 p.]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/7961454_Primary_leiomyosarcoma_of_bone_re-port_of_4_cases?ev=pub_cit_inc.

4. Michael J. Weaver, MD, John A. Abraham, MD. Leiomyosarco-ma of the Bone and Soft Tissue: A Review. V4N2 ESUN Copy-right © 2010 Liddy Shriver Sarcoma Initiative [site on the inter-net] 2010 [cited 2013 Sep]. Available from: http://sarcomahelp.org/learning_center/leiomyosarcoma.html.

5. Jun Nishida, MD, Sadafumi Kato, MD, Hideo Shiraishi, MD, et al. Leiomyosarcoma of the Lumbar Spine. Case Report. SPI-

Documents

pirminė kaulų lejomiosarkoma: atvejo pristatymas ir literatūros